宜賓縣鳳祥煤礦“9·16”放炮事故調(diào)查報告

2018年9月16日19時18分，宜賓縣鳳祥煤礦(以下簡稱鳳祥煤礦) 1181采煤工作面發(fā)生一起放炮事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失174萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局牽頭，會同宜賓市安全監(jiān)管局，宜賓市公安局?jǐn)⒅輩^(qū)分局、敘州區(qū)安全監(jiān)管局、人社局、總工會等單位組成宜賓縣鳳祥煤礦“9·16”放炮事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進行了調(diào)查，并邀請宜賓市敘州區(qū)監(jiān)察委員會派員參加。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

鳳祥煤礦位于四川省宜賓市敘州區(qū)(原宜賓縣)鳳儀鄉(xiāng)鳳灘村境內(nèi)，核定生產(chǎn)能力為150kt/a，正常生產(chǎn)礦井，礦區(qū)范圍由5個拐點圈定，礦區(qū)面積0.5938km2，許可開采C7、C8、C9號煤層，開采深度+1060m～+600m，目前實際開采C7、C8號煤層，煤層傾角36°—38°，C7煤層厚度1m—1.1m，C8煤層厚度1.3m—1.7m。開采的煤層均為不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，低瓦斯礦井，水患等級為Ⅲ級。

采礦許可證證號：C5100002009061120024584，有效期至2021年1月21日。安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2018〕51152118952B，有效期至2021年1月4日。工商營業(yè)執(zhí)照證號：91511521772995271X，有效期2005年8月31日至長期。礦長田龍凱，法定代表人鄒必祥。職工總數(shù)為125人。煤礦“五長、五科、五隊”設(shè)置情況：礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長各1人；設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通風(fēng)科、機電運輸科、調(diào)度室；設(shè)采煤隊(采煤隊長劉華為掛名)、掘進隊、通防隊、機電隊、運輸隊。配備掘進、采煤、通風(fēng)、地測、機電技術(shù)員各1人。煤礦建立了安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級為三級。

(二)礦井開拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)狀況

礦井采用平硐+上山開拓，布置有2個進風(fēng)井(+776m主平硐、+776m副平硐)，1個回風(fēng)井(+975m回風(fēng)井)。全礦井劃分為一個水平(+776m)，一個采區(qū)，目前開采一采區(qū)一區(qū)段(+870m—+916m)，采區(qū)行人下山、軌道下山、回風(fēng)下山貫穿整個采區(qū)，事故前一區(qū)段布置有2個采煤工作面(1181、1182)，3個掘進工作面(1191運輸巷、1191回風(fēng)巷、1172開切眼)。

礦井采用分列抽出式通風(fēng)，風(fēng)井安設(shè)兩臺FBCDZ/№15/2×37kW型主要通風(fēng)機。礦井雙回路(10kV)供電，采用自流排水，煤炭運輸自采區(qū)溜煤巷經(jīng)+776m副平硐運出至地面，矸石自采區(qū)溜矸巷經(jīng)+776m副平硐運出至地面、材料運輸采用軌道礦車運輸。

礦井建有安全監(jiān)測監(jiān)控、通信聯(lián)絡(luò)、供水施救、壓風(fēng)自救、人員定位等五大系統(tǒng)，因煤礦人員可于45min內(nèi)撤出地面，經(jīng)宜賓市安全監(jiān)管局批準(zhǔn)暫緩建設(shè)緊急避險系統(tǒng)。

2018年2月24日，煤礦進行職工教育并開展隱患排查整治。5月22日，宜賓縣安全監(jiān)管局下達(dá)同意恢復(fù)生產(chǎn)批文(宜縣煤復(fù)〔2018〕2號)，煤礦正式恢復(fù)生產(chǎn)。

(三)事故當(dāng)班井下人員情況

事故當(dāng)班全礦入井共34人。分別是帶班礦領(lǐng)導(dǎo)1人，1181采煤工作面6人(事故班組)，1182采煤工作面6人，1172采煤工作面施工安全出口4人，1191回風(fēng)巷掘進工作面3人，清理1181運輸巷衛(wèi)生2人，安全員1人，瓦檢員6人，放炮員2人，運輸2人，電工1人。

(四)事故區(qū)域基本情況

1.采煤工作面布置情況

1181采煤工作面位于+870m水平一采區(qū)南翼，設(shè)計走向長度240m，傾斜長度80m，開采C8煤層，煤層平均厚度1.2m，平均傾角36°，采用走向長壁后退式采煤法，采煤工藝為炮采；

2017年12月該采面布置完成，工作面采用DW12-300/100_DW25-300/100型外注式單體液壓支柱配HDJD-1000型鉸接頂梁支護頂板；工作面采用全部垮落法管理頂板，“三、四排”控頂，見四回一，排距1.0m、柱距為0.8m，末排密集支柱切頂。上安全出口采用1.8m長的單體液壓支柱配1.8m長的鉸接梁進行支護，下安全出口采用1.8m長的9#礦用“工字鋼”配1.8m長的單體液壓支柱進行支護。工作面實際沿走向已推進40m，剩余走向長度200m。

2.炮眼布置、裝藥及其他相關(guān)情況

《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定工作面采取“三、八”制，3班推進1循環(huán)(1m)，現(xiàn)場實際每5-7個班次完成一個循環(huán)，采用炮采工藝，由下向上分段爆破落煤，事故當(dāng)班安排煤壁沿傾斜方向落煤10m，施工炮眼20個，采用雙排眼布置，炮眼深度1m，間距0.8m。作業(yè)規(guī)程規(guī)定應(yīng)分組裝藥，一組裝藥必須一次起爆，第一次爆破下段10個炮眼，第二次爆破上段10個炮眼。爆破地點設(shè)在采煤工作面下安全出口往外88m處(同時兼1181采面運輸巷安全崗哨地點)，運輸巷電話設(shè)置在工作面溜煤眼處，1181回風(fēng)巷崗哨地點設(shè)在距工作面上安全出口94.4m處，回風(fēng)巷電話設(shè)置在距工作面上安全出口27.4m處。經(jīng)調(diào)查證實：1181采面平時放炮及事故當(dāng)班放炮員均未嚴(yán)格執(zhí)行“分組裝藥，一組裝藥必須一次起爆”規(guī)定，均違章采用“1次裝藥，2次爆破”，事故發(fā)生在1181采煤工作面第2次放炮時。

3.“三人連鎖放炮”規(guī)定及執(zhí)行情況

《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定“班組長必須親自派人在能進入爆破點的所有通道布崗，撤出警戒范圍以內(nèi)的所有人員，警戒線處設(shè)置警示牌，同時班組長必須把人員撤到進風(fēng)側(cè)并清點人數(shù)，確認(rèn)無誤后，然后由瓦檢員、放炮員、班組長3人一致認(rèn)可后，班長方能下達(dá)起爆命令”。經(jīng)調(diào)查證實：第1次放炮前，事故當(dāng)班班組長向山明安排人員電話聯(lián)系了1181回風(fēng)巷安設(shè)警戒人員王仲義并確認(rèn)了安全；第2次放炮前，向山明未認(rèn)真清點人數(shù)，組織人員撤離，對警戒人員王仲義是否安全并是否在警戒地點的情況不清楚，擅自下達(dá)了起爆命令。

4.周邊工作面布置情況

1191回風(fēng)巷掘進工作面位于1181采面回風(fēng)巷外段，距1181采煤工作面194.4m，2018年9月12日正式開始施工，1181采煤工作面及1191回風(fēng)巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程中均無兩個平行作業(yè)地點溝通、協(xié)調(diào)的安全措施，事故時1191回風(fēng)巷掘進工作面已施工3.2m。采用11#工字鋼架棚支護，上寬1.8m、下寬2.8m，高2.0m，支架間距1m。炮眼采用全斷面施工打眼，一次裝藥一次起爆，起爆地點設(shè)在1172回風(fēng)巷與+870m聯(lián)絡(luò)巷口，第一個放炮崗哨設(shè)在1191回風(fēng)巷開口往1181采煤工作面100m處，第二個放炮崗哨設(shè)在1191回風(fēng)巷開口往1182采煤工作面100m處，第三個放炮崗哨設(shè)在1191回風(fēng)巷開口點往北的一翼回風(fēng)巷中段100m處。

5.現(xiàn)場勘查情況

事故當(dāng)班1181采煤工作面爆破長度9m，爆破深度1.2m，采用分2組爆破，爆破拋出的煤矸大量堆積在工作面，第一排有1根支柱傾倒。工作面采用單體液壓支柱+鉸接梁支護，有3排支柱，排距1.05m，其中第1、2排支柱，柱距0.8m，第3排密集支柱柱距0.4m。在距上安全出口16.5m處的密集支柱處，發(fā)現(xiàn)有大量血跡及放炮拋出的部分煤矸。

(五)事故傷亡損失情況

該事故造成1人死亡。死者王仲義，采煤工，男，44歲，家住宜賓市敘州區(qū)雙龍鎮(zhèn)關(guān)塘村雙壩組69號。高縣人民醫(yī)院居民死亡醫(yī)學(xué)證明書顯示：王仲義，死亡時間為2018年9月16日23時49分，死亡原因為嚴(yán)重顱內(nèi)損傷。事故造成直接經(jīng)濟損失174萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年9月16日15時30分，鳳祥煤礦總工程師趙倫(事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo))組織中班人員召開班前會，1181采煤班(事故當(dāng)班)有6人(作業(yè)規(guī)程規(guī)定采面每班作業(yè)人為9人)，工作任務(wù)是：當(dāng)班對1181采煤工作面采煤作業(yè)。其中：向山明(班長)、趙友倫、舒大友、王仲義(死者)參加會議，另2人(馬順齊、舒大付)因幫助領(lǐng)炸藥，未參加班前會。16時左右，向山明帶領(lǐng)1181采煤班3人入井，跟班隊干許云曹(兼煤礦生產(chǎn)科長)、瓦檢員陶興兵同時入井。16時35分，一行人到達(dá)1181采煤工作面，向山明、趙友倫、王仲義開始打炮眼，舒大友負(fù)責(zé)回柱及支護，許云曹在第4個炮眼打完后離開采煤工作面前往1191回風(fēng)巷掘進工作面檢查。17時12分，在打完第7個炮眼時，馬順齊、舒大付將領(lǐng)取的炸藥放置在1181運輸巷炸藥存放位置，然后到工作面協(xié)助工作，向山明、趙友倫、馬順齊打炮眼，舒大友、王仲義回柱及支護，舒大付鋪設(shè)溜槽。17時55分，在打完第15個炮眼后，舒大付電話通知放炮員張畢均前來準(zhǔn)備裝藥放炮。18時10分，張畢均來到1181采煤工作面運輸巷裝配引藥，待20個炮眼全部打完后開始裝藥。

18時45分，張畢均將兩組(20個炮眼)爆破的炸藥、雷管一次性裝藥完畢，然后將第一組(下段)10個炮眼雷管連線完畢，向山明安排王仲義到1181回風(fēng)巷安設(shè)警戒，并告知要放2次炮后方可撤崗，其余7人均到采面運輸巷起爆點躲避。途中向山明安排舒大付電話詢問王仲義警戒情況，并確認(rèn)王仲義警戒完畢。

18時56分，第1組炸藥起爆，隨后陶興兵、向山明、張畢均從運輸巷起爆點前往1181采煤工作面連線第2組炮眼，期間未見到王仲義，也未電話聯(lián)系。

19時5分，距1181采煤工作面上安全出口約200m的1191回風(fēng)巷掘進工作面起爆。(據(jù)推測，王仲義聽到炮聲以為1181采煤工作面第2炮已放結(jié)束，便由工作面返回)

19時10分，陶興兵、向山明、張畢均連線完畢1181采煤工作面第2組炮眼返回采面運輸巷起爆點，期間未與王仲義電話聯(lián)系并確認(rèn)其是否安全。

19時18分，1181采煤工作面進行第2組炮眼起爆(此時王仲義剛好走到爆炸點)，隨后向山明、趙友倫、舒大友、馬順齊、舒大付、陶興兵6人開始吃晚餐，張畢均前往1172開切眼掘進工作面，同時許云曹來到1181采煤班用餐。19時46分，向山明、趙友倫、舒大友、陶興兵、許云曹5人到達(dá)1181采煤工作面，向山明、趙友倫、舒大友負(fù)責(zé)溜煤，馬順齊、舒大付到溜煤眼裝車出煤，中途舒大付跟王仲義電話聯(lián)系，無人接聽，跟班隊干許云曹安排好支護和出煤事宜后，從1181采煤工作面經(jīng)1181回風(fēng)巷前往1191回風(fēng)巷掘進工作面檢查(途中未見王仲義)。20時30分，在裝好第6車煤炭后，班長向山明往1181采煤工作面上部查看第2組爆破點支護情況，發(fā)現(xiàn)王仲義側(cè)躺在距上安全出口16.5m的密集支柱處，還有呼吸，頭部朝下，面部朝煤壁方向，胸口以下全被煤炭掩埋，上半身全是煤灰，頭部流血不止，礦帽已損壞，有一半還戴在頭上，左臉有被煤炭沖擊的痕跡。此時許云曹剛從1191回風(fēng)巷又來到1181采煤工作面檢查，發(fā)現(xiàn)此情況立即前往1181運輸巷電話通知調(diào)度室(約20時43分調(diào)度室接到電話)，并安排1181采煤班人員組織救援。

(二)搶險救援及報告經(jīng)過

接到事故報告后，調(diào)度室值班員立即向礦長報告，礦長田龍凱隨即通知安全副礦長王興貴下井協(xié)助救援，安排好送傷者前往醫(yī)院的施救車輛，并電話通知高縣人民醫(yī)院120搶救人員趕赴現(xiàn)場。22時36分，王仲義通過回風(fēng)井運出地面并送往高縣人民醫(yī)院。經(jīng)搶救無效，王仲義于9月16日23時49分死亡。

王仲義受傷后，煤礦于9月16日22時15分向敘州區(qū)安全監(jiān)管局報告事故情況，9月16日22時28分?jǐn)⒅輩^(qū)安全監(jiān)管局向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局報告了事故情況，9月17日0時30分，敘州區(qū)安全監(jiān)管局又向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局續(xù)報了事故情況。目前，善后工作已處理完畢，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

1181采煤工作面作業(yè)人員違章1次裝藥、2次爆破；工作面風(fēng)巷站崗人員誤判起爆次數(shù)，擅自撤崗，被第2次起爆炸傷致死。

(二)間接原因

1.采掘部署過于集中，生產(chǎn)期間相互影響，安全措施不完善。礦井在開采的+870m水平1個采區(qū)布置有2個采煤工作面(1181、1182)，3個掘進工作面(1191運輸巷、1191回風(fēng)巷、1172開切眼)，1181采煤工作面和1191回風(fēng)巷掘進工作面為炮采炮掘，同時放炮相互影響，沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)保障安全的措施。

2.安全管理不到位，習(xí)慣性違章行為未得到有效制止。一是放炮員違章裝藥和爆破作業(yè)。未實行“分次裝藥、 分次爆破”，未核定警戒情況就放炮，未按作業(yè)規(guī)程要求在起爆30分鐘后，放炮后未同班長、瓦檢員共同前往工作面安全檢查；二是班長未按規(guī)定在放炮前核實警戒并清點人員就違章指揮放炮。

3.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全、責(zé)任制度不落實。一是安全管理人員配備不到位。未配備專職采煤隊長，由煤礦生產(chǎn)副礦長柳孟權(quán)兼任。二是礦井采掘工作面實行目標(biāo)責(zé)任制，只以產(chǎn)量結(jié)算班組收入，未將安全指標(biāo)未納入考核，未建立有效的安全獎懲考核機制。三是安全管理制度不健全。如《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》中起爆后的安全檢查、警戒人員撤回等規(guī)定不明確。

4.隱患排查治理不到位。對裝藥、放炮及警戒設(shè)置等習(xí)慣性違章發(fā)現(xiàn)和處置不力，對同一區(qū)域同時放炮作業(yè)相互影響未建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管控機制的隱患失察。

5.勞動組織不合理。一是放炮員配備不足。9月11日之前，礦井放炮員僅為3人，11日后增加到5人，但9月16日中班，煤礦安排放炮員張畢均承擔(dān)1181、1182采煤工作面及1172開切眼掘進工作面爆破任務(wù)，工作任務(wù)重，放炮時間緊，放炮員違章操作。二是采煤工配備不足?！?181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定采煤班應(yīng)當(dāng)配備9人，而實際在崗工人僅6人。

6.職工安全培訓(xùn)教育質(zhì)量不高。職工的上崗培訓(xùn)注重形式，煤礦多以會議的形式進行安全培訓(xùn)教育，未對職工開展分工種、分崗位的安全培訓(xùn)。職工安全素質(zhì)低安全風(fēng)險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差、能力不足。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鳳祥煤礦“9·16”放炮事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

(一)對煤礦相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.王仲義，男，鳳祥煤礦采煤工，主要負(fù)責(zé)1181采煤工作面采煤工作。在1181采煤工作面放炮警戒中，精力不集中，違反作業(yè)規(guī)程對放炮警戒規(guī)定的程序和要求，在未接到撤崗?fù)ㄖ那闆r下，擅自離開崗哨位置誤入放炮區(qū)域造成事故發(fā)生，對本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。

2.向山明，男，鳳祥煤礦采煤班班長，負(fù)責(zé)1181采煤工作面安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程中放炮的警戒設(shè)置、人員清點、信號聯(lián)絡(luò)等規(guī)定，第2次放炮前，未確認(rèn)警戒人員是否在安全地點警戒，擅自下達(dá)起爆指令；第2次放炮結(jié)束后，在未與回風(fēng)巷警戒人員取得聯(lián)系且未查明原因的情況下，依然照常作業(yè)。違反了鳳祥煤礦《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《煤礦安全規(guī)程》第三百四十七條、第三百六十九條第二款的相關(guān)規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條和《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.張畢均，男，鳳祥煤礦放炮員，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)1181、1182采煤工作面及1172開切眼掘進工作面放炮工作。未認(rèn)真履行放炮員崗位職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》中“分組裝藥，一組裝藥必須一次起爆”的規(guī)定，采取一次裝藥兩次起爆；第2次放炮前，未確認(rèn)警戒人員是否在安全地點警戒，違規(guī)起爆；第二次放炮后，未按作業(yè)規(guī)程要求在起爆30分鐘后進行安全檢查，就自行離開。違反了鳳祥煤礦《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《煤礦安全規(guī)程》第三百四十七條、第三百五十一條第一款的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零四條和《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務(wù)院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

4.劉華，男，鳳祥煤礦采煤隊隊長。未履行采煤隊長安全生產(chǎn)管理職責(zé)，僅負(fù)責(zé)+776m運輸巷運輸安全管理，未及時掌握各作業(yè)點情況，未及時制止和糾正習(xí)慣性違章行為。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款柒仟元(￥7，000.00)。

5.許云曹，男，鳳祥煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長，事故當(dāng)班跟班隊干，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對煤礦生產(chǎn)布置過于集中處置不力，對《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》審查把關(guān)不嚴(yán)，對《1191回風(fēng)巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》的安全措施的編制和審查不嚴(yán)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。

6.吳學(xué)彬，男，鳳祥煤礦安全科長，負(fù)責(zé)礦井安全檢查、組織員工培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對煤礦放炮管理中長期存在未嚴(yán)格執(zhí)行“三人聯(lián)鎖放炮”和不按規(guī)定布崗、撤崗、清點人員等違章行為查處、制止不力；對《1191回風(fēng)巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》的審查不嚴(yán)；對員工安全培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款柒仟元(￥7，000.00)。

7.王興貴，男，鳳祥煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產(chǎn)管理、組織員工培訓(xùn)等工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，對煤礦放炮管理、同一區(qū)域同時放炮作業(yè)相互影響等隱患排查整治工作督促指導(dǎo)不力；對員工安全培訓(xùn)管理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(二)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬元(￥1，0000.00)。

8.柳孟權(quán)，男，鳳祥煤礦生產(chǎn)副礦長，分管礦井安全生產(chǎn)組織管理等工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，勞動組織不合理，生產(chǎn)布置過于集中，日常管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正放炮過程中長期存在的違章行為；對同一區(qū)域同時放炮作業(yè)相互影響沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制的隱患失察。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(二)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并對其處罰款壹萬貳仟元(￥1，2000.00)。

9.趙倫，男，鳳祥煤礦總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，分管礦井“一通三防”管理及技術(shù)管理等工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，采掘部署過于集中，對規(guī)程措施的審查把關(guān)不嚴(yán)，《1181采煤工作面作業(yè)規(guī)程》《1191回風(fēng)巷掘進工作面作業(yè)規(guī)程》內(nèi)容不完善。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款壹萬元(￥1，0000.00)。

10.田龍凱，男，鳳祥煤礦礦長，全面管理礦井安全生產(chǎn)及行政事務(wù)工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促治理違章行為不力；生產(chǎn)布置過于集中；勞動組織不合理；安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度不健全，落實不到位；對員工安全教育培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)項、第(二)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處礦長上年度收入(￥60，000.00)30%的罰款壹萬捌仟元(￥18，000.00)。

11.鄒必祥，男，中共黨員，鳳祥煤礦業(yè)主(實際控制人)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。未認(rèn)真履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全投入不足、人員配備不足，日常安全監(jiān)督管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制監(jiān)督落實不力。違反《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款的規(guī)定，對本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第(二)項的規(guī)定，建議處罰款壹萬陸仟元(￥16，000.00)。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

鳳祥煤礦，未認(rèn)真落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的企業(yè)主體職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，管理人員履職不到位，執(zhí)行安全管理制度不嚴(yán)，現(xiàn)場安全管理不到位，勞動組織不合理，生產(chǎn)布置過于集中，職工的安全培訓(xùn)教育不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，對本次事故應(yīng)負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，建議對鳳祥煤礦處罰款肆拾玖萬元(￥49，0000.00)。

依據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門取消其三級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級。

五、防范措施

(一)深入開展作風(fēng)整頓，嚴(yán)厲整治“三違”。

一是要按規(guī)定配齊配強管理團隊，同時建立完善相關(guān)工作機制和考核獎懲制度，開展作風(fēng)整頓，強化管理人員及職工遵章辦事、照規(guī)操作的安全意識。

二是開展反“三違”專項整治。認(rèn)真組織梳理各崗位、各環(huán)節(jié)操作中存在的“三違”行為，嚴(yán)厲打擊各類習(xí)慣性的違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律等行為，特別對未嚴(yán)格執(zhí)行“三人連鎖放炮”及“一炮三檢”的行為嚴(yán)肅查處。

三是強化對放炮管理的檢查。認(rèn)真清理作業(yè)規(guī)程中對裝藥、放炮管理的相關(guān)措施，及時補充完善，并嚴(yán)格督促落實。

(二)合理調(diào)整生產(chǎn)布局，強化勞動組織管理。

一是要重新制定合理的采掘部署規(guī)劃，減少近距離同時作業(yè)的采掘工作面數(shù)量，避免采掘活動相互干擾。

二是相鄰區(qū)域作業(yè)點必須建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮機制。

三是根據(jù)人員的配置情況，合理勞動組織，做到以人為本，人員不足必須減頭、減面，減少生產(chǎn)爆破任務(wù)，嚴(yán)禁超強度、超能力組織爆破作業(yè)。

(三)完善安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，強化技術(shù)管理。

一是要建立健全有效的考核獎懲機制，激發(fā)全員參與安全生產(chǎn)工作的積極性和主動性，督促管理人員及特種作業(yè)人員履職到位。

二是要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，對生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的隱患實行責(zé)任倒查，真正做到管理人員明責(zé)、知責(zé)、守責(zé)。

三是要結(jié)合煤礦實際，對各采掘頭面作業(yè)規(guī)定及安全技術(shù)措施的爆破管理進行重新修訂。

(四)理順安全培訓(xùn)機制，加大教育培訓(xùn)力度。

從制度、財務(wù)、人事、考核等方面進一步完善安全培訓(xùn)機制，同時加大教育培訓(xùn)力度，對全員進行崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程的再教育，做到分工種、分崗位培訓(xùn)，采取多種形式開展培訓(xùn)工作，切實提升職工的安全意識和操作技能。