2006年4月7日兗煤公司濟寧三號煤礦發(fā)生一起運輸死亡事故案例分析
2006年4月7日兗煤公司濟寧三號煤礦發(fā)生一起運輸死亡事故案例分析
姓
名 傷害
程度 年
齡 性
別 參加工
作時間 工種 本工種
工 齡 籍 貫 文化
程度 受 過 何 種
安 全 教 育
吳
福
軍 死亡 25 男 2003.11 轉(zhuǎn)載機司機 3 江蘇省徐州市 中技 煤礦安全規(guī)程
A 事故發(fā)生經(jīng)過： 163下03工作面膠順皮帶機尾22時50分
2006年4月7日中班，綜采一隊值班隊長鄭召強主持召開班前會，班前進行了現(xiàn)場重點安全工作安排和各崗位安全注意事項。
中班接班后，經(jīng)跟班人員和班組長對現(xiàn)場各安全隱患排查，確認現(xiàn)場具備安全生產(chǎn)條件后，工作面正常生產(chǎn)，19時10分，工作面停機檢修。
22時30分，轉(zhuǎn)載機崗位工吳福軍發(fā)現(xiàn)馬蒂爾承載段中間一組托棍損壞，隨即與同崗位人員王申見進行更換，吳福軍操作控制閥回縮千斤頂升起馬蒂爾，然后與王申見共同更換，吳福軍進入馬蒂爾千斤頂和中板間觀察，認為工作空間較小，出來再次操作控制閥活動馬蒂爾，發(fā)現(xiàn)液壓泵停泵(此前支架工馬波發(fā)現(xiàn)支架液壓膠管漏液，通知電站控制臺停止液壓泵以便更換墊圈)，來回活動控制閥后誤將控制閥打在千斤頂伸出位置，然后再次進入馬蒂爾千斤頂和中板間繼續(xù)更換托棍，王申見在吳福軍上方為吳福軍抬拉一側(cè)的皮帶。
22時50分，崗位工王申見感覺到馬蒂爾千斤頂動作，立即由上下皮帶間跳出，發(fā)現(xiàn)吳福軍被擠壓在馬蒂爾千斤頂和中板間，且看到千斤頂操作法打在“伸”位，將千斤頂操作閥打至縮位后，吳福軍由馬蒂爾千斤頂和中板間退出，感覺胸部不適，王申見隨即通知班長胡連華安排人員將其抬出升井，送往兗礦第三醫(yī)院，凌晨2時40分經(jīng)搶救無效死亡。
B.經(jīng)濟損失：10.5萬元。
C、事故原因：
1.事故的直接原因
崗位工吳福軍自主保安意識不強，操作過程中違反操作規(guī)程出現(xiàn)誤操作是發(fā)生此次事故的直接原因。
違反了《163下03綜放面作業(yè)規(guī)程》第七章、第六節(jié)運輸管理中“人體任何部位不得進入不穩(wěn)定的重物和設(shè)備下方，工作需要時，必須采取可靠的方式墊牢;所有運輸機液壓操作閥要及時回零”和第七章、第七節(jié)機電管理中“任何時候不得將手或身體其他部位伸入齒輪箱或可能發(fā)生相對運動的部件間，并采取可靠措施防止工具掉入上述部位”的規(guī)定。并且違反了《綜采一隊三層次管理文件》崗位工操作規(guī)程中的“轉(zhuǎn)載機、刮板機運輸機操作規(guī)程”的第55條“更換馬蒂爾托棍時，必須采取牢固的支撐方式，嚴禁直接利用自身千斤頂進行支撐，人員需進入下方施工時，要使用牢固的支撐物且必須試驗可靠”的規(guī)定。
2.事故的間接原因
崗位工王申見互保意識不強，未及時對現(xiàn)場情況進行檢查，未起到互保作用，互保聯(lián)保意識不強是事故的間接原因。
D、責(zé)任分析及處理
(一)責(zé)任分析:
1.綜采一隊王申見違章作業(yè)，互保聯(lián)保意識不強，安全監(jiān)護不力，對事故負有重要責(zé)任。
2.綜采一隊班長胡連華因現(xiàn)場安全第一責(zé)任者的職責(zé)履行不到位，對事故負有現(xiàn)場安全管理直接責(zé)任。
3.當班包面安監(jiān)員韓宜柏，負責(zé)本班的安全監(jiān)督檢查工作，因當班全面安全監(jiān)督檢查不到位，對事故負有重要責(zé)任。
4.綜采一隊隊長紀方軍，是全隊的安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，因區(qū)隊安全管理不到位，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
5.綜采一隊黨支部書記秦貞偉，是全隊安全教育第一責(zé)任者，當班跟班干部，安全教育及當班跟班責(zé)任履行不到位，對事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
6.分管采煤專業(yè)副礦長楊立，對分管單位安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。
7.安全監(jiān)察處處長張代禮，對全礦安全監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
8.礦長、黨委副書記李位民，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
9.黨委書記、副科長吳剛安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
(二)對事故責(zé)任者的處理
1.給予王申見開除礦籍、留礦察看一年處分。
2.給予胡連華撤消班長職務(wù)，并給予行政降一級技能工資處分，罰款1000元。
3.給予韓宜柏行政降一級技能工資處分，罰款1000元。
4.給予紀方軍行政降級處分。。
5.給予秦貞偉同志黨內(nèi)嚴重警告處分。
6.給予楊立行政警告處分。
7.給予張代禮行政警告處分。
8.責(zé)成礦長李位民向煤業(yè)公司寫出書面檢查，并在全礦職工大會上做檢查。
9. 責(zé)成黨委書記吳剛向煤業(yè)公司寫出書面檢查，并在全礦職工大會上做檢查。
E、防范措施
1.加強職工的安全操作技能培訓(xùn)，提高職工自主保安能力。
2.加強職工安全意識教育，采取案例警示教育，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。
3.針對此次事故立即開展安全大檢查，舉一反三，接受事故教訓(xùn)，堅決做到安全生產(chǎn)。
思考：
1、工種之間配合與安全監(jiān)護的重要性、自?；ケＥc安全操作技能關(guān)系?
2、崗位工操作程序、預(yù)先預(yù)警重要性?
3、過于嚴厲的處罰與過高精神壓力對安全生產(chǎn)的影響?
