辛置礦選煤廠“4·3”墜落傷亡事故案例分析
2013年4月3日16:45時(shí)，辛置礦選煤廠一車間發(fā)生一起職工死亡事故，事故發(fā)生后集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)部門對事故進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)通報(bào)如下:
一、事故地點(diǎn)概況
事發(fā)地點(diǎn)為選煤廠一車間重介主廠房二層精煤脫介振動(dòng)篩后與精煤磁選機(jī)弧形篩下.一車間重介主廠房始建于2001年，于2002年6月投產(chǎn)運(yùn)行。主廠房外部鋼結(jié)構(gòu)彩板圍護(hù)，內(nèi)部采用鋼結(jié)構(gòu)支撐，由網(wǎng)格板分隔成兩層，一層為泵區(qū)、膠帶運(yùn)輸機(jī)，二層為振動(dòng)篩、浮選機(jī)、磁選機(jī)等設(shè)備。
二、傷者基本情況
苑和平:男，漢族，1973年出生，現(xiàn)年40歲，身高1.70米，體重90公斤左右。1994年4月參加工作，長期合同工，工齡20年，一車間浮選工，現(xiàn)住辛置礦三食堂家屬區(qū)6#樓，患有腰椎間盤突出，高血壓等癥狀。
三、事故經(jīng)過
2013年4月3日8點(diǎn)班，班前會(huì)由一車間主任王明亮安排八點(diǎn)班正常洗煤生產(chǎn).一車間重介隊(duì)8點(diǎn)班出勤4人，由班組長馬合紅安排上崗工作，運(yùn)行工梁紅在精煤快開壓濾機(jī)崗位;胡延軍看701.702,704皮帶(重介精煤皮帶)崗位;由苑和平(死者)看重介二層崗位(包括兩臺(tái)磁選機(jī)，三部篩子和一部浮選機(jī));馬合紅在重介一層崗位并兼放703殲石皮帶庫.接班后各崗位人員巡查本崗位設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常.8:00時(shí)到16:00時(shí)一車間洗煤生產(chǎn)正常，16:15時(shí)全部物料拉空后停車，班組長馬合紅清理磁選機(jī)入料槽，苑和平檢查衛(wèi)生和網(wǎng)格板，梁紅和胡延軍檢查振動(dòng)篩篩板和脫介噴水嘴，16:45時(shí)馬合紅在磁選機(jī)上看到苑和平在揭起精煤篩后面一塊網(wǎng)格板(1200mmx600mmx30mm,12.37kg)時(shí)，發(fā)現(xiàn)苑和平站立不穩(wěn)，身體晃動(dòng)，叫他未應(yīng)答，便從磁選機(jī)下來，同時(shí)看到苑和平連同網(wǎng)格板一起從揭起網(wǎng)格板的空隙處掉至重介一層(約6.9米).馬合紅立即跑到重介一層，發(fā)現(xiàn)傷者平躺在701皮帶機(jī)尾西側(cè)地面上，立即匯報(bào)一車間主任王明亮，16:55時(shí)由王明亮，賈艷光協(xié)同孫明計(jì)、李文華、馬合紅將傷者送至集團(tuán)公司總醫(yī)院進(jìn)行搶救.17:20時(shí)一車間主任王明亮匯報(bào)廠調(diào)度室及廠主要領(lǐng)導(dǎo)，廠調(diào)度員王文明立即匯報(bào)辛置礦調(diào)度室及集團(tuán)公司總調(diào)度室。18:00時(shí)傷者生命體征消失，搶救無效死亡。
四、事故原因
1.苑和平在重介車間二層檢查網(wǎng)格板時(shí)，因網(wǎng)格板固定不牢，存在安全隱患，且本人站立不穩(wěn)失控，連同網(wǎng)格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因。
2.交接班檢查網(wǎng)格板時(shí)，采取的安全措施不具體不到位，職工個(gè)人違章操作，安全自保意識差，擅自打開網(wǎng)格板是事故發(fā)生的主要原因。
3.礦、廠、車間日常安全檢查、隱患排查工作不認(rèn)真不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，同時(shí)未按照職工身體健康狀況及時(shí)調(diào)整工作崗位是造成事故的重要原因。
4.礦、廠對職工日常安全教育培訓(xùn)工作不到位，對職工遵章作業(yè)要求不嚴(yán)格，職工行為不規(guī)范也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。
五、事故類別
墜落事故
六、事故性質(zhì)
責(zé)任事故
七、事故責(zé)任與追究處罰
根據(jù)霍煤電辦字〔2013)2號文件《霍州煤電集團(tuán)公司基本安全管理制度》中“事故報(bào)告和調(diào)查處理制度”和“山西焦煤安全生產(chǎn)問責(zé)制度”的有關(guān)規(guī)定，對責(zé)任者及單位做如下處理:
1.直接責(zé)任
當(dāng)班職工苑和平在重介車間二層檢查網(wǎng)格板時(shí)，擅自打開網(wǎng)格板，站立不穩(wěn)失控，連同網(wǎng)格板一起掉至重介一層是造成事故的直接原因，是事故的直接責(zé)任者.鑒于其已死亡，免于追究.
2.主要責(zé)任
(1)當(dāng)班班組長馬合紅對當(dāng)班工作安排不具體不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予留用察看處分，并處2000元罰款.
(2)選煤一車間主任王明亮未認(rèn)真履行安全第一責(zé)任者職責(zé)，對安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予撤職處分，并處3000元罰款.
(3)一車間支部書記陳俊民，對職工安全思想教育、安全培訓(xùn)教育不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予撤職處分，并處3000元罰款。
(4)當(dāng)班跟班副主任安新生組織生產(chǎn)不嚴(yán)不細(xì)，現(xiàn)場巡查不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予撤職處分，并處3000元罰款.
(5)安全員季春亮對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不達(dá)標(biāo)的情況未履行監(jiān)督把關(guān)職責(zé)，監(jiān)督檢查不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予行政降一級處分，調(diào)離工作崗位，并處3000元罰款。
(6)選煤一車間技術(shù)員朱士海，又是包保人，對被包保人苑和平熟練掌握崗位操作規(guī)程、做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)等工作不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任，給予行政記過處分。
3.管理責(zé)任
(1)廠業(yè)務(wù)保安科室洗煤生產(chǎn)科科長劉利民，對選煤廠的生產(chǎn)組織現(xiàn)場管理不到位，未能履行好業(yè)務(wù)保安職責(zé)，對事故負(fù)管理責(zé)任，給予行政記過處分，并處3000元罰款。
(2)廠安全科科長高萬錄，對選煤廠的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故負(fù)安全管理責(zé)任，給予行政記過處分，并處2000元罰款。
(3)廠總工程師時(shí)宏杰(科級)協(xié)助廠長分管選煤技術(shù)和安全生產(chǎn)工作，對選煤廠的安全生產(chǎn)管理不到位，對事故負(fù)安全管理責(zé)任，給予撤職處分。
(4)廠長閏孟仁作為選煤廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者，對安全工作重視不夠，對選煤廠生產(chǎn)組織和現(xiàn)場管理力度不夠，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分，并向集團(tuán)公司寫出書面檢查。
(5)辛置礦安全科科長吳兵兵，對選煤廠安全監(jiān)管不到位，對事故負(fù)管理責(zé)任，處3000元罰款。
(6)辛置礦安全處長賈學(xué)忠，對安全工作重視不夠，對選煤廠安全監(jiān)管不到位，對事故負(fù)管理責(zé)任，處5000元罰款。
(7)辛置礦黨委書記李元龍對選煤廠安全工作重視不夠，職工培訓(xùn)教育工作不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，向集團(tuán)公司寫出書面檢查，并處5000元罰款。
(8)辛置礦礦長李斌作為全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對選煤廠安全工作重視不夠，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，在集團(tuán)公司季度安委會(huì)會(huì)議上做檢查，并處5000元罰款。
(9)集團(tuán)公司安監(jiān)局監(jiān)察二處處長王全珍，安全監(jiān)督不力，對事故負(fù)監(jiān)督檢查責(zé)任，罰款2000元.
(10)集團(tuán)公司業(yè)務(wù)保安部室選煤加工部部長段福山，業(yè)務(wù)保安工作不到位，處3000元罰款。
(11)集團(tuán)公司安監(jiān)局副局長宋華，安全監(jiān)督不力，對事故負(fù)監(jiān)督檢查責(zé)任，罰款3000元。
(12)集團(tuán)公司副總工程師兼安監(jiān)局第一副局長王海明，安全監(jiān)督不力，對事故負(fù)監(jiān)督檢查責(zé)任，罰款3000元。
(13)集團(tuán)公司總經(jīng)理?xiàng)钚氯A，對各級行政領(lǐng)導(dǎo)履行安全職責(zé)和安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，處3000元罰款。
(14)集團(tuán)公司董事長李國彪，對集團(tuán)公司各級領(lǐng)導(dǎo)履行安全職責(zé)和安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不到位，處3000元罰款。
(15)對辛置礦及選煤廠取消年度評先評優(yōu)資格，并給予黃牌警告。
(16)對辛置礦罰款300萬元。
(17)辛置礦領(lǐng)導(dǎo)班子安全績效獎(jiǎng)勵(lì)和安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金兌現(xiàn)執(zhí)行集團(tuán)公司文件規(guī)定。
八、采取的措施
1.認(rèn)真反思“4.3”事故教訓(xùn)，在集團(tuán)公司全面開展井上下安全大排查、大整改活動(dòng)。各單位由安全第一責(zé)任人負(fù)責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)參加，組織各級管理人員，對井上下開展全面安全大檢查、隱患大排查活動(dòng);各洗煤廠由廠長負(fù)責(zé)組織全廠管理人員，對廠區(qū)、車間、殲石山等各類區(qū)域進(jìn)行安全大檢查、隱患大排查活動(dòng)，對存在的問題，進(jìn)行全面整頓、排查和處理。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)高空作業(yè)的安全防范.對各單位區(qū)域內(nèi)涉及高空作業(yè)的各類作業(yè)流程、措施編制執(zhí)行以及在現(xiàn)場的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行“回頭看”，發(fā)現(xiàn)和查找存在的問題和不足，逐項(xiàng)完善和整改。
3.加強(qiáng)各類設(shè)施設(shè)備的安全防范。對各單位區(qū)域內(nèi)的坑、井、壕、池的固定蓋板和圍欄進(jìn)行檢查;對廠房、車間、道路等的升降口、大小孔洞、樓梯、臺(tái)階、平臺(tái)、走橋的欄桿、網(wǎng)格板、各種設(shè)備的防護(hù)裝置進(jìn)行檢查，對使用的網(wǎng)格板、樓梯護(hù)欄、各類防護(hù)網(wǎng)、防護(hù)裝置出現(xiàn)銹蝕、固定松動(dòng)和防腐處理存在問題的，進(jìn)行全面的防腐、·更換或加固，同時(shí)進(jìn)行定期和專項(xiàng)檢查.
4.強(qiáng)化職工思想動(dòng)態(tài)、精神狀態(tài)、身體狀況的排查，建立摸、排的專項(xiàng)臺(tái)帳.各單位必須加強(qiáng)對職工，特別是從事特殊工種、單人、單崗作業(yè)、關(guān)鍵崗位作業(yè)人員等身體狀況的調(diào)查、摸底、登記，并定期組織體檢，對身體狀況不適應(yīng)崗位的人員，必須及時(shí)調(diào)整崗位。
5.加強(qiáng)檢修制度的完善、執(zhí)行，強(qiáng)化過程控制、現(xiàn)場跟蹤、責(zé)任落實(shí).要嚴(yán)格各類檢修制度，對班檢、日檢、月檢和較大項(xiàng)目的檢修，必須制定安全技術(shù)防范措施，明確職責(zé)和責(zé)任分工，落實(shí)措施在現(xiàn)場的執(zhí)行情況。
6.加強(qiáng)職工不規(guī)范行為的查處.發(fā)揮礦、廠、公司領(lǐng)導(dǎo)、科、隊(duì)(車間)管理人員的監(jiān)督職能作用，從臺(tái)帳記錄、制度執(zhí)行、檢查監(jiān)督入手，查處職工在動(dòng)態(tài)作業(yè)過程中存在的與規(guī)程、措施、制度不相符的習(xí)慣性做法，糾偏不規(guī)范的人和事.
7.加強(qiáng)非正常作業(yè)的管理.對于電氧焊、大型設(shè)備檢修、起吊、高空作業(yè)等要從安全措施審批、現(xiàn)場跟班、責(zé)任落實(shí)等方面加強(qiáng)監(jiān)管。
8.加強(qiáng)地面生產(chǎn)生活設(shè)施設(shè)備如開石山、放射源設(shè)施等的管理。在明確區(qū)域劃分、責(zé)任落實(shí)、制度完善、日常巡查等方面加強(qiáng)管理.對涉及到的各類安全措施，進(jìn)一步完善，同時(shí)加強(qiáng)定期的巡查。
9.強(qiáng)化安全監(jiān)管職能的發(fā)揮.在班前檢查、班中巡查、隱患排查等方面，發(fā)揮礦、廠、公司領(lǐng)導(dǎo)、科、隊(duì)(車間)、班組三級互動(dòng)作用.切實(shí)加強(qiáng)日常工作安排、工藝流程、工作環(huán)節(jié)等方面的行為意識規(guī)范.
10.加強(qiáng)職工安全意識教育.各單位要利用班前、班后會(huì)，周一、周三會(huì)加強(qiáng)職工的安全意識教育，針對事故案例、規(guī)程措施及技能要求，對職工進(jìn)行培訓(xùn).
11.凡是有選煤廠的礦井，必須加強(qiáng)對選煤廠的管理，特別是安全管理，把選煤廠安全列為與礦井安全同等重要位置，強(qiáng)化日常安全監(jiān)督檢查考核，同時(shí)要保證選煤廠安全投入，提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)水平和標(biāo)準(zhǔn).
12.各單位全體職工要舉一反三，采取有力措施，防止和杜絕意外事故發(fā)生。嚴(yán)格規(guī)范完善礦、廠、科級領(lǐng)導(dǎo)跟班、帶班、聯(lián)點(diǎn)包隊(duì)制度，徹底消除現(xiàn)場隱患，堅(jiān)決杜絕職工習(xí)慣性違章
現(xiàn)象;強(qiáng)化部門業(yè)務(wù)保安制度;深入開展“干部上講臺(tái)，培訓(xùn)
到現(xiàn)場”活動(dòng);嚴(yán)格監(jiān)管自保互保行為，提高全員安全意識。
