月亮田煤礦 “11.4”瓦斯爆炸事故 案例分析

　　　　月亮田煤礦 “11.4”瓦斯爆炸事故 案例分析
一、基本概況
貴州省盤(pán)江煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司月亮田煤礦于1966年開(kāi)工建設(shè)，1971年12月投產(chǎn)，礦井設(shè)計(jì)三個(gè)采區(qū)，生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年。通過(guò)技術(shù)改造，現(xiàn)礦井核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，兩個(gè)采區(qū)生產(chǎn)。礦井采用斜井開(kāi)拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)，離心式主扇（主要通風(fēng)機(jī)），回采工作面采用U型全風(fēng)壓通風(fēng)，掘進(jìn)面采用壓入式通風(fēng)。礦井總回風(fēng)量為11240立方米/分，運(yùn)輸方式為大巷采用3噸低卸式礦車(chē)，主井皮帶運(yùn)輸。
　　　該礦井有可采煤層和局部可采層15層，總厚度為17.8米，現(xiàn)有可采儲(chǔ)量7438.8萬(wàn)噸，主采煤層為12#層，煤層自然傾向Ⅳ類(lèi)，屬無(wú)自燃發(fā)火傾向煤層。煤塵爆炸指數(shù)為35.23%-36.5%，煤塵具有爆炸性。96年瓦斯等級(jí)鑒定，絕對(duì)瓦斯涌出量57.42立方米/分，相對(duì)瓦斯涌出量38.29立方米/天·噸，屬高瓦斯礦井。礦井建有瓦斯抽放系統(tǒng)、瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、防塵系統(tǒng)，配備了便攜式瓦斯報(bào)警儀和自救器。
　　　南一采區(qū)位于礦井第二區(qū)段中部，走向長(zhǎng)2000米，傾斜長(zhǎng)1200米，設(shè)計(jì)能力60萬(wàn)噸/年。抽出式通風(fēng)，安裝兩臺(tái)G4-73-11NO25D型主要通風(fēng)機(jī)（一臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，一臺(tái)備用），電機(jī)功率400KW，總排風(fēng)量3015立方米/分，總進(jìn)風(fēng)量2990立方米/分。
　　　111013采煤工作面位于該礦南一采區(qū)第二區(qū)段南翼，走向長(zhǎng)1100米，傾斜長(zhǎng)170米，煤層平均傾角8o，平均煤厚1.6米，走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，150機(jī)組落煤，全部垮落法管理頂板。采用單體液壓支柱、鉸接頂梁聯(lián)合支護(hù)，最大控頂距5米，最小控頂距3.8米，排距1.2米，柱距0.6米。作業(yè)規(guī)程規(guī)定工作面“兩采一準(zhǔn)”，日進(jìn)度2.4米，工作面于1997年7月15日開(kāi)始回采，至11月3日止推進(jìn)140米。該工作面回風(fēng)流中絕對(duì)瓦斯涌出量為9.0立方米/分，抽放量為9.5立方米/分，配風(fēng)量為1100立方米/分，回風(fēng)瓦斯?jié)舛纫话阍?.8-0.9%，采用上隅角留管抽放和高位鉆孔抽放的方法解決上隅角瓦斯超限問(wèn)題。
二、事故經(jīng)過(guò)
　　　1997年11月4日零點(diǎn)班為生產(chǎn)準(zhǔn)備班，該班作業(yè)人員的任務(wù)是檢修采面機(jī)組和運(yùn)輸機(jī)，工作面維護(hù)及距采面60米的里切眼臥底。凌晨6時(shí)50分瓦檢員姜文軍在井下用電話向通風(fēng)區(qū)調(diào)度員張學(xué)志匯報(bào)：“回柱時(shí)頂板冒落壓住上隅角瓦斯抽放管，處理時(shí)三根被拉斷，請(qǐng)上8點(diǎn)班的帶4寸管2根，3寸管1根到井下處理，采面瓦斯為0.4%，回風(fēng)為2%，上隅角4%，局部為6%，張學(xué)志立即告知姜文軍“停止工作，撤出人員，斷電”。6時(shí)55分通風(fēng)區(qū)調(diào)度張學(xué)志向礦調(diào)度簡(jiǎn)成華匯報(bào)這一情況，調(diào)度簡(jiǎn)成華立即通知二采區(qū)調(diào)度員楊朝貴“把工作面及回風(fēng)設(shè)備電停了”。經(jīng)落實(shí)7時(shí)06分前已停電。7時(shí)34分全礦井突然停電，主扇停止運(yùn)轉(zhuǎn)。約在7時(shí)45分礦井地面恢復(fù)供電，調(diào)度員簡(jiǎn)成華立即通知機(jī)電科“趕快送電，恢復(fù)兩個(gè)主扇”。7時(shí)50分二采區(qū)調(diào)度楊朝貴向礦調(diào)度簡(jiǎn)成華報(bào)告：“機(jī)修工王家毛在集中運(yùn)輸2號(hào)皮帶機(jī)頭，被里面一股風(fēng)推出6米多遠(yuǎn)”。初步判斷井下發(fā)生瓦斯爆炸（礦長(zhǎng)、書(shū)記等都在礦調(diào)度室）。
　　　礦調(diào)度于8時(shí)17分向公司調(diào)度匯報(bào)，公司董事長(zhǎng)宋福林、總經(jīng)理康先海、黨委書(shū)記張世新、副總經(jīng)理兼總工程師何剛等和救護(hù)隊(duì)趕到月亮田礦。成立了由沈彪礦長(zhǎng)為總指揮，有關(guān)人員參加的搶險(xiǎn)指揮部，在副井井底車(chē)場(chǎng)調(diào)車(chē)室建立了以礦安全副礦長(zhǎng)付應(yīng)明為指揮的井下指揮基地。公司成立了以總經(jīng)理康先海為組長(zhǎng)，有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人參加的事故搶險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。
　　　9時(shí)52分，6名救護(hù)隊(duì)員首先進(jìn)入災(zāi)區(qū)搶險(xiǎn)偵察，到運(yùn)輸巷開(kāi)口往里350米處，能見(jiàn)度很低，瓦斯?jié)舛?.6%，一氧化炭為0.01%。皮帶破壞嚴(yán)重，該巷開(kāi)口往里100米處發(fā)現(xiàn)一名遇難者，11時(shí)50分撤出。
　　　12時(shí)50分，6名救護(hù)隊(duì)員第二次進(jìn)入111213運(yùn)輸巷，瓦斯為2.4%，一氧化炭為0.88%。111213外上山兩道風(fēng)門(mén)被摧垮，111213回風(fēng)瓦斯為5.5%，一氧化炭為0.03%，救護(hù)隊(duì)員從回風(fēng)巷進(jìn)入到距采面約80米處，冒頂堵巷，人員進(jìn)不去。在111213外上山及111213回風(fēng)巷各發(fā)現(xiàn)一名遇難者。
　　　17時(shí)30分，第三次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，救護(hù)隊(duì)員在20點(diǎn)05分測(cè)111213運(yùn)輸巷：瓦斯為13%，一氧化炭為0.5%，111213運(yùn)輸巷往里50米處，瓦斯為15%，一氧化炭為0.6%，沿途發(fā)現(xiàn)4名遇難者。到此，已發(fā)現(xiàn)了7名遇難者，還有36名人員情況不明。
　　　11月5日2時(shí)40分，6名救護(hù)隊(duì)員第四次進(jìn)入災(zāi)區(qū)，進(jìn)到回風(fēng)巷距采面200米處，巷道冒頂，進(jìn)不去，該處瓦斯達(dá)65%，于5時(shí)20分撤回基地。
　　　遵照煤炭部、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“11.4”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)的指示精神，根據(jù)救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入災(zāi)區(qū)的探險(xiǎn)情況判斷南一采區(qū)通風(fēng)系統(tǒng)及設(shè)施大部分被破壞，冒頂堵巷，不能形成正常負(fù)壓通風(fēng)，災(zāi)區(qū)內(nèi)遇險(xiǎn)人員沒(méi)有生還的可能。為保證搶險(xiǎn)救災(zāi)安全順利地進(jìn)行，指揮部決定先恢復(fù)被破壞的通風(fēng)設(shè)施，扒通冒落區(qū)，實(shí)現(xiàn)全負(fù)壓通風(fēng)，逐步縮小災(zāi)區(qū)范圍。
　　　11月4日22：18分，修通了供電系統(tǒng)，恢復(fù)了井下供電，實(shí)現(xiàn)了井下排水和局部通風(fēng)。
　　　救災(zāi)指揮部根據(jù)4次探險(xiǎn)情況，11月5日7時(shí)召開(kāi)災(zāi)區(qū)搶險(xiǎn)專題會(huì)議。會(huì)議決定，首先恢復(fù)三條下山間聯(lián)巷的通風(fēng)設(shè)施。到13時(shí)30分，三條下山間聯(lián)巷的設(shè)施修復(fù)好。
　　　11月6日零時(shí)進(jìn)行第五次探險(xiǎn)，目的是探測(cè)下山間聯(lián)巷設(shè)施修復(fù)后的通風(fēng)系統(tǒng)情況。
　　　經(jīng)過(guò)連續(xù)四晝夜的搶險(xiǎn)，于11月8日14時(shí)34分，42名遇難者全部運(yùn)出災(zāi)區(qū)，最后一名遇難者于21日7時(shí)運(yùn)出災(zāi)區(qū)。
　　　事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)極為重視和關(guān)懷。省政府劉長(zhǎng)貴副省長(zhǎng)、煤炭部王君部長(zhǎng)、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)及省經(jīng)貿(mào)委、省煤炭廳、省勞動(dòng)廳、省總工會(huì)、省檢察院、六盤(pán)水市、盤(pán)縣特區(qū)等有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)幫助搶險(xiǎn)救災(zāi)及善后處理工作，看望了受傷的職工，慰問(wèn)了遇難者家屬。
　　　三、發(fā)生事故的時(shí)間：1997年11月4日7時(shí)34分。
　　　四、發(fā)生事故的地點(diǎn)：月亮田煤礦南一采區(qū)111013采煤工作面。
　　　五、事故類(lèi)別：瓦斯爆炸事故。
　　　六、事故傷亡人員情況：死亡43人，傷1人。
　　　七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：231萬(wàn)元。
　　　八、事故性質(zhì)：月亮田煤礦“11.4”瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。
　　　九、事故的直接原因
　　　1、111013采煤工作面上隅角瓦斯抽放管被拉斷，造成上隅角附近及回風(fēng)流瓦斯超限達(dá)到爆炸界限。
　　　2、處理瓦斯抽放管時(shí)產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。
　　　3、在上隅角附近及回風(fēng)流瓦斯超限的情況下，未按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，停止作業(yè)、撤出人員。
十、事故的間接原因：
　　　1、治理瓦斯方案針對(duì)性不強(qiáng)，治理措施不力。月亮田煤礦為解決12#層（主采層）綜采工作面的瓦斯問(wèn)題，把10#層作為解放層開(kāi)采。10#煤層瓦斯含量11.5立方米/噸，12#層煤層瓦斯含量系數(shù)13.05立方米/噸，在開(kāi)采10#煤層時(shí)，上、下臨近層的卸壓瓦斯大量涌入111013采面回風(fēng)流中，由于沒(méi)有安排足夠的預(yù)抽時(shí)間，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解決瓦斯問(wèn)題。每當(dāng)向外移抽放管時(shí)，都會(huì)造成上隅角及回風(fēng)流的瓦斯處于超限狀態(tài)。
　　　2、安全責(zé)任制沒(méi)有得到落實(shí)。區(qū)、隊(duì)干部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的瓦斯超限隱患，未能按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定正確處理，礦調(diào)度在接到通風(fēng)調(diào)度匯報(bào)后，僅下達(dá)了停電指令，未要求停止作業(yè)、撤出人員，也沒(méi)向礦值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，跟班副區(qū)長(zhǎng)蔡洪明在抽放管被拉斷后，未做具體安排，離開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)兼技術(shù)員李龍（已遇難）在瓦斯超限的情況下，也未能停止作業(yè)、撤出人員。
3、安全監(jiān)督檢查不力。在瓦斯超限的情況下，安檢科跟班干部劉忠金（已遇難）失職，未堅(jiān)決制止違章作業(yè)。
　　　4、事故當(dāng)班瓦檢員姜文軍向通風(fēng)調(diào)度匯報(bào)采面瓦斯超限，通風(fēng)調(diào)度安排其撤人，但沒(méi)有執(zhí)行，參與處理上隅角斷裂瓦斯管的另三名瓦檢員（已遇難）也沒(méi)有提醒當(dāng)班瓦檢員及時(shí)撤人。
　　　十一、事故教訓(xùn)
月亮田煤礦“11.4”瓦斯事故是其投產(chǎn)26年來(lái)一起傷亡大、損失大、政治影響大的事故，給國(guó)家和人民造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和不可挽回的政治影響，給43個(gè)遇難者的家庭帶來(lái)極大的不幸和痛苦。我們應(yīng)從以43個(gè)生命的慘重代價(jià)換來(lái)的事故中吸取深刻的教訓(xùn)。
1、必須認(rèn)真堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，杜絕事故的發(fā)生。事故發(fā)生以前，月亮田礦已連續(xù)6年多保持百萬(wàn)噸死亡率為零的勢(shì)頭。特別是進(jìn)入97年以來(lái)安全狀況明顯好于往年，由此產(chǎn)生程度不同的松勁麻痹思想，對(duì)瓦斯治理的工作重視程度不夠，措施不到位，最終導(dǎo)致了災(zāi)害的發(fā)生。
2、各級(jí)各部門(mén)的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對(duì)各級(jí)各部門(mén)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，會(huì)議上強(qiáng)調(diào)得多，會(huì)后檢查落實(shí)少，抓落實(shí)的力度不夠，沒(méi)有切實(shí)做到一級(jí)為一級(jí)負(fù)責(zé)。
3、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，技術(shù)措施落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理和技術(shù)管理的落實(shí)、監(jiān)督檢查不力。沒(méi)有在事故之前認(rèn)真排除隱患，未能有效防止事故的發(fā)生。
4、工作作風(fēng)不實(shí)，沒(méi)有真正做到查隱患到現(xiàn)場(chǎng)，研究措施到現(xiàn)場(chǎng)和解決問(wèn)題到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)安全生產(chǎn)沒(méi)有真正做到靠前指揮。
5、職工和管理人員自主保安意識(shí)差，安全技術(shù)素質(zhì)低，沒(méi)有用好安全生產(chǎn)方面給予的權(quán)利，沒(méi)有做到瓦斯超限就拒絕作業(yè)，瓦斯超限就撤人。
　　　十二、防范措施
　　　1、認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全方針，強(qiáng)化安全意識(shí)，從思想深處擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。落實(shí)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正做到“三不生產(chǎn)”，合理組織好生產(chǎn)。加強(qiáng)職工法制教育和安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)教育，認(rèn)真組織重大事故案例教育，使廣大干部職工能吸取事故教訓(xùn)。
　　　2、認(rèn)真落實(shí)瓦斯綜合治理措施，嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，加強(qiáng)通風(fēng)瓦斯管理，落實(shí)好“先抽后采、監(jiān)測(cè)監(jiān)控、以風(fēng)定產(chǎn)”的瓦斯治理十二字方針。
煤層群開(kāi)采的瓦斯治理，是當(dāng)前月亮田煤礦和公司所屬各礦急需認(rèn)真研究解決的問(wèn)題，也是扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面的重要課題。盤(pán)江公司必須組織各礦認(rèn)真嚴(yán)肅對(duì)待。在開(kāi)采解放層的同時(shí)，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，采取多種抽放（排放）方法，保證足夠的瓦斯抽放量。協(xié)調(diào)好采掘抽的平衡，做到先抽后掘（采）。下決心加快瓦斯治理工程進(jìn)度。在綜合治理瓦斯未調(diào)整好之前，必須堅(jiān)持以風(fēng)定產(chǎn)，嚴(yán)禁瓦斯超限作業(yè)。
　　　3、認(rèn)真抓好、管好瓦斯綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。瓦斯探頭必須實(shí)現(xiàn)瓦斯超限自動(dòng)斷電功能，做到定期校驗(yàn)和調(diào)試。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)可靠，并能傳遞到主機(jī)，實(shí)現(xiàn)遙控?cái)嚯姟?br /> 　　　4、干部進(jìn)一步轉(zhuǎn)變作風(fēng)，搞好事故隱患排查。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入現(xiàn)場(chǎng)，認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)生產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)的隱患，要及時(shí)組織處理。各業(yè)務(wù)部門(mén)制定的措施要有針對(duì)性，職責(zé)明確，操作環(huán)節(jié)清楚。
　　　5、強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，搞好職工隊(duì)伍建設(shè)，完善安全監(jiān)督檢查制度。強(qiáng)化安全人員技術(shù)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)和工作質(zhì)量，嚴(yán)厲制止違章指揮、違章作業(yè)的行為。
　　　十三、事故簡(jiǎn)評(píng)
此次事故造成的損失和影響都非常之大，教訓(xùn)深刻。瓦斯超限就必須切斷電源、停止作業(yè)、撤出人員，然后再采取切實(shí)可行的措施進(jìn)行處理。各級(jí)管理人員及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員均沒(méi)有認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，也充分說(shuō)明了“人的隱患是最大的隱患，是事故的根源”。
十四、事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)