山西臨汾蘭花寶欣煤業(yè)1人死亡瞞報事故建議處分23人名單
山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司“10.1”機電事故調查報告
發(fā)布時間：2017-12-18
2017年10月1日2時20分左右，山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司(以下簡稱蘭花寶欣煤業(yè))井下3107綜采工作面71#液壓支架處發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡,直接經濟損失152.5萬元。
事故發(fā)生后，蘭花寶欣煤業(yè)瞞報了事故。10月6日經群眾舉報，有關部門查證屬實后，礦方才向上級部門進行了匯報。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關規(guī)定及市政府領導的批示精神，10月9日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織臨汾市監(jiān)委、公安局、總工會、煤炭局及古縣人民政府等單位成立了事故調查組，對事故展開聯合調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本要求和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)山西蘭花科技創(chuàng)業(yè)股份有限公司概況
山西蘭花科技創(chuàng)業(yè)股份有限公司(以下簡稱蘭花科創(chuàng)公司)成立于1998年12月，為上市企業(yè)。蘭花科創(chuàng)公司注冊資本 114240 萬元，其中蘭花集團 45.11%、社會公眾股 54.89%。該公司現有總資產 133.3億元，凈資產74.6億元，員工總數1.6萬人，下設子公司30家，其中煤炭企業(yè) 14 家，生產礦井有唐安煤礦、大陽煤礦等 4 座，新建礦井為玉溪煤礦1座，資源整合礦井9座。
(二)山西蘭花焦煤有限公司概況
山西蘭花焦煤有限公司成立于2008年7月，為蘭花科創(chuàng)公司下屬子公司，整合控股山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司、山西蒲縣蘭花蘭興煤業(yè)有限公司，其中寶欣煤業(yè)生產能力90萬噸/年，蘭興煤業(yè)生產能力60萬噸/年。
(三)山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司概況
1.礦井基本情況
蘭花寶欣煤業(yè)是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領導組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕84號文件批準的單獨保留礦井。煤礦位于古縣縣城東北30km處的北平鎮(zhèn)賈寨村東，經濟類型為地方國有。
2.礦井主要系統(tǒng)概況
(1)開拓開采系統(tǒng)
(2)通風系統(tǒng)
(3)瓦斯抽采系統(tǒng)
(4)綜合防塵系統(tǒng)
(5)防滅火系統(tǒng)
(6)水害防治系統(tǒng)
(7)提升、運輸系統(tǒng)
(8)供電系統(tǒng)
(9)緊急避險“六大系統(tǒng)”
該礦設有礦長、總工程師、安全礦長、生產礦長、機電礦長、礦長助理等6名礦級領導，管理科室設有調度室、安全科、安標辦、生產技術科、機電科、通風科、地測防治水科、信息中心等8個職能部門，安全生產管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定取得了資格證書。
(四)礦井證照
該礦于
2010年12月14日由山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)[2010]1696號文批準開工；
2013年12月18日山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)[2013]1780號文件批準礦井進入聯合試運轉；
2014年12月18日通過山西省煤炭廳組織的竣工驗收，2015年3月18取得安全生產許可證，
2015年4月19日獲批正式轉為生產礦井。目前礦井證照齊全有效。
(五)事故相關情況
事故地點位于3107綜采工作面71#支架處。
(一)事故單位與主體企業(yè)安全管理情況
2017年1月1日至10月1日，蘭花寶欣煤業(yè)自查檢查33次，查處隱患524條;山西蘭花焦煤公司對蘭花寶欣煤業(yè)進行安全檢查19次，查處隱患206條。
(二)安全監(jiān)管部門履職情況
古縣安全生產監(jiān)督管理局(古縣煤炭工業(yè)局)2017年1月至9月共檢查蘭花寶欣煤業(yè)30次，共查處190條隱患。
三、事故發(fā)生經過及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經過
2017年9月30日23時左右，綜采一隊隊長李呆祥組織召開10月1日零點班班前會，因4點班工作面70#至73#液壓支架處頂板出現局部垮塌，隊長李呆祥布置了當班任務并強調了安全注意事項，班長魏惠明安排了具體分工，隨后帶領人員陸續(xù)入井。當班入井16人，分別是班長魏惠明，副班長魏路軍，皮帶司機趙小抗，泵站司機任飛，轉載機司機黨長兵，工作面刮板輸送機司機申帥，采煤機司機崔軍和薛春雷，支架工趙建軍和原燕飛，端頭支護工靳有紅、梁紅衛(wèi)、焦永慶、李文廣，支護工馬艷青和胡志良。
10月1日0時20分左右，魏惠明等16人到達3107綜采工作面，魏惠明安排魏路軍帶人用木板對71#、72#支架頂部進行構頂支護。1時30分左右，支護完成，魏惠明聯系轉載機司機黨長兵開機，黨長兵匯報轉載機的刮板鏈斷，需要處理。魏惠明于是安排魏路軍、原燕飛、崔軍、趙建軍四人破碎清理73#液壓支架處大塊矸石，安排李文廣、馬艷青破碎清理71#液壓支架處矸石，李文廣清理靠近煤壁側的矸石，馬艷青清理支架立柱外側與擋煤板之間的矸石。
2時20分左右，李文廣忽然聽見有矸石冒落的聲音，并有矸石落下，立即彎腰往前跑，當停下來回頭看時發(fā)現工作面全是灰塵，等灰塵散去，看見有一架支架頂梁下落，支架兩側被矸石掩埋。正在73#支架下清煤的魏路軍等4人往機尾方向跑出6、7米后，魏路軍用語音信號喊“魏惠明你進來”。正在機頭位置的班長魏惠明聽見架間語音信號喊話，進入工作面看見71#液壓支架下落，支架兩側被矸石掩埋。魏惠明用手扒開支架操作手柄外的矸石，看見有一只腳蹬在前立柱和后立柱的操作升降手柄上，支架無法升起。魏惠明用大錘把前立柱升降操作手柄敲斷升起支架，看見馬艷青趴在下面，右臉朝下，面朝機尾方向，右臉下方是一塊大約50公分的矸石，雙手放在矸石兩側，右腿彎曲，左腳蹬在前后立柱操作手柄上，安全帽被擠壓破裂，身上無矸石和雜物。魏惠明等人大聲呼喊馬艷青名字，無回應。魏惠明隨即安排人員清理支架周圍的矸石并進行搶救，同時讓趙小抗去避難硐室拿擔架，申帥接應。
4時左右，魏惠明等人將馬艷青用擔架抬出井。魏路軍、李呆祥、魏惠明、張小強、劉鵬、胡志亮等人駕車于6時左右將馬艷青運送至屯留縣醫(yī)院，經醫(yī)院診斷已無生命體征。
(二)事故瞞報情況
10月1日2時20分，礦長薛建康接到事故報告，在了解了發(fā)生事故的時間、地點和人員傷亡情況后，分別向董事長張仙保和副董事長王革俗匯報了有關情況，三人考慮到去年礦上已發(fā)生過一次一人死亡事故，不僅煤礦停產整頓、經濟損失巨大，而且礦主要領導都撤了職，于是決定先把人送到離死者家近的醫(yī)院，事故就不上報了。10月6日20時01分，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局接到市委辦公廳轉發(fā)省安委會《關于立即核查寶欣煤礦舉報事故的函(特急)》，隨即派員參加了由市、縣政府組成的事故核查組進行事故核查，經過核查排除蘭花寶欣煤業(yè)發(fā)生重大事故，確認舉報材料中提及的死者馬艷青于10月1日死亡。經過古縣公安局派員到死者家中核實死亡原因等工作，掌握了寶欣煤業(yè)瞞報死亡事故的事實，礦方于10月8日13時15分上報古縣安全生產監(jiān)督管理局。
四、事故現場勘查及技術分析
(一)事故現場勘查
2017年10月10日，事故調查技術組會同煤礦相關人員對事故現場進行了勘查。
1.勘查路線
2.現場勘查情況
(二)事故技術分析
(三)事故類型
依據煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為機電事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成一人死亡，直接經濟損失152.5萬元。
蘭花寶欣煤業(yè)“10·1”機電事故傷亡人員基本情況表
序號
姓名
性別
年齡
籍貫
學歷
工齡
工種
傷亡
情況
培訓
情況
1
馬艷青
男
34歲
山西省澤州縣
中專
3年
支護工
工亡
已培訓
六、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因
綜采一隊馬艷青在工作面過煤層變薄帶，頂板冒落大塊矸石的情況下，在清理破碎71#支架立柱外側與擋煤板之間的矸石過程中，將左腳誤踩在前、后立柱操作閥上，導致71#支架前后立柱操作閥全部打開，在頂板壓力作用下，支架頂梁下落，撞擊馬艷青頭部擠壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)3107綜采工作面煤矸防護設施不完善，導致支架立柱外側與擋煤板之間煤矸堆積，是事故發(fā)生的主要原因。
(2)3107綜采工作面在過煤層變薄帶期間，支架前仰，現場安排清理煤矸時，沒有預見到潛在的危險，是事故發(fā)生的又一主要原因。
(3)現場管理混亂，職工素質不高，自?；ケＲ庾R差，是事故發(fā)生的重要原因。
(4)山西蘭花焦煤有限公司和古縣有關部門安全管理及安全監(jiān)督檢查指導不到位，是造成這起事故的又一重要原因。
(二)事故性質
經事故調查組認定，本次事故是一起責任事故。
七、責任劃分與處理建議
(一)不予追究責任人員1人
1.馬艷青，男，34歲，群眾，綜采一隊支護工，負責當班3107綜采工作面及兩端頭頂板管理、維護工作。安全自保意識差，沒有預見到現場存在的安全隱患，左腳踩在前、后立柱操作閥上，導致事故發(fā)生。對這起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，故不予追究。
(二)給予黨紀、政紀及行政處罰人員共22人
2.郭小忠，男，47歲，群眾，安全員，負責當班井下安全檢查，發(fā)現并排除跟班作業(yè)地點隱患；監(jiān)督制止“三違”行為；監(jiān)督作業(yè)現場安全措施、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的執(zhí)行。未及時發(fā)現并制止現場工人存在的違章作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。
建議：根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規(guī)定，發(fā)證機關撤銷其安全員特殊工種資格證。
3.魏惠明，男，47歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè)3107綜采工作面當班班長，配合隊長抓好安全生產，帶領當班班組進行3107工作面回采作業(yè)。未及時發(fā)現并制止當班責任區(qū)域內工人存在的違章作業(yè)行為，對這起事故的發(fā)生負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，撤銷其班長職務。
4.李呆祥，男，52歲，群眾，綜采一隊隊長，負責該隊全面工作。作業(yè)規(guī)程、安全措施未落實到現場，安全管理及培訓教育不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其綜采一隊隊長職務。
5.趙遠來，男，49歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè)安全副礦長，當班帶班領導，負責礦井安全管理、安全培訓工作。安全隱患排查不嚴不細，安全規(guī)章制度落實不力，安全管理、安全培訓不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，撤銷其安全副礦長職務。
6.時昌鵬，男，35歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)生產副礦長，負責礦井采掘生產管理工作。未認真履行管生產必須管安全的規(guī)定，作業(yè)規(guī)程、安全措施落實不力，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款1萬元。
7.黃全勝，男，53歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)機電副礦長，負責礦井機電設備運輸安全管理工作；安全生產責任制落實不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款1萬元。
8.賈世林，男，32歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè)總工程師，負責礦井安全技術管理工作，為安全技術第一負責人，負責組織礦井作業(yè)規(guī)程及安全技術措施的審核工作。未認真審核3107綜采工作面作業(yè)規(guī)程及防范技術措施，組織工人貫徹學習規(guī)程及措施不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,對其罰款1萬元。
9.薛建康，男，48歲，中共黨員，蘭花寶欣煤業(yè)礦長(總經理)，負責礦井全面工作，為礦井安全生產第一責任人。對職工安全教育培訓重視程度不夠，安全管理不到位，事故發(fā)生后組織參與事故瞞報，在這起事故中負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二、十三條規(guī)定，撤銷其礦長(總經理)職務；根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，給予黨內警告處分；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六、三十八條規(guī)定，對其罰款80677元(其中：瞞報罰款100%，一般事故罰款30%，合計罰款上一年年收入的100%；上一年實際收入80677元)。
10. 王革俗，男，56歲，群眾，蘭花寶欣煤業(yè)副董事長，2017年8月14日任職至今，目前尚未分配具體工作。事故發(fā)生后，組織參與事故瞞報，在這起事故中負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十三條規(guī)定，給予行政記大過處分。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條規(guī)定，對其罰款80677元(瞞報罰款上一年年收入的100%；參照副董事長薛建康上一年實際收入80677元)。
11. 劉偉光，男，27歲，群眾，山西蘭花焦煤有限公司派駐山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)駐礦安監(jiān)員。監(jiān)督煤礦日常安全生產，監(jiān)督煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術措施等現場執(zhí)行情況。對該礦規(guī)章制度貫徹落實監(jiān)督和日常檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。
12. 梁亞寧，男，30歲，群眾，山西蘭花焦煤有限公司派駐山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)駐礦安監(jiān)員。監(jiān)督煤礦日常安全生產，監(jiān)督煤礦作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術措施等現場執(zhí)行情況。對該礦規(guī)章制度貫徹落實監(jiān)督和日常檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。
13.段中民，男，36歲，群眾，山西蘭花焦煤有限公司安監(jiān)部部長，負責公司所屬礦井的安全管理和日常檢查工作。對該礦規(guī)章制度貫徹落實監(jiān)督和日常檢查不到位。對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其行政警告處分。
14.黃濤，男，45歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司安全副總經理。負責公司安全管理和安全檢查工作。對該礦規(guī)章制度貫徹落實監(jiān)督和日常檢查不到位,對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其行政警告處分。
15.劉新紅，男，49歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司總經理，負責蘭花焦煤有限公司經營管理工作，主抓公司生產、技術和安全等工作。對公司所屬礦井安全生產工作管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責任。
建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政警告處分。
16.張仙保，男，54歲，中共黨員，山西蘭花焦煤有限公司董事長兼山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司董事長，作為公司及煤礦的主要負責人，班子隊伍不團結，領導公司及煤礦不力，監(jiān)督指導公司及煤礦開展安全生產工作不到位，事故發(fā)生后組織事故瞞報，在這起事故中負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二、十三條規(guī)定，給予行政記大過處分；根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，給予黨內警告處分；根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六、三十八條規(guī)定對其罰款102565元(其中：瞞報罰款100%，一般事故罰款30%，合計罰款上一年年收入的100%；上一年實際收入102565)。
17.郜進濤，男，38歲，群眾，山西蘭花科創(chuàng)有限公司駐山西蘭花焦煤有限公司安監(jiān)站負責人，代表蘭花科創(chuàng)公司監(jiān)管蘭花焦煤及所屬煤礦的安全生產工作。對蘭花寶欣煤業(yè)安全工作檢查不力，對本起事故負重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予行政記過處分。
18.劉濤，男，33歲，群眾，古縣安監(jiān)局北平安監(jiān)站工作人員、“五人小組”成員，為該礦包保責任人,負責該礦日常安全檢查工作。對該礦安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對該起事故瞞報失察，在這起事故中負有重要領導責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，給予其行政記過處分。
19.樊俊彥，男，46歲，中共黨員，古縣安監(jiān)局北平安監(jiān)站站長、“五人小組”組長，負責北平站的全面工作及區(qū)域內煤礦日常安全檢查工作。對蘭花寶欣煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。
20.郭偉偉，男，39歲，中共黨員，北平鎮(zhèn)政府煤管站站長，負責北平鎮(zhèn)轄區(qū)煤礦的安全監(jiān)管工作。對蘭花寶欣煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，給予其行政警告處分。
21.鄭維華，男，38歲，群眾，古縣安監(jiān)局經營管理股股長，為縣局包保股室人員。對該礦日常安全監(jiān)督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發(fā)生負有重要領導責任。
建議：對其警示談話。
22.任晉寶，男，54歲，中共黨員，北平鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長，分管北平鎮(zhèn)轄區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作。對蘭花寶欣煤業(yè)日常安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有領導責任。
建議：向古縣人民政府作出深刻書面檢查。
23.張旭峰，男，54歲，中共黨員，古縣安監(jiān)局黨組成員，分管煤礦安全生產和技術管理工作。對蘭花寶欣煤業(yè)日常安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有領導責任。
建議：向古縣人民政府作出深刻書面檢查。
(三)對煤礦實施行政處罰的建議
1.根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第一款的規(guī)定，建議對山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司處以50萬元人民幣罰款。
2.事故發(fā)生后，山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司瞞報事故。
建議：依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一款的規(guī)定，建議對山西古縣蘭花寶欣煤業(yè)有限公司處以150萬元人民幣罰款。
八、防范和整改措施
(一)蘭花寶欣煤業(yè)要認真吸取本次事故教訓，加強現場管理和隱患排查治理工作，對存在的安全隱患要及時予以整改，加大反“三違”力度，確保有關煤礦安全生產的規(guī)章制度、規(guī)程措施落實到現場。
(二)蘭花寶欣煤業(yè)要編制符合實際、切實可行的作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，重視貫徹學習，強化規(guī)程執(zhí)行力度，杜絕不按規(guī)程及措施進行作業(yè)的行為。
(三)蘭花寶欣煤業(yè)要加強對職工的安全教育培訓，提高職工安全意識、操作技術水平，增強職工自保和互保能力，防范麻痹思想。
(四)蘭花集團要嚴格遵守安全生產法律法規(guī)、規(guī)章制度，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，強化安全生產“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”的理念，全面落實安全生產主體責任，進一步加強對所屬煤礦的安全管理力度，協(xié)調解決所屬整合煤礦與股東方的糾紛，切實加強所屬煤礦企業(yè)文化建設，營造充滿“正能量”的企業(yè)文化。
(五)古縣人民政府和安全生產監(jiān)督管理部門要組織全縣煤礦企業(yè)結合本次事故開展一次警示教育活動，認真汲取本次事故教訓，舉一反三，查找生產安全漏洞，完善相關管理措施，切實履行政府監(jiān)管職責，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，夯實基礎管理工作，有效防范和遏制生產安全事故。
事故聯合調查組
2017年10月
