李雅莊煤礦“8·11”礦車追尾事故案例分析
2011年8月11日8點(diǎn)班13點(diǎn)20分，李雅莊煤礦掘進(jìn)一隊(duì)王雷明班組在六區(qū)一部車場(chǎng)運(yùn)輸，發(fā)生一起一噸礦車與華子車追尾事故，造成職工景立鵬右手掌故骨折。晚上8點(diǎn)，安全處組織，值班長(zhǎng)、安全科、生產(chǎn)科、機(jī)電科、調(diào)度室、掘一隊(duì)等相關(guān)人員參加，對(duì)此次事故進(jìn)行了分析，具體如下。
分析時(shí)間：2011年8月11日20：00分
分析地點(diǎn)：綜合樓調(diào)度二層會(huì)議室
主持人：霍誠(chéng)(安全處長(zhǎng))
參加人員：梁孟偉(黨委書(shū)記)劉建勝(生產(chǎn)礦長(zhǎng))
曹俊賢(安全科長(zhǎng))祁宏(工會(huì)副主席)宋海濱(調(diào)度副主任)
米春榮(機(jī)電科長(zhǎng))楊文忠(生產(chǎn)科長(zhǎng))馬寶珍(運(yùn)輸區(qū)長(zhǎng))
李松(掘進(jìn)一隊(duì)書(shū)記)王雷明(班組長(zhǎng))及當(dāng)班職工6人
二、事故經(jīng)過(guò)
8月11日8點(diǎn)班，王雷明班組出勤9人、當(dāng)班安全員楊海生。此起運(yùn)輸事故涉及7人，分別為：班組長(zhǎng)王雷明，職工趙貴基、馬國(guó)鋒、張慶蘭、要銳雪、景立鵬、郝航。
班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)武增平、書(shū)記李松主持，主要安排兩點(diǎn)：一是由于八點(diǎn)班旬檢，安全員對(duì)工作面進(jìn)行檢查、處理隱患，同時(shí)帶2名職工協(xié)助隊(duì)干迎接旬檢;二是本班其他人員將工作面需檢修的40T溜頭運(yùn)至六區(qū)一部平車場(chǎng)(出井)，再將六區(qū)一部車場(chǎng)的皮帶料和噴漿料運(yùn)至6061巷材料存放點(diǎn)并卸車擺放整齊。
8點(diǎn)班接班后，王雷明帶領(lǐng)職工景立鵬、趙貴基等6人將6061工作面待出井的40T溜頭裝車，13:30分運(yùn)至六區(qū)一部車場(chǎng)后與一部車場(chǎng)25KW絞車旁存放的要進(jìn)的4個(gè)料車(兩花子車皮帶管子，兩礦車三聯(lián)輥，四車料為進(jìn)6061工作面的皮帶料)頂牛。于是王雷明安排人員倒料車，王雷明、景立鵬、趙貴基等7人一起將第一車皮帶管子人工推過(guò)距一聯(lián)巷20m處的渡線道岔(推車方向?yàn)槌鼍较?，大約14:00左右第二車皮帶管子快進(jìn)岔子時(shí)，職工張慶蘭、要銳雪、郝航未經(jīng)班組長(zhǎng)王雷明安排，主動(dòng)去推后面裝有半車三聯(lián)輥的礦車，此時(shí)王雷明、馬國(guó)鋒、趙貴基、景立鵬4人(王雷明和馬國(guó)鋒在花子車前，趙貴基和景立鵬在后;后面兩人均在花子車兩側(cè)，一手推花子車側(cè)面、一手拉住管子末端)繼續(xù)推第二車皮帶管子車。由于張慶蘭3人在推車過(guò)程中，未及時(shí)提醒前方4人，推車速度較快，導(dǎo)致礦車與裝有皮帶管子的花子車追尾，造成景立鵬右手第4、5掌骨骨折。
事故發(fā)生后，當(dāng)班安全員楊海生在14點(diǎn)20分分別向安全信息站和礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。礦調(diào)度員張金亮接到匯報(bào)會(huì)立即匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并安排救護(hù)，15:30分向集團(tuán)公司總調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。
二、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
三、事故類型：運(yùn)輸事故
四、事故原因
直接原因：職工張慶蘭等3人違反《煤礦安全規(guī)程》第362條及礦有關(guān)管理規(guī)定：人力推車一次只能推一個(gè)車，嚴(yán)禁在礦車兩側(cè)推車，同向推車的間距在軌道坡度小于或等于千分之五時(shí)不得小于10米?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致礦車追尾、造成景立鵬碰傷。
間接原因：
(1)班組長(zhǎng)是當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任者的意識(shí)不強(qiáng)，存在“重生產(chǎn)、輕安全”的不良傾向。經(jīng)事故分析，從班前會(huì)隊(duì)干安排、到現(xiàn)場(chǎng)班組長(zhǎng)安排，只注重工作任務(wù)安排，沒(méi)有安全注意事項(xiàng)安排或強(qiáng)調(diào)。
(2)基本管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，倒料車作業(yè)涉及進(jìn)入單軌無(wú)極車區(qū)域(運(yùn)輸區(qū)盤(pán)區(qū)隊(duì)責(zé)任區(qū))，班組長(zhǎng)做為指揮組織的第一責(zé)任者，未能向盤(pán)區(qū)運(yùn)輸人員聲明、私自安排作業(yè)，且“兩個(gè)及以上人員作業(yè)必須明確臨時(shí)安全負(fù)責(zé)人”制度執(zhí)行不到位。
(3)區(qū)隊(duì)干日常安全意識(shí)教育和培訓(xùn)工作不到位，班組安全第一的意識(shí)不強(qiáng)、職工存在不規(guī)范作業(yè)行為，“手指口述、崗位描述”在工作過(guò)程中流域形式，職工對(duì)人力推車要求掌握不清、執(zhí)行不嚴(yán)。
(4)運(yùn)輸區(qū)作為盤(pán)區(qū)中運(yùn)輸?shù)呢?zé)任主體單位，日常監(jiān)督不到位、管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。
(5)調(diào)度室做為盤(pán)區(qū)中運(yùn)輸?shù)?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>管理科室，業(yè)務(wù)保安工作落實(shí)不到位;安全科日常監(jiān)督落實(shí)不到位。
五、責(zé)任追究
根據(jù)礦《事故報(bào)告和調(diào)查處理制度》、《安全績(jī)效及技能賬戶風(fēng)險(xiǎn)抵押管理辦法》、《關(guān)于深入開(kāi)展安全班組建設(shè)的決定》、《三三四結(jié)構(gòu)工資考核規(guī)定》等相關(guān)安全規(guī)章制度，對(duì)本起事故追究處理如下：
1、班組長(zhǎng)王雷明是本班安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)沒(méi)有起到應(yīng)有的協(xié)調(diào)指揮作用，處罰500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)100%，進(jìn)駐三違學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)15天，同時(shí)給予撤職處分。
2、職工張慶蘭、要銳雪、郝航違章作業(yè)，是本起事故發(fā)生的主要責(zé)任人，分別罰款500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)100%，從即日起進(jìn)駐三違學(xué)習(xí)班，進(jìn)行半個(gè)月的安全意識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)。
3、職工景立鵬操作不規(guī)范，自保意識(shí)較差。罰款500元，否決八月份安全賬戶工資100%，否決三季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)100%。
4、以上人員否決2011年安全方面的所有獎(jiǎng)勵(lì)，否決2011年度任何安全先進(jìn)評(píng)選資格。
5、當(dāng)班安全員楊海生匯報(bào)不及時(shí)，罰款500元，否決八月份安全績(jī)效50%，否決二季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)50%。
6、隊(duì)長(zhǎng)武增平是本單位安全管理的第一責(zé)任者，日常管理和職工安全教育不到位，班前安排不仔細(xì)、對(duì)非正常作業(yè)的特殊性認(rèn)識(shí)不足、采取的措施也不到位，罰款1000元，否決八月份安全績(jī)效50%，否決二季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)50%。
7、書(shū)記李松、技術(shù)員高志晶對(duì)職工安全教育不到位負(fù)管理責(zé)任，分別處罰500元，否決五月份安全績(jī)效50%，否決二季度安全抵押獎(jiǎng)勵(lì)50%。
8、否決掘一隊(duì)管理人員2011年度安全先進(jìn)評(píng)選資格，否決掘一隊(duì)2011年度一切先進(jìn)集體評(píng)選資格。
9、否決王雷明班組職工八月份安全賬戶工資100%，否決其他4個(gè)班組八月份技能賬戶工資50%，同時(shí)取消掘一隊(duì)八月份安全生產(chǎn)型班組”排名資格，否決八月份“雙述”職工的評(píng)選資格。
10、按“三三四”結(jié)構(gòu)工資考核實(shí)施辦法考核掘一隊(duì)八月份“三三四”結(jié)構(gòu)工資30分。
11、運(yùn)輸區(qū)做為盤(pán)區(qū)運(yùn)輸管理的主體單位，六區(qū)軌道巷，特別是一部車場(chǎng)的車輛運(yùn)輸、調(diào)度管理及車場(chǎng)安全秩序管理有差距、日常制度執(zhí)行不嚴(yán)格，考核區(qū)長(zhǎng)馬寶珍、支部書(shū)記王成祥當(dāng)月安全績(jī)效各15%，盤(pán)區(qū)隊(duì)長(zhǎng)趙海濱、安全隊(duì)長(zhǎng)楊斌斌當(dāng)月安全績(jī)效各20%。
12、調(diào)度室宋海濱負(fù)有業(yè)務(wù)保安責(zé)任，當(dāng)月安全績(jī)效考核15%;安全科曹俊賢負(fù)有監(jiān)督檢查和安全員教育不到位責(zé)任，當(dāng)月安全績(jī)效考核10%。
13、聯(lián)點(diǎn)人員(王振、邸向進(jìn))負(fù)有安全教育責(zé)任，當(dāng)月安全績(jī)效考核各10%。
14、聯(lián)責(zé)考核分管領(lǐng)導(dǎo)劉建勝、安全處長(zhǎng)霍誠(chéng)安全績(jī)效各10%。
要求：強(qiáng)化三違學(xué)習(xí)班工作均由培訓(xùn)科負(fù)責(zé)落實(shí)，班組長(zhǎng)免職由掘一隊(duì)和安全科負(fù)責(zé)落實(shí)，安全技能賬戶、安全績(jī)效考核由所屬單位和安全科負(fù)責(zé)落實(shí)。
六、采取措施
1、全礦各單位真正做好員工安全思想教育工作，把各項(xiàng)安全管理制度在現(xiàn)場(chǎng)的落實(shí)作為重點(diǎn)，把職工“遵章守紀(jì)、按章作業(yè)”的培訓(xùn)教育作為重點(diǎn)，認(rèn)真開(kāi)展治理整頓，特別是要提高特殊崗位人員崗位職責(zé)履行、要提高員工現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行力、要提高員工遵章守紀(jì)、按章作業(yè)、上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活的自覺(jué)性。
2、全礦各級(jí)管理人員要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，深層次查找安全管理上的問(wèn)題和漏洞，自我剖析，提高安全認(rèn)識(shí)。針對(duì)礦井實(shí)際抓好226工作面末采、228工作面的初采、6022大坡度高位鉆場(chǎng)施工以及綜掘機(jī)等大型設(shè)備安裝運(yùn)輸?shù)戎攸c(diǎn)區(qū)域的安全管理，加大對(duì)崗位職責(zé)履行差、操作粗心、技能不熟、心存僥幸、經(jīng)常“三違”以及安全意識(shí)差等各類不放心人員的安全監(jiān)管，各級(jí)跟班管理人員、各級(jí)小分隊(duì)活動(dòng)要對(duì)以上地點(diǎn)及人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，做到超前防范，不留死角。
3、明確安全規(guī)程在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的嚴(yán)肅性，要把安全規(guī)程作為現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的第一“法律”，必須在現(xiàn)場(chǎng)得到不折不扣的貫徹執(zhí)行，任何單位、任何人員不得例外。同時(shí)加強(qiáng)員工對(duì)作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施、“崗位描述、手指口述”等的培訓(xùn)教育。
4、要求掘一隊(duì)進(jìn)行一次隊(duì)內(nèi)整頓，掘一隊(duì)的所用員工重新對(duì)“安全第一”、“零理念”、“安全與生產(chǎn)的關(guān)系”等進(jìn)行學(xué)習(xí)，寫(xiě)出安全保證書(shū)懸掛在班前，以期提高掘一隊(duì)的整體安全意識(shí)。
5、全礦各單位深刻吸取本起事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)“河南煤化安全管理經(jīng)驗(yàn)和做法”，把安全“零”理念貫徹到職工中、落實(shí)到工作區(qū)，確實(shí)把安全生產(chǎn)作為壓倒一切的任務(wù)。
