余吾煤業(yè)公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析

余吾煤業(yè)公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析 
一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年7月14日14時(shí)15分
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：S2105回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面               三、事故發(fā)生經(jīng)過：
2007年7月14日八點(diǎn)班，由綜掘四隊(duì)值班隊(duì)干孫某某主持開班前會(huì)，隊(duì)長(zhǎng)介某某和副隊(duì)長(zhǎng)郭某某、張某某參加，會(huì)上安排生產(chǎn)一班班長(zhǎng)李某某帶領(lǐng)申某某、陳某等9人在S2105回風(fēng)順槽進(jìn)行炮掘施工，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了相應(yīng)的安全注意事項(xiàng)。李某某等人09時(shí)20分左右到達(dá)工作面接班后，開始組織生產(chǎn)，12時(shí)40分左右掘進(jìn)0.8米，完成了第一個(gè)循環(huán)。接著開始組織第二個(gè)循環(huán)作業(yè)，放完炮，待炮煙吹散后，李某某先進(jìn)入工作面進(jìn)行敲幫問頂，接著由李某某、申某某、陳某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支護(hù)，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打幫眼，打了4個(gè)幫眼并裝上錨桿（左幫、右?guī)透鲀筛┖?，開始出煤。當(dāng)工作面煤出了一多半時(shí)，南二回風(fēng)下山80皮帶停機(jī)，班長(zhǎng)李某某請(qǐng)示跟班隊(duì)干張某某后，先進(jìn)行敲幫問頂，然后開始進(jìn)行永久支護(hù)。李某某、申某某、陳某3人負(fù)責(zé)打頂錨桿，郭某某、宋某某、柴某3人負(fù)責(zé)打幫錨桿。當(dāng)李某某和申某某打完第一個(gè)頂眼時(shí)，陳某從李某某后面去搬放在窩頭靠左側(cè)煤墻處的梯子（準(zhǔn)備上藥卷），此時(shí)工作面窩頭煤墻突然發(fā)生滑落，片下的大炭將陳某砸倒。煤塵吹散后，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)陳某曲身俯臥、頭部朝右?guī)?、面朝下，其下半身被片下的煤壓住。李某某等人趕快把大炭搬開，將陳某抬出距窩頭10米以外平坦處，此時(shí)陳某已處于昏迷狀態(tài)，跟班隊(duì)干和安全員立即向調(diào)度室、安全調(diào)度及綜掘四隊(duì)值班室匯報(bào)，班長(zhǎng)李某某組織進(jìn)行了臨時(shí)急救，并于14時(shí)20分左右將陳某抬往進(jìn)風(fēng)下山乘人車場(chǎng)，14時(shí)50分左右升井，先在井口急救站進(jìn)行急救后，隨即用救護(hù)車送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
四、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定：
1、職工陳某安全意識(shí)不強(qiáng)、自主保安能力差，去窩頭搬梯子時(shí)未認(rèn)真檢查煤墻變化情況，致使煤墻局部突然滑落時(shí)，未能及時(shí)躲避，是事故發(fā)生的直接原因。
2、違章指揮、違章作業(yè)。班長(zhǎng)李某某在進(jìn)行敲幫問頂時(shí)，發(fā)現(xiàn)窩頭煤墻有裂隙發(fā)育，但未進(jìn)行徹底處理，也未采取有效措施對(duì)煤墻進(jìn)行管理，在隱患沒有徹底消除情況下，違章組織職工進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，煤墻局部突然滑落，砸傷職工陳英，是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位。跟班隊(duì)干張某某未對(duì)班長(zhǎng)李某某敲幫問頂不徹底的問題進(jìn)行糾正；并盲目認(rèn)同在窩頭煤墻隱患沒有排除的情況下組織生產(chǎn)的蠻干行為；同時(shí)在工作面進(jìn)行支護(hù)作業(yè)期間，離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，造成現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專人監(jiān)護(hù)。是事故發(fā)生的主要原因之二。
4、互保聯(lián)保形同虛設(shè)。當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)由李某某、郭某某、陳某進(jìn)行互聯(lián)保，當(dāng)陳某距離窩頭煤墻跟搬梯子時(shí)，互保人李某某沒有提醒陳某窩頭煤墻存在隱患，失去現(xiàn)場(chǎng)互聯(lián)保的作用，是事故發(fā)生的主要原因之三。
5、規(guī)程措施執(zhí)行不到位?，F(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行打頂錨桿作業(yè)時(shí)，未按規(guī)程規(guī)定打設(shè)工作臺(tái)，是事故發(fā)生的主要原因之四。
6、隊(duì)組管理存在漏洞。綜掘四隊(duì)整體重生產(chǎn)、輕安全，隊(duì)長(zhǎng)介某某安全培訓(xùn)教育工作不到位，全隊(duì)干部職工普遍安全意識(shí)淡薄。跟班隊(duì)干責(zé)任心不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)班長(zhǎng)不執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定的違章指揮、工人違章行為聽之任之，沒有進(jìn)行及時(shí)查糾；對(duì)工作面煤墻裂隙發(fā)育的變化情況沒有及時(shí)向生產(chǎn)科匯報(bào)；勞動(dòng)組織安排存在漏洞，安排當(dāng)天16時(shí)去參加技能鑒定考試的職工上八點(diǎn)班，使職工存在趕快干完兩排上井的緊張心理；班前會(huì)安排安全工作內(nèi)容不具體、沒有針對(duì)性（臺(tái)賬記錄內(nèi)容是：加強(qiáng)瓦斯管理、嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和敲幫問頂制度）。是事故發(fā)生的主要原因之一。
7、業(yè)務(wù)管理存在漏洞。生產(chǎn)科作為綜掘四隊(duì)的主管科室和頂板管理業(yè)務(wù)管理科室，對(duì)S2105回風(fēng)順槽工作面檢查不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作面裂隙發(fā)育的變化情況，沒有針對(duì)工作面壓力大、煤墻酥軟的具體現(xiàn)狀，制定對(duì)工作面放炮后兩幫和窩頭煤墻有效的臨時(shí)支護(hù)措施，是事故發(fā)生的重要原因之二。
8、安全監(jiān)管存在漏洞。安監(jiān)處對(duì)安全調(diào)度管理不嚴(yán)格，安全調(diào)度對(duì)安全員日常安全培訓(xùn)教育不到位，考核管理力度不大。安全員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)綜掘四隊(duì)打頂錨桿作業(yè)時(shí)未按規(guī)程規(guī)定搭設(shè)工作臺(tái)的違章行為，沒有及時(shí)匯報(bào)。當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)跟班安全員對(duì)敲幫問頂不徹底就進(jìn)行支護(hù)作業(yè)和進(jìn)行支護(hù)作業(yè)時(shí)未搭設(shè)工作臺(tái)的違章作業(yè)行為沒有進(jìn)行制止，是事故發(fā)生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓(xùn)
1、各單位充分利用班前班后會(huì)、周二五學(xué)習(xí)等形式加強(qiáng)職工安全技術(shù)培訓(xùn)和安全思想教育，提高職工的操作技能和自主保安意識(shí)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度。掘進(jìn)施工、加固修復(fù)巷道等井巷施工作業(yè)時(shí)，必須由班組長(zhǎng)站在永久支護(hù)完好，退路暢通的安全地點(diǎn)，使用專用工具，由外向里隨時(shí)進(jìn)行敲幫問頂，找掉幫頂活煤炭，直到幫頂成為完整、堅(jiān)硬的煤體為止。敲幫問頂期間由跟班隊(duì)干或有經(jīng)驗(yàn)的老工人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。采煤和安裝回收期間，需要進(jìn)煤墻進(jìn)行作業(yè)時(shí)也必須嚴(yán)格執(zhí)行以上規(guī)定。
3、跟班隊(duì)干、班組長(zhǎng)作為現(xiàn)場(chǎng)安全第一責(zé)任人，必須嚴(yán)格執(zhí)行“不安全不生產(chǎn)、隱患未處理不生產(chǎn)”的原則，認(rèn)真查找作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的各種安全隱患，發(fā)現(xiàn)隱患先處理后生產(chǎn)。
4、井上井下任何施工，都必須嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行作業(yè)。嚴(yán)禁無(wú)規(guī)程、措施進(jìn)行開工，嚴(yán)禁沒有學(xué)習(xí)規(guī)程措施的人員上崗作業(yè)。
5、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)互聯(lián)保管理，每個(gè)互聯(lián)保小組必須安排一名小組長(zhǎng)進(jìn)行不定期檢查互聯(lián)保情況，班長(zhǎng)對(duì)各個(gè)互聯(lián)保小組進(jìn)行全面檢查，確?；ヂ?lián)保真正落實(shí)到位。
6、必須加強(qiáng)安全員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)教育，加強(qiáng)規(guī)程學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)工作責(zé)任心。必須按照規(guī)程措施有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，確保現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管到位。
7、針對(duì)本起事故并結(jié)合其它同類事故案例，各單位認(rèn)真組織開展事故大討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真查找本單位現(xiàn)場(chǎng)管理、思想作風(fēng)、制度落實(shí)等方面存在的漏洞和不足，真正提高隊(duì)組整體安全管理水平。
8、業(yè)務(wù)科室必須認(rèn)真履行業(yè)務(wù)保安責(zé)任，經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)，幫助隊(duì)組解決安全生產(chǎn)過程中存在的各類問題，確保業(yè)務(wù)保安責(zé)任落實(shí)到位。
第六章 潞寧煤業(yè)公司“2013.8.5”放炮工亡事故案例分析     一、事故發(fā)生時(shí)間：2013年8月5日0時(shí)50分左右
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：22113風(fēng)巷掘進(jìn)工作面                三、事故發(fā)生經(jīng)過：
2013年8月4日中班，綜掘二隊(duì)在班前會(huì)上安排跟班隊(duì)長(zhǎng)管某某帶領(lǐng)工長(zhǎng)李某某、放炮員郝某某、劉某某及支護(hù)工王某某、魏某某、李某某、馬某某、管某某共9名工人在22113回風(fēng)巷對(duì)沖刷帶巖石進(jìn)行放炮作業(yè)。進(jìn)入工作面進(jìn)行安全檢查后先將工作面上幫及底部煤挖出，接著打眼、裝藥、連線，工長(zhǎng)李某某、安瓦員劉某某及爆破員郝某某對(duì)工作面進(jìn)行全面檢查后，安瓦員劉某某協(xié)同工長(zhǎng)李某某將工作面所有作業(yè)人員全部撤至距離工作面110米外，設(shè)好警戒,起爆的地點(diǎn)有李某某、郝某某、管某某、劉某某4人，班組長(zhǎng)李某某開始進(jìn)行起爆，未引爆。在等待約15分鐘后，李某某、郝某某、管某某三人巡線到工作面，發(fā)現(xiàn)雷管連線沒有問題，斷定放炮母線有問題。于是將拒爆的放炮母線的兩股扭結(jié)在一起做為一根放炮母線，又加一根備用放炮母線重新連接好雷管腳線后采取雙母線起爆。約0點(diǎn)50分左右，李某某、郝某某、管某某撤到距離工作面100米左右設(shè)好警戒（備用放炮母線比原來(lái)的母線短10米），跟班隊(duì)長(zhǎng)管某某完成爆破后，突然聽到有人喊“有人被砸傷了”，發(fā)現(xiàn)在距離警戒線往外5、6米處支護(hù)工王某某倒在地上，其頭部右側(cè)被飛石擊傷。事故發(fā)生后，跟班隊(duì)干管某某立即向調(diào)度匯報(bào)，調(diào)度室接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并要求跟班隊(duì)干管某某帶領(lǐng)工人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援并將其運(yùn)出井外進(jìn)行搶救，傷者因搶救無(wú)效于2013年8月5日1點(diǎn)30分死亡。
四、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定：
1、綜掘二隊(duì)在22113風(fēng)巷綜掘工作面在遇到?jīng)_刷帶進(jìn)行爆破作業(yè)時(shí)，炮眼布置不合理，裝藥量大，封泥長(zhǎng)度不達(dá)要求；工人未撤到作業(yè)規(guī)程規(guī)定的安全距離外，致使一名工人被矸石擊中頭部右側(cè)致其死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。
2、綜掘二隊(duì)22113風(fēng)巷放炮時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，“重生產(chǎn)、輕安全”思想明顯，盲目蠻干現(xiàn)象頻有發(fā)生；現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真執(zhí)行“三人連鎖”放炮制度，職工無(wú)證放炮，職工自保互保和聯(lián)保意識(shí)差，是本起事故發(fā)生的重要原因。
3、生產(chǎn)科對(duì)22113風(fēng)巷掘進(jìn)工作面遇到?jīng)_刷帶的放炮工藝及參數(shù)未能及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理不到位；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，是本起事故發(fā)生的重要原因。
五、采取的防范措施：
1、建立完善安全生產(chǎn)技術(shù)管理制度，進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編制、審批、復(fù)查等管理環(huán)節(jié)；各施工隊(duì)組加大作業(yè)規(guī)程、安技措施的貫徹學(xué)習(xí)力度和現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，在各作業(yè)點(diǎn)存放在用的作業(yè)規(guī)程或安技措施，便于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查、指導(dǎo)作業(yè)和安全監(jiān)督，做到及時(shí)補(bǔ)充完善復(fù)查意見并實(shí)施，提升現(xiàn)場(chǎng)管理水平。
2、強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安責(zé)任制落實(shí)，尤其針對(duì)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的變化環(huán)節(jié)、非正規(guī)作業(yè)要及時(shí)跟班進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，把控現(xiàn)場(chǎng)變化因素及時(shí)調(diào)整或變更施工工藝及處理措施，確保業(yè)務(wù)保安到位。
3、加大對(duì)違章人員的考核力度，徹底打擊管理性的違章指揮行為、習(xí)慣性違章操作行為、盲目性的管理違章行為等，決不姑息，堅(jiān)決執(zhí)行好反“三違”零容忍制度。
六、汲取的事故教訓(xùn)：
1、各級(jí)人員要牢固樹立“安全第一、絕對(duì)第一”思想，切實(shí)把安全工作擺在首要位置來(lái)抓，徹底改變和扭轉(zhuǎn)“重生產(chǎn)、輕安全”錯(cuò)誤思想和盲目蠻干的做法，徹底摒棄圖僥幸、撞運(yùn)氣的省事、惰性思想，堅(jiān)決將“安全第一”理念根植于每個(gè)人的心中、落實(shí)在實(shí)際行動(dòng)中。
2、加強(qiáng)對(duì)各級(jí)人員培訓(xùn)力度，提高職工的安全意識(shí)和安全素質(zhì)；堅(jiān)持以“三個(gè)百分之百”和“三個(gè)全覆蓋”全面鞏固達(dá)標(biāo)為契機(jī)，規(guī)范職工工作行為，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣；提升職工自保、互保和聯(lián)保防護(hù)能力；提升跟班隊(duì)干、班長(zhǎng)及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員安全管理能力和水平。
3、加大安全監(jiān)管隊(duì)伍管理，提升安全監(jiān)管能力和水平。加大業(yè)務(wù)監(jiān)管知識(shí)培訓(xùn)，堅(jiān)決將現(xiàn)場(chǎng)無(wú)作為、不作為和“不敢說、不敢管、不敢罰”的“老好人”思想嚴(yán)重的安瓦員調(diào)離工作崗位。
4、潞寧公司各部門要認(rèn)真開展“安全大反思”活動(dòng)，認(rèn)真查找出自身在安全認(rèn)識(shí)、行為規(guī)范、制度執(zhí)行、管理能力等方面存在差距和不足，并制定整改措施，并時(shí)刻警醒和約束自我，時(shí)刻保持如履薄冰、如臨深淵的危機(jī)感、緊迫感完成各項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)，堅(jiān)決做到遵章作業(yè)，杜絕安全事故發(fā)生。