內(nèi)蒙古阿拉善新井煤業(yè)有限公司露天煤礦“2·22”特別重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
內(nèi)蒙古阿拉善新井煤業(yè)有限公司露天煤礦“2·22”特別重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組
2023年8月
目錄
一、事故基本情況2
(一)事故單位情況2
(二)相關(guān)單位情況7
(三)事故發(fā)生經(jīng)過11
二、事故直接原因13
(一)直接原因13
(二)原因分析13
(三)排除因素15
三、事故暴露的主要問題16
(一)煤礦嚴(yán)重違法建設(shè)生產(chǎn)16
(二)施工單位違法冒險(xiǎn)蠻干17
(三)中介機(jī)構(gòu)、監(jiān)理公司故意弄虛作假18
(四)有關(guān)部門監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)19
(五)地方黨委政府失管失察21
四、事故涉及有關(guān)方面責(zé)任22
(一)事故單位及相關(guān)單位22
(二)有關(guān)部門31
(三)地方黨委政府36
五、有關(guān)責(zé)任人員和單位處理建議37
(一)移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施37
(二)有關(guān)公職人員38
(三)行政處罰38
(四)其他建議38
六、事故應(yīng)急救援處置和評(píng)估39
(一)應(yīng)急救援處置39
(二)應(yīng)急救援評(píng)估40
七、事故主要教訓(xùn)40
(一)安全發(fā)展理念不牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在嚴(yán)重偏差.40
(二)汲取事故教訓(xùn)不深刻，屢屢重蹈覆轍41
(三)監(jiān)管執(zhí)法斗爭(zhēng)精神不足，隱患排查整治質(zhì)量不高42
(四)企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)無(wú)底線.43
(五)資源規(guī)劃布局不合理，小型礦山安全條件差44
八、事故整改和防范措施建議45
(一)更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全45
(二)全面開展礦山重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)46
(三)切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平47
(四)全面提高企業(yè)安全條件和管理水平48
(五)嚴(yán)格整頓規(guī)范中介機(jī)構(gòu)從業(yè)行為49
(六)加快推動(dòng)礦山高質(zhì)量發(fā)展49
2023年2月22日13時(shí)12分許，內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟孿井灘生態(tài)移民示范區(qū)內(nèi)蒙古新井煤業(yè)有限公司露天煤礦發(fā)生特別重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失20430.25萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求千方百計(jì)搜救失聯(lián)人員，全力救治受傷人員，妥善做好安撫善后等工作。要科學(xué)組織施救，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，防止發(fā)生次生災(zāi)害。要盡快查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，并舉一反三，杜絕管理漏洞。強(qiáng)調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要以時(shí)時(shí)放心不下的責(zé)任感，全面排查各類安全隱患，強(qiáng)化防范措施，狠抓工作落實(shí)，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)大局穩(wěn)定。按照習(xí)近平總書記重要指示，應(yīng)急管理部部長(zhǎng)王祥喜率工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置。內(nèi)蒙古自治區(qū)、阿拉善盟立即組織搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作。
依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立國(guó)務(wù)院內(nèi)蒙古阿拉善新井煤業(yè)有限公司露天煤礦“2·22”特別重大坍塌事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，以應(yīng)急管理部為組長(zhǎng)單位，公安部、國(guó)家礦山安監(jiān)局、全國(guó)總工會(huì)和內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府為副組長(zhǎng)單位，并聘請(qǐng)專家參與調(diào)查。中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委成立責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門及公職人員涉嫌違紀(jì)違法和失職瀆職問題開展審查調(diào)查。
事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、測(cè)繪試驗(yàn)、計(jì)算分析和調(diào)閱資料、詢問談話、座談交流等方式，查清了事故人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、發(fā)生經(jīng)過、原因和有關(guān)企業(yè)情況，查明了地方黨委政府及相關(guān)部門和單位履職情況、存在問題和責(zé)任，總結(jié)了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古阿拉善新井煤業(yè)有限公司露天煤礦“2·22”特別重大坍塌事故是一起企業(yè)在井工轉(zhuǎn)露天技改期間邊建設(shè)邊生產(chǎn)，違法包給不具備礦山建設(shè)資質(zhì)的施工單位長(zhǎng)期冒險(xiǎn)蠻干，相關(guān)部門監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟虛”，地方黨委政府失管失察，致使重大風(fēng)險(xiǎn)隱患長(zhǎng)期存在而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況
1.事故單位概況
內(nèi)蒙古新井煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱新井煤礦)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)阿拉善盟阿拉善左旗嘉爾嘎勒賽漢鎮(zhèn)巴興圖嘎查境內(nèi)，由阿拉善盟孿井灘生態(tài)移民示范區(qū)管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱孿井灘示范區(qū)管委會(huì))管轄。該礦前身為青銅峽市新井煤業(yè)有限公司(井工煤礦)，2013年9月變更為現(xiàn)名稱，現(xiàn)法定代表人為王學(xué)云，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91152921625085403W，經(jīng)營(yíng)范圍為煤炭生產(chǎn)及銷售、煤礦機(jī)械設(shè)備及配件銷售。2020年10月首次取得露天煤礦采礦許可證，證號(hào)為C1500002010121120092605，生產(chǎn)規(guī)模為90萬(wàn)噸/年，2022年2月延續(xù)，有效期為2021年12月10日至2024年12月10日。新井煤礦批復(fù)井田面積為1.3448平方公里，設(shè)計(jì)面積為2.13平方公里。事發(fā)時(shí)，采場(chǎng)東南部區(qū)域超出設(shè)計(jì)境界范圍約2.9萬(wàn)平方米。(礦區(qū)剝采境界和現(xiàn)狀見圖1)
礦區(qū)內(nèi)僅含一層可采煤層，煤層厚度0.08–29.21米，平均厚度8.09米，可開采量790萬(wàn)噸，煤質(zhì)為低灰、中硫、高熱值弱粘煤。采用單斗–卡車開采工藝，單斗挖機(jī)剝采、自卸卡車運(yùn)輸，采煤、剝離采用水平分層劃 分臺(tái)階。
2.股權(quán)變更情況
2008年12月，陳逢干等人出資收購(gòu)該礦并變更工商登記，法定代表人為陳逢干、占股80%，陳勇強(qiáng)占股20%。2009年6月，陳逢干將該礦劃分為東、西兩個(gè)區(qū)域。2011年3月，陳逢干、陳勇強(qiáng)與丁瑞、路伏國(guó)簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，轉(zhuǎn)讓給丁瑞51%(實(shí)際是代韓建華持股)、路伏國(guó)49%(2020年11月，經(jīng)阿拉善左旗人民法院判決確認(rèn)該股權(quán))，并約定西區(qū)經(jīng)營(yíng)權(quán)歸陳逢干所有。但由于陳逢干涉訴等因素，其持有的股權(quán)一直沒有辦理變更手續(xù)，只變更了陳勇強(qiáng)股權(quán)。工商注冊(cè)登記顯示陳逢干持股80%、丁瑞持股20%。綜上，新井煤礦實(shí)際控制人、受益人為韓建華、路伏國(guó)和陳逢干。
3.項(xiàng)目審批許可、建設(shè)和生產(chǎn)情況
(1)滅火工程情況。2008年，根據(jù)原寧夏煤田地質(zhì)局《火災(zāi)勘測(cè)報(bào)告》，井田范圍內(nèi)存在兩處火區(qū)。2009年6月，陳逢干將西區(qū)以滅火工程名義承包給他人經(jīng)營(yíng)管理。2010年4月，原內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局批復(fù)滅火專項(xiàng)初步設(shè)計(jì)。2010年7月至2012年底實(shí)施了滅火工程，后將滅火工程合并轉(zhuǎn)入露天技改建設(shè)項(xiàng)目。
(2)井工轉(zhuǎn)露天情況。2012年8月，原內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局同意該礦由井工開采方式轉(zhuǎn)為露天開采，并于2013年1月批復(fù)該礦井工轉(zhuǎn)露天初步設(shè)計(jì)。2013年8月，原內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局批復(fù)安全專篇。2014年7月，原內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)土資源廳組織專家審查通過開發(fā)利用方案。2014年8月，原內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局出具開發(fā)利用方案安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見。2015年9月，原騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局同意該礦技術(shù)改造項(xiàng)目開工建設(shè)。2017年6月，新井煤礦因瞞報(bào)3起生產(chǎn)安全事故，技術(shù)改造項(xiàng)目被阿拉善盟安委辦責(zé)令停工整改。
(3)復(fù)工情況。2021年2月，原騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對(duì)新井煤礦技術(shù)改造項(xiàng)目復(fù)工申請(qǐng)出具意見，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已完成整改，具備復(fù)工建設(shè)安全生產(chǎn)條件。
2021年3月，原騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向阿拉善盟安委辦提交綜合驗(yàn)收請(qǐng)示，阿拉善盟安委辦組織盟能源局、公安局、自然資源局、應(yīng)急管理局等部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查并形成會(huì)議紀(jì)要，原則同意管委會(huì)初步驗(yàn)收意見并要求管委會(huì)再行組織驗(yàn)收，驗(yàn)收通過方可開工建設(shè);原騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)發(fā)展改革和經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)局按照盟安委辦要求再次組織自然資源局、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。2021年4月，原騰格里經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)發(fā)展改革和經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)局同意新井煤礦技術(shù)改造項(xiàng)目復(fù)工建設(shè)，并要求12個(gè)月內(nèi)完成技術(shù)改造項(xiàng)目建設(shè)，事發(fā)時(shí)該礦仍處于技改建設(shè)期間。
(二)相關(guān)單位情況
1.施工單位
2022年7月，新井煤礦將土石方剝離、轉(zhuǎn)運(yùn)、出煤、回填等全部作業(yè)發(fā)包給寧夏固本建筑有限公司(以下簡(jiǎn)稱寧夏固本公司)。寧夏固本建筑有限公司分公司(以下簡(jiǎn)稱寧夏固本分公司)與內(nèi)蒙古宏鑫垚土石方工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱宏鑫垚公司)、內(nèi)蒙古祥偉土石方工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱祥偉公司)簽訂項(xiàng)目分包合同。
(1)寧夏固本公司。成立于1997年11月，法定代表人為楊興國(guó)，實(shí)際控制人為韓建華。持有建筑工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)、建筑施工安全生產(chǎn)許可證。
(2)寧夏固本分公司。成立于2022年8月，負(fù)責(zé)人為馬興洪，是為承攬新井煤礦剝采工程成立的空殼公司。以寧夏固本公司名義承攬工程。
(3)宏鑫垚公司。成立于2020年11月，法定代表人和總經(jīng)理均為馬興洪，兩名副總經(jīng)理分別為李永春、馬興仁，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人為李鳳軍。負(fù)責(zé)采煤、土石方剝離、轉(zhuǎn)運(yùn)、爆破鉆孔等作業(yè)。
(4)祥偉公司。成立于2021年10月，法定代表人為何偉，實(shí)際控制人為路伏強(qiáng)。負(fù)責(zé)排土場(chǎng)挖運(yùn)、修坡及擋車墻堆砌等工程。
2.爆破作業(yè)單位
新井煤礦爆破作業(yè)單位為阿拉善盟瑞隆爆破工程有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱瑞隆爆破公司)和阿拉善盟永安爆破有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱永安爆破公司)，分別與新井煤礦簽訂工程爆破合同，由宏鑫垚公司相關(guān)負(fù)責(zé)人指定各自爆破作業(yè)位置。
(1)瑞隆爆破公司。成立于2013年1月，法定代表人和董事長(zhǎng)、總經(jīng)理均為麥爾根。持有《安全生產(chǎn)許可證》和資質(zhì)等級(jí)為貳級(jí)的《爆破作業(yè)單位許可證(營(yíng)業(yè)性)》。
(2)永安爆破公司。成立于2009年1月，法定代表人為王學(xué)文。持有《安全生產(chǎn)許可證》和資質(zhì)等級(jí)為貳級(jí)的《爆破作業(yè)單位許可證(營(yíng)業(yè)性)》。
3.工程監(jiān)理單位
新井煤礦實(shí)際工程監(jiān)理單位為寧夏西部正信監(jiān)理工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱寧夏正信公司);寧夏正信公司為承接新井煤礦工程監(jiān)理項(xiàng)目，與山東天柱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司銀川分公司(以下簡(jiǎn)稱天柱銀川分公司)達(dá)成口頭協(xié)議，由天柱銀川分公司使用上級(jí)公司山東天柱建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司(以下簡(jiǎn)稱山東天柱公司)的監(jiān)理資質(zhì)進(jìn)行承接，收取寧夏正信公司20%的資質(zhì)使用費(fèi)。
(1)山東天柱公司。成立于2002年4月，法定代表人為賈延?xùn)|，實(shí)際控制人為張寶柱。持有工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。與天柱銀川分公司屬于業(yè)務(wù)合作關(guān)系。
(2)天柱銀川分公司。成立于2013年4月，負(fù)責(zé)人為李廣真。2019年與山東天柱公司簽訂《合作協(xié)議書》，2020年協(xié)議到期后，未重新簽訂協(xié)議，口頭約定繼續(xù)履行前協(xié)議事宜。2021年4月至2023年4月，天柱銀川分公司私自以山東天柱公司名義與新井煤礦2次簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，實(shí)際由寧夏正信公司負(fù)責(zé)新井煤礦技術(shù)改造工程監(jiān)理。合同中使用的公章、法人章均為李廣真讓其辦公室職員私刻。
(3)寧夏正信公司。成立于2016年8月，法定代表人為李樹東，實(shí)際控制人為李生斌，副總經(jīng)理兼技術(shù)負(fù)責(zé)人為陳飚。持有市政公用工程專業(yè)乙級(jí)和房屋建筑工程專業(yè)乙級(jí)監(jiān)理資質(zhì)。
4.項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位
內(nèi)蒙古煤炭科學(xué)研究院有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)蒙古煤科院)。成立于2008年8月，法定代表人為高明源，持有煤炭行業(yè)乙級(jí)、冶金行業(yè)乙級(jí)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)。2013年1月編制《青銅峽市新井煤業(yè)有限公司煤礦技術(shù)改造(變更開采方式)初步設(shè)計(jì)》，2013年6月編制《青銅峽市新井煤業(yè)有限公司煤礦技術(shù)改造(變更開采方式)初步設(shè)計(jì)安全專篇》，2014年5月編制《青銅峽市新井煤業(yè)有限公司煤礦礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案》，2014年7月編制《青銅峽市新井煤業(yè)有限公司煤礦礦產(chǎn)資源開發(fā)利用方案安全設(shè)施設(shè)計(jì)》，2022年7月編制《內(nèi)蒙古新井煤業(yè)有限公司煤礦采場(chǎng)排土場(chǎng)邊坡穩(wěn)定性驗(yàn)算分析評(píng)價(jià)報(bào)告》，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人均為于宗孝。
5.儲(chǔ)量年報(bào)編制單位
內(nèi)蒙古億誠(chéng)地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱億誠(chéng)勘查公司)。成立于2011年4月，法定代表人為王拴青，持有乙級(jí)測(cè)繪資質(zhì)和地質(zhì)災(zāi)害防治危險(xiǎn)性評(píng)估資質(zhì)，總工程師為楊玉文，負(fù)責(zé)技術(shù)管理。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年2月22日6時(shí)30分，挖機(jī)司機(jī)、自卸卡車司機(jī)、鉆機(jī)司機(jī)等222人陸續(xù)進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)56分起，事發(fā)區(qū)域西側(cè)、頂部等地點(diǎn)發(fā)生小面積滑塌，邊坡坡面及底部出現(xiàn)裂縫、冒塵等滑塌征兆。12時(shí)27分，在事發(fā)區(qū)域東側(cè)邊界處標(biāo)高1395米臺(tái)階坡腳進(jìn)行爆破作業(yè)。12時(shí)40分，176名作業(yè)人員午飯后返回采場(chǎng)作業(yè)。
13時(shí)許，宏鑫垚公司李鳳軍到西區(qū)南幫查看施工作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)北幫邊坡異常后使用對(duì)講機(jī)分別于13時(shí)6分許、10分許、12分許喊話，通知“挖機(jī)裝完后撤離”“所有汽車、挖機(jī)向后撤”“所有人員撤離”。(13時(shí)許作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況見圖2)
13時(shí)12分許，采場(chǎng)北幫邊幫巖體發(fā)生大面積滑落坍塌，現(xiàn)場(chǎng)59名作業(yè)人員和17臺(tái)挖機(jī)、27臺(tái)自卸卡車、8臺(tái)鉆機(jī)、4臺(tái)皮卡車、1臺(tái)裝載機(jī)、1臺(tái)小型客車等58臺(tái)作業(yè)設(shè)備被埋，最終造成53人死亡、6人受傷。(事發(fā)時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備情況見圖3)
事發(fā)區(qū)域最終形成最大厚度105米、體積約756萬(wàn)立方米的堆積體，破壞范圍南北最長(zhǎng)630米、東西最寬520米，面積約23萬(wàn)平方米。
二、事故直接原因
(一)直接原因
事故直接原因是：未按初步設(shè)計(jì)施工，隨意合并臺(tái)階，形成超高超陡邊坡，在采場(chǎng)底部連續(xù)高強(qiáng)度剝離采煤，致使邊坡穩(wěn)定性持續(xù)降低，處于失穩(wěn)狀態(tài)，邊幫巖體沿?cái)鄬用婧凸?jié)理面滑落坍塌，加之應(yīng)急處置不力，未能及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員逃生，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
(二)原因分析
1.未按設(shè)計(jì)施工，形成超高超陡邊坡。按照設(shè)計(jì)，該礦剝采臺(tái)階高度應(yīng)不大于10米，最小工作平盤寬度為32米，按設(shè)計(jì)進(jìn)度應(yīng)形成21個(gè)剝離臺(tái)階和1個(gè)采煤臺(tái)階;實(shí)際事發(fā)區(qū)域上部?jī)H形成3個(gè)臺(tái)階，臺(tái)階高度均超過10米、最高達(dá)145米。按照設(shè)計(jì)，采場(chǎng)最終穩(wěn)定邊坡角為36度，計(jì)算邊坡穩(wěn)定系數(shù)為4.287，滿足安全儲(chǔ)備要求;事發(fā)時(shí)，邊坡最大垂直高度315米，整體邊坡角達(dá)到39度，局部臺(tái)階最大邊坡角達(dá)到61度，計(jì)算邊坡穩(wěn)定系數(shù)為0.982，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。(事發(fā)前、后事發(fā)區(qū)域邊坡剖面見圖4、圖5)
2.高強(qiáng)度剝離采煤導(dǎo)致邊坡穩(wěn)定性持續(xù)降低。煤礦剝采作業(yè)布置在采場(chǎng)底部東西長(zhǎng)500米、南北寬130米的狹長(zhǎng)范圍內(nèi)，剝采設(shè)備密集布置，持續(xù)高強(qiáng)度作業(yè)，2022年12月2日至2023年2月19日，80天內(nèi)事發(fā)區(qū)域剝采位置平均降深65米，超挖邊幫巖體壓腳量，邊坡抗滑力減小、下滑力增加，計(jì)算邊坡穩(wěn)定系數(shù)12月2日、1月3日分別為2.179、1.192，持續(xù)降低。
3.剝采作業(yè)擾動(dòng)和越界排土導(dǎo)致邊坡斷層、節(jié)理裂隙發(fā)育加劇。事發(fā)區(qū)域的斷層和節(jié)理，在剝采、爆破等生產(chǎn)活動(dòng)擾動(dòng)下，不斷擴(kuò)展貫通，巖體的完整性持續(xù)被破壞。此外，外部排土場(chǎng)超越設(shè)計(jì)境界排土，排土位置與事發(fā)區(qū)域采場(chǎng)地表境界緊鄰，也增加了邊坡載荷。
4.未按規(guī)定設(shè)置監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，應(yīng)急處置不果斷。按開發(fā)利用方案安全設(shè)施設(shè)計(jì)，采場(chǎng)應(yīng)設(shè)置49個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)、形成11條監(jiān)測(cè)線，但實(shí)際僅布設(shè)7個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)且均在事發(fā)區(qū)域外，未形成監(jiān)測(cè)線，無(wú)法發(fā)揮邊坡監(jiān)測(cè)預(yù)警作用。沒有制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，沒有明確緊急情況下的撤離順序和路線，沒有組織過應(yīng)急演練。在提前6分鐘發(fā)現(xiàn)大規(guī)模坍塌跡象的情況下，仍沒有果斷組織所有車輛、人員立即撤離，錯(cuò)失了避免重大人員傷亡的機(jī)會(huì)。
(三)排除因素
1.排除凍融因素。事發(fā)地區(qū)凍土最大深度1.7米，滑塌面距邊坡面距離超過30米，遠(yuǎn)超凍土影響范圍。
2.排除采空區(qū)因素。原井工采空區(qū)最低標(biāo)高1220米，事故發(fā)生時(shí)采場(chǎng)最低標(biāo)高1201米，井工采空區(qū)已剝采完畢。
3.排除地下水因素。在滑塌面、緊鄰裂隙帶和周邊數(shù)百米發(fā)育的節(jié)理裂隙中，未發(fā)現(xiàn)地下水，采場(chǎng)未見出水點(diǎn)。
4.排除地震因素。經(jīng)內(nèi)蒙古地震臺(tái)網(wǎng)核實(shí)，事發(fā)前半年內(nèi),未監(jiān)測(cè)到事發(fā)區(qū)域50公里內(nèi)有2.0級(jí)以上天然地震發(fā)生。
三、事故暴露的主要問題
(一)煤礦嚴(yán)重違法建設(shè)生產(chǎn)
一是邊建設(shè)邊生產(chǎn)。新井煤礦設(shè)計(jì)產(chǎn)能90萬(wàn)噸/年，事發(fā)時(shí)處于建設(shè)階段不允許生產(chǎn)，但無(wú)視法律法規(guī)要求，大肆違法違規(guī)組織開采，2020年12月至2023年1月實(shí)際生產(chǎn)原煤245萬(wàn)噸。二是越界開采。采礦證面積1.3448平方公里，實(shí)際采場(chǎng)剝離面積達(dá)1.698平方公里。采場(chǎng)東南部區(qū)域超越采礦證礦界和設(shè)計(jì)批準(zhǔn)范圍剝離，面積約2.9萬(wàn)平方米。三是違法發(fā)包給無(wú)資質(zhì)企業(yè)施工。新井煤礦將土石方剝離工程先發(fā)包給無(wú)任何資質(zhì)的宏鑫垚公司，被有關(guān)部門發(fā)現(xiàn)并責(zé)令整改后，為蒙混過關(guān)，又發(fā)包給只具有建筑施工資質(zhì)的寧夏固本公司，仍不符合礦山建設(shè)需要的礦山工程施工總承包資質(zhì)。四是嚴(yán)重違規(guī)組織生產(chǎn)形成重大隱患。為了多出煤、降成本，違反設(shè)計(jì)組織施工，形成超高超陡臺(tái)階，人為制造重大事故隱患。2022年3月，事發(fā)區(qū)域東側(cè)曾發(fā)生過大面積滑坡，清理用時(shí)2個(gè)多月。2022年8月，事發(fā)區(qū)域發(fā)生局部滑坡，9月后滑坡區(qū)范圍逐漸變大。事發(fā)前數(shù)日和當(dāng)日頻繁發(fā)生浮石滾落或小面積滑坡，仍未督促施工單位采取有效治理措施。五是安全管理流于形式。股東及其代表直接指揮生產(chǎn)作業(yè)，“五職礦長(zhǎng)”和職能部門等不履行法定職責(zé);未對(duì)施工單位安全生產(chǎn)工作納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，存在“以包代管”現(xiàn)象;未按規(guī)定執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，未安排人員應(yīng)急值守;長(zhǎng)期不開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。安全生產(chǎn)費(fèi)用被挪用于發(fā)放職工工資、采購(gòu)辦公用品、工程掛賬等。六是技術(shù)管理缺失。沒有地質(zhì)測(cè)量、生產(chǎn)技術(shù)管理部門及人員;未編制項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、剝采作業(yè)計(jì)劃;未編制邊坡工程監(jiān)測(cè)方案，未按設(shè)計(jì)設(shè)置監(jiān)測(cè)點(diǎn)，未對(duì)邊坡穩(wěn)定性進(jìn)行分析。
(二)施工單位違法冒險(xiǎn)蠻干
一是無(wú)資質(zhì)施工。寧夏固本公司、宏鑫垚公司均無(wú)礦山工程施工總承包資質(zhì)，違法承攬工程施工。二是不顧安全冒險(xiǎn)作業(yè)。無(wú)施工組織計(jì)劃，隨意布置鉆孔，頻繁組織在高陡臺(tái)階坡底實(shí)施爆破，采用“掏根”式剝挖，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)經(jīng)常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落等邊坡隱患未采取有效措施。三是安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，規(guī)章制度不完善，長(zhǎng)期不開展隱患排查治理，從未組織開展過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。沒有設(shè)置專門負(fù)責(zé)技術(shù)管理的機(jī)構(gòu)及人員，未編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。四是應(yīng)急處置不力。未安排人員應(yīng)急值守，2023年2月19日、20日西區(qū)邊坡已發(fā)現(xiàn)有落石、傘檐等險(xiǎn)情，不做處置繼續(xù)作業(yè);2月22日，發(fā)現(xiàn)事故征兆后沒有及時(shí)有效組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員逃生。
(三)中介機(jī)構(gòu)、監(jiān)理公司故意弄虛作假
一是評(píng)價(jià)報(bào)告造假。內(nèi)蒙古煤科院針對(duì)能源、自然資源部門編制了開采境界不一致的初步設(shè)計(jì)、開發(fā)利用方案，編制的初步設(shè)計(jì)和安全專篇超出采礦許可證允許開采范圍。在已經(jīng)發(fā)生滑坡情況下，邊坡穩(wěn)定性驗(yàn)算分析評(píng)價(jià)報(bào)告仍作出“未見滑坡現(xiàn)象”的結(jié)論，與實(shí)際嚴(yán)重不符，提供虛假報(bào)告。二是監(jiān)理合同造假。寧夏正信公司無(wú)礦山工程監(jiān)理資質(zhì)，借用山東天柱公司監(jiān)理資質(zhì)承接新井煤礦監(jiān)理工程;天柱銀川分公司私刻山東天柱公司印章，以山東天柱公司名義與新井煤礦簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，實(shí)際由寧夏正信公司負(fù)責(zé)工程監(jiān)理。寧夏正信公司名義上在新井煤礦設(shè)立項(xiàng)目部、派駐4名監(jiān)理人員，實(shí)際只安排1名無(wú)監(jiān)理資質(zhì)的人員駐礦。三是礦山儲(chǔ)量年報(bào)造假。在新井煤礦2020年12月至2023年1月已經(jīng)出煤245萬(wàn)噸的情況下，億誠(chéng)勘查公司編制的新井煤礦2021年度、2022年度礦山儲(chǔ)量年報(bào)動(dòng)用資源儲(chǔ)量為0萬(wàn)噸，與實(shí)際嚴(yán)重不符。
(四)有關(guān)部門監(jiān)管不嚴(yán)不實(shí)
一是行政審批層層失守。2013年原內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局、原內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局在審查新井煤礦井工轉(zhuǎn)露天技改建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)和安全專篇時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)地表境界超出采礦權(quán)范圍的問題。2020年以來(lái)，內(nèi)蒙古自治區(qū)自然資源廳、阿拉善盟自然資源局在發(fā)現(xiàn)新井煤礦越界剝離的情況下，仍為其辦理井工轉(zhuǎn)露天變更和延續(xù)手續(xù)。二是對(duì)越界剝離查處不力。2017年原孿井灘示范區(qū)國(guó)土資源局對(duì)礦區(qū)超范圍剝離進(jìn)行行政處罰，但沒有監(jiān)督其退回批準(zhǔn)范圍。2021年以來(lái)至事發(fā)前，孿井灘示范區(qū)自然資源局對(duì)新井煤礦巡查50余次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“部分土方剝離工作面已超出采礦許可證的范圍”問題仍然沒有監(jiān)督整改;在采礦許可證延續(xù)、井工轉(zhuǎn)露天變更時(shí)，新井煤礦長(zhǎng)期存在超出礦區(qū)范圍剝離等情況下，仍然為其出具同意的意見。阿拉善盟自然資源局4次現(xiàn)場(chǎng)檢查都未對(duì)新井煤礦超出礦區(qū)范圍剝離進(jìn)行監(jiān)督整改，在新井煤礦存在違法行為情況下，對(duì)井工轉(zhuǎn)露天變更初審時(shí)出具同意意見。內(nèi)蒙古自治區(qū)自然資源廳未發(fā)現(xiàn)開發(fā)利用方案中存在的礦權(quán)范圍和開采方式不匹配、服務(wù)年限和資源利用不合理等問題。三是復(fù)工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。2021年2月4日，孿井灘示范區(qū)發(fā)展改革和經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)局(以下簡(jiǎn)稱孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局)組織示范區(qū)自然資源局、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門進(jìn)行預(yù)驗(yàn)收;3月12日，阿拉善盟安委辦組織盟能源局、公安局、自然資源局、應(yīng)急管理局等有關(guān)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，原則同意初步驗(yàn)收意見，并要求孿井灘示范區(qū)管委會(huì)督促企業(yè)整改核查中發(fā)現(xiàn)的問題;3月24日，孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局對(duì)阿拉善盟安委辦核查反饋的問題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查后，在超范圍剝離、邊坡管理等問題沒有整改到位的情況下提請(qǐng)復(fù)工，4月2日孿井灘示范區(qū)管委會(huì)批準(zhǔn)復(fù)工。四是監(jiān)管監(jiān)察不實(shí)，對(duì)重大隱患視而不見。針對(duì)媒體報(bào)道“13次監(jiān)管執(zhí)法均未采取強(qiáng)制措施”的問題，經(jīng)調(diào)查，2021年以來(lái)至事發(fā)前，孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局對(duì)新井煤礦安全檢查80余次，對(duì)露天煤礦邊坡管理專項(xiàng)檢查，只是以企業(yè)自查代替;對(duì)上級(jí)有關(guān)部門交辦的、實(shí)際并未整改的問題，出具整改完成的報(bào)告。阿拉善盟能源局安全檢查3次，沒有開展露天煤礦邊坡管理專項(xiàng)檢查，事故后補(bǔ)報(bào)專項(xiàng)總結(jié)。內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局安全檢查3次，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)和委托檢查發(fā)現(xiàn)的58條問題未跟蹤整改，對(duì)采場(chǎng)最下部臺(tái)階超高問題只有1次提出責(zé)令改正要求。國(guó)家礦山安監(jiān)局內(nèi)蒙古局安全檢查3次，對(duì)采場(chǎng)最下部臺(tái)階超高問題只有1次提出責(zé)令改正要求。以上部門對(duì)煤礦長(zhǎng)期未按設(shè)計(jì)施工、邊建設(shè)邊生產(chǎn)、采場(chǎng)北部臺(tái)階超高邊坡超陡、邊坡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)形同虛設(shè)等顯而易見的重大事故隱患，以及施工單位無(wú)礦山工程施工資質(zhì)承攬工程施工，監(jiān)理人員不具備相應(yīng)資質(zhì)等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，均未采取有效措施制止。
(五)地方黨委政府失管失察
內(nèi)蒙古自治區(qū)及相關(guān)地方黨委、政府貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要指示精神和黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署存在差距，未牢固樹立紅線意識(shí)和安全發(fā)展理念，沒有統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，沒有深刻汲取近年來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的重特大礦山事故教訓(xùn)，落實(shí)國(guó)家關(guān)于安全生產(chǎn)的有關(guān)文件和會(huì)議精神不到位。孿井灘示范區(qū)不重視煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，沒有配備與煤礦安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管力量。未有效監(jiān)督、檢查有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況，未有效制止新井煤礦不按照設(shè)計(jì)組織施工，2021年4月批準(zhǔn)新井煤礦復(fù)工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)新井煤礦長(zhǎng)期以來(lái)越界剝離、邊建設(shè)邊高強(qiáng)度組織生產(chǎn)的違法違規(guī)問題監(jiān)督不力。阿拉善盟重發(fā)展輕安全，盟行署先后召開兩次會(huì)議，決定將正在建設(shè)的新井煤礦列為2022年保供煤礦，并下達(dá)20萬(wàn)噸保供任務(wù);未有效督促指導(dǎo)盟行署有關(guān)部門及孿井灘示范區(qū)黨工委、管委會(huì)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)有關(guān)部門未有效制止新井煤礦不按照設(shè)計(jì)組織施工、越界剝離和長(zhǎng)期邊建設(shè)邊高強(qiáng)度組織生產(chǎn)的違法違規(guī)問題失管失察。內(nèi)蒙古自治區(qū)未有效督促自治區(qū)有關(guān)部門依法依規(guī)履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé);未有效督促阿拉善盟依法依規(guī)履行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。
四、事故涉及有關(guān)方面責(zé)任
(一)事故單位及相關(guān)單位
1.新井煤礦
(1)嚴(yán)重違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)。一是邊建設(shè)邊生產(chǎn)。新井煤礦處于建設(shè)階段，實(shí)際違法生產(chǎn)，2020年12月至2023年1月生產(chǎn)原煤245萬(wàn)噸，違反了《國(guó)務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。二是越界開采。實(shí)際超越批準(zhǔn)的采礦證范圍進(jìn)行剝離，采場(chǎng)東南部區(qū)域超越采礦證礦界和設(shè)計(jì)批準(zhǔn)范圍約2.9萬(wàn)平方米，違反了《礦產(chǎn)資源開采登記管理辦法》的有關(guān)規(guī)定[21]。三是沒有按照批準(zhǔn)的初步設(shè)計(jì)和安全專篇組織建設(shè)施工，施工過程中實(shí)際形成超高超陡邊坡，超設(shè)計(jì)標(biāo)高89米，違反了《中華人民共和國(guó)礦山安全法》《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。四是違法對(duì)外發(fā)包。將煤礦建設(shè)工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的單位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。五是違法分區(qū)發(fā)包出售。人為將礦區(qū)分成東、西兩個(gè)區(qū)域，分別進(jìn)行發(fā)包和出售，違反了《中華人民共和國(guó)礦產(chǎn)資源法》的有關(guān)規(guī)定。
(2)安全主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。二是安全生產(chǎn)責(zé)任制流于形式，安全管理制度和崗位責(zé)任制不切實(shí)際，“五職礦長(zhǎng)”和職能部門等不履行法定職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。三是長(zhǎng)期不開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員不熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和應(yīng)急預(yù)案，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。四是安全投入不足，雖然提取了安全生產(chǎn)費(fèi)用，但沒有用于安全生產(chǎn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。五是未按規(guī)定執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，未與工人同下同上，夜班沒有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班，違反了《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定[30]。六是未按規(guī)定配備應(yīng)急救援物資裝備，未按規(guī)定開展應(yīng)急演練，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
(3)技術(shù)管理缺失。一是未設(shè)置專門負(fù)責(zé)地質(zhì)測(cè)量等技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，違反了《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。二是未編制建設(shè)項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程、年度災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃，違反了《煤礦建設(shè)安全規(guī)范》(AQ1083-2011)、《煤礦安全規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。三是未編制邊坡工程監(jiān)測(cè)方案，未按規(guī)定布置邊坡監(jiān)測(cè)點(diǎn)位，且未形成垂直邊坡走向的監(jiān)測(cè)線，違反了《煤炭工業(yè)露天礦邊坡工程監(jiān)測(cè)規(guī)范》(GB51214-2017)的有關(guān)規(guī)定。(4)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是未對(duì)施工單位安全生產(chǎn)工作納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。二是對(duì)經(jīng)常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落、臺(tái)階超高邊坡超陡等重大事故隱患未進(jìn)行處理;向施工單位下達(dá)停工整改通知后，未督促落實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。
2.寧夏固本公司
一是無(wú)資質(zhì)承攬工程。未取得礦山工程施工總承包資質(zhì)，承攬建設(shè)工程，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。二是違法轉(zhuǎn)包分包。以寧夏固本分公司名義將礦山工程轉(zhuǎn)包、分包給宏鑫垚公司和祥偉公司，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。
3.宏鑫垚公司
一是無(wú)資質(zhì)施工。未取得礦山工程施工總承包資質(zhì)，承攬工程施工，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。二是安全管理混亂。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，規(guī)章制度不完善，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定;未按照批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)組織施工，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)礦山安全法》的有關(guān)規(guī)定;未設(shè)置專門負(fù)責(zé)技術(shù)管理機(jī)構(gòu)和人員，違反了《煤礦建設(shè)安全規(guī)范》(AQ1083-2011)的有關(guān)規(guī)定。三是長(zhǎng)期不開展隱患排查治理。對(duì)經(jīng)常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落、臺(tái)階超高邊坡超陡等重大事故隱患未進(jìn)行處理，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。四是違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。隨意鉆孔，頻繁組織在高陡臺(tái)階坡底實(shí)施爆破，“掏根”式剝挖，接到煤礦停工整改通知后，未按要求執(zhí)行，繼續(xù)冒險(xiǎn)作業(yè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》《爆破安全規(guī)程》(GB6722-2014)的有關(guān)規(guī)定。五是未開展職工日常安全培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定。六是未制定應(yīng)急預(yù)案，未按規(guī)定配備應(yīng)急救援物資裝備、開展應(yīng)急演練，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
4.祥偉公司
不具備礦山工程施工資質(zhì)承包新井煤礦排土場(chǎng)施工工程，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。
5.瑞隆爆破公司
爆破作業(yè)日志記錄不準(zhǔn)、部分人員資質(zhì)不符合要求;未按規(guī)定編制爆破技術(shù)設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施進(jìn)行爆破，違反了《煤礦安全規(guī)程》《爆破安全規(guī)程》(GB6722-2014)的有關(guān)規(guī)定。
6.永安爆破公司
爆破作業(yè)日志記錄不準(zhǔn)、部分人員資質(zhì)不符合要求;未按規(guī)定編制爆破技術(shù)設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施進(jìn)行爆破，違反了《煤礦安全規(guī)程》《爆破安全規(guī)程》(GB6722-2014)的有關(guān)規(guī)定。
7.山東天柱公司
對(duì)天柱銀川分公司監(jiān)督管理不到位。
8.天柱銀川分公司
私刻山東天柱公司印章，私自將山東天柱公司監(jiān)理資質(zhì)租借寧夏正信公司，與新井煤礦簽訂監(jiān)理合同，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。在事故調(diào)查中作偽證，隱瞞實(shí)際工程監(jiān)理情況。
9.寧夏正信公司
一是無(wú)礦山工程監(jiān)理資質(zhì)，以山東天柱公司名義承擔(dān)監(jiān)理業(yè)務(wù)，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。二是未履行監(jiān)理職責(zé)。未派駐具備相應(yīng)資格的監(jiān)理人員進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定;未監(jiān)督施工單位按照設(shè)計(jì)施工、督促整改事故隱患，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。在事故調(diào)查中作偽證，隱瞞實(shí)際工程監(jiān)理情況。
10.內(nèi)蒙古煤科院
一是在新井煤礦的報(bào)告中出現(xiàn)不同的礦界。初步設(shè)計(jì)和安全專篇露天地表境界超出采礦許可范圍，設(shè)計(jì)面積2.13平方公里，而開發(fā)利用方案未超出采礦許可范圍，設(shè)計(jì)面積1.3448平方公里，違反了《礦產(chǎn)資源開采登記管理辦法》《煤炭工業(yè)露天礦設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50197-2005)的有關(guān)規(guī)定。二是未嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)范要求編制邊坡穩(wěn)定性評(píng)價(jià)報(bào)告，在已發(fā)生滑坡后，報(bào)告中仍作出“未見滑坡現(xiàn)象”的結(jié)論。
11.億誠(chéng)勘查公司
出具與煤礦實(shí)際情況嚴(yán)重不符的儲(chǔ)量年報(bào)。2021年到煤礦現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地測(cè)量，報(bào)告結(jié)論為動(dòng)用資源儲(chǔ)量0萬(wàn)噸(實(shí)際生產(chǎn)原煤88萬(wàn)噸);2022年未到煤礦現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)礦方提供的前11個(gè)月數(shù)據(jù)編制全年儲(chǔ)量年報(bào)，報(bào)告結(jié)論為動(dòng)用資源儲(chǔ)量0萬(wàn)噸(實(shí)際生產(chǎn)原煤142萬(wàn)噸)。
(二)有關(guān)部門
1.煤礦行業(yè)管理(監(jiān)管)部門
(1)孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局
未認(rèn)真履行行業(yè)管理、安全監(jiān)管職責(zé)。復(fù)工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，2021年4月組織對(duì)新井煤礦露天建設(shè)工程復(fù)工驗(yàn)收，煤礦存在超出礦區(qū)范圍剝離等問題隱患未經(jīng)整改即通過;日常安全檢查走過場(chǎng)，2021年以來(lái)對(duì)新井煤礦檢查80余次，每周要求煤礦報(bào)送隱患自查情況，對(duì)煤礦長(zhǎng)期未按設(shè)計(jì)施工，邊建設(shè)邊生產(chǎn)、采場(chǎng)北部臺(tái)階超高邊坡超陡、邊坡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)形同虛設(shè)，施工單位無(wú)礦山工程施工資質(zhì)承攬工程施工，監(jiān)理人員不具備相應(yīng)資質(zhì)等違法違規(guī)行為和重大隱患失管失控、未有效制止;未組織開展露天煤礦邊坡管理專項(xiàng)檢查，以企業(yè)自查代替監(jiān)管專項(xiàng)檢查，未按期報(bào)送專項(xiàng)總結(jié);問題隱患監(jiān)督整改不落實(shí)，對(duì)本單位發(fā)現(xiàn)和上級(jí)有關(guān)部門多次移交的問題隱患未監(jiān)督整改，實(shí)際未閉環(huán)銷號(hào)，對(duì)煤礦存在重大隱患依然組織施工建設(shè)未予以制止;行政處罰缺失，自新井煤礦復(fù)工以來(lái)，檢查問題以口頭交辦、隱患通知方式反饋，未實(shí)施行政處罰。
(2)阿拉善盟能源局
未認(rèn)真履行行業(yè)管理、安全監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管檢查不敢動(dòng)真碰硬，2021年新井煤礦復(fù)工以來(lái)，先后組織檢查3次，對(duì)新井煤礦不按設(shè)計(jì)施工、采場(chǎng)北部臺(tái)階超高邊坡超陡等違法違規(guī)行為和重大隱患未采取有效措施制止，未檢查發(fā)現(xiàn)施工單位無(wú)礦山工程施工資質(zhì)承攬工程施工，監(jiān)理人員不具備相應(yīng)資格等問題;督促指導(dǎo)孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局工作不力，對(duì)孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局查處隱患走過場(chǎng)、監(jiān)管煤礦失管失控的情形督促指導(dǎo)不力;對(duì)移交孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計(jì)局監(jiān)督整改的隱患落實(shí)情況不監(jiān)督;組織對(duì)新井煤礦保供調(diào)研，未對(duì)新井煤礦列為保供煤礦提出異議;對(duì)新井煤礦邊建設(shè)邊生產(chǎn)的重大隱患未查處;邊坡管理專項(xiàng)檢查走過場(chǎng)，未按要求開展工作，事故后補(bǔ)報(bào)專項(xiàng)總結(jié)。
(3)內(nèi)蒙古自治區(qū)能源局
未認(rèn)真履行部門職責(zé)。下級(jí)請(qǐng)示件為煤礦“可行性研究報(bào)告”，批復(fù)的是“可行性論證方案”，將地表境界由采礦證范圍擴(kuò)大至界外;2013年審核煤礦初步設(shè)計(jì)時(shí)，沿用可行性論證方案中地表境界，未發(fā)現(xiàn)初步設(shè)計(jì)中地表境界超出采礦權(quán)范圍的問題;2021年復(fù)工以來(lái)，對(duì)組織檢查發(fā)現(xiàn)的臺(tái)階超高邊坡超陡等違法違規(guī)行為和重大隱患未有效制止，未檢查發(fā)現(xiàn)施工單位無(wú)礦山工程施工資質(zhì)承攬工程施工，監(jiān)理人員不具備相應(yīng)資質(zhì)等問題;對(duì)委派內(nèi)蒙古煤科院檢查發(fā)現(xiàn)的26條問題未及時(shí)跟蹤整改;督促指導(dǎo)阿拉善盟能源局工作不嚴(yán)格，督促下級(jí)單位開展邊坡管理專項(xiàng)檢查不嚴(yán)格，指導(dǎo)阿拉善盟能源局查處煤礦邊建設(shè)邊生產(chǎn)等違法違規(guī)行為整改不力。
2.自然資源部門
(1)孿井灘示范區(qū)自然資源局(原孿井灘示范區(qū)國(guó)土資源局)
未認(rèn)真履行部門職責(zé)。日常巡查工作走過場(chǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的超出礦區(qū)范圍剝離等違法行為未有效制止。2017年因新井煤礦越界行為對(duì)其下達(dá)《行政處罰決定書》(〔2017〕-18號(hào))，責(zé)令其退回采礦許可證范圍內(nèi)后，對(duì)該礦退回情況未進(jìn)行監(jiān)督。在新井煤礦長(zhǎng)期存在超出礦區(qū)范圍剝離等情況下，為其出具同意采礦許可證延續(xù)、井工轉(zhuǎn)露天變更的意見函，并同意其于2021年4月復(fù)工;2021年8月11日，檢查新井煤礦發(fā)現(xiàn)“部分土方剝離工作面已超出采礦許可證的范圍”問題后未查處。
(2)阿拉善盟自然資源局
未認(rèn)真履行部門職責(zé)。4次現(xiàn)場(chǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)新井煤礦超出礦區(qū)范圍剝離。對(duì)孿井灘示范區(qū)自然資源局督導(dǎo)不力、未能有效制止新井煤礦存在的超出礦區(qū)范圍剝離等問題。對(duì)新井煤礦采礦許可證延續(xù)時(shí)審批不嚴(yán)、井工轉(zhuǎn)露天變更初審時(shí)把關(guān)不嚴(yán)。
(3)內(nèi)蒙古自治區(qū)自然資源廳
對(duì)新井煤礦采礦許可證井工轉(zhuǎn)露天變更審批時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)開發(fā)利用方案的露天開采地表境界設(shè)置不合理等問題，同意變更井工轉(zhuǎn)露天開采方式。
3.應(yīng)急管理部門
阿拉善盟應(yīng)急管理局未嚴(yán)格按照盟行署要求，做好新井煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收核查工作;沒有及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)督、指導(dǎo)孿井灘示范區(qū)管委會(huì)組織的驗(yàn)收工作。
4.公安機(jī)關(guān)
孿井灘示范區(qū)公安分局及嘉爾嘎勒賽漢鎮(zhèn)派出所未發(fā)現(xiàn)爆破公司爆破作業(yè)日志記錄不準(zhǔn)、部分人員資質(zhì)不符合要求的問題，現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次未達(dá)到自治區(qū)公安廳強(qiáng)化爆破作業(yè)安全監(jiān)管工作“十條措施”要求。
5.國(guó)家礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)
國(guó)家礦山安監(jiān)局內(nèi)蒙古局對(duì)新井煤礦初步設(shè)計(jì)安全專篇審查時(shí)未發(fā)現(xiàn)地表境界超出礦區(qū)范圍;未嚴(yán)格按照要求[60]對(duì)新井煤礦邊坡管理自查自改情況進(jìn)行有效監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)施工單位無(wú)礦山工程施工資質(zhì)承攬工程施工問題后未跟蹤整改到位，未檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)理人員不具備相應(yīng)資格等問題。
(三)地方黨委政府
1.孿井灘示范區(qū)
示范區(qū)黨工委、管委會(huì)未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)和自然資源法律法規(guī)、《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)堅(jiān)決防范遏制重特大事故的若干措施》(安委〔2022〕36號(hào))等文件精神，未認(rèn)真貫徹落實(shí)內(nèi)蒙古自治區(qū)及阿拉善盟關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的部署。未配備與煤礦安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管力量，未配備專門的行政執(zhí)法人員。對(duì)新井煤礦2021年4月復(fù)工把關(guān)不嚴(yán)，在煤礦未將全部問題整改的情況下,同意其復(fù)工建設(shè)。未有效監(jiān)督、檢查孿井灘示范區(qū)管委會(huì)有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況，未有效制止新井煤礦不按照設(shè)計(jì)組織施工，對(duì)新井煤礦長(zhǎng)期以來(lái)越界剝離、邊建設(shè)邊高強(qiáng)度組織生產(chǎn)的問題失察。
2.阿拉善盟
盟委、行署未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)和自然資源法律法規(guī)、《國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)堅(jiān)決防范遏制重特大事故的若干措施》(安委〔2022〕36號(hào))等文件精神，未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求。未有效督促指導(dǎo)盟行署有關(guān)部門及孿井灘示范區(qū)黨工委、管委會(huì)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)有關(guān)部門未有效制止新井煤礦不按照設(shè)計(jì)組織施工、越界剝離和長(zhǎng)期以來(lái)邊建設(shè)邊高強(qiáng)度組織生產(chǎn)的問題失察。未經(jīng)認(rèn)真調(diào)查研究，將正在建設(shè)的新井煤礦列為2022年保供煤礦。
3.內(nèi)蒙古自治區(qū)
自治區(qū)人民政府未切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促自治區(qū)能源局、自然資源廳依法依規(guī)履行監(jiān)管職責(zé);未有效督促阿拉善盟依法依規(guī)履行煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)職責(zé)。
五、有關(guān)責(zé)任人員和單位處理建議
(一)移交司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施
事故調(diào)查組已將新井煤礦、宏鑫垚公司、祥偉公司、內(nèi)蒙古煤科院、天柱銀川分公司、寧夏正信公司等單位涉嫌刑事犯罪人員移交司法機(jī)關(guān)依法采取強(qiáng)制措施。
(二)有關(guān)公職人員
對(duì)在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委內(nèi)蒙古阿拉善“2·22”特別重大坍塌事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。
(三)行政處罰
對(duì)新井煤礦、寧夏固本公司、宏鑫垚公司、祥偉公司、瑞隆爆破公司、永安爆破公司、山東天柱公司、天柱銀川分公司、寧夏正信公司、內(nèi)蒙古煤科院、億誠(chéng)勘查公司等11家單位及其有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府組織有關(guān)地區(qū)和部門依法依規(guī)處理。
(四)其他建議
鑒于內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委、政府對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，需要深刻反思、改進(jìn)工作，同時(shí)為推動(dòng)各有關(guān)方面特別是地方各級(jí)黨委政府更加深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記重要指示精神，增強(qiáng)憂患意識(shí)和底線思維，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處，建議內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委、政府向黨中央、國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。
事故調(diào)查期間，事故調(diào)查組與阿拉善盟公安局、紀(jì)委監(jiān)委分別座談交流、溝通銜接，對(duì)涉嫌事故背后的腐敗問題，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法處理。
六、事故應(yīng)急救援處置和評(píng)估
(一)應(yīng)急救援處置
事故發(fā)生后，阿拉善盟、孿井灘示范區(qū)黨委政府及有關(guān)部門立即組織搶險(xiǎn)救援，內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委書記孫紹騁，自治區(qū)黨委副書記、主席王莉霞緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，部署開展事故救援工作。
現(xiàn)場(chǎng)救援分為企業(yè)自救、初期救援和政府響應(yīng)、全面救援兩個(gè)階段。事故發(fā)生后，新井煤礦向?qū)\井灘示范區(qū)報(bào)告，組織員工和工程機(jī)械沿滑塌體邊緣清理搜救，先后救出6名受傷人員送往青銅峽市人民醫(yī)院救治，并進(jìn)行人員核查。2月22日13時(shí)25分許，孿井灘示范區(qū)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，14時(shí)11分成立臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指揮部。接到事故報(bào)告后，阿拉善盟、自治區(qū)分別啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，主要負(fù)責(zé)同志先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部。
現(xiàn)場(chǎng)指揮部制定并不斷優(yōu)化救援方案，對(duì)滑塌體及周圍邊坡等重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警，組織救援力量，按照“南北向工作線，東西兩側(cè)分別向中部推進(jìn)”實(shí)施救援，在西側(cè)存在滑塌風(fēng)險(xiǎn)的情況下被迫暫停施工，全力推進(jìn)東側(cè)救援。組織救援人員演練，明確逃生路線，確保救援安全。先后調(diào)集救援隊(duì)伍16支1084人參與救援，抽調(diào)公安、衛(wèi)生健康、電力、通信等部門加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)保障工作，累計(jì)調(diào)集車輛、裝備1294臺(tái)(套)，應(yīng)急器材5188件，出動(dòng)作業(yè)機(jī)械3137臺(tái)次，轉(zhuǎn)運(yùn)土石方108.22萬(wàn)立方米。
(二)應(yīng)急救援評(píng)估
這次事故現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境復(fù)雜危險(xiǎn)。塌方土石量大，巖體松散，邊坡穩(wěn)定性差，大塊巖石需要頻繁爆破，作業(yè)空間狹小，大量設(shè)備、重型裝備不能投入作業(yè)，救援處置難度大。
此次救援行動(dòng)，地方黨委政府高度重視，領(lǐng)導(dǎo)干部靠前指揮，各部門密切配合，救援隊(duì)伍迅速行動(dòng);現(xiàn)場(chǎng)指揮部始終堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，統(tǒng)籌調(diào)度各方力量，運(yùn)用先進(jìn)科技手段，有效控制作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，安全有序開展救援工作。及時(shí)救治受傷人員，積極穩(wěn)妥開展善后處置工作。
七、事故主要教訓(xùn)
(一)安全發(fā)展理念不牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在嚴(yán)重偏差
習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，各級(jí)黨委和政府特別是領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立安全生產(chǎn)觀念，正確處理安全和發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)持發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條紅線，不能有絲毫僥幸心理，不能不顧人民群眾福祉和安全。這起事故暴露出一些地方和領(lǐng)導(dǎo)干部，沒有完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，統(tǒng)籌發(fā)展和安全不到位，重發(fā)展輕安全的問題仍然突出。地方政府把不具備安全條件的煤礦作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要增長(zhǎng)點(diǎn)，主觀認(rèn)為露天煤礦風(fēng)險(xiǎn)小、災(zāi)害輕、不會(huì)發(fā)生大事故，降低安全標(biāo)準(zhǔn)，放松安全管理，為事故發(fā)生埋下禍根。一講保供就不顧安全要求，將處于在建期間的新井煤礦列為保供煤礦，為企業(yè)違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)戴上了“護(hù)身符”，對(duì)破壞資源、污染環(huán)境、不顧安全的違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)行為“睜一只眼、閉一只眼”，對(duì)煤礦長(zhǎng)期存在的重大事故隱患視而不見，最終釀成慘痛事故。
(二)汲取事故教訓(xùn)不深刻，屢屢重蹈覆轍
習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，對(duì)典型事故不要處理完就過去了，要深入研究其規(guī)律和特點(diǎn);對(duì)易發(fā)生重特大事故的行業(yè)領(lǐng)域，要采取風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，推動(dòng)安全生產(chǎn)關(guān)口前移。內(nèi)蒙古自治區(qū)礦山數(shù)量多、產(chǎn)量大，安全風(fēng)險(xiǎn)隱患比較突出，全國(guó)上一起煤礦特別重大事故就發(fā)生在內(nèi)蒙古，但對(duì)礦山高危行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，汲取事故教訓(xùn)不深刻。2016年內(nèi)蒙古赤峰寶馬“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故暴露出的查處煤礦越界違法開采行為不堅(jiān)決、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法機(jī)制缺失等問題，2019年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟銀漫礦業(yè)“2·23”重大井下車輛傷害事故暴露出的企業(yè)安全管理混亂、基層專業(yè)監(jiān)管力量缺乏等問題，在這次阿拉善露天煤礦事故中仍然存在而且十分嚴(yán)重。2022年甘肅白銀泓勝煤礦“7·23”重大邊坡坍塌事故后，國(guó)家礦山安監(jiān)局針對(duì)邊坡管理等問題已部署開展排查整治，內(nèi)蒙古工作仍不認(rèn)真不扎實(shí)。這些問題反映出，一些地方和企業(yè)沒有深刻汲取事故教訓(xùn)，沒有針對(duì)性地開展排查整治，導(dǎo)致同類問題屢查屢犯、同類事故重蹈覆轍。
(三)監(jiān)管執(zhí)法斗爭(zhēng)精神不足，隱患排查整治質(zhì)量不高
習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要以對(duì)人民極端負(fù)責(zé)的精神抓好安全生產(chǎn)工作，守土有責(zé)，敢于擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格監(jiān)管，讓人民群眾安心放心。從新井煤礦事故暴露出的問題看，一些地方和部門缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強(qiáng)烈意愿，行政審批層層失守，監(jiān)管監(jiān)察不敢動(dòng)真碰硬，隱患排查整治形式主義問題突出，導(dǎo)致一些顯而易見的重大隱患常治長(zhǎng)存、長(zhǎng)期擺在那里，最終造成不可挽回的重大損失。監(jiān)管人員日常檢查缺乏斗爭(zhēng)精神，有的甚至流于形式，重檢查數(shù)量和痕跡、不重質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題避重就輕、一交了之、不罰不停，對(duì)邊建設(shè)邊生產(chǎn)、局部臺(tái)階坡面角大于60度等憑肉眼和常識(shí)即可發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題，多個(gè)部門百余次檢查未能及時(shí)有效制止，對(duì)不按設(shè)計(jì)組織施工、出現(xiàn)不穩(wěn)定滑坡現(xiàn)象等重大隱患該停的不停。在復(fù)工過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的未按設(shè)計(jì)施工、邊坡管理混亂等問題，沒有跟蹤督促整改，在事故煤礦前期自查和專家查出問題未完全整改情況下，讓企業(yè)“帶病”復(fù)工。
(四)企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，違法違規(guī)建設(shè)生產(chǎn)無(wú)底線
習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，各生產(chǎn)單位要承擔(dān)和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)第一意識(shí)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)能力建設(shè)，堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任全部落空，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人不履行第一責(zé)任人責(zé)任，安全管理人員不履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。事故煤礦實(shí)際控制人“只想賺錢、不管安全”，利欲熏心，無(wú)視安全生產(chǎn)法律法規(guī)，盲目要產(chǎn)量、要效益，搞“人海戰(zhàn)術(shù)”，冒險(xiǎn)組織施工作業(yè);法定代表人履職有名無(wú)實(shí)，任命的“五職礦長(zhǎng)”不懂專業(yè)、全是“掛名”，實(shí)際主要管理人員曾因瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故被判刑，不具備企業(yè)管理資格;設(shè)置的安全技術(shù)管理機(jī)構(gòu)，形同虛設(shè)。施工單位毫無(wú)安全底線、恣意妄為，不具備礦山工程施工總承包資質(zhì)，違規(guī)承包分包，現(xiàn)場(chǎng)管理極其混亂，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)重大安全隱患視而不見;施工隊(duì)伍隨招隨用，不培訓(xùn)就上崗;不開展應(yīng)急演練，發(fā)現(xiàn)事故征兆未有效組織撤離，錯(cuò)失最佳逃生時(shí)機(jī)。中介機(jī)構(gòu)唯利是圖、沒有職業(yè)操守，罔顧執(zhí)業(yè)基本準(zhǔn)則和基本事實(shí)，違法違規(guī)出具虛假設(shè)計(jì)方案、儲(chǔ)量年報(bào)，違法違規(guī)出借監(jiān)理資質(zhì)，監(jiān)理合同弄虛作假，無(wú)監(jiān)理資質(zhì)承攬工程，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理如同擺設(shè)。
(五)資源規(guī)劃布局不合理，小型礦山安全條件差
黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)集約節(jié)約開發(fā)利用礦產(chǎn)資源工作十分重視，要求規(guī)范和整治礦產(chǎn)開發(fā)秩序，切實(shí)解決礦山布局不合理、經(jīng)營(yíng)粗放、浪費(fèi)資源、破壞環(huán)境、生產(chǎn)安全事故頻發(fā)等問題，加快推進(jìn)綠色礦山建設(shè)，促進(jìn)礦產(chǎn)資源高效利用。內(nèi)蒙古自治區(qū)礦產(chǎn)資源開發(fā)規(guī)劃不盡科學(xué)，一些礦業(yè)權(quán)設(shè)置不合理。全區(qū)現(xiàn)有小型露天煤礦133處、占全區(qū)的58.6%，小型露天非煤礦山773處、占全區(qū)的80%，“多、小、散”的現(xiàn)象仍然存在。按采礦許可范圍和設(shè)計(jì)最終邊坡角36度計(jì)算，新井煤礦出煤量?jī)H95萬(wàn)噸，剩余約695萬(wàn)噸無(wú)法采出，資源利用率低下。這些小礦山“先天不足”，難以長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和科學(xué)設(shè)計(jì)，邊建設(shè)邊生產(chǎn)問題突出，甚至冒險(xiǎn)蠻干，想方設(shè)法放大最終邊坡角，采用“打井式”“一面墻式”開采。同時(shí)，企業(yè)安全機(jī)構(gòu)不健全、安全和技術(shù)管理人員缺乏、從業(yè)人員流動(dòng)性大等問題十分普遍。
八、事故整改和防范措施建議
(一)更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全
黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記對(duì)安全生產(chǎn)發(fā)表一系列重要論述，為做好新時(shí)代礦山安全生產(chǎn)工作指明了方向、提供了根本遵循。各級(jí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部要深刻領(lǐng)會(huì)蘊(yùn)含其中的領(lǐng)導(dǎo)方法、思想方法、工作方法，切實(shí)提高統(tǒng)籌發(fā)展和安全的能力，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全良性互動(dòng)，以新安全格局保障新發(fā)展格局。要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，全面深入系統(tǒng)學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神，完整準(zhǔn)確全面貫徹新發(fā)展理念，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。要以落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》為重點(diǎn)，制定并落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)職責(zé)和年度任務(wù)“兩張清單”，及時(shí)研究解決礦山安全生產(chǎn)重大問題，支持礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門履行職責(zé)，經(jīng)常深入一線督導(dǎo)檢查，推動(dòng)壓實(shí)各層級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任。要切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和底線思維，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實(shí)礦山安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，積極有效防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處，以實(shí)際行動(dòng)和良好成效堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”。
(二)全面開展礦山重大事故隱患專項(xiàng)排查整治行動(dòng)
壓緊壓實(shí)責(zé)任措施，明確自治區(qū)、盟市、旗縣三級(jí)礦山監(jiān)管部門負(fù)責(zé)直接監(jiān)管的礦山名單，嚴(yán)格落實(shí)每一處礦山日常安全監(jiān)管主體、聯(lián)系包保、駐礦盯守、安全巡查等責(zé)任，并建立隱患排查責(zé)任倒查機(jī)制，對(duì)問題突出的地區(qū)和企業(yè)“開小灶”，堅(jiān)決防止搞形式走過場(chǎng)、把專項(xiàng)整治行動(dòng)異化成一個(gè)“動(dòng)作”。加大重大事故隱患整治力度，對(duì)照礦山重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)，特別是針對(duì)近期事故暴露出的突出問題，對(duì)所有礦山企業(yè)一家一家“過篩子”，建立“一地一冊(cè)”“一礦一冊(cè)”重大安全風(fēng)險(xiǎn)隱患臺(tái)賬，實(shí)行清單化管理，完善閉環(huán)銷號(hào)機(jī)制。整改難度大的由各級(jí)安委會(huì)掛牌督辦，并加大現(xiàn)場(chǎng)核查力度，嚴(yán)防“紙面整改”。強(qiáng)化“打非治違”，綜合運(yùn)用舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、約談曝光、聯(lián)合懲戒、追責(zé)問責(zé)、行刑銜接等手段，嚴(yán)厲打擊不按設(shè)計(jì)施工、超層越界、邊建設(shè)邊生產(chǎn)、邊坡超設(shè)計(jì)角度、無(wú)資質(zhì)施工、中介機(jī)構(gòu)造假等違法違規(guī)行為，保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)。
(三)切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平
強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)和作風(fēng)建設(shè)，堅(jiān)決防止把企業(yè)責(zé)任不落實(shí)作為地方和部門脫身推責(zé)的“擋箭牌”，以對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)精神認(rèn)真履行礦山安全監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)。對(duì)因責(zé)任不落實(shí)造成事故的，實(shí)行企業(yè)、監(jiān)管部門、地方政府“一案三查”、一體追究，真正做到“四不放過”。開展安全監(jiān)管執(zhí)法作風(fēng)整頓，深入查找執(zhí)法檢查中存在的突出問題，堅(jiān)決整治執(zhí)法檢查“寬松軟虛”等問題，該停產(chǎn)整頓或責(zé)令關(guān)閉的堅(jiān)決處理到位。同時(shí)，既要嚴(yán)格執(zhí)法也要指導(dǎo)服務(wù)，真誠(chéng)幫助企業(yè)查隱患、解難題。完善工作機(jī)制，加大暗查暗訪、異地執(zhí)法、交叉互檢等力度，聘請(qǐng)專業(yè)院校技術(shù)人才、行業(yè)專家等力量，提高執(zhí)法專業(yè)能力。落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，統(tǒng)籌安全監(jiān)管監(jiān)察、發(fā)展改革、能源、自然資源、公安、生態(tài)環(huán)境等部門力量，定期開展礦山安全風(fēng)險(xiǎn)研判、信息通報(bào)、聯(lián)合執(zhí)法等工作，分兵把守加大對(duì)礦山立項(xiàng)、審批、建設(shè)、技術(shù)改造、開采作業(yè)等全過程監(jiān)管力度。充分發(fā)揮安委會(huì)綜合協(xié)調(diào)作用，建立完善聯(lián)席會(huì)議、信息溝通、案件移送、行刑銜接、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制，形成工作合力。加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管力量，建議內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步明確基層礦山安全監(jiān)管職責(zé)，配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)監(jiān)管力量，礦山重點(diǎn)市縣要選配具有相關(guān)專業(yè)背景和經(jīng)驗(yàn)的分管領(lǐng)導(dǎo);開展安全監(jiān)管執(zhí)法人員實(shí)戰(zhàn)大練兵，加強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法裝備配備，以高水平執(zhí)法服務(wù)礦山高質(zhì)量發(fā)展。
(四)全面提高企業(yè)安全條件和管理水平
提高辦礦條件，內(nèi)蒙古自治區(qū)要研究制定提高礦山辦礦條件的政策措施，明確最小開采規(guī)模、最低服務(wù)年限、管理團(tuán)隊(duì)、人員素質(zhì)、裝備系統(tǒng)、安全投入等方面標(biāo)準(zhǔn)和條件。提升安全管理水平，督促礦山企業(yè)配齊安全管理和專業(yè)技術(shù)人員，明確董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、實(shí)際控制人等關(guān)鍵人員責(zé)任清單，嚴(yán)禁“五職礦長(zhǎng)”掛名行為，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)和應(yīng)急演練;持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建，加強(qiáng)隱患排查治理，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理;嚴(yán)格落實(shí)外包工程安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)承包單位實(shí)施統(tǒng)一管理，做到管理、培訓(xùn)、檢查、考核、獎(jiǎng)懲“五統(tǒng)一”。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警和隱蔽災(zāi)害治理，加強(qiáng)礦山安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警，強(qiáng)化“電子封條”、衛(wèi)星遙感識(shí)別等應(yīng)用，加快推進(jìn)露天煤礦邊坡在線監(jiān)測(cè)、視頻監(jiān)測(cè)、車輛調(diào)度等系統(tǒng)建設(shè)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)早識(shí)別、早研判、早處置。推動(dòng)礦山企業(yè)掌握礦井地質(zhì)構(gòu)造、煤層賦存及地質(zhì)條件，全面查清邊坡斷層、采空區(qū)、水害等隱蔽致災(zāi)因素，嚴(yán)格落實(shí)治理措施。
(五)嚴(yán)格整頓規(guī)范中介機(jī)構(gòu)從業(yè)行為
嚴(yán)格內(nèi)部管理，地質(zhì)勘探、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、爆破、檢測(cè)檢驗(yàn)、培訓(xùn)等第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)必須依法依規(guī)開展工作，建立健全項(xiàng)目管理、內(nèi)部審查、職業(yè)操守等制度，嚴(yán)格落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任人責(zé)任。嚴(yán)格監(jiān)督檢查，開展礦山行業(yè)中介機(jī)構(gòu)整頓規(guī)范，加大監(jiān)督檢查力度，著力整治出具虛假報(bào)告、出租出借資質(zhì)、從業(yè)人員出租出借資格證書等問題，嚴(yán)肅處理違法違規(guī)行為，實(shí)行失信聯(lián)合懲戒。
(六)加快推動(dòng)礦山高質(zhì)量發(fā)展
加強(qiáng)礦山規(guī)劃管理，完善礦產(chǎn)資源節(jié)約與綜合利用相關(guān)制度，科學(xué)規(guī)劃礦產(chǎn)資源，合理設(shè)置礦業(yè)權(quán)，保障露天煤礦用地配置，優(yōu)化煤炭資源開發(fā)布局，保證井田的科學(xué)劃分和合理開發(fā)，推動(dòng)形成有利于保護(hù)和節(jié)約資源的礦山開發(fā)秩序，從源頭上杜絕“一礦多開”“大礦小開”。推動(dòng)礦山行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，積極實(shí)施淘汰退出一批、整合重組一批、改造提升一批、規(guī)劃建設(shè)一批“四個(gè)一批”措施，推動(dòng)礦山行業(yè)走上大型化、集約化、智能化發(fā)展之路。對(duì)存在重大事故隱患，整改后仍無(wú)法達(dá)到安全條件的礦山，堅(jiān)決予以淘汰退出;對(duì)資源劃分不科學(xué)、不合理，井田面積小，可集中開發(fā)的，依法依規(guī)實(shí)施整合重組;對(duì)現(xiàn)有儲(chǔ)量大、具備條件的，加快推進(jìn)改造提升;對(duì)有開發(fā)潛力的地區(qū)，積極對(duì)接國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策，規(guī)劃建設(shè)一批大型現(xiàn)代化礦山。加快智能化建設(shè)，鼓勵(lì)支持礦山企業(yè)加快推進(jìn)機(jī)械化、自動(dòng)化、智能化，特別是推動(dòng)露天煤礦積極應(yīng)用無(wú)人駕駛、邊坡雷達(dá)監(jiān)測(cè)等先進(jìn)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管控一體化、開采智能化、裝備重型化、隊(duì)伍專業(yè)化。
