通化礦業(yè)（集團）有限責任公司道清煤礦“9·11”其它事故調查報告

　　2021年9月11日12時20分，通化礦業(yè)(集團)有限責任公司道清煤礦東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修處發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡，直接經濟損失96.00萬元。

　　事故發(fā)生后，道清煤礦按規(guī)定時限向相關部門進行了報告，接到事故報告后，吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局，白山市應急管理局、渾江區(qū)政府辦公室、渾江區(qū)應急管理局等負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場指導事故搶險救援等工作。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，2021年9月12日，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局任組長單位，白山市渾江區(qū)人民政府及區(qū)應急管理局、公安局、總工會等部門為成員單位組成的通化礦業(yè)(集團)有限責任公司道清煤礦“9•11”其它事故調查組(以下簡稱事故調查組)，同時邀請白山市渾江區(qū)人民檢察院、紀委監(jiān)委派員參加。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱有關資料，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)礦井概況

　　通化礦業(yè)(集團)有限責任公司道清煤礦位于白山市渾江區(qū)六道江鎮(zhèn)境內，隸屬通化礦業(yè)(集團)有限責任公司，國有獨資。礦井始建于1960年，1967年投產，設計能力為15萬噸/年。2003年通過技術改造，設計生產能力75萬噸/年，2015年生產能力核定為70萬噸/年。正常生產礦井，2021年1月至8月生產原煤44.3萬噸。

　　全礦在冊員工1632人，單一化經營，進行煤炭開采、煤炭銷售。礦井建立了安全生產責任制，設有安全管理機構。制定了安全考核辦法、安全信息管理辦法、隱患排查治理等安全管理制度。

　　礦井證照齊全。采礦許可證、安全生產許可證、營業(yè)執(zhí)照、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。

　　礦井開拓方式為斜井開拓，三段斜井提升，通風方式為兩翼對角抽出式通風，井下采用分區(qū)式通風，采煤方法為走向小階段水力采煤法，運煤方式為煤水自滑運輸，供電方式為雙回路供電，礦井安裝了KJ19X煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控及KJ241型人員定位系統(tǒng)，供水施救系統(tǒng)及通訊、壓風、緊急避險、瓦斯抽放等系統(tǒng)。

　　現(xiàn)有2個生產區(qū)，1個準備區(qū)：生產一區(qū)為東翼復采區(qū)，生產二區(qū)為西翼復采區(qū)，準備區(qū)為東翼開拓區(qū)。東翼復采區(qū)有1個回采工作面，2個掘進工作面。

　　(二)事故地點概況

　　事故地點為東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修處，巷道寬2.37米，高1.9米，U型鋼支護，巷道坡度8～12°。事故發(fā)生地點過橋長1.7米，寬0.92米，過橋處溜煤道擋板高度0.97米。東翼復采區(qū)溜煤上山-53～-200m總長度480米。

　　二、事故發(fā)生經過、救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經過和報告情況

　　2021年9月11日乙方班(8點班)，東翼復采區(qū)巷修施工隊隊長莊彥榮安排組長孫貴生帶領工人陳樹新、劉朝明到東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修地點進行翻修作業(yè)。12時15分，孫貴生向調度匯報翻修作業(yè)結束，調度隨即詢問東翼復采區(qū)采掘工作面是否可以供水，得到肯定回復后，12時16分，通知高壓泵房向東翼復采區(qū)供水，東翼復采區(qū)溜煤上山開始輸送煤水混合物。陳樹新和劉朝明在清貨期間，陳樹新看見孫貴生站在溜煤道過橋上，再抬頭時孫貴生就不見了，懷疑他掉入溜煤槽。12時20分，陳樹新向調度匯報：“孫貴生掉到溜煤槽里了，快，快停水!”，調度員立即通知高壓泵房停止供水。隨后劉朝明、陳樹新等人沿著溜煤上山向下找人，在-200m篩機道發(fā)現(xiàn)孫貴生光著膀子趴著，腦袋上有個拳頭大小的洞，已無生命體征，隨即電話匯報調度。調度向礦長李永海和生產副礦長武鳳春報告事故，礦長李永海13時15分向白山市渾江區(qū)應急管理局和吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局電話匯報事故情況。

　　(二)事故搶險救援情況

　　12時25分，道清煤礦調度向通礦集團救護大隊第二中隊報告事故，并要求救護隊進行救援。第二中隊第3小隊小隊長程玉發(fā)立即組織4人緊急出動，12時38分到達副井口，13時14分到達事故地點。到達事故現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)孫貴生側躺在篩機道旁，立即對其進行初步檢查，發(fā)現(xiàn)無呼吸、無脈搏，面部有傷，頭部傷勢嚴重，傷口呈三角形，已無生命體征，立即抬上擔架進行搬運，14時04分到達地面副井口。到達地面后，用礦山救護車將孫貴生送到通化礦業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院，經醫(yī)生確認已死亡。

　　(三)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，道清煤礦迅速啟動應急救援預案，事故現(xiàn)場作業(yè)人員積極組織搶險救援，沒有發(fā)生次生災害事故。

　　道清煤礦與遇難者家屬按照有關規(guī)定進行協(xié)商，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　巷修人員孫貴生違規(guī)用鉤釬子處理溜煤槽內堵塞物時，被煤水混合物帶入溜煤槽中，沖到-200m篩機撈坑的過程中撞擊至死，導致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.礦井相關人員未認真檢查東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認真督促從業(yè)人員嚴格按作業(yè)規(guī)程及安全措施要求作業(yè)。

　　2.當班帶班領導未全面掌握當班井下的安全生產狀況，未對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)進行檢查巡視，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

　　3.礦井對從業(yè)人員安全思想教育不夠，從業(yè)人員安全意識不強，自我保安意識差。

　　4.煤礦安全監(jiān)管部門未認真檢查道清煤礦作業(yè)規(guī)程落實情況。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及單位的處理建議

　　(一)對事故有關責任人員的處理建議

　　1.孫貴生，群眾，組長，負責東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修現(xiàn)場施工工作。未按《+12/7標高采煤作業(yè)規(guī)程》要求作業(yè)，在處理溜煤槽堵塞時未停止放水出貨，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

　　2.陸鳳山，群眾，副排長，負責安排東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修工作。未認真督促巷修作業(yè)人員嚴格按《+12/7標高采煤作業(yè)規(guī)程》及-53m巷道翻修措施施工，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予撤職處分。

　　3.莊彥榮，中共黨員，隊長，負責生產一區(qū)巷道翻修全面工作。未認真督促巷修作業(yè)人員嚴格按《+12/7標高采煤作業(yè)規(guī)程》及-53m巷道翻修措施施工，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　4.孫元杰，中共黨員，副區(qū)長，負責生產一區(qū)的安全工作。未認真檢查東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　5.史德軍，中共黨員，區(qū)長。負責生產一區(qū)全面工作。未認真檢查東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認真督促從業(yè)人員嚴格按作業(yè)規(guī)程及安全措施要求作業(yè)，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予記大過處分。

　　6.方德鑫，中共黨員，書記，負責生產一區(qū)安全教育工作。對從業(yè)人員安全思想教育不夠，從業(yè)人員安全意識不強，自我保安意識差，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　7.武鳳春，中共黨員，副礦長，負責礦井生產準備工作，未認真檢查東翼復采區(qū)溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　8.王發(fā)群，中共黨員，副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。事故當班帶班入井，未全面掌握當班井下的安全生產狀況，未對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)進行檢查巡視，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為，對事故的發(fā)生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予記過處分。

　　9.李永海，中共黨員，礦長，負責礦井全面工作。對從業(yè)人員安全思想教育不夠，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予警告處分，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十八條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年年收入19416.97元的30%罰款，即罰款5825元。

　　10.叢顯軍，中共黨員，黨委書記，負責礦井安全宣傳教育工作。對從業(yè)人員安全思想教育不夠，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項的規(guī)定，建議給予警告處分。

　　對以上有關責任人員的政紀處分，由通化礦業(yè)(集團)有限責任公司落實，是中共黨員的，由通化礦業(yè)(集團)有限責任公司黨組織，依據有關規(guī)定給予相應的黨紀處分。

　　(二)對地方監(jiān)管部門有關人員的處理建議

　　1.王偉，中共黨員，白山市渾江區(qū)應急管理局煤礦監(jiān)察大隊隊長，負責渾江區(qū)煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作。未認真檢查道清煤礦作業(yè)規(guī)程落實情況，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議移交白山市渾江區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

　　2.劉偉，中共黨員，白山市渾江區(qū)應急管理局副局長，分管煤礦監(jiān)管、綜合協(xié)調工作。對煤礦監(jiān)察大隊煤礦監(jiān)管執(zhí)法工作監(jiān)督、檢查不夠，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議移交白山市渾江區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　通化礦業(yè)(集團)有限責任公司道清煤礦對從業(yè)人員的安全教育不到位，從業(yè)人員安全意識不強，自我保安意識差，未按《+12/7標高采煤作業(yè)規(guī)程》要求作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項，處罰款四十萬元的行政處罰。

　　五、事故防范措施建議

　　1.礦井要認真檢查安全工作情況，加強安全風險分級管控，及時消除隱患，嚴格執(zhí)行《煤礦安全規(guī)程》、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，杜絕違章作業(yè)。

　　2.帶班領導要全面掌握當班井下的安全生產狀況，對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)進行檢查巡視，及時發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

　　3.礦井要加強安全教育工作。強化安全教育的針對性，提高作業(yè)人員安全意識，增強自我保安能力，杜絕類似事故發(fā)生。