曹村煤礦“3·2”礦車追尾事故案例分析
2012年3月2日四點班18:10,運輸隊副斜井李建義在副斜井底提空車掛鉤時發(fā)生一起一噸礦車與一噸半車追尾事故,造成職工李建義左側(cè)鎖骨骨折。晚上21點,由安全處組織,值班長、安全科、機電科、調(diào)度室、運輸隊等相關(guān)人員參加,在礦調(diào)度室會議室對本起事故進行了分析,分析情況如下:
一、事故經(jīng)過:
2012年3月2日四點班,班前由運輸隊書記蘇軍平安排,共出勤31人,其中:井下出勤16人,矸石山出勤9人,副斜井出勤6人。副斜井由班組長劉慶鎖和趙寶成在副井底清挖水溝;由郭忠平帶班負(fù)責(zé)副斜井進出料車,李建義在副斜井下部車場摘掛鉤,劉秋明負(fù)責(zé)副井工業(yè)廣場開蓄電池電機車,谷勛利負(fù)責(zé)副斜井口發(fā)送信號,郭忠平負(fù)責(zé)井口車場掛鉤;班前安排現(xiàn)場交接班后,先對運輸安全設(shè)施、鉤頭、鋼絲繩、軌道等進行認(rèn)真檢查,符合運行要求。15:10副斜井口接班后,由班組長劉慶鎖對井上下運輸安全設(shè)施進行檢查,進行確認(rèn),于15:40開始下料及提礦車;18:10運輸隊職工李建義在副井底提掛第三鉤連第三個礦車與第二輛礦車期間,李建義用左手連車,面向第三輛礦車,此時電機車司機閆賀民正在副井下倒空車,致使兩個1噸空車至車場變坡點沿軌道5‰坡度向下滑行撞擊到第三輛空車,第三輛空車將正在掛鉤的李建義左側(cè)碰傷,隨即班組長劉慶鎖匯報隊值班室,隊長李會平立即匯報調(diào)度室;同時組織出井將傷者李建義送往曹村礦分院,曹村礦分院初診為左側(cè)鎖骨骨折,立即安排送往集團公司總醫(yī)院,經(jīng)總醫(yī)院診斷確認(rèn)為左側(cè)鎖骨骨折,同時調(diào)度室安排安全科長王竹亮、調(diào)度室主任邰銀記、機電副科長高文軍立即下井勘察現(xiàn)場,曹村礦19:10將事故簡要情況匯報集團公司總調(diào)度室。
傷者:李建義,年齡43歲,2005年3月參加工作,農(nóng)合工,系霍州市辛置鎮(zhèn)南下莊村人。
二、事故性質(zhì):責(zé)任事故
三、事故類型:運輸事故
四、事故原因:
1、直接原因:
①職工李建義將身體伸入兩車之間進行連車是本起事故的直接原因;
②電機車司機閆賀民倒車時,電機車未與礦車連接而頂車造成兩個1噸礦車下滑,是造成本起事故的主要原因。
2、間接原因:
①隊干班前安排工作不嚴(yán)不細,安排工作不到位。
②基本管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格,在掛鉤時班組長做為指揮組織的第一責(zé)任者,安全意識不強,自?;ケR庾R差,安排工作不嚴(yán)不細且不在現(xiàn)場。
③隊干日常安全意識教育和培訓(xùn)工作不到位,班組安全第一的意識不強、職工存在不規(guī)范作業(yè)行為,“手指口述、崗位描述”在工作過程中流于形式,職工對摘掛車要求掌握不清、執(zhí)行不嚴(yán)。
④運輸隊作為副斜井運輸?shù)呢?zé)任主體單位,日常監(jiān)督不到位、管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。
⑤機電科做為大運輸?shù)?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>管理科室,業(yè)務(wù)保安工作落實不到位;安全科日常監(jiān)督落實不到位。
五、事故責(zé)任追究
根據(jù)礦《事故報告和調(diào)查處理制度》、《安全績效及技能賬戶風(fēng)險抵押管理辦法》等相關(guān)安全規(guī)章制度,對本起事故追究處理如下:
1、班組長郭忠平是本班安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人,對現(xiàn)場違章作業(yè)沒有起到應(yīng)有的協(xié)調(diào)指揮作用,處罰500元,撤除其班組長職務(wù)。
2、職工閆賀民違章作業(yè),不按規(guī)定連接礦車頂車,未檢查頂車前方有無人員作業(yè)是本起事故發(fā)生的主要責(zé)任人,罰款800元。
3、職工李建義操作不規(guī)范,違章將身體伸入兩礦車之間進行連接掛鉤,自保意識較差,對其罰款800元。
4、隊長李會平、書記蘇軍平班前安排工作不嚴(yán)不細,沒有針對性,職工掛鉤沒有專人進行監(jiān)護,對職工培訓(xùn)教育不到位,對本起事故負(fù)安全管理不落實責(zé)任,分別處罰1000元,在周五安全會上做檢查。
5、技術(shù)員申凱文對安全技術(shù)操作規(guī)程落實不到位,培訓(xùn)沒有達到應(yīng)有效果,處罰800元。
6、對業(yè)務(wù)保安科室機電科科長聶增林,對業(yè)務(wù)保安管理責(zé)任落實不到現(xiàn)場,處罰300元,在周五安全會上做檢查。
7、對業(yè)務(wù)保安科室安全科科長王竹亮,對安全監(jiān)督管理落實存在差距,處罰300元。
8、分管領(lǐng)導(dǎo)郝建成對本分管范圍安全工作落實不實不細,現(xiàn)場操作不規(guī)范,對其罰款1000元。
9、安全處長王晉敏安全監(jiān)督與管理執(zhí)行力不強,監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán),罰款1000元。
10、職工技能賬戶考核:
①李建義、閆賀民個人技能賬戶當(dāng)月扣除100%。
②郭忠平個人技能賬戶當(dāng)月扣除25%。
③隊長李會平、書記蘇軍平、技術(shù)員申凱文技能賬戶當(dāng)月扣除100%,否決當(dāng)月安全獎勵。
④運輸隊其他人員技能賬戶扣除當(dāng)月10%。
⑤包保人員運輸隊副隊長李增山扣除當(dāng)月技能賬戶,并罰款300元。
11、抵押金考核:
①隊長李會平、書記蘇軍平、技術(shù)員申凱文扣除當(dāng)月安全獎勵。
②聯(lián)點人員王為濤、郭文生、李三平、李小虎、劉鐵栓安全抵押扣除當(dāng)月獎額的30%。
③機電科業(yè)務(wù)保安人員,扣除當(dāng)月安全抵押金。
④否決運輸隊職工當(dāng)月安全抵押獎。
六、防范措施
1、運輸隊副斜井必須配足人員,掛鉤工必須配雙崗,一人摘掛鉤,一人現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào),嚴(yán)禁單崗作業(yè),各崗位人員必須堅守崗位,按章操作。
2、在車未停穩(wěn)時嚴(yán)禁摘掛鉤,摘掛鉤期間,嚴(yán)禁進行倒車、頂車等與摘掛鉤無關(guān)的工作。
3、摘掛鉤人員嚴(yán)禁將身體伸入兩車之間進行作業(yè)。
4、副斜井下部車場倒車期間,車輛之間必須正規(guī)連接,嚴(yán)禁未連接進行倒車工作,必須有專人放好警戒,時刻與電機車司機保持聯(lián)系,確保倒車安全有序。由運輸隊進一步細化副斜井底摘掛鉤及倒車專項措施。
5、安全科加大監(jiān)督檢查動態(tài)作業(yè)人員力度,嚴(yán)查重處,尤其是對動態(tài)操作過程中違章行為進行有效打擊,杜絕事故發(fā)生。
6、由機電副礦長郝建成牽頭,對全礦運輸系統(tǒng)進行一次全面整頓,運輸系統(tǒng)所有人員重新對“安全第一,生產(chǎn)第二”、“零理念”、“安全與生產(chǎn)的關(guān)系”等進行學(xué)習(xí),寫出安全保證書;對電機車司機、掛鉤工、絞車司機、調(diào)車員進行安全專項培訓(xùn)。