本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查報(bào)告

　　2020年7月5日2點(diǎn)33分，云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司承建本溪市大北山鐵礦有限公司地下礦山東-92m水平脈外巷掘進(jìn)頭發(fā)生一起冒頂事故。造成1人死亡(死者：殷*明，男，47歲)，直接經(jīng)濟(jì)損失170萬(wàn)元。

　　溪湖區(qū)應(yīng)急管理局于7月5日3點(diǎn)30分接到事故報(bào)告后，立即上報(bào)區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)將事故情況上報(bào)本溪市應(yīng)急管理局。溪湖區(qū)應(yīng)急管理局、本溪市公安局溪湖分局、聘請(qǐng)有關(guān)專家第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)同志的指示精神，經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)，于7月6日成立本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，由溪湖區(qū)應(yīng)急管理局王福牮局長(zhǎng)擔(dān)任事故調(diào)查組長(zhǎng);溪湖區(qū)應(yīng)急管理局、本溪市公安局溪湖分局、溪湖區(qū)工會(huì)并邀請(qǐng)溪湖區(qū)紀(jì)委監(jiān)委組成事故調(diào)查組并聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、分析遇難人員尸檢報(bào)告、調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)單位情況

　　(一)建設(shè)單位基本情況

　　本溪市大北山鐵礦有限公司成立于2013年8月6日，類型為有限責(zé)任公司，法定代表人孫*，單位地址本溪市溪湖區(qū)火連寨鎮(zhèn)下堡村1組，注冊(cè)資本人民幣兩千萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為鐵礦地下開(kāi)采、鐵礦石磁選加工、鐵礦石銷(xiāo)售，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：912105030762683375，營(yíng)業(yè)期限：2013年8月6日至2063年8月6日。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司2019年3月1日取得由遼寧省自然資源廳頒發(fā)新采礦許可證，許可證生產(chǎn)規(guī)模由原20萬(wàn)噸/年提升至50萬(wàn)噸/年，證號(hào)：C2100002009052120018978

　　礦區(qū)面積1.3337平方公里，有效期：2019年3月1日至2025年6月1日。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司2019年12月26日取得由遼寧省應(yīng)急管理廳頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：遼FM安許證字〔2019〕XE051003J號(hào)，有效期：2019年12月26日至2022年12月25日。

　　(二)施工單位基本情況

　　云南井巷建設(shè)工程有限公司成立于2012年11月20日，類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表李*達(dá)，住所：云南省昆明市官渡區(qū)興澤園B幢909號(hào)，注冊(cè)資金兩千萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山工程施工總承包等，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915301110569754564，營(yíng)業(yè)期限：2012年11月20日至2022年11月20日。

　　云南井巷建設(shè)工程有限公司已取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)：安許證字FM05301112018020500000010，許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期2018年2月5日至2021年2月4日。

　　云南井巷建設(shè)工程有限公司已取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，證書(shū)編號(hào)：D253030732，資質(zhì)類別及等級(jí)：礦山工程施工總承包貳級(jí)。有效期2017年5月25日至2021年1月4日。

　　云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司成立日期為2019年10月21日，負(fù)責(zé)人為盧*芳，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：本溪市溪湖區(qū)火連寨鎮(zhèn)下堡村1組，類型為有限責(zé)任公司分公司，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山工程施工總承包等，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91210503MA10186T15。

　　(三)監(jiān)理單位基本情況

　　山東旺達(dá)工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司成立于2014年2月25日，負(fù)責(zé)人：萬(wàn)*軍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91210113088975872K，資質(zhì)等級(jí)：礦山工程監(jiān)理乙級(jí)，證書(shū)編號(hào)：E237028710，有效期2019年8月5日至2020年12月1日。

　　二、合同簽訂情況

　　(一)本溪市大北山鐵礦有限公司與云南井巷建設(shè)工程有限公司簽訂工程施工合同，開(kāi)采范圍為330m水平至-120m水平，其中-80m至-120m水平未基建工程。合同期限為2020年1月1日至2025年12月31日。

　　(二)本溪市大北山鐵礦有限公司與云南井巷建設(shè)工程有限公司簽訂非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議，有效期限：2020年1月1日至2024年12月31日。

　　(三)本溪市大北山鐵礦有限公司與山東旺達(dá)監(jiān)理有限公司簽訂監(jiān)理委托合同書(shū)，有效期2019年8月5日至2021年7月5日。

　　三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2020年7月4日下午15時(shí)30分，本溪市大北山鐵礦有限公司地下礦山施工單位(云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司)工人準(zhǔn)備進(jìn)行晚班入井作業(yè)，在井口入井簽到處由安全礦長(zhǎng)裴*兵(取得安全資格證書(shū))進(jìn)行班前安全教育，隨后作業(yè)人員完成出入記錄簽到后入井進(jìn)行作業(yè)。

　　井下東-92m水平脈外巷掘進(jìn)頭由張*明、向*兵、尹*明負(fù)責(zé)，三人為一個(gè)班組(均取得全員培訓(xùn)證書(shū)、通過(guò)本單位三級(jí)教育培訓(xùn))主要負(fù)責(zé)掘進(jìn)巷道。到達(dá)掘進(jìn)頭三人首先對(duì)施工環(huán)境進(jìn)行安全檢查，隨后由安全礦長(zhǎng)裴*兵及隊(duì)長(zhǎng)王*巖利用釬桿進(jìn)行敲幫問(wèn)頂和手電照明進(jìn)行安全檢查。確認(rèn)后，三人開(kāi)始進(jìn)行鑿巖(打眼)作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中張*明在中間、向*兵在左側(cè)、殷*明在右側(cè)。當(dāng)天打眼約40余個(gè)接近當(dāng)天工程尾聲，向*兵需要殷*明進(jìn)行輔助打眼(幫忙扶釬桿)，當(dāng)殷*明從右側(cè)來(lái)到左側(cè)后，剛把釬桿扶住，突然頂板發(fā)生冒落，冒落石塊長(zhǎng)約2.2米、寬1.5米、厚0.6米，落地后散落4-5塊碎石。冒落石塊將風(fēng)筒砸壞、鑿巖機(jī)被石塊掩埋，張*明受石塊掉落沖擊摔倒在地，向*兵發(fā)現(xiàn)殷*明腿部有塊碎石，當(dāng)即搬開(kāi)，未發(fā)現(xiàn)殷*明身上有明顯傷害及出血狀態(tài)。向*兵立即跑向8號(hào)川脈向工友尋求幫助救援，8號(hào)川脈工人吳*君(取得全員培訓(xùn)證書(shū)、通過(guò)本單位三級(jí)教育培訓(xùn))聽(tīng)到救助信號(hào)后，立即到事故發(fā)生地進(jìn)行救援。吳*君抬著胳膊、向*兵抬著腿兩人將殷*明抬著-92m車(chē)場(chǎng)，隨后向*兵通過(guò)井下電話向值班室進(jìn)行報(bào)告，值班室值班人員為郭*弟(取得安全資格證書(shū))，郭*弟接到報(bào)告后立即安排車(chē)輛入井救援，人員升井后立即送至本溪市中心醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　3點(diǎn)15分，郭*弟接到同去醫(yī)院工人向*兵電話，告知殷*明經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。郭*弟立即向情況上報(bào)云南井巷工程建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)人鄭*翁，隨即鄭*翁將事故情況報(bào)告本溪市大北山鐵礦有限公司值班礦長(zhǎng)于*偉，同時(shí)安排周*貴于3點(diǎn)30分將事故情況報(bào)告溪湖區(qū)應(yīng)急管理局。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　云南井巷工程建設(shè)有限公司本溪分公司鑿巖工殷*明在作業(yè)過(guò)程中，未隨時(shí)觀察作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境的變化，安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場(chǎng)缺少有效照明，“敲幫問(wèn)頂”過(guò)程中排查不細(xì)，缺乏有效監(jiān)護(hù)是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、云南井巷工程建設(shè)有限公司本溪分公司對(duì)企業(yè)員工安全教育不到位，工人安全意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)周邊環(huán)境變化。現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員和作業(yè)人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，現(xiàn)場(chǎng)缺少照明設(shè)施。

　　2、本溪市大北山鐵礦有限公司對(duì)云南井巷工程建設(shè)有限公司本溪分公司安全管理不到位，要求不嚴(yán)格，對(duì)于企業(yè)上報(bào)施工組織設(shè)計(jì)驗(yàn)收不到位，安全教育考核不嚴(yán)格，安全生產(chǎn)投入不足，隱患排查不及時(shí)。

　　3、監(jiān)理單位山東旺達(dá)工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)-92m水平施工現(xiàn)場(chǎng)缺少現(xiàn)場(chǎng)照明設(shè)施問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促企業(yè)及時(shí)進(jìn)行處理，對(duì)作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理。

　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”冒頂片幫事故是一起一般死亡生產(chǎn)安全事故。

　　五、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

　　(一)事故責(zé)任單位處理意見(jiàn)

　　云南井巷工程建設(shè)有限公司本溪分公司作為本溪市大北山鐵礦有限公司施工單位未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，安全生產(chǎn)主體責(zé)任對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予該企業(yè)人民幣28萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　(二)相關(guān)責(zé)任人處理意見(jiàn)

　　1、殷*明，云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司鑿巖工。在沒(méi)有確認(rèn)工作現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境進(jìn)行作業(yè)，自我保護(hù)意識(shí)較差，發(fā)生冒頂事故時(shí)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于殷*明在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

　　2、張*明，云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司班長(zhǎng)。在沒(méi)有確認(rèn)工作現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境進(jìn)行作業(yè)，安全監(jiān)護(hù)不到位，建議由云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司根據(jù)公司規(guī)定給予處理。

　　3、裴*兵，云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司安全礦長(zhǎng)。未依法履行安全生產(chǎn)巡查責(zé)任，安全檢查不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對(duì)裴*兵給予5千元的行政處罰。

　　4、盧*芳，云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司法人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全督查檢查不到位。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議對(duì)盧*芳處上一年年收入30%的罰款。

　　5、于*偉，本溪市大北山鐵礦有限公司安全礦長(zhǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)于云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司上報(bào)施工組織設(shè)計(jì)驗(yàn)收不到位。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對(duì)于*偉給予5千元的行政處罰。

　　6、呂*， 山東旺達(dá)工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司監(jiān)理工程師。未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)對(duì)于施工現(xiàn)場(chǎng)缺少現(xiàn)場(chǎng)照明設(shè)施問(wèn)題未進(jìn)行處理，對(duì)作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規(guī)定，建議對(duì)呂*給予5千元的行政處罰。

　　六、事故防范的措施建議

　　為認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，避免類似事故發(fā)生，建議采取以下措施：

　　一、云南井巷建設(shè)工程有限公司本溪分公司作為施工單位要加大對(duì)作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，提高工人安全生產(chǎn)意識(shí)，完善企業(yè)頂板管理制度，建立頂板分級(jí)管理制度。對(duì)頂板不穩(wěn)固的采場(chǎng)，應(yīng)當(dāng)有監(jiān)控手段和處理措施。嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問(wèn)頂”制度，禁止帶浮石作業(yè)。采用先進(jìn)、安全的巷道掘進(jìn)技術(shù)。從事故中吸取教訓(xùn)，改分步成巷為“一次成巷”。另外，在巷道開(kāi)拓掘進(jìn)過(guò)程中，建議使用鑿巖臺(tái)車(chē)作業(yè)，提高鑿巖工藝的機(jī)械裝備水平和本質(zhì)安全化水平。采場(chǎng)和掘進(jìn)工作面要設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)移動(dòng)照明，保證光照度充足，并且隨著采掘進(jìn)尺，照明要及時(shí)跟進(jìn)，保證采掘作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要有充足的照明，不能僅僅靠頭燈照明。

　　二、本溪市大北山鐵礦有限公司作為建設(shè)單位要深入分析這次事故及以往同類事故原因，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度不完善、作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄等問(wèn)題，建立頂板分級(jí)管理制度。檢查、督促采掘承包單位改進(jìn)掘進(jìn)成巷工藝，改分步成巷為“一次成巷”。加大安全生產(chǎn)投入，會(huì)同采掘承包單位開(kāi)拓平巷配備鑿巖臺(tái)車(chē)，提高鑿巖工藝的機(jī)械裝備水平和本質(zhì)安全化水平。督促、檢查采場(chǎng)和掘進(jìn)工作面要設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)移動(dòng)照明，保證采場(chǎng)光照度充足。

　　三、山東旺達(dá)工程監(jiān)理有限公司遼寧分公司作為監(jiān)理單位，要嚴(yán)格履行監(jiān)理單位工作職責(zé)，監(jiān)督按設(shè)計(jì)作業(yè)、監(jiān)理全程跟進(jìn)。要按照合同要求制定監(jiān)理程序，參與建設(shè)項(xiàng)目工程圖紙會(huì)審工作，對(duì)巷道、硐室、風(fēng)井等開(kāi)拓工程現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行工程質(zhì)量抽檢，對(duì)進(jìn)場(chǎng)設(shè)備進(jìn)行復(fù)核檢查，井巷工程跟蹤監(jiān)理，現(xiàn)場(chǎng)缺陷處理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)業(yè)主和建設(shè)單位的相互關(guān)系。審查施工單位的施工組織設(shè)計(jì)和施工安全措施。實(shí)地檢查、驗(yàn)收各分項(xiàng)工程，進(jìn)行事前、事中和事后控制，參加分項(xiàng)工程的竣工驗(yàn)收工作。

　　本溪市大北山鐵礦有限公司“7.5”

　　冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查組

　　二〇二〇年七月十三日