重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故案例

事件：重大火災(zāi)事故

　　時(shí)間：2020年9月27日0時(shí)20分

　　企業(yè)：重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦(簡(jiǎn)稱松藻煤礦)

　　傷亡情況：16人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2501萬(wàn)元

　　煤礦概況

　　該礦為國(guó)有煤礦，隸屬于重慶市能源投資集團(tuán)有限公司(簡(jiǎn)稱重慶能投集團(tuán))所屬重慶能投渝新能源有限公司(簡(jiǎn)稱渝新能源公司)，屬于煤與瓦斯突出礦井，開采煤層為自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，核定生產(chǎn)能力110萬(wàn)噸/年。事故發(fā)生前，該礦處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，屬證照齊全的生產(chǎn)礦井。

事故直接原因、暴露出的主要問題以及調(diào)查處理

事故直接原因

　　松藻煤礦二號(hào)大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點(diǎn)-63.3米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動(dòng)摩擦產(chǎn)生高溫和火星，點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存的粉煤;膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行，緊急停機(jī)后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng)，火勢(shì)增強(qiáng)，引起膠帶和煤混合燃燒;火災(zāi)燒毀設(shè)備，破壞通風(fēng)設(shè)施，產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324—1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

事故暴露出的主要問題

　　一是礦井重生產(chǎn)輕安全。礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)紅線意識(shí)淡薄、重生產(chǎn)輕安全，二號(hào)大傾角膠帶使用了1年零8個(gè)月磨損嚴(yán)重，機(jī)電一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)于9月2日通過(guò)煤礦OA辦公系統(tǒng)向礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告了二號(hào)大傾角膠帶存在的問題和隱患，但礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)紅線意識(shí)淡薄、重生產(chǎn)輕安全，均未實(shí)施停產(chǎn)整治，為不影響礦井正常生產(chǎn)，計(jì)劃在國(guó)慶節(jié)停產(chǎn)檢修期間更換，致使膠帶機(jī)巷隱患未徹底消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　二是礦井安全管理混亂。松藻煤礦沒有按規(guī)定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業(yè)務(wù)保安不到位。對(duì)該皮帶巷長(zhǎng)期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除隱患，致使皮帶長(zhǎng)時(shí)間“帶病”運(yùn)行。應(yīng)急救援裝備可靠性差，經(jīng)事故區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)勘查，壓風(fēng)自救裝置存在面罩供氣管過(guò)軟，易老化、扭結(jié)等情況。

　　三是松藻安全管理中心安全監(jiān)督管理責(zé)任不落實(shí)。安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)和評(píng)估不全面，未對(duì)礦井膠帶輸送機(jī)的膠帶火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析研判。對(duì)礦井安全監(jiān)督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對(duì)性不強(qiáng)，2020年以來(lái)，松藻安全管理中心對(duì)松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號(hào)大傾角運(yùn)煤上山檢查。

　　四是渝新能源公司安全管理弱化。公司業(yè)務(wù)部門和松藻安全管理中心管理職責(zé)不清晰，權(quán)責(zé)不統(tǒng)一，造成安全責(zé)任不落實(shí)。安全管理制度不完善，未認(rèn)真督促煤礦全面開展隱患排查治理。

　　五是重慶能投集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。集團(tuán)對(duì)煤礦安全實(shí)行四級(jí)管理，職能交叉、職責(zé)不清，責(zé)任落實(shí)層層弱化;近年來(lái)煤礦事故多發(fā)，吸取事故教訓(xùn)不深刻;未按集團(tuán)規(guī)定正常召開安全生產(chǎn)例會(huì)，未認(rèn)真分析解決安全生產(chǎn)被動(dòng)局面的系統(tǒng)性問題和深層次矛盾。

　　六是帶式輸送機(jī)使用的膠帶質(zhì)量不合格。經(jīng)對(duì)事故地點(diǎn)的膠帶取樣送檢和對(duì)膠帶采購(gòu)環(huán)節(jié)專項(xiàng)調(diào)查，該膠帶為假冒偽劣產(chǎn)品;重慶能投集團(tuán)物資有限責(zé)任公司存在物資采購(gòu)制度不健全、采購(gòu)詢價(jià)和交貨驗(yàn)收違規(guī)等問題。

　　七是屬地管理及監(jiān)管監(jiān)察工作效能不高。對(duì)重慶能投集團(tuán)吸取事故教訓(xùn)不深刻、安全責(zé)任逐級(jí)弱化等問題督促不夠，督促指導(dǎo)煤礦企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判和隱患排查治理不夠全面，推動(dòng)煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不夠有力。

事故調(diào)查處理

　　本次事故對(duì)松藻煤礦礦長(zhǎng)、分管機(jī)電運(yùn)輸工作的副礦長(zhǎng)、機(jī)電運(yùn)輸科科長(zhǎng)、重慶能投集團(tuán)物資公司供應(yīng)部副部長(zhǎng)等4名人員立案審查調(diào)查，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。對(duì)重慶能投集團(tuán)董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理，渝新能源公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理以及松藻煤礦黨委書記、分管安全生產(chǎn)的副礦長(zhǎng)、總工程師、機(jī)電副總工程師等20名人員給予處分或組織處理;對(duì)纂江區(qū)、重慶市相關(guān)部門的13名人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。對(duì)事故責(zé)任單位松藻煤礦罰款300萬(wàn)元，對(duì)該礦礦長(zhǎng)處上一年年收入60%的罰款。依據(jù)有關(guān)規(guī)定將松藻煤礦及其主要負(fù)責(zé)人納入聯(lián)合懲戒對(duì)象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。對(duì)膠帶質(zhì)量不合格的問題，已移送公安機(jī)關(guān)立案處理。

　　(資料來(lái)源：國(guó)家礦山安全監(jiān)察局事故調(diào)查和統(tǒng)計(jì)司)