通溝煤礦“3．24”重大瓦斯爆炸事故案例分析
一、事故簡況
事故時間：2011年3月24日8時36分
經(jīng)濟類型：私營企業(yè)
事故地點：井下+428.5m回風(fēng)巷與第一小川的交叉口處事故類別：瓦斯事故
事故性質(zhì)：責(zé)任事故
人員傷亡情況：死亡13人，傷6人
直接經(jīng)濟損失：892.5萬元
二、礦井概況
通溝煤礦位于白山市渾江區(qū)通溝街道，原為通化礦務(wù)局八道江煤礦小井公司一號井，1997年建井并投產(chǎn),設(shè)計生產(chǎn)能力2萬噸/年。后幾經(jīng)轉(zhuǎn)賣，現(xiàn)由呂春和獨自經(jīng)營，屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。礦井核定生產(chǎn)能力4萬噸/年，法定代表人、礦長為呂春和。該礦井“五證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。
通溝煤礦井田內(nèi)含煤兩層，即3A層和3B層，3B層全區(qū)發(fā)育，為主采層，煤層平均厚度為2.91米。該礦屬低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量0.29立方米/分鐘，相對瓦斯涌出量5.9 立方米/噸;煤塵無爆炸性，屬自燃煤層。
礦井開拓方式為兩斜井一立井聯(lián)合開拓，通風(fēng)方式為邊界抽出式(斜井入風(fēng)、立井回風(fēng))，主要通風(fēng)機為FBCZ№10/15型，安裝有 KJ-19N安全監(jiān)控系統(tǒng)，采用斜井串車提升。
該礦地面標高為+485米，井下最低開采標高為+421米。
新鮮風(fēng)流通過主井進入井下后在+421入風(fēng)巷分成兩股，一股流向井田東側(cè)，通過設(shè)在第一回風(fēng)巷外側(cè)的兩臺局部通風(fēng)機向井田東側(cè)的兩個掘進工作面強制供風(fēng)。
另一股新鮮風(fēng)流流向井田的西側(cè)，通過設(shè)在+422米的一臺局部通風(fēng)機向井田西側(cè)掘進工作面強制供風(fēng)。
井下乏風(fēng)最后在+432米回風(fēng)巷匯合，經(jīng)回風(fēng)立井排到地面。
事故前，該礦井下有三個掘進工作面，沒有正規(guī)回采工作面。井田的西側(cè)一個，叫第二掘進工作面，當時正常掘進;在井田的東側(cè)兩個，叫第一、三掘進工作面，當時正在進行巷修作業(yè)。
在井田的東側(cè)沿煤層底板平行掘送了兩條下山，分別叫一號下山、二號下山，在這兩條下山之間平行布置了五條聯(lián)絡(luò)小川。
2011年春節(jié)前后，省、市、區(qū)政府及相關(guān)部門均對煤礦春節(jié)放假和節(jié)后復(fù)工工作做出安排，要求所有煤礦都必須經(jīng)政府有關(guān)部門驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)，但該礦今年春節(jié)放假后，在未經(jīng)政府有關(guān)部門驗收的情況下擅自復(fù)產(chǎn)。
全國“兩會”前，省政府辦公廳于2月28日發(fā)出明傳電文(吉政辦明電〔2011〕28號)，要求全省小煤礦在“兩會”期間一律停產(chǎn)排查隱患，按安全標準進行整改，不經(jīng)政府有關(guān)部門驗收堅決不準復(fù)產(chǎn)。白山市及渾江區(qū)政府安委會根據(jù)上級對小煤礦的要求，在“兩會”前相繼下發(fā)緊急通知，要求所屬煤礦“兩會”期間(3月1日至16日)停止井下全部作業(yè)，只允許通風(fēng)、排水，并要求各有關(guān)部門要加強監(jiān)管，“兩會”結(jié)束后必須經(jīng)驗收合格方可復(fù)產(chǎn)。渾江區(qū)安委會辦公室還專門下發(fā)文件，要求“兩會”期間對全區(qū)煤礦等高危行業(yè)實行安全生產(chǎn)責(zé)任包保，明確了包保人員、包保對象和責(zé)任分工。
“兩會”期間，通溝煤礦只是在3月6～7日、3月13～14日期間進行了停產(chǎn)，其余時間則一直在違規(guī)生產(chǎn)。“兩會”結(jié)束后，該礦在未經(jīng)政府有關(guān)部門驗收允許復(fù)產(chǎn)的情況下，繼續(xù)違規(guī)生產(chǎn)。
事故發(fā)生前，該礦井有3個掘進作業(yè)面，其中第二工作面正常掘進，第一、第三作業(yè)面在巷道后部進行巷修作業(yè)。該礦井下共設(shè)有3個甲烷傳感器，其中主井側(cè)在第一、第三工作面回風(fēng)巷設(shè)有2個甲烷傳感器。渾江區(qū)安全監(jiān)管部門對所轄煤礦的安全監(jiān)控系統(tǒng)均已進行區(qū)域聯(lián)網(wǎng)，并有專門機構(gòu)和人員負責(zé)日常監(jiān)控。
該礦2010年生產(chǎn)原煤約1.2萬噸，2011年至事故發(fā)生前共出煤3378噸。該礦有職工90人，分三班作業(yè)。
三、事故經(jīng)過及搶救、善后處理情況
3月24日白班約7時30分，當班跟班礦長李長春(也是當班該礦帶班領(lǐng)導(dǎo))根據(jù)該礦生產(chǎn)礦長紀波的布置，安排17人在主井一側(cè)第一、第三掘進面后方進行巷道翻修作業(yè)。生產(chǎn)礦長紀波安排副井一側(cè)16人的工作是8人入井維修巷道、另外8人先在地面修理副井軌道之后再下井到第二掘進面正常掘進。由于零點班主井一側(cè)第一掘進面后部的調(diào)度絞車開關(guān)和潛水泵出現(xiàn)故障，紀波還安排機電礦長鄒吉祥和機修工入井進行維修。大約8時左右，入井人員分別從主、副井入井，其中，從主井一側(cè)入井19人(含機電礦長和機修工2人)，從副井一側(cè)入井12人(含生產(chǎn)礦長紀波、跟班礦長李長春、負責(zé)礦井技術(shù)工作的吳恩生和劉世貴)，合計入井31人。
8時31分，渾江區(qū)安全監(jiān)控中心值班員發(fā)現(xiàn)通溝煤礦第二工作面瓦斯超限報警(甲烷值為1.12%)，當即給通溝礦調(diào)度室打電話，但無人接聽。此時，正好通溝街道安監(jiān)站長關(guān)忠山到區(qū)里開會來到監(jiān)控室，關(guān)忠山便給該礦的礦長呂春和的弟弟呂春會打電話通知瓦斯超限、要求撤出人員。8時33分，瓦斯?jié)舛壬?.82%，值班員又給呂春會打電話，叫其馬上撤出人員。呂春會在該礦辦公室接到二人電話后，立即報告礦長呂春和，隨后呂春會趕到絞車房向井下打電話，因無人接聽，呂春會、呂春和二人便一起往主井口趕去，還沒等到達主井口，便看見從主井口冒出一股黑煙，意識到已經(jīng)發(fā)生了事故。
事故發(fā)生時，在井下副井一側(cè)的人員聽到了很大的爆炸響聲，都意識到發(fā)生了事故，有的直接從副井升井，有的隨同生產(chǎn)礦長紀波直接沿主副井聯(lián)絡(luò)巷從副井趕往主井一側(cè)事故區(qū)域進行搶救。礦里自行組織的搶救先后救出3名燒傷人員。
9時15分，第一支救護隊入井到達災(zāi)區(qū)并開始探險搜救。救護隊先后搶救出3名受傷人員，發(fā)現(xiàn)11名遇難人員，確認還有2人失蹤。根據(jù)搶救指揮部安排，由救護隊排放井下瓦斯，并在第二掘進工作面后方冒落處修復(fù)已冒落巷道，至28日11時，冒落區(qū)處理完畢，在冒落區(qū)里側(cè)發(fā)現(xiàn)已遇難的2名失蹤人員，搶險救災(zāi)工作結(jié)束。
白山市和渾江區(qū)政府積極開展善后工作，迅速的落實國家相關(guān)賠償政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，受傷礦工得到積極救治，保持了當?shù)厣鐣€(wěn)定。
四、事故主要原因
第一、第三掘進工作面無風(fēng)造成瓦斯積聚，違反規(guī)定排放瓦斯，導(dǎo)致+428.5m水平回風(fēng)巷與第一小川交匯處瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限，電工帶電維修調(diào)度絞車開關(guān)產(chǎn)生電火花，引爆瓦斯。
五、事故教訓(xùn)
這起事故的原因是多方面的，教訓(xùn)也是十分深刻的。
在這起事故中，5人被移送司法機關(guān)處理，4人由檢察機關(guān)立案偵查，9人受到黨紀政紀處分。
通過對這起事故原因分析，得到以下一些教訓(xùn)：
(一)是事故礦井無視政府安全監(jiān)管指令
2011年春節(jié)前，省、市、區(qū)各級政府就對煤礦節(jié)后復(fù)產(chǎn)做出了具體安排，要求：所有煤礦在春節(jié)后必須經(jīng)政府有關(guān)部門驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。
但該礦未經(jīng)驗收擅自復(fù)產(chǎn)，從2011年春節(jié)后的正月初六就開始安排人員下井生產(chǎn)。
在2011年的國家“兩會”期間，各級政府要求地方煤礦一律停產(chǎn)排查隱患，按照安全標準進行整改，國家“兩會”結(jié)束后不經(jīng)有關(guān)部門驗收堅決不得復(fù)產(chǎn)。
但該礦置政府安全指令于不顧，受利益驅(qū)動，采取隱瞞等手段，逃避政府監(jiān)管檢查，繼續(xù)違規(guī)組織井下生產(chǎn)。
國家“兩會”期間，該礦僅在3月6—7日、13—14日期間進行了停產(chǎn)，其余時間一直在違規(guī)組織井下生產(chǎn)。
該礦也為自己的行為付出了沉重的代價，造成了13人死亡6人被燒傷的瓦斯事故，礦井最后也被關(guān)閉了。
試想，如果該礦能夠認真落實各級政府的安全指令，不我行我素安排人員入井生產(chǎn)，就不會造成人員傷亡;如果該礦在春節(jié)和國家“兩會”之后能夠先向政府有關(guān)部門申請驗收，消除安全隱患后再復(fù)產(chǎn)，更不會釀成這次瓦斯事故。
(二)是煤礦以掘代采違規(guī)生產(chǎn)出煤。
該礦在井田東部較小的區(qū)域內(nèi)布置了兩個掘進工作面、兩條下山、五條小川。兩條下山間距約10米,長度40～50米，坡度為17度;五條小川長約6～7米，每兩個小川之間間隔最小的僅3～5米。
這顯然不是在布置正規(guī)回采工作面，而是靠掘進出煤,是一種典型的以掘代采違規(guī)生產(chǎn)出煤行為,屬于巷柱式舊法采煤。
采用這種采煤方法布置的巷道，不能形成負壓通風(fēng)，無法合理設(shè)置通風(fēng)設(shè)施，容易造成瓦斯積聚，發(fā)生瓦斯事故。
這種采煤方法是國家明令禁止和淘汰的。
1、表現(xiàn)在局部通風(fēng)管理上。
一是該礦沒有按照《煤礦安全規(guī)程》第128條第一款的要求，指定人員負責(zé)管理局部通風(fēng)機，維修通風(fēng)設(shè)備。事故前，工人翻修巷道時為了干活方便，隨意停開風(fēng)機、隨意斷開風(fēng)筒，造成井田東部的第一、第三掘進工作面無風(fēng)，導(dǎo)致掘進工作面瓦斯積聚。
二是局部通風(fēng)機設(shè)置不符合規(guī)定?！?a href=http://cltuan.cn target=_blank class=infotextkey>煤礦安全規(guī)程》第128條第二款規(guī)定：“局部通風(fēng)機和啟動裝置距掘進巷道回風(fēng)口不得小于10米”。而該礦井下第三掘進工作面局部通風(fēng)機吸風(fēng)入口距離+428.5米回風(fēng)巷的回風(fēng)入口僅4.4米。這樣設(shè)置局部通風(fēng)機，會形成循環(huán)供風(fēng)，容易造成瓦斯在掘進工作面的積聚，如果掘進工作面風(fēng)流中瓦斯的濃度達到爆炸界限，在風(fēng)流重新進入局部通風(fēng)機時，遇到局部通風(fēng)機產(chǎn)生的機械摩擦火花或電氣失爆火花，也會引起瓦斯爆炸。
2、是在礦井瓦斯管理上。
一是該礦沒有配備專職瓦斯檢查人員。有證的瓦斯檢查員實際從事巷道維修或采掘工作;沒有經(jīng)過培訓(xùn)的跟班井長兼任瓦斯檢查工作;因為沒有經(jīng)過培訓(xùn)，不會使用光學(xué)瓦斯檢定器，所以在檢查瓦斯時違規(guī)使用便攜儀進行檢查;不認真執(zhí)行瓦斯檢查“三對口”制度。
二是井下隨意排放瓦斯。3月24日白班人員入井后，發(fā)現(xiàn)向井田東部第一、第三掘進工作面供風(fēng)的風(fēng)筒被冒貨埋壓斷開，于是就很隨意地將落在地上被埋壓的風(fēng)筒連接起來，開始恢復(fù)第一、第三掘進工作面的供風(fēng)。
供風(fēng)前，既沒有檢查瓦斯積聚情況，也沒有考慮回風(fēng)區(qū)域內(nèi)的電氣設(shè)備是否應(yīng)該先斷電，回風(fēng)風(fēng)流中人員是否應(yīng)該先通知撤出，更沒有請求礦山救護隊現(xiàn)場監(jiān)護，幾乎是在毫無安全措施情況下就恢復(fù)了掘進工作面供風(fēng)，這在客觀上形成了“一風(fēng)吹”方式排放瓦斯。
這種排放瓦斯的做法與《煤礦安全規(guī)程》第141條中“要控制風(fēng)流進行排放”的規(guī)定是截然相反的。
僅僅過了5分09秒就使+428.5m回風(fēng)巷與第一小川交匯處附近區(qū)域瓦斯?jié)舛冗_到了爆炸界限，發(fā)生了瓦斯爆炸事故。
該礦在3月17日、20日，第三掘進工作面就出現(xiàn)過瓦斯超限現(xiàn)象，因為是低瓦斯礦井，當時沒有引起企業(yè)的足夠重視，沒有及時查找瓦斯超限原因，瓦斯事故隱患也沒有及時消除，最后演變成“3.24”瓦斯爆炸事故。
假設(shè)該礦能夠重視瓦斯管理，按照要求配備專職瓦斯檢查人員，按照規(guī)定檢查、排放瓦斯，樹立“瓦斯超限就是事故”的理念，出現(xiàn)瓦斯超限情況，比照事故調(diào)查處理，將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，就不會發(fā)生這次瓦斯爆炸事故。
3、是在機電管理上。
該礦不配備專職電工，由機電礦長負責(zé)電氣維修工作，在工作中違章帶電檢修回風(fēng)巷道中的絞車開關(guān)，產(chǎn)生電火花，引爆了瓦斯。
這種行為嚴重違背《煤礦安全規(guī)程》第445條中關(guān)于“井下不得帶電檢修”的規(guī)定。
4、是在安全監(jiān)控系統(tǒng)管理上。
一是設(shè)置在回風(fēng)流中的機電設(shè)備，沒有安裝瓦斯電閉鎖裝置，該礦在井下+428.5米回風(fēng)巷道內(nèi)設(shè)置了絞車及其開關(guān)，按照規(guī)定應(yīng)該安裝瓦斯電閉鎖裝置，當瓦斯超限時可以自動切斷電氣設(shè)備的電源，但該礦卻沒有安裝，因此當這里瓦斯超限時絞車開關(guān)仍然帶電，在檢修時就產(chǎn)生了電火花，為瓦斯爆炸提供了火源。
二是地面監(jiān)控室無專職值班人員。《煤礦安全規(guī)程》第164條規(guī)定：“礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)中心站必須實時監(jiān)控全部采掘工作面瓦斯?jié)舛茸兓氨豢卦O(shè)備的通、斷電狀態(tài)”，《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》(AQ1029—2007)中規(guī)定：“地面中心站……，實行24小時值班制度”。
但是該礦卻沒有安排專人值班，地面監(jiān)控室監(jiān)視器顯示的甲烷傳感器位置與井下實際的不符，所以就無法及時接收市、區(qū)兩級監(jiān)測中心下達的撤人指令，井下瓦斯超限時也不能及時斷電撤人，使這次本可能避免的事故沒有避免而是發(fā)生了。
5、是企業(yè)安全管理人員配備不齊全，人-“證”不統(tǒng)一。
該礦為了減少費用，降低安全投入，降低成本，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》第4條的要求設(shè)置安全礦長和技術(shù)負責(zé)人，沒有明確“一通三防”的管理責(zé)任和技術(shù)責(zé)任人員。名義上的安全礦長實際為跟班礦長，而干技術(shù)工作的實為井下測量人員，生產(chǎn)礦長、實際技術(shù)負責(zé)人沒有取得安全管理人員資格證書。
這就造成了相關(guān)安全法律、法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準得不到很好的落實，井下巷道布置、通風(fēng)和瓦斯管理處于混亂狀態(tài)。
(四)是部門監(jiān)管責(zé)任落的不實，有關(guān)人員沒有認真履職盡責(zé)。
對該礦地面監(jiān)控室無專人值守、發(fā)現(xiàn)瓦斯傳感器不按規(guī)定設(shè)置等問題，不下達執(zhí)法文書;發(fā)現(xiàn)通風(fēng)管理混亂等安全隱患后雖下達了責(zé)令改正的執(zhí)法文書，但沒有跟蹤整改，沒有按照規(guī)定組織復(fù)查。
安全生產(chǎn)包保人員在包保煤礦期間未認真履行包保職責(zé)，發(fā)現(xiàn)該礦有違規(guī)生產(chǎn)現(xiàn)象也未采取有效措施進行處理。
因為這起事故,有18名人員受到了行政和刑事責(zé)任的追究，本人也在這起事故中受到了處分。
這起事故給我們帶來的警示太深刻了，教訓(xùn)更是刻骨銘心。
回想起來，這起事故真的不應(yīng)該發(fā)生。假設(shè)該礦能夠認真執(zhí)行政府安全生產(chǎn)指令，不擅自組織生產(chǎn),這次事故就不會發(fā)生;假設(shè)該礦能夠配齊安全管理人員和特種作業(yè)人員，認真落實法律法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準，加強通風(fēng)、瓦斯和機電管理，就不會釀成這次瓦斯事故;假設(shè)監(jiān)管人員和安全包保人員能夠盡職盡責(zé)，發(fā)現(xiàn)隱患跟蹤整改，發(fā)現(xiàn)違規(guī)生產(chǎn)有效處理，更不會發(fā)生這次事故。
但是，假設(shè)畢竟是假設(shè)，本不應(yīng)該發(fā)生在低瓦斯礦井的瓦斯事故卻發(fā)生了，本來只是較小的隱患卻演變成了重大事故，本來可以避免的事故卻沒有避免而是發(fā)生了。
在這里也提醒我們的監(jiān)管人員要引以為戒，認真吸取事故教訓(xùn)，在工作中要盡職盡責(zé)，不要讓同類事故再次發(fā)生，不要讓歷史重演，要為礦工生命安全負責(zé)，也要為自己負責(zé)。
