陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6?10”較大 煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告
2020年6月10日12時29分，陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱“燎原煤礦”)1105運輸順槽綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失1666萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇、應(yīng)急管理部黨委書記黃明、應(yīng)急管理部副部長、國家煤礦安全監(jiān)察局局長黃玉治、陜西省委書記胡和平、省長劉國中、常務(wù)副省長梁桂等領(lǐng)導(dǎo)同志就科學(xué)施救、善后處置、事故調(diào)查、責(zé)任追究等做出批示。國家煤礦安全監(jiān)察局副局長宋元明多次視頻連線事故現(xiàn)場，落實領(lǐng)導(dǎo)的批示精神，提出了明確要求，陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6•10”較大煤與瓦斯突出事故提級調(diào)查。6月11日省委常委、省政府常務(wù)副省長梁桂同志親臨事故煤礦現(xiàn)場督導(dǎo)事故搶險救援工作，安排部署事故調(diào)查相關(guān)工作。國家煤礦安全監(jiān)察局事故調(diào)查司和國家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作。陜西煤礦安全監(jiān)察局、陜西省應(yīng)急管理廳負責(zé)同志第一時間趕赴事故煤礦現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援。渭南市、韓城市黨政負責(zé)同志親臨事故煤礦現(xiàn)場組織救援，經(jīng)過5天搜救，至6月15日11時，7名遇難職工全部找到，救援工作結(jié)束。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察委員會，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、渭南市人民政府等單位組成陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司“6•10”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組和責(zé)任追究組，并在全國范圍內(nèi)聘請8名專家參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
(一)礦井基本情況
1.礦井概況。燎原煤礦位于韓城市東北25公里龍門鎮(zhèn)上白礬村附近，行政區(qū)劃隸屬陜西省韓城市龍門鎮(zhèn)管轄。煤礦成立于1958年，1971年開始建設(shè)，1984年3月10日移交韓城礦務(wù)局管理，2002年3月韓城礦務(wù)局燎原煤礦破產(chǎn)重組后成立了陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司，行業(yè)和安全管理仍由韓城礦務(wù)局代管，2006年1月由韓城礦務(wù)局移交韓城市管理。2013年9月進行機械化改造，2015年12月、2016年4月建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收核查、職業(yè)病防護設(shè)施驗收通過后，于2016年6月28日取得安全生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)能力0.6Mt/a。
燎原煤礦為股份制企業(yè)，注冊資金500萬元，薛濤占股37.082%，郭云彥占股25.682%，王振龍占股23.628%，馮增懷占股4%，郭建國占股4.444%，晉銀虎占股4.444%，法定代表人薛濤，董事會由六名股東構(gòu)成，其中薛濤為董事長，郭云彥、王振龍、馮增懷、郭建國、晉銀虎為董事。
2.燎原煤礦的證照。營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：916100007353563075，成立日期：2002年3月6日，營業(yè)期限：長期。采礦許可證，陜西省國土資源廳頒發(fā)，證號C61000020110411120110578，有效期限：2017年6月9日至2020年6月9日，生產(chǎn)規(guī)模：0.30Mt/a。安全生產(chǎn)許可證，編號：(陜)MK安許證字[124012]，有效期：2019年6月28日至2022年6月28日，生產(chǎn)規(guī)模：0.60Mt/a。
(二)礦井開采條件
1.井田范圍。井田走向長度2.3公里，傾斜寬1.2公里，面積2.7542km2，開采深度為+560m-+240m。主要含煤地層為二疊系山西組和石炭系的太原群，共有3層可采煤層，分別是2#、3#和11#煤層，2#、3#煤層于2009年開采結(jié)束，現(xiàn)生產(chǎn)煤層為11#煤層。煤層平均厚度4.4米,全井田內(nèi)煤層穩(wěn)定。11#煤保有地質(zhì)儲量17.05Mt，可采儲量10.72Mt。
2.煤層特征。燎原井田位于韓城礦區(qū)的北區(qū)淺部，區(qū)內(nèi)構(gòu)造活動特征以及構(gòu)造線的展布方向明顯受構(gòu)造體系影響，在淺部煤層呈直立或微倒轉(zhuǎn)狀態(tài)。由煤層露頭沿傾斜方向延伸100-200m，煤層傾角急劇變緩到5°-15°，區(qū)內(nèi)基本為一單斜構(gòu)造。根據(jù)上覆2、3號煤層的回采揭露及11#煤層鉆探、物探資料反映，井田內(nèi)地層完整，無大型斷裂構(gòu)造發(fā)育，開采11#煤層時，中、小型斷層較為發(fā)育，落差一般2-5m。
11#煤層直接頂：一般為砂質(zhì)泥巖、粉砂巖、細砂巖、泥巖。厚度0.6-15.60m。
11#煤層基本頂：一般以細砂巖、灰?guī)r或石英砂巖為主。厚2.60-9.95m?；卷敒棰蚣墎韷猴@現(xiàn)明顯的頂板。
11#煤層底板：以鋁質(zhì)泥巖為主，個別點為細砂巖、砂質(zhì)泥巖厚度0.50-6.80m，一般厚1米左右，底板為Ⅲ類較軟。
3.水文地質(zhì)。根據(jù)陜西省煤炭科學(xué)研究所2016年9月編制的《陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司礦井水文地質(zhì)類型劃分報告》，該礦井水文地質(zhì)類型劃分為“中等”。礦井最大涌水量221m3/h，正常涌水量160m3/h。井下主排水泵房及水倉布置在采區(qū)皮帶下山下部+293水平,水倉容積為3300m3。
2017年12月，燎原煤礦編制《地質(zhì)報告(修編)》認為，在深部開采時，其突水系數(shù)值小于0.06 Mpa/m，符合承壓開采要求，在淺部承壓較小時，有利于安全開采，開采標(biāo)高在+293水平以上，奧灰?guī)r溶水對本井田11#煤層的開采威脅不大。
4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據(jù)燎原煤礦《關(guān)于2019年礦井瓦斯等級鑒定基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測定結(jié)果的報告》，礦井瓦斯絕對涌出量為8.77m3/min，相對涌出量為8.41m3/t，鑒定結(jié)論為突出礦井。2019年11月25日，燎原煤礦以陜燎煤司辦發(fā)〔2019〕61號文件自行認定11#煤層為突出煤層。
根據(jù)煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院2012年6月15日對燎原煤礦煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦11#煤層煤塵有爆炸危險性，該礦11#煤層自燃傾向性屬Ⅱ類自燃煤層。
5.其它自然災(zāi)害條件。本井田無沖擊地壓現(xiàn)象,本區(qū)屬地溫正常區(qū)。礦井未出現(xiàn)山體滑坡、泥石流等自然災(zāi)害。
(三) 礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
1.開拓開采系統(tǒng)。礦井采用斜井、平硐-暗斜井、立井混合開拓方式，兩個水平開拓全井田。一水平(標(biāo)高：+293)中央采區(qū)11#煤層采用綜采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板。主斜井裝備膠帶輸送機擔(dān)負煤炭提升運輸任務(wù)，兼做進風(fēng)井;副暗斜井采用絞車擔(dān)負材料、設(shè)備等輔助提升任務(wù);副平硐安裝抱軌式乘人裝置運送人員，兼做進風(fēng)及安全出口。回風(fēng)立井擔(dān)負礦井回風(fēng)兼安全出口。
2.通風(fēng)系統(tǒng)。礦井為中央邊界式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，由主斜井、副平硐-副暗斜井進風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝2臺FBCDZ№26/2×315kW型礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。目前礦井總進風(fēng)量5190m3/min，總回風(fēng)量5340m3/min，采煤工作面采用全負壓“U”型通風(fēng)方式，掘進工作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。井下主要硐室均采用獨立通風(fēng)。
3.瓦斯防治系統(tǒng)。礦井地面安設(shè)有永久性抽放泵站，安裝有2臺2BEC-60 型水環(huán)真空泵，一臺工作，一臺備用，額定流量260m3/min，擔(dān)負采煤工作面上隅角、高抽巷瓦斯抽放。井下中部車場安裝有2臺2BEC-42型移動抽放泵站，額定流量126m3/min，一臺工作，一臺備用，擔(dān)負采煤工作面本煤層鉆孔抽放、煤巷掘進工作面鉆孔抽放。
4.瓦斯突出防治。礦井成立了由礦長任組長，總工程師、通風(fēng)副礦長任副組長的煤與瓦斯突出防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室由通風(fēng)部部長任主任，負責(zé)防突具體工作;綜采區(qū)配備防突技術(shù)員1名、防突員8名，負責(zé)防突預(yù)測孔、措施孔、效果檢驗孔的施工，區(qū)域、局部突出危險性預(yù)測及效果檢驗等工作，采掘進工作面均編制有防突專項設(shè)計。
5.粉塵防治、供水系統(tǒng)。防塵消防管路沿主斜井敷設(shè)，沿皮帶下山、軌道下山、回風(fēng)下山各敷設(shè)一趟無縫鋼管供水消防管路，在井下設(shè)置有供水管網(wǎng)系統(tǒng)和裝置，回采巷道均采用無縫鋼管供水。
在工業(yè)廣場建有2座容積各為300m3的高位水池，用于地面、井下消防、消塵灑水等;供水施救系統(tǒng)沿主斜井井筒敷設(shè)井下，用DN100無縫鋼管至井下作業(yè)地點、硐室等用水地點，在主要作業(yè)地點和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門處設(shè)有供水施救裝置。
6.防滅火系統(tǒng)。制定有外因火災(zāi)防滅火措施和內(nèi)因火災(zāi)預(yù)防措施。建有井上、下消防材料庫，現(xiàn)開采的11#煤層為自燃煤層，礦井采用以黃泥灌漿為主，噴灑阻化劑、束管監(jiān)測為輔的綜合防滅火措施，安裝一套KSS-200C型束管檢測系統(tǒng)預(yù)測預(yù)報早期火災(zāi)。
風(fēng)井工業(yè)場地安裝一套NJ-60型防滅火制漿灌漿系統(tǒng)，規(guī)格30m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無縫鋼管沿回風(fēng)立井敷設(shè)，采煤工作面順槽采用DN70無縫鋼管。采煤工作面安裝一臺BH-40/2.5型井下阻化泵，通過管路沿底板鋪設(shè)，輸送阻化劑至采空區(qū)。
7.防治水系統(tǒng)。井下主排水泵房內(nèi)安裝3臺DF280-43×9型礦用多級離心式水泵，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。主排水管路選用2趟DN200無縫鋼管，1趟工作，1趟備用。在井下副水倉(強排水倉)安裝兩臺BQ275-344/9-400強排用潛水泵，從軌道下山專門敷設(shè)一趟直通地面排水管道，排水管路采用DN250無縫鋼管，強排水泵由地面直接供電操控。
8.監(jiān)測監(jiān)控、人員位置監(jiān)測與通信系統(tǒng)。
(1)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝有KJ66X安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)，對井下瓦斯、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等參數(shù)和風(fēng)機開停、饋電狀態(tài)、煙霧狀態(tài)、風(fēng)門開關(guān)狀態(tài)實時監(jiān)測，實現(xiàn)了風(fēng)電和甲烷電閉鎖功能。
(2)人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。礦井安裝了KJ256型煤礦井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，對井下所有工作人員動態(tài)進行實時監(jiān)測。
(3)通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井通訊采用73533 ISAM 型數(shù)字程控交換機，設(shè)有128門的KTJ-113型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，共安裝電話60門，安裝有KT241型煤礦廣播系統(tǒng)。
9.運輸、提升、供電系統(tǒng)。礦井主斜井鋪設(shè)DTL100/80/2×400型帶式輸送機，主運下山鋪設(shè)DTL100/80/2×200型帶式輸送機，額定運輸量800t/h。
井下輔助運輸由副平硐經(jīng)暗斜井至軌道下山下車場，副平硐采用防爆型蓄電池電機車牽引串車運輸材料和設(shè)備，副暗斜井提升采用JKB-2.5×2P型防爆變頻絞車;軌道下山運輸采用JTPB-1.6×1.2型防爆變頻絞車，在副暗斜井井筒內(nèi)布置一套RJY45-18/1600(A)架空乘人裝置運送人員。
礦井采用35kV雙回路供電，在工業(yè)場地建立35/6kV變電所一座，電源一回路引自下峪口110/35kV變電站，另一回路引自昝村110KV變電站35kV母線段。
10.緊急避險與應(yīng)急救援系統(tǒng)。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器320臺，井下永久避險硐室及臨時避險硐室存放120臺。礦井在井下中央采區(qū)軌道下山中部設(shè)置有一個永久避難硐室，可容納100人。燎原煤礦編制了《燎原煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》和《燎原煤礦2020年度災(zāi)害預(yù)防與處理計劃》(陜燎煤司通發(fā)[2019]23號)，為礦井安全事故救援、災(zāi)害預(yù)防和處理提供指導(dǎo)。
燎原煤礦于2017年7月7日編制了《燎原煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災(zāi)因素進行了普查，對礦井隱蔽致災(zāi)因素提出了防范措施。
燎原煤礦成立有應(yīng)急救援指揮部，應(yīng)急救援指揮部設(shè)在礦調(diào)度室,總指揮為礦長，副總指揮為總工程師、通風(fēng)副礦長、分管生產(chǎn)、安全、機電的副礦長，成員為各部門負責(zé)人。與陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊簽訂有《救護協(xié)議書》，由陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊承擔(dān)燎原煤礦救護任務(wù)。
11.安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。燎原煤礦為2級管理模式公司-礦井。公司設(shè)有黨委書記、董事長、總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理各1名，設(shè)有副總經(jīng)理3名，其中2名副總經(jīng)理分別兼任煤礦礦長、總工程師。
礦井采用礦-部室-區(qū)隊三級管理。設(shè)礦級領(lǐng)導(dǎo)6人，分別為：礦長(副總經(jīng)理兼)、總工程師(副總經(jīng)理兼)、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、通風(fēng)副礦長各1名，副總經(jīng)理、礦長黨少敏為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，生產(chǎn)部室共設(shè)置5個，分別為生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)管理部、機械動力部、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)調(diào)度室。生產(chǎn)區(qū)隊為綜采區(qū)，綜采區(qū)下設(shè)采煤區(qū)和掘進區(qū)。礦井現(xiàn)有安全管理人員19人。礦井現(xiàn)有特殊工種74人，其中：煤礦安全監(jiān)測監(jiān)控員4人;煤礦安全檢查員20人;煤礦瓦斯檢查員21人;煤礦采煤機操作員3人;煤礦掘進機操作員3人;煤礦探放水員5人;煤礦瓦斯抽采員8人;煤礦防突員10人。
2020年3月，礦井開展了復(fù)產(chǎn)前從業(yè)人員培訓(xùn)，累計培訓(xùn)292人次;“學(xué)法規(guī)、抓落實、強管理”活動期間累計培訓(xùn)265人次;國家煤監(jiān)局視頻講座2次，累計培訓(xùn)43人次;“雙重預(yù)防機制”培訓(xùn)2次，累計培訓(xùn)32人次。
二、中介機構(gòu)服務(wù)燎原煤礦情況
(一)2010年3月，煤炭科學(xué)研究總院沈陽研究院對燎原煤礦11#煤層瓦斯參數(shù)測定及突出危險性鑒定，燎原煤礦井田內(nèi)+293水平以上區(qū)域11#煤層為非突出煤層;2012年9月，陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局《關(guān)于韓城市燎原煤業(yè)11#煤層突出危險性鑒定的通知》(陜煤局發(fā)〔2012〕183號)批復(fù)，燎原煤礦井田內(nèi)+293水平以上區(qū)域的11#煤層為非突出煤層。
(二)2019年4月，陜西博達偉業(yè)有限責(zé)任公司對燎原煤礦進行了安全現(xiàn)狀評價，礦井安全現(xiàn)狀綜合評價結(jié)論為合格。
(三) 2019年10月，該礦與中煤科工集團重慶煤科院簽訂《陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司11號煤層瓦斯基本參數(shù)測試及順層抽采半徑考察合同》，完成合同期限2020年12月底。2020年4月與中煤科工集團重慶煤科院合作，為煤礦防突工作提供全面技術(shù)支撐，簽訂了《礦井防治煤與瓦斯突出專項設(shè)計》《1102回采工作面、1105掘進工作面防突方案設(shè)計》《11#煤層區(qū)域預(yù)測臨界值及工作面局部預(yù)測敏感指標(biāo)考察》三份合同，完成合同期限2020年10月底。2019年10月，對礦井290水平以下沿煤層傾向在皮帶下山底部、泄水巷、軌道下山布置6個鉆孔，測定煤層瓦斯含量和瓦斯壓力，測定了1105運順、回順煤的堅固系數(shù)、透氣性系數(shù)等基礎(chǔ)參數(shù)。2020年4月，對礦井瓦斯實驗室、四個敏感指標(biāo)(s、k、q、h)測定儀器的使用進行培訓(xùn)，收集四個指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
三、安全監(jiān)管情況
(一)韓城市能源發(fā)展中心。
2019年12月19日，國務(wù)院安委辦第二督查組對燎原煤礦進行安全督查，發(fā)現(xiàn)燎原煤礦開采的11#煤層為煤與瓦斯突出煤層，兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位等7條安全隱患，交由韓城市人民政府負責(zé)處置，并由其督促整改韓城市能源發(fā)展中心12月20日以(韓)煤局處字〔2019〕(3080)號現(xiàn)場處理決定書提出整改要求，責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓，處罰412萬元，12月27日，以(韓)能局移字[2019]3002號文書請求陜西煤監(jiān)局渭南分局暫扣該礦安全生產(chǎn)許可證。2020年1月3日，渭南監(jiān)察分局暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證。
2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長孫長虹任組長，市能源發(fā)展中心、自然資源局、公安局、應(yīng)急管理局、龍門鎮(zhèn)為成員單位的燎原煤礦問題整改工作專班，進駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚，工作專班開會研究部署整治工作，形成韓城市人民政府專項問題會議紀要(第49次)。
燎原煤礦2020年1月9日以陜燎煤司辦字〔2020〕15號文件向韓城市能源發(fā)展中心上報7條問題整改驗收的請示，韓城市能源發(fā)展中心于2月16日、20日和3月5日共3次對燎原煤礦問題整改落實情況進行了現(xiàn)場復(fù)查、驗收，3月9日，韓城市能源發(fā)展中心以韓能字[2020]2號文向渭南監(jiān)察分局上報了燎原煤礦重大安全隱患整改驗收結(jié)果，驗收結(jié)論合格，4月17日，韓城市政府常務(wù)副市長劉革簽字批準。渭南監(jiān)察分局4月17日返還安全生產(chǎn)許可證。
今年以來，韓城市能源發(fā)展中心對燎原煤礦安全隱患整改、復(fù)產(chǎn)驗收、開小灶和“一規(guī)程三細則”等先后督辦、檢查18次，期間駐礦監(jiān)督員未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調(diào)度值班記錄的1105運輸掘進工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預(yù)兆。日常監(jiān)管中，對復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收把關(guān)不嚴，防突措施執(zhí)行不到位，監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準，不能對煤與瓦斯突出礦井實施有效到位監(jiān)督檢查。
(二)韓城市發(fā)展和改革委員會(簡稱發(fā)改委)
韓城市發(fā)展和改革委員會為市政府工作部門，副縣級，加掛市糧食和物資儲備局、能源局牌子。負責(zé)能源行業(yè)管理，擬訂能源發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃和政策。按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的要求，負責(zé)煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。管理能源發(fā)展中心。
主要是通過黨委會、班子會議(今年共5次)的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作進行安排部署，也陪同市政府領(lǐng)導(dǎo)對煤礦安全和疫情防控進行抽查。對所屬能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。
(三)韓城市委、市政府督導(dǎo)監(jiān)管情況
1.對國務(wù)院安委辦第二督查組檢查問題落實情況。2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長任組長，能源發(fā)展中心、自然資源局等單位參加的問題整改專班，進駐燎原煤礦監(jiān)督整治問題和隱患。19日晚工作專班召開部署整改工作會，隨后煤礦按照制定的方案進行整改。工作專班按照整改方案，對重大事故隱患整改進行了掛牌督辦，采取停供火工品、動力電等措施;12月21日，工作專班組織全市煤礦負責(zé)人和管理人員在該礦召開了警示教育大會，持續(xù)督促該礦進行隱患整改，期間分三批組織該礦242人次在專業(yè)煤礦培訓(xùn)中心接受脫產(chǎn)培訓(xùn)。
2.韓城市復(fù)產(chǎn)復(fù)工情況。2020年4月21日，韓城市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織韓城市能源發(fā)展中心等7個成員單位對燎原煤礦進行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收。2020年5月7日，下發(fā)文件《韓城市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收結(jié)果的通知》(韓煤復(fù)驗辦發(fā)〔2020〕6號)，同意燎原煤礦恢復(fù)生產(chǎn)。
韓城市人民政府對全市煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收和煤礦安全集中整治活動雖有安排部署，但對韓城市煤礦安全監(jiān)管部門的教育、管理不到位;對煤礦煤與瓦斯突出災(zāi)害認識不足，對燎原煤礦隱患治理指導(dǎo)督促不夠。
四、事故區(qū)域基本情況
事故發(fā)生在礦井11#煤1105運輸順槽綜掘工作面
(一)1105運輸順槽綜掘工作面地質(zhì)概況
1105采煤工作面位于皮帶下山東北側(cè)，煤層底板標(biāo)高275-315m，地面標(biāo)高579-766m，煤層埋藏深度304-415m，地面無重要建筑物，11#煤層太原組中下部屬于厚煤層，煤層厚度2.4-9.14m，平均4.6m，煤層平面分布互不連續(xù)，時薄時厚，1105運順無斷裂構(gòu)造發(fā)育，有小褶曲發(fā)育，造成煤層起伏不平，薄厚不等，煤層頂板以泥巖、沙質(zhì)泥巖為主，老頂為K2灰?guī)r、石英沙巖為主，煤層底板以泥巖、鋁質(zhì)泥巖為主，質(zhì)軟遇水膨脹。
事故發(fā)生時，燎原煤礦在1102綜采工作面回采、在1105運輸順槽和1105回風(fēng)順槽掘進工作。
2020年3月,燎原煤礦依據(jù)回采方案編制并審批了《1105運輸順槽機掘作業(yè)規(guī)程》。1105綜掘工作面設(shè)計長度1273m，沿煤層頂板掘進，2019年11月開始掘進，事故發(fā)生時已掘長度237m，今年以來掘進143m，矩形斷面，寬4.5m，高2.8m，裝備1臺MYT-125/330型液壓錨桿鉆機，用于安裝錨桿錨索支護頂板，兩幫采用螺旋錨桿和金屬菱形網(wǎng)聯(lián)合支護。采用EBZ-135型綜掘機掘進，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進尺0.8m，最大空頂距1.6m。采用2臺2×45kW的FDBNo6.0/2*45型局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，一用一備，配風(fēng)量580m3/min。安裝有3組高濃度瓦斯監(jiān)測探頭。
(三)1105運順及聯(lián)巷掘進工作面防突專項設(shè)計編制情況
2019年8月31日，編制并審批了《1105運順及聯(lián)巷掘進工作面防突專項設(shè)計》。1105運順及聯(lián)巷掘進過程中，利用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線兩側(cè)各15m，布置一排鉆孔,孔數(shù)38個。2019年12月19日國務(wù)院安委辦督查時認為，布置38個鉆孔抽采半徑不符合要求，礦方隨即進行了修訂，修訂后的《防突專項設(shè)計》中：區(qū)域性防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進過程中，利用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區(qū)域防突措施。從掘進頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區(qū)域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線兩側(cè)各15m，在煤層厚度小于3m，布置一排鉆孔，孔數(shù)56個;在煤層厚度大于3m，分兩排布置，孔數(shù)112個，區(qū)域防突措施鉆孔布置如圖2所示。區(qū)域防突措施的效果檢驗，布置3個檢驗孔，每個鉆孔沿煤巷條帶每隔20～30米，測定2組殘余瓦斯含量。且每個檢驗區(qū)域不得少于5組殘余瓦斯含量數(shù)據(jù)。
局部防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進工作面采用超前鉆孔預(yù)抽瓦斯防突措施。選用不小于75mm的抽放鉆孔，在地質(zhì)條件變化劇烈地帶采用42mm的鉆孔，終孔間距按抽放鉆孔有效影響半徑確定，終孔間距按3m設(shè)計，鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷前方10m范圍及輪廓線兩側(cè)各5m，在煤層厚度小于3m時，施工1排鉆孔，鉆孔數(shù)12個，在煤層厚度超過3m時，施工2排鉆孔，鉆孔數(shù)24個。局部突出危險性預(yù)測指標(biāo)：1105運順及聯(lián)巷掘進工作面突出預(yù)測方法采用的鉆屑指標(biāo)法和瓦斯解吸指數(shù)。瓦斯解吸指數(shù)k1值<0.5[ml.(g.min1/2)-1]、鉆屑量S<6Kg.m-1。在防突專項設(shè)計基礎(chǔ)上， 2020年4月13日礦井制定審批了《1105運輸順槽瓦斯綜合治理安全技術(shù)措施》。要求每班提前在工作面施工一排6個、深度10m、直徑76mm的超前排放瓦斯鉆孔，鉆孔終孔在巷道輪廓線以外5m范圍內(nèi)，留足6m安全超前距離。
(四)兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行情況
區(qū)域綜合防突措施執(zhí)行情況：根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場勘察，1105運順掘進工作面僅在工作面迎頭施工14個順層預(yù)抽鉆孔作為區(qū)域防突措施，現(xiàn)場勘察時巷道內(nèi)未見兩幫鉆場，巷道兩幫也未見幫孔痕跡;地面資料沒有鉆孔施工臺帳，提供的鉆孔驗收單和效果檢驗報告經(jīng)調(diào)查實為地面簽字驗收。
1105運輸順槽掘進工作面最近一次區(qū)域防突措施執(zhí)行情況為：5月28日～6月7日，在運輸順槽Y4點向前129m位置，實際施工14個、深度為70m的長鉆孔。區(qū)域防突措施鉆孔施工期間，打成一個鉆孔，聯(lián)網(wǎng)抽采一個。采用封孔膠囊直接連接1寸抽采支管至12寸抽采管路進行抽采。根據(jù)調(diào)度記錄，2020年6月3日～7日施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大、頻繁停電撤人。鉆孔于6月7日施工最后一個鉆孔完畢后沒有按照防突設(shè)計要求進行不少于20天抽采，沒有對抽采量進行計量，根據(jù)調(diào)查取證筆錄，沒有進行區(qū)域防突措施的效果檢驗，6月8日0點班直接進行工作面預(yù)測，經(jīng)預(yù)測無突出危險后當(dāng)班進尺1.6m。事故發(fā)生前最近一次實際的區(qū)域措施鉆孔施工。
事故工作面迎頭位于Y4點前143m。燎原煤礦提供了4份效果檢驗報告。其中2020年5月2日審批的《1105運順掘進工作面Y4點前83m至Y4點前153m區(qū)域措施效果檢驗報告》中：4月29日～5月1日，施工56個鉆孔，5月2日施工3個效檢孔，以定點取樣方式采集6個煤樣，均符合要求，允許進尺50m。2020年5月21日審批的《1105運順掘進工作面Y4點前153m至Y4點前223m區(qū)域措施效果檢驗報告》中：5月12日～5月21日，施工56個鉆孔，5月21日施工3個效檢孔，以定點取樣方式采集6個煤樣，均符合要求，允許進尺50m。報告中無突出危險區(qū)域范圍不連續(xù)，中間存在空白帶;最后一次區(qū)域防突措施的檢驗起始位置(153m)已經(jīng)超過了當(dāng)前的事故位置(143m)，報告中的瓦斯含量測定中損失量推算錯誤較多，防突措施鉆孔參數(shù)沒有根據(jù)巷道起伏變化調(diào)整，所有鉆孔傾角都為0°。經(jīng)專家組綜合評估認為，該區(qū)域效果檢驗報告不實，與現(xiàn)場實際情況不吻合。
局部綜合防突措施執(zhí)行情況。根據(jù)燎原煤礦通風(fēng)部提供的1105運輸順槽工作面預(yù)測(效檢)敏感指標(biāo)記錄報告單，礦方只提供了4份，實測K1值和S均不超標(biāo)，預(yù)測結(jié)論為無突出危險工作面。按照《煤與瓦斯突出細則》要求，應(yīng)根據(jù)預(yù)測指標(biāo)和預(yù)測過程中是否有動力現(xiàn)象等異常情況綜合判斷工作面是否有突出危險性。但是預(yù)測(效檢)敏感指標(biāo)記錄報告單均未描述預(yù)測過程中是否有動力現(xiàn)象。
事故發(fā)生前最后一次工作面預(yù)測為6月9日8點班， K1最大值為0.29 mL•(g.min1/2)-1、S最大值為2.4kg/m-1，預(yù)測仍無突出危險，允許進尺8m。但預(yù)測單沒有描述施工過程中是否有動力現(xiàn)象等異常情況。最近一次區(qū)域效果檢驗單元范圍內(nèi)，沒有采取過局部防突措施。
礦井實際掘進過程中，每班提前在工作面迎頭采用手持式風(fēng)動鉆機施工一排6個、深度6m、直徑76mm的瓦斯排放鉆孔，每班排放鉆孔施工完畢后開始掘進作業(yè)。
五、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援過程
(一) 事故經(jīng)過
2020年6月10日8點班，掘進副區(qū)長文春安主持召開1105運輸順槽掘進班前會，安排1105運順掘進工作面當(dāng)班掘進3個循環(huán)進尺2.4m的生產(chǎn)任務(wù)，要求當(dāng)班班長孫新到達工作面后將現(xiàn)有的半截風(fēng)筒換成一整節(jié)風(fēng)筒、在工作面左側(cè)打一根7.8m長的錨索(因工作面煤層傾角比較大)后，再開始掘進作業(yè)。工作面迎頭上一班施工6個深度6m的瓦斯排放鉆孔，9時57分井下匯報開始割煤。12時10分左右，安檢員郭孝民第三次到工作面巡查，現(xiàn)場正在割第二排煤。當(dāng)時巷道人員分布情況是：1人在綜掘機駕駛室里、1人在綜掘機迎頭右側(cè)用水管灑水滅塵、1人在掘進機左幫靠近風(fēng)筒位置拉掘進機移動電纜、1人在掘進機的二運皮帶中部清理皮帶回煤、2人在二運皮帶機頭調(diào)整皮帶、還有1人在距工作面40-50m處備料。
12時20分左右，安檢員郭孝民離開工作面，沿途查找皮帶回煤的原因,瓦檢員姚養(yǎng)元還在工作面。當(dāng)他快到局部通風(fēng)機跟前的時候，突然聽到“嗵、嗵、嗵”的幾聲響，他就趕緊跑到下山皮帶過橋處，用手抓住過橋扶手準備過皮帶，就在這時，感覺后背被推了一下，就失去知覺了。郭孝民醒來的時候，發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)到了皮帶下山三部機頭處，當(dāng)時皮帶正在運轉(zhuǎn)，便立即從上面跳了下來，導(dǎo)致右腳摔傷，后被皮帶司機高小龍送到井上。
12時29分，調(diào)度員秦安榮接到井下變電所和水泵房打來的電話，稱1105運順工作面斷電，同時調(diào)度室監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示1105運順回風(fēng)探頭瓦斯?jié)舛?0-50%，總回瓦斯?jié)舛?-17%，調(diào)度員秦安榮將瓦斯?jié)舛犬惓Ｇ闆r匯報給當(dāng)日值班機電礦長安學(xué)民、礦長黨少敏、總工程師楊軍黨、通風(fēng)礦長王新旺、安全礦長王永全、生產(chǎn)礦長胡武軍、調(diào)度室副主任梁艷銀。
總工程師楊軍黨隨后趕到調(diào)度室，看到監(jiān)控數(shù)據(jù)異常后，12時38分帶領(lǐng)通風(fēng)部長屈建生、副部長王曉冬入井察看，通風(fēng)礦長王新旺、安全礦長王永全也隨后入井。
12時40分，礦長黨少敏下達撤出人員命令。調(diào)度員秦安榮遵照礦長命令，分別給1102綜采面安檢員高英民、1105回順掘進工作面安檢員王昌信、清水倉班長羅顯招打電話通知撤人，事故發(fā)生后，安全升井人員共計102人，其中：13時-14時安全升井人員 79名(1102綜采工作面、巷修人員及打孔人員57人、1105回順掘進工作面及清水倉人員15名、通風(fēng)預(yù)測、滅塵人員4名、安檢員3名(含受傷人員郭孝民);14時30分-16時30分安全升井人員 11 名(分別是掘進隊3名、機電崗位工5名、礦帶班人員1名、瓦檢員1名、受傷瓦檢員姚養(yǎng)元1名);17時50分最后12名人員(分別是5名入井偵察人員、瓦斯抽放工1名、變電所水泵工1名、運輸隊5名)安全升井。6月10日當(dāng)班累計安全升井人員115人(含事故前安全升井13人)。
13時，調(diào)度員秦安榮與井下1105回順瓦檢員孫歲生聯(lián)系上，讓他攜帶便攜儀從1105運順機頭進去察看。孫歲生走到距聯(lián)巷口里4-5m處，發(fā)現(xiàn)1105運順當(dāng)班瓦檢員姚養(yǎng)元躺在地上，半昏迷狀，隨后楊軍黨等人也趕過來，將人抬到皮帶機頭送到地面。王永全在井下向調(diào)度室打電話，匯報井下瓦斯非常大。礦長黨少敏下令摸排失聯(lián)人數(shù)，經(jīng)過確認1105運順工作面失聯(lián)人員7人。
14時，救護車自井口將郭孝民和姚養(yǎng)元一并送到到韓城下峪口醫(yī)院救治。兩名受傷人員無生命危險。
(二)事故信息報告
6月10日12時29分，調(diào)度員秦安榮接到井下電話，報告1105運輸順槽工作面斷電，通過監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)顯示井下多處探頭瓦斯?jié)舛瘸?，隨即下令井下所有人員撤離升井，并通知全部礦領(lǐng)導(dǎo)，期間礦方進一步了解井下情況后，14時15分，公司總經(jīng)理郭云彥向韓城市能源發(fā)展中心王宗濤匯報了事故情況。15時02分，韓城市能源發(fā)展中心向韓城市應(yīng)急管理局匯報了事故情況，15時20分向韓城市“兩辦”匯報了事故情況。15時04分，韓城市應(yīng)急管理局召請陜煤韓城礦業(yè)救護大隊，15 時 13分，陜西煤礦安監(jiān)局得到事故信息后，局長田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，向國家煤礦安監(jiān)局、應(yīng)急管理部報告，并緊急調(diào)動陜煤集團澄合礦業(yè)救護大隊參加救援。
(三)現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)及處置
事故發(fā)生前，當(dāng)班入井117人，事故發(fā)生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井(含2名受傷人員)，7人失聯(lián)。韓城礦山救護大隊和澄合礦山救護大隊先后趕到事故現(xiàn)場后，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。
1.事故響應(yīng)。
6月10日15時17 分，韓城礦業(yè)救護隊下峪口中隊到達燎原煤礦。了解礦方井下情況、安排編制《煤與瓦斯突出事故行動計劃與安全技術(shù)措施》。17時30分，澄合礦業(yè)救護大隊到達燎原煤礦。
2.救援偵察、救援準備、排查電器設(shè)備、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜尋失聯(lián)人員。
6月10日15時47分-19時12分，下峪口中隊對1105運順掘進工作面、1105運順回風(fēng)聯(lián)巷、回風(fēng)下山、總回風(fēng)巷進行偵察。
22時41分，下峪口中隊更換1105運順回風(fēng)流瓦斯傳感器，在1105運順突出物迎頭處新安設(shè)一臺瓦斯傳感器，安設(shè)排水風(fēng)泵、管路。
6月11日00時11分-5時48分，抽排井下水倉中約500m3水量。
16時26分-22時07分，抽排1105運順巷道積水，抽排水量約158m3?；謴?fù)井下水管、消塵、安裝皮帶及刮板機、安裝風(fēng)電閉鎖及瓦斯電閉鎖等工作。
6月12日1時23分-2時24分，巷道內(nèi)風(fēng)筒聯(lián)接和兩幫浮灰清洗工作。
6月12日11時30分-14時14分， 韓城礦業(yè)公司4名電工對井下1105回順、1105運順、皮帶下山、主排水泵房設(shè)備進行檢查，共排查電氣設(shè)備36臺，未發(fā)現(xiàn)失爆電氣設(shè)備。
6月12日19時08分，進行排放瓦斯、延伸刮板輸送機、消塵、清理突出物、延伸抽放管路等作業(yè)，利用抽排系統(tǒng)對突出物的深處進行瓦斯抽排。
6月14日5 時50分至6月15日11時0分，救援人員陸續(xù)搜尋到7名遇難人員。15日11時53分，將遇難人員遺體全部運送出井，事故共造成7人死亡，2人受傷。遇難者和受傷人員基本信息見附件2。
6月18日17時，1105運順掘進工作面突出物全部清理
(四)事故善后處理情況
在應(yīng)急救援指揮部領(lǐng)導(dǎo)下，善后處理工作組組織了7個工作小組，開展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止6月24日，已按相關(guān)規(guī)定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。
六、事故現(xiàn)場勘查情況
由5名專家、2名公安人員和7名監(jiān)管監(jiān)察人員對本次事故進行現(xiàn)場勘察，對煤與瓦斯突出孔洞、突出煤量、突出瓦斯量、突出波及范圍進行了認定。
(一)突出地點。突出地點位于1105運輸順槽掘進工作面迎頭，距Y4點143m。根據(jù)礦方提供巷道測量資料和月度掘進驗收資料，結(jié)合通風(fēng)部瓦斯含量測定資料綜合分析，1105運輸順槽實際施工237m，巷道內(nèi)有Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6計6個測點，Y1點位于巷道開口起始處(皮帶機巷內(nèi))，Y4點在回風(fēng)聯(lián)巷口處，Y4至Y5點距離為62m，Y5至Y6點距離為34m，事故地點距Y6點47m。
2019年11月1日，1105運順順槽開口掘進(Y1點); 2020年4月1日，1105運輸順槽掘進至Y4點前5m處;4月30日掘進至Y4點前52m處; 5月31日掘進至Y4點前129m處; 06月10日，掘進至Y4點前143m處(事故發(fā)生地點)。
(二)突出孔洞。突出孔洞位于1105運輸順槽工作面迎頭中部煤壁緊貼頂板處，距右?guī)?.1m。突出孔洞呈扁平狀，口部高度0.5m，寬度1.5m，可見深度為4.32m，具有口小腔大的特征。
孔洞內(nèi)0.3m的偽頂冒落，洞口附近有大塊的巖石。突出地點迎頭巷道斷面頂板巖層傾角25°，右?guī)透?.9m，左幫高2.8m，右?guī)晚敳坑袑捈s1.0m的片幫冒落區(qū)。
(三)突出地點的動力破壞特征。距突出地點最近的三排頂網(wǎng)被撕開，錨桿全部倒向突出瓦斯和煤流的流動方向，一根卡在迎頭鉆孔中的三棱鉆桿扭曲變形嚴重，綜掘機距迎頭3米左右?，F(xiàn)場勘察表明，突出時高速噴出的瓦斯煤流具有非常強大的動力效應(yīng)和破壞能力。
(四) 突出地點巷道和煤層地質(zhì)特征
1.突出區(qū)域地質(zhì)構(gòu)造特征及煤厚分布。1105運輸順槽掘進工作面通過S3向斜軸部后進入S3向斜北翼，逐步向前方50m左右的小型背斜構(gòu)造延伸。受地質(zhì)原生沉積環(huán)境影響、S3軸部煤(巖)層擠壓影響和小背斜構(gòu)造煤層抬升的影響，在Y4點至迎頭段地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力集中，煤層產(chǎn)狀及厚度變化大，煤層厚度由最小0.60m增加到6.75m，煤層傾角從5°-10°變化為25°-31°。
2.事故區(qū)域煤層產(chǎn)狀變化和巷道煤層揭露情況。1105運輸順槽工作面掘進過程中，煤層厚度變化大，掘進巷道由半煤巖巷道進入全煤巷、并繼續(xù)進入厚煤區(qū)域。1105運輸順槽正常段煤層產(chǎn)狀走向一般為N40°E，傾向北西，傾角一般為5°- 10°;事故區(qū)域煤層產(chǎn)狀為：N7°E，傾向北西，傾角25°-31°。
1105運輸順槽Y4點至Y5點段均沿煤層頂板掘進，Y4點至Y5點距離62m，破底板約1.8m(該段煤厚0.6-1.1m)，施工至Y5點后煤層急劇增厚且傾角變大，巷道起坡約8°沿煤層頂板掘進至事故地點(81.5m)。
現(xiàn)場勘察時，分別在距迎頭5m和20m的位置施工探孔，探明煤層厚度分別為6.75m和5.43m。根據(jù)現(xiàn)場勘察的1105運輸順槽右?guī)兔簩颖┞肚闆r，11號煤層沿掘進方向煤層賦存急劇增厚，事故位置前80m的范圍內(nèi)，煤厚變化為0.60-6.75m。
3.突出地點的構(gòu)造煤發(fā)育情況。經(jīng)現(xiàn)場勘察，1105運輸順槽聯(lián)巷口(Y4點)附近11號煤層半亮至亮型，層狀較明顯，局部成小片構(gòu)造，次生節(jié)理面多，可見少量擦痕及顆粒，斷口參差，用手捻易粒狀，煤的破壞類型為Ⅱ-Ⅲ類;從Y6點到工作面迎頭均分布有Ⅳ-Ⅴ類的構(gòu)造軟煤;突出孔洞附近煤的顏色暗淡，無節(jié)理，呈糜棱狀、鱗片狀或土狀構(gòu)造，用手捻之可成粉末，稍有顆粒感，煤的破壞類型為Ⅳ-Ⅴ類，軟媒厚度1.0-1.5m左右。軟煤結(jié)構(gòu)特征如圖12所示。突出事故地點30米巷道范圍內(nèi)，煤層產(chǎn)狀變化大，構(gòu)造軟煤發(fā)育，巷道片幫嚴重，出現(xiàn)多處長度2-5m、高度1.0-1.5m、深度0.5-1.0m左右的片幫空洞。
4.事故現(xiàn)場有被軟煤抱死的鉆桿
事故位置迎頭有兩根打鉆時被抱死的鉆桿，一根位于距右?guī)?.5m、距底板約0.8m的位置鉆孔中，鉆桿扭曲、變形嚴重;另一根緊貼右?guī)?，高度距巷道底?.3m左右。
經(jīng)認定本次突出煤量1339t，突出瓦斯量為128098m3，噸煤突出瓦斯量達95.68m3/t。本次突出瓦斯逆流區(qū)域1105運輸順槽進風(fēng)巷、水泵房、1105回風(fēng)順槽工作面。本次突出瓦斯波及1105運輸順槽、1105回風(fēng)順槽、水泵房、皮帶下山、總回風(fēng)巷、回風(fēng)立井。
七、事故基本要素和類別認定
(一)事故基本要素認定
1.事故發(fā)生時間。2020年6月10日12時29分14秒
2.事故發(fā)生地點。事故發(fā)生在1105運輸順槽掘進工作面，距皮帶下山口237米處。
3.人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。事故共造成7人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失1666萬元。
(二)事故類別認定
經(jīng)調(diào)查分析認定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。
八、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因
煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進區(qū)域處于應(yīng)力集中區(qū);構(gòu)造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件;兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位，瓦斯抽采時間不夠，沒有消除事故地點突出危險性;違規(guī)掘進施工，事故地點煤體積聚的能量超過了煤體的抵抗能力導(dǎo)致事故發(fā)生。
1.事故地點具備煤與瓦斯突出的基本條件
1105運順已施工143米范圍內(nèi)，煤層底板標(biāo)高273.1-289.1m。地面標(biāo)高在767.2-733.9m之間，煤層埋藏深度455.7-480.3m，煤層瓦斯壓力達到1.1MPa。掘進區(qū)段處于S3向斜向S4背斜過渡段的應(yīng)力集中區(qū)域，煤層產(chǎn)狀和煤層厚度急劇變化，煤層傾角由正常7°左右急劇增大到25°，煤厚由0.6m急劇增加到6.75m左右。掘進區(qū)段正逢由薄煤帶進入厚煤帶，11號煤層構(gòu)造煤發(fā)育，構(gòu)造煤厚度0.3-1.5m，構(gòu)造煤的破壞類型Ⅳ-Ⅴ類。從地應(yīng)力、瓦斯和煤的破壞類型分析，事故地點具備煤與瓦斯突出的基本條件。
2.兩個“四位一體”綜合防突措施執(zhí)行不到位
⑴未按照審批的《1105運輸順槽掘進工作面防突專項設(shè)計》《1105運輸順槽掘進工作面防突安全措施》(以下簡稱《設(shè)計》《措施》) 實施區(qū)域和局部防突措施。一是鉆孔數(shù)量不足。施工區(qū)域措施孔時，僅在工作面正前方施工了14個鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工 。施工局部防突措施孔時，僅施工了6個、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。二是瓦斯抽放有效時間不足。實施區(qū)域防突措施時，施工完最后一個用于順層抽放瓦斯的長鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預(yù)兆強烈時，也未延長抽放時間 。事故現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)采取相同區(qū)域防突措施的1105回順掘進工作面預(yù)抽鉆孔已施工、未進行封孔連管抽放。
⑵未按照《設(shè)計》《措施》實施區(qū)域防突措施效果檢驗工作 。6月7日四時班，1105運順掘進工作面施工完第14個鉆孔后，于6月8日零點班測量了K1值為0.19、S值為2.3 ，未進行區(qū)域防突措施效果檢驗，就做出允許進尺8m的決定，當(dāng)班掘進1.6m。未在統(tǒng)計抽放瓦斯量的基礎(chǔ)上，計算并實測實施措施后的殘余瓦斯壓力和含量 。
(3)在未防突措施未執(zhí)行到位的情況，違反《煤礦瓦斯抽采達標(biāo)暫行規(guī)定》，組織掘進做作業(yè)。
3.工作面突出危險性預(yù)測流于形式
掘進工作面未按《防治煤與瓦斯突出細則》第八十六條規(guī)定要求，觀察分析煤體結(jié)構(gòu)和采掘作業(yè)、鉆孔施工中的各種現(xiàn)象進行突出危險性的綜合預(yù)測。在構(gòu)造煤發(fā)育、煤層產(chǎn)狀和厚度等賦存條件急劇變化和1105 運順掘進工作面打鉆出現(xiàn)噴孔、夾鉆、埋鉆的情況下，仍僅采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)判定工作面有無突出危險。
(二)事故間接原因
1.燎原煤礦安全管理混亂
(1)區(qū)域和局部防突措施執(zhí)行不到位
一是未按照審批的《1105運輸順槽掘進工作面防突專項設(shè)計》《1105運輸順槽掘進工作面防突安全措施》(以下簡稱《設(shè)計》《措施》) 實施區(qū)域和局部防突措施。表現(xiàn)為鉆孔數(shù)量不足，5月28日～6月7日，施工區(qū)域防突措施孔時，僅在工作面正前方施工了14個鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工。施工局部防突措施孔時，僅施工了6個、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十四條規(guī)定 ;瓦斯抽放有效時間不足。實施區(qū)域防突措施時，施工完最后一個用于順層抽放瓦斯的長鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預(yù)兆強烈時，也未延長抽放時間。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十五條規(guī)定 。
二是未進行突出預(yù)警分析與處置。1105運順掘進工作面區(qū)域預(yù)抽防突鉆孔施工過程中，頻繁出現(xiàn)噴孔、頂鉆、卡鉆等明顯突出預(yù)兆，煤礦相關(guān)負責(zé)人未組織專業(yè)人員進行分析研判、查明原因，采取有效措施。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條規(guī)定 。
(2)防突管理工作混亂
一是基礎(chǔ)管理工作薄弱。未按規(guī)定建立《防突技術(shù)管理制度》，召開防突專題例會，進行通風(fēng)瓦斯日分析，建立《突出預(yù)兆分析和處置臺賬》，編制工作面《防突預(yù)測圖》。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第三十五條 、四十九條 的⑴基礎(chǔ)管理工作薄弱。 二是未設(shè)置專業(yè)防突隊伍。陜西燎原煤業(yè)有限責(zé)任公司2019年12月28日印發(fā)了《關(guān)于成立防治煤與瓦斯突出工作領(lǐng)導(dǎo)小組及防突隊伍的通知》(陜燎煤司通發(fā)〔2019〕72號)，成立了以礦長為組長、總工程師和通風(fēng)礦長為副組長，通風(fēng)、生產(chǎn)、安檢等相關(guān)部門為成員的防突領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了分工和職責(zé)。成立了專門防突隊伍，明確了隊長、副隊長、技術(shù)員和10名防突員。通過事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，防突隊伍設(shè)在綜采區(qū)，防突隊隊長由綜采區(qū)長兼任，防突隊副隊長由掘進隊長兼任，技術(shù)員由掘進隊技術(shù)員兼職，配備的10名防突隊員中，有2人持證在通風(fēng)部，8人在掘進隊并兼職輔助工作。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規(guī)定 。
三是防突措施實施過程中的監(jiān)督管理不到位。區(qū)域預(yù)抽、區(qū)域效果檢驗鉆孔施工過程中無鉆孔軌跡測定或視頻監(jiān)控設(shè)備。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條 規(guī)定;區(qū)域和局部防突措施的鉆孔施工、區(qū)域預(yù)抽、指標(biāo)測試、區(qū)域驗證、效果檢驗等監(jiān)督管理層層失控，未組織和監(jiān)督實施兩個“四位一體”的防突措施。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十八條規(guī)定 。
(3)職工安全教育培訓(xùn)不到位
一是企業(yè)組織的培訓(xùn)內(nèi)容和考試內(nèi)容中無煤與瓦斯突出災(zāi)害防治和突出預(yù)兆知識。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第四十一條規(guī)定 。
二是事故遇難的孫新、孫水旺、王云生未經(jīng)崗前培訓(xùn)，入井作業(yè)。
三是1105運順打鉆作業(yè)的李國干、王耀輝、姚秋見等3人未取得特殊工種操作資格證。
四是企業(yè)在1105運順掘進工作面未進行突出事故逃生、救援演練，違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規(guī)定 。
(4)防突資料造假
1105運輸順槽設(shè)計區(qū)域防突措施鉆孔為56個，5月28日～6月7日井下實際施工鉆孔14個，為了應(yīng)付檢查，將其余應(yīng)按設(shè)計施工的42個鉆孔由防突工填寫虛假鉆孔驗收單，編制虛假的鉆孔竣工圖和區(qū)域防突措施效果檢驗單 。
2.韓城市能源發(fā)展中心履行煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)不到位
一是駐礦安監(jiān)員履職不到位。主要通過參加煤礦生產(chǎn)調(diào)度會、查閱調(diào)度記錄臺賬、檢查安全監(jiān)控系統(tǒng)和陪同檢查的方式開展工作。未能發(fā)現(xiàn)2020年6月3日～7日礦井調(diào)度值班記錄的1105運輸掘進工作面施工區(qū)域措施鉆孔期間，多次出現(xiàn)打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動力現(xiàn)象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預(yù)兆;二是日常監(jiān)管不到位。國務(wù)院安委會第二督查組發(fā)現(xiàn)的燎原煤礦3條重大隱患整改銷號后，韓城市能源發(fā)展中心按照2020年煤礦安全監(jiān)管計劃要求，1月、2月份每月檢查1次、其他月份每月檢查2次，在4-6月份(4月3次、5月2次、6月1次)對燎原煤礦開展的日常監(jiān)督檢查中，未能發(fā)現(xiàn)1105運輸順槽掘進工作面區(qū)域防突措施鉆孔煤厚小于3米時設(shè)計56個(煤厚大于3米時112個)，現(xiàn)場實際施工14個鉆孔，未按規(guī)定進行瓦斯抽放等區(qū)域防突措施執(zhí)行不到位的問題;三是對煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴。2020年4月21日，組織對該礦進行復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗收時，在驗收標(biāo)準中包含有突出礦井的防突措施執(zhí)行情況的檢查項目 ，未能發(fā)現(xiàn)礦井防突措施執(zhí)行不到位的問題，但確認該檢查項符合規(guī)定。四是對監(jiān)管人員培訓(xùn)不到位。監(jiān)管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準，不能對煤與瓦斯突出礦井實施有效到位監(jiān)督檢查。
3.韓城市發(fā)展和改革委員會對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心的管理指導(dǎo)不到位
韓城市發(fā)改委主要是通過召開黨委會、班子會議的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作進行安排部署。存在對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心管理指導(dǎo)不到位等問題。
4.韓城市政府對煤礦安全監(jiān)管工作重視不夠
一是復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收和日常安全監(jiān)管工作存在不嚴不細等問題，未能及時督促監(jiān)管部門正確履職;二是煤礦安全集中整治活動開展不深入，對煤礦煤與瓦斯突出災(zāi)害認識不足，針對燎原煤礦隱患整治工作指導(dǎo)督促不夠。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
九、事故責(zé)任的認定及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)公安機關(guān)已采取刑事強制措施人員(4人)
1.楊軍黨，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦總工程師，防突領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，負責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作的管理，負責(zé)瓦斯抽放工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
2.黨少敏，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦礦長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組組長。全面負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)工作，負責(zé)防突工作的組織、協(xié)調(diào)以及保證防突工作的正常開展。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
3.薛濤，男，中共黨員，公司法定代表人、董事長，全面負責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
4.郭云彥，男，群眾，燎原煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，負責(zé)公司日常安全生產(chǎn)經(jīng)營管理工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責(zé)任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。
(二)建議移交司法處理人員(5人)
5.屈建生，男，群眾，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部部長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，防突辦公室主任，負責(zé)防突日常業(yè)務(wù)工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未明確建立《突出預(yù)兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預(yù)測圖》的責(zé)任分工，未組織監(jiān)督落實已審批的《設(shè)計》《措施》，對防突措施的效果檢驗和預(yù)測預(yù)報資料真實性未把關(guān)，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。
6.王新旺，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副礦長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組副組長，在總工程師領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作管理，主管礦井防突日常工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，未督促建立《突出預(yù)兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預(yù)測圖》，未組織監(jiān)督落實已審批的《設(shè)計》《措施》，對掘進工作面區(qū)域、局部防突措施鉆孔數(shù)量不夠和抽放時間不足的問題未處置，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。
7.胡武軍，男，中共黨員，燎原煤礦生產(chǎn)副礦長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負責(zé)礦井生產(chǎn)工作，負責(zé)參與監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未組織監(jiān)督落實已審批的《設(shè)計》《措施》，參加調(diào)度會議1105運順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣訑嚯姰惓Ｇ闆r，在值班期間對出現(xiàn)明顯突出預(yù)兆未提出處置意見，未對兼職防突隊管理問題及時解決。對本起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。
8.文春安，男，群眾，燎原煤礦綜采區(qū)掘進隊隊長，兼任防突隊副隊長。負責(zé)掘進工作面防突措施孔施工及掘進隊全面管理工作?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，安排職工施工不符合設(shè)計的區(qū)域防突措施鉆孔，防突措施未執(zhí)行到位組織掘進，未組織掘進隊的人員進行突出事故逃生、救援演練，安排未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，對職工不隨身攜帶自救器的行為疏于管理。對本次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定 ，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條 之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條?之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。
9.韓少敏，男，中共黨員，燎原煤礦綜采區(qū)區(qū)長，負責(zé)組織礦井采、掘、運管理工作，兼任防突隊隊長，負責(zé)采煤、掘進工作面防突措施鉆孔施工、封孔、連管抽放瓦斯管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，組織施工不符合設(shè)計的區(qū)域防突措施鉆孔、封孔不到位，防突措施未執(zhí)行到位組織生產(chǎn)，安排未經(jīng)過安全培訓(xùn)的職工和未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，未組織采掘隊的人員進行突出事故逃生、救援演習(xí)。對本起事故發(fā)生負有主要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議移交司法機關(guān)依法處理。
對以上公安機關(guān)采取措施及移交司法機關(guān)處理中的中共黨員，待司法處理后，由韓城市紀委依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》有關(guān)規(guī)定，給予其相應(yīng)的黨紀處理。
(三)建議給予黨紀、政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員(12人)
1.梁廣智，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責(zé)四位一體防突措施中預(yù)測預(yù)報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預(yù)測效驗孔的情況進行區(qū)域效果檢驗(即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
2.吉繼升，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責(zé)四位一體防突措施中預(yù)測預(yù)報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專門的區(qū)域預(yù)測效驗孔的情況進行區(qū)域效果檢驗(即用區(qū)域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
3.姚養(yǎng)元，男，群眾，當(dāng)班瓦檢員,工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
4.郭孝民，男，群眾，燎原煤礦當(dāng)班安監(jiān)員，工作期間對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，給予警告，并處罰款9000元。
5.許明，男，群眾，燎原煤礦掘進隊技術(shù)員，兼任防突隊技術(shù)員。負責(zé)掘進隊安全技術(shù)業(yè)務(wù)管理和職工培訓(xùn)工作。技術(shù)管理職責(zé)履行不到位，未組織從業(yè)人員貫徹已審批的《設(shè)計》《措施》，對職工安全培訓(xùn)不到位，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同。
6.高鵬飛，男，中共預(yù)備黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負責(zé)防突專項設(shè)計、防突措施的編制和落實。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未組織監(jiān)督落實已審批的《設(shè)計》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見，對本起事故負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規(guī)定，建議解除勞動合同;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規(guī)定，建議取消其預(yù)備黨員。
7.王曉冬，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負責(zé)防突專項設(shè)計和防突措施制定和落實、防突資料收集。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未監(jiān)督落實已審批的《設(shè)計》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
8.韓鎖成，男，中共黨員，燎原煤礦地測副總工程師，調(diào)度室主任，負責(zé)礦井生產(chǎn)安排、協(xié)調(diào)、地質(zhì)測量工作。防突工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負責(zé)參與監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，地質(zhì)預(yù)報工作不到位，事故(6月10日8點)當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，6月3日至7日調(diào)度會議記錄1105運順打鉆過程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯?jié)舛雀咴斐勺詣訑嚯姰惓Ｇ闆r，在生產(chǎn)指揮工作中未對明顯的突出預(yù)兆提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
9.張濤，男，中共黨員，燎原煤礦安全副總工程師，安全監(jiān)察部部長，防突工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，主要負責(zé)監(jiān)督重大安全措施的落實。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，監(jiān)督落實兩個“四位一體”防突措施執(zhí)行不到位，對職工培訓(xùn)不到位問題監(jiān)督不力，對明顯的突出預(yù)兆未提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
10.楊偉民，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司人力資源部部長，負責(zé)勞動合同和職工安全培訓(xùn)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)掘進隊3名新職工未經(jīng)培訓(xùn)上崗和防突鉆機司機無證上崗問題，未組織對從業(yè)人員進行防突知識培訓(xùn)。對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
11.王永全，男，中共黨員，燎原煤礦安全副礦長，防突領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負責(zé)礦井安全管理工作，監(jiān)督重大安全措施的落實。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對已審批的《設(shè)計》《措施》執(zhí)行監(jiān)督不到位，對職工培訓(xùn)不到位問題監(jiān)督不力，未對明顯的突出預(yù)兆提出處置意見。對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條之規(guī)定，建議由考核發(fā)證部門撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其留黨察看處分。
12.薛自學(xué)，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，在總經(jīng)理的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)公司具體管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對防突措施實施存在的問題管理不到位，現(xiàn)場防突管理混亂，未安排解決視頻監(jiān)控、軌跡測定設(shè)備的購置及防突隊伍管理問題。對本起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
(四)給予黨紀、政務(wù)處分的公職人員(13人)
省監(jiān)察委員會依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》，對下列公職人員給予黨紀、政務(wù)處分。
1.衛(wèi)鵬，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負責(zé)燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調(diào)度記錄中1105運順掘進工作面明顯的煤與瓦斯突出預(yù)兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級處分。
2.劉杰，男，群眾，駐礦安全監(jiān)督員，2020年4月11日起負責(zé)燎原煤礦安全監(jiān)管工作。未正確履行駐礦安全監(jiān)督職責(zé)，未能發(fā)現(xiàn)該礦防突措施執(zhí)行不到位問題以及礦井調(diào)度記錄中1105運順掘進工作面明顯的煤與瓦斯突出預(yù)兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級處分。
3.陳曉林，男，群眾，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊三科科長，2020年5月7日前負責(zé)燎原煤礦的日常安全監(jiān)管工作。督促煤礦落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，日常監(jiān)督檢查不夠深入，復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作不嚴不細，未發(fā)現(xiàn)燎原煤礦“瓦斯抽采與防突”方面的問題，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過處分。
4.程毅，男，中共預(yù)備黨員，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊副隊長，協(xié)助大隊長工作。督促指導(dǎo)安監(jiān)科對煤礦日常安全監(jiān)管工作不力，未能發(fā)現(xiàn)燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位問題;對燎原煤礦3條重大事故隱患整改銷號后的安全隱患問題監(jiān)管力度不夠，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過處分。
5.郭文武，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監(jiān)察大隊隊長。督促煤礦落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴不實，對駐礦安監(jiān)員和安監(jiān)科教育管理不到位;對燎原煤礦防突措施執(zhí)行不到位等重大安全隱患問題失察失責(zé)，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
6.林濤，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心安管辦主任，主要負責(zé)煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收、安全大檢查工作。安全監(jiān)管工作履職不到位，2020年4月21日，牽頭組織煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收時把關(guān)不嚴，對燎原煤礦存在的“瓦斯抽采與防突”方面的問題失察，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
7.李軍，男，中共黨員，2015年3月任韓城市能源發(fā)展中心法培科科長，負責(zé)煤礦安全培訓(xùn)工作。對煤礦職工安全教育培訓(xùn)不到位，防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識培訓(xùn)缺失;對燎原煤礦存在從業(yè)人員無證上崗問題失察失責(zé)，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
8.高朝陽，男，中共黨員，2017年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責(zé)安全培訓(xùn)管理工作，分管法培科。作為燎原煤礦安全集中整治活動市級部門包聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)，工作不實不細，對該礦防突措施落實不到位等重大隱患問題失察;對煤礦防治煤與瓦斯突出專業(yè)技能和法律法規(guī)知識培訓(xùn)缺失，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
9.陳建海，男，中共黨員，2019年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責(zé)煤礦安全監(jiān)管工作，分管煤礦安全監(jiān)察大隊。落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對煤礦安全監(jiān)察大隊和駐礦安監(jiān)員教育管理不到位，對其履職不力問題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過處分。
10.王宗濤，男，中共黨員，2020年1月任韓城市發(fā)改委黨委委員、副主任、市能源發(fā)展中心主任。落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對煤礦安全監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員的教育、管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規(guī)定，建議由韓城市監(jiān)委按照相關(guān)程序給予政務(wù)警告處分。
11.郭繼鋒，男，中共黨員，2016年8月任韓城市發(fā)改委黨委書記、主任。落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對能源發(fā)展中心的煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由韓城市紀委給予誡勉。
12.程印杰，男，中共黨員，2015年1月任韓城市人大副主任，2020年5月退居二線。作為燎原煤礦安全集中整治工作的包聯(lián)領(lǐng)導(dǎo)，對集中整治工作認識不到位，對該礦安全工作督查指導(dǎo)不夠深入，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀委給予批評教育。
13.劉革，男，中共黨員，2019年10月任韓城市政府黨組副書記、常務(wù)副市長。2020年2月，分管煤礦安全工作，分管市發(fā)改委、市能源發(fā)展中心。貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，未能及時督促煤礦安全監(jiān)管部門正確履職，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第八條之規(guī)定，建議由渭南市紀委給予批評教育。
(五)對韓城市委、政府，渭南監(jiān)察分局處理建議
1.韓城市委、市政府貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收和安全集中整治活動不夠深入，對煤礦安全監(jiān)管部門安全監(jiān)管工作督促檢查不夠到位，對事故的發(fā)生負全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議責(zé)令其向省委、省政府做出深刻書面檢查。
2.陜西煤礦安全監(jiān)察渭南分局對韓城市能源中心安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不到位，對所負責(zé)的區(qū)域內(nèi)燎原煤礦安全隱患監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。建議責(zé)令其向陜西煤礦安全監(jiān)察局做出深刻書面檢查。
(六)建議對燎原煤礦實施的行政處罰
燎原煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項13和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第二項規(guī)定?，建議給予罰款100萬元。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議責(zé)令燎原煤礦停產(chǎn)整頓。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議對燎原煤礦進行聯(lián)合懲戒，將其公司法定代表人、董事長薛濤納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。
十、事故防范措施及整改建議
(一)嚴格落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任，提升安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產(chǎn)、依法管理，建立健全防突管理機構(gòu)，配足防突專業(yè)技術(shù)管理人員，建立以問題為導(dǎo)向的安全責(zé)任制和符合法律法規(guī)、科技水平、安全生產(chǎn)要求的規(guī)章制度，強化以總工程師為首的技術(shù)管理體系，建立對安全隱患整改落實的責(zé)任管理體系，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、評價、驗證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控。強化對防突從業(yè)人員的培訓(xùn)，進一步規(guī)范員工操作行為，切實提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技能和綜合素質(zhì)水平。
(二)強化防突基礎(chǔ)管理，做好瓦斯治理研究工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質(zhì)預(yù)測預(yù)報工作，采用物探先行、鉆探驗證的方式，進行超前探測，做好地質(zhì)編錄工作，科學(xué)分析地質(zhì) 構(gòu)造，及時準確掌握煤層層位、地層產(chǎn)狀和圍巖變化情況，根據(jù) 構(gòu)造特點采取有針對性的防范措施。二是在地質(zhì)先行的基礎(chǔ)上，及時測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性系數(shù)、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數(shù)，以及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數(shù)和有效抽采半徑。準確掌握煤層瓦斯賦存規(guī)律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質(zhì)圖，為礦井瓦斯治理和突出災(zāi)害防治提供科學(xué)依據(jù)。三是嚴格落實兩個四位一體防突措施，要區(qū)域措施先行，局部措施補充，做到鉆孔數(shù)量、抽放時間充足，施工鉆孔、成孔驗收、預(yù)測預(yù)報和效果檢驗必須責(zé)任到人，遇到地質(zhì)構(gòu)造、煤層變厚等特殊情況，防突措施要及時跟進，要嚴格按照防突細則完善安全防護設(shè)施，真正把防突工作挺在采煤掘進前面，做到突出危險不消除不掘進不生產(chǎn)。
(三)加強職工安全培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和業(yè)務(wù)能力。煤礦應(yīng)從嚴管理煤礦安全培訓(xùn)工作，嚴格執(zhí)行國家煤礦安全培訓(xùn)相關(guān)要求和規(guī)定，完善培訓(xùn)制度，定期對從業(yè)人員、特殊工種和安全管理人員進行培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案。提高從業(yè)人員安全培訓(xùn)質(zhì)量，針對礦井災(zāi)害特點，重點培訓(xùn)瓦斯治理和煤與瓦斯突出防治知識，組織好專業(yè)應(yīng)急預(yù)案的演練工作，強化其危險源辨識水平和應(yīng)急處置能力。特殊工種必須做到“先證后崗”，杜絕“有證的不上崗、上崗的沒有證”。狠返“三違”，強化監(jiān)督，切實提高職工的安全意識和能力。
(四)嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實增強安全生產(chǎn)監(jiān)管工 作。一是充分認識當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，深刻汲取
事故教訓(xùn)，各級黨委、政府要認真貫徹落實習(xí)近平總書記有關(guān)安全生產(chǎn)和來陜考察的重要批示指示精神，堅持人民至上，生命至上，切實擔(dān)負起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任，有效防范安全風(fēng)險，把安全生產(chǎn)納入職責(zé)清單，嚴格落實“一崗雙責(zé)”制度，定期分析研究安全生產(chǎn)方面存在的問題; 二是全面梳理轄區(qū)煤礦安全工作中存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)和漏洞盲區(qū)，對存在違法違規(guī)的煤礦企業(yè)，嚴格按照“四個一律”進行處理，防范類似事故發(fā)生，堅決扭轉(zhuǎn)煤礦安全生產(chǎn)被動局面;三是要加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，配齊配強監(jiān)管人員，進一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監(jiān)管工作，積極推進駐礦和巡查相結(jié)合的模式，發(fā)揮好駐礦安監(jiān)員信息員、宣傳員和監(jiān)督員的作用，守好煤礦安全生產(chǎn)防線。
(五)加強應(yīng)急救援建設(shè)。 60萬噸以上高瓦斯礦井，要按規(guī)定建立專職礦山救護隊，救護隊伍組織機構(gòu)、人員、裝備、訓(xùn)練和設(shè)施等方面均符合要求，建設(shè)一支具備救援能力、能夠滿足礦井安全生產(chǎn)工作需要的專職救護隊。其他瓦斯礦井要與相鄰專職救護隊簽訂救護協(xié)議，并按規(guī)定建立兼職救護隊;要根據(jù)礦井重大事故風(fēng)險，定期開展有針對性地事故應(yīng)急演練，演練要貼近實戰(zhàn)，上下聯(lián)動、磨合機制、鍛煉隊伍、檢驗完善應(yīng)急預(yù)案、提高工人先期處置和逃生自救的能力，事故發(fā)生后，要按照預(yù)先制定的應(yīng)急預(yù)案科學(xué)施救，將災(zāi)變控制在最小范圍。
(六)深刻吸取事故教訓(xùn)，精準檢查突出重點。一是要對煤礦的開拓部署、采掘布置、通風(fēng)系統(tǒng)等進行全面摸底，嚴防因采掘接續(xù)緊張、加快掘進進度而忽視隱患治理工作，要給瓦斯治理留有足夠時間;二是加大煤與瓦斯突出方面的執(zhí)法檢查力度，嚴厲打擊礦井“瓦斯參數(shù)作假、鉆孔施工作假，措施檢驗作假”等行為，對區(qū)域防突措施不到位，未消除突出危險的煤層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達標(biāo)冒險蠻干行為。三是對煤的堅固系數(shù)小于0.3的礦井要立即暫停采用本煤層順層鉆孔預(yù)抽作為區(qū)域防突措施的掘進工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶瓦斯的必要條件，嚴防煤礦企業(yè)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)上弄虛作假。
