耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故（瞞報）調查報告
耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦2018年“8·13”頂板事故（瞞報）調查報告
2018年8月13日18時，衡陽市耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦（以下簡稱皂塘煤礦）發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失129萬元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞未報。
2019年12月16日，衡陽市公安局掃黑辦在收到湖南省掃黑辦《關于舉報耒陽市劉俊等人涉嫌違法犯罪線索的線索》（湘掃黑辦轉[2019]767號）、經對比與2019年4月中央掃黑除惡第十六督導組下發(fā)的《關于舉報南陽鎮(zhèn)興田煤業(yè)項目中，遭到劉俊黑惡勢力的欺壓，并受到持槍威脅、歐打、砸毀辦公室等問題》（編號X11-19-00593、X13-17-00292）的舉報內容一致后，成立線索核查小組，開展線索核查。2020年8月20日，湖南省掃黑辦對劉俊涉嫌違法犯罪提出督辦要求，衡陽市公安局成立“8·19”專案組，對劉俊系列違法犯罪進行深挖徹查。2020年12月21日，衡陽市公安局以《關于耒陽市“8·19”劉俊涉惡案相關線索的移送函》將相關線索移送衡陽市應急管理局。2021年1月6日，衡陽市安全生產委員會辦公室以《關于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報事故核查情況的函》（衡安辦函[2021]4號）函告耒陽市人民政府組織核查。2021年1月13日，耒陽市人民政府指定由耒陽市應急管理局牽頭，會同衡陽市公安局“8·19”專案組、耒陽市公安局開展核查工作，2021年1月22日向耒陽市人民政府提交《關于興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報一起安全生產事故的初查報告》。2021年1月26日，耒陽市人民政府以《關于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報一起安全生產事故有關問題的線索的函》（耒政函[2021]8號）函告衡陽市應急管理局，提請依法成立事故調查組進行事故調查。2021年2月1日，衡陽市安全生產委員會辦公室以《關于耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦瞞報事故再次核查情況的報告》（衡安辦函[2021]15號）將有關情況報告湖南煤礦安全監(jiān)察局。2021年2月25日，湖南煤礦安全監(jiān)察局以《湖南煤礦安全監(jiān)察局關于啟動耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦2018年“8·13”頂板事故（瞞報）調查的通知》（湘煤監(jiān)調查函[2021]16號），責成湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局會同耒陽市人民政府依法成立事故調查組開展事故調查。遵照湖南煤礦安全監(jiān)察局的《通知》要求，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，2021年3月2日至5日，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局牽頭，會同耒陽市人民政府及其市監(jiān)察委、應急管理局、公安局、總工會等部門，并邀請衡陽市應急管理局、衡陽市公安局“8·19”專案組參加，成立耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故（瞞報）聯(lián)合調查組（以下簡稱事故調查組），組織開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，在衡陽市公安局“8·19”專案組核查的基礎上，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和專家論證，查清了事故發(fā)生的原因、經過和瞞報情況，認定了事故的性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，同時，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位基本情況
㈠煤礦概況
1. 煤礦開辦情況。皂塘煤礦位于耒陽市南陽鎮(zhèn)田心村境內。礦井始建于1995年4月，1998年8月投產，原名耒陽市南陽鎮(zhèn)皂塘煤礦，從2008年10月起相繼整合耒陽市南陽鎮(zhèn)金山嶺煤礦、振興煤礦等煤礦后，2013年4月更名為耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦。2015年經批準保留為規(guī)劃技改擴能礦井，核定生產能力6萬噸/年，規(guī)劃生產能力15萬噸/年①，2018年、2020年又經批準列為具備條件升級改造礦井，但技改擴能（升級改造）《礦井初步設計》和《安全設施設計》一直沒有批復。2021年1月27日，經煤礦自愿申請、南陽鎮(zhèn)人民政府提請，耒陽市人民政府以《關于依法關閉興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦、導子煤業(yè)有限公司導子二礦的決定》（耒政函[2021]9號文）依法對該礦作出關閉決定，2021年2月22日實施關閉。
煤礦股權情況。皂塘煤礦屬私營股份制企業(yè)，共計股東三人，分別為劉俊、資少林和資明煌，其中劉俊占股57%，資少林占股24.94%，資明煌占股18.06%。劉俊任法人代表兼董事長，負責煤礦決策管理和財務管理；資少林負責煤炭銷售；資明煌只投資入股，未參與煤礦管理。
2. 煤礦證照情況。皂塘煤礦采礦許可證（證號C4300002011071120117482）2018年3月22日到期后，2018年7月26日重新辦理新的采礦許可，并再經連續(xù)三次延期后有效期至2021年8月26日。安全生產許可證（證號湘MK安許證字[2016]1545G2Y3）2018年3月22日到期，2018年5月17日被湖南煤礦安全監(jiān)察局注銷。
3. 經營管理情況。2016年10月9日，劉俊、周桂英代表皂塘煤礦與承包方代表黃云和簽訂《耒陽市興田煤業(yè)公司皂塘煤礦井下采掘工程托管協(xié)議》，按采出煤量散煤248元/噸、塊煤350元/噸，將井下采掘工程托管給分別以秦顯春、黃經斌為首的承包方，協(xié)議期限六年（2016年10月10日至2022年10月9日），2016年10月25日正式托管。協(xié)議執(zhí)行過程中，因雙方對簽訂的協(xié)議中的礦權轉讓、資產購置等存在異議，2017年4月30日，皂塘煤礦股東代表周桂英又與黃經斌簽訂了《耒陽市興田煤業(yè)公司皂塘煤礦井下采掘工程托管協(xié)議的補充協(xié)議》。
秦顯春、黃經斌等人以個人投資形式承包皂塘煤礦井下全部采掘工程，沒有依法進行工商登記和單位注冊，沒有相關的資格證明，不具備承包資質。承包初期，承包方以秦顯春、黃經斌兩人為首，至2017年3月，承包方共有投資人3人、股東4人，分別為秦顯春、黃經松、黃經斌和黃云和，其中，黃云和沒有出資，以技術入股，占20%干股。截止2017年8月，承包方共投入資金235萬元。
托管期間，劉俊委托劉君仁（未取得煤礦安全生產知識和管理能力考核合格證）負責煤礦日常管理，陳平球負責煤礦后勤管理，井下安全生產概由承包方負責，有關安全生產管理人員也全部由承包方配備。
4. 安全管理情況。事故發(fā)生前，承包方主要管理人員為黃經松、秦顯春和黃云和三人。黃經松負總責，并具體負責對外協(xié)調和承包費用結算；黃云和任承包方總經理，負責安全生產工作；秦顯春負責后勤和接待工作。并聘請張朝國任礦長，負責礦井安全生產全面工作；湯正清任總工程師，負責礦井技術管理工作；李建中任安全副礦長，負責礦井日常安全管理工作；洪如兵任機電副礦長，負責礦井機電、運輸管理工作；蔣公仕任生產副礦長，負責礦井采掘作業(yè)和生產管理工作。配備有五職技術員，分別為采礦技術員蔣明志、掘進技術員王美剛、通風技術員陽祖春、機電技術員黃增糧、地測技術員王友慶。礦長張朝國持有煤礦礦長資格證。
㈡ 開采技術條件
1. 礦井地質概況。皂塘煤礦開采永耒礦區(qū)田心井田北部煤炭資源，含煤地層為二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段，共含煤5層，分別為1、2、5、6、7煤層，其中5、6、7煤層為可采煤層，煤炭類型為中灰、低硫、高熱值無煙煤。事故地點開采6煤層。6煤層位于龍?zhí)督M上段的中下部，上距5煤層41.0m～70.4m，下距7煤層45.0～90.0m；煤層直接頂板為粉砂巖，局部相變?yōu)橹屑毩Ｉ皫r，底板為細砂巖；煤層呈似層狀產出，平均厚度1.16m，構造相對簡單，賦存基本穩(wěn)定，但局部變化較大。
礦井屬低瓦斯礦井，水文地質類型中等，正常涌水量90m3/h，最大涌水量550m3/h，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。
2. 礦井生產系統(tǒng)。礦井采用斜井開拓，中央分列式通風，布置有主井、排水井、風井三個井筒。主井井口標高+126.021m、落底標高-85.4m、坡度28°、斜長450.3m，使用單鉤串車提升，斜巷人車運輸人員，擔負礦井全能提升運輸任務；排水井井口標高+113.42m、落底標高-70.3m、坡度28°、斜長391.3m，專門用于本礦和相鄰礦井的排水使用；風井井口標高+130.46m、落底標高-24.4m、坡度31°、斜長300.8m，專門用于礦井通風。井下劃分有-25m、-85m、-178m三個水平，其中-25m水平為回風水平，-85m水平開采完畢，-178m水平為生產水平，-250m水平為規(guī)劃技改水平。主要布置有-25m回風巷、-85m運輸巷、-178m運輸巷以及連通各水平的暗斜井等開拓巷道。鑒于事發(fā)距今已接近三年，煤礦已經關閉，人員早已遣散，調查取證困難，圖紙資料缺失，無法現(xiàn)場勘察，有關礦井當時的采掘部署、礦井供電、礦井排水、井下運輸以及礦井安全監(jiān)控、人員位置、緊急避險、壓風自救、供水、通訊等系統(tǒng)的建設與運行情況等，本報告不再述及。
礦井作業(yè)制度。礦井采用三班作業(yè)制：早班，7時30分-15時30分；中班，15時30分-23時30分；晚班，23時30分-次日7時30分。勞力不足時，每天早、中二班作業(yè)。
㈢事故地點概況
事故發(fā)生在-178m水平東翼270m處6煤上山20m處維修地點。6煤上山掘進工作面布置在6煤底板中（揭煤后沿6煤層布置），工作面坡度20°，計劃與-140m水平回風巷貫通形成-178m水平東翼通風系統(tǒng)。該上山于2018年8月8日開門施工，巷道設計長度80m、上寬1.6m、下寬2m、高2m，棚距0.6m，采用梯形木支架支護，支護材料為φ12cm的松木，茅柴背幫背頂，事故發(fā)生前已施工40m。因局部煤層變厚（達6m）,煤體松散，巷道壓力大，造成局部地段支架變形、斷梁折柱、斷面過小，影響運輸和行人。礦井研究決定對巷道進行擴刷維修，施工前未制定維修安全技術措施。
該上山8月13日早班開始維修，每班維修2架棚（約1.2m）。
事故當班作業(yè)人員在開門以里20m處撤除舊支架頂梁時，由于未先采取臨時支護，加固作業(yè)地點的支架，導致巷頂松動煤矸突然冒落，發(fā)生冒頂事故。
㈣安全監(jiān)管情況
1. 批準啟動情況。2018年，皂塘煤礦先后二次經過批準，同意啟動。一是為消除國家安全體檢發(fā)現(xiàn)的水患，保障煤礦安全渡汛，2018年4月14日，耒陽市煤礦安全生產整治領導小組辦公室以《關于同意興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦臨時啟動完善-178m水平排水系統(tǒng)的通知》（耒煤安整[2018]16號）批準皂塘煤礦完善-178m水平排水系統(tǒng)，限期3個月。但2018年5月13日，耒陽市煤礦安全生產整治領導小組辦公室又依據(jù)耒陽市市委辦公室《關于煤礦安全生產有關工作的會議紀要》，下發(fā)《關于全市煤礦立即停止生產作業(yè)的通知》（耒煤安整[2018]32號），要求全市煤礦從2018年5月11日起一律停止生產作業(yè)，只允許礦井通風排水。二是耒陽市煤礦安全生產整治領導小組在2018年8月8日組織對皂塘煤礦現(xiàn)場驗收后，2018年8月17日下發(fā)《關于同意興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦啟動隱患排查整改和開拓延深施工的通知》（耒煤安整[2018]57號），同意皂塘煤礦啟動隱患排查整改和開拓延深施工。但《通知》下達前，事故已經發(fā)生。
2. 原耒陽市煤炭局安全監(jiān)管情況。原耒陽市煤炭局負責全市煤礦安全監(jiān)管工作，下設四個區(qū)域性監(jiān)管分局，其中南陽監(jiān)管分局負責監(jiān)管南陽鎮(zhèn)、大義鄉(xiāng)所屬煤礦。主要職責是對煤礦進行日常安全監(jiān)管和安全巡查，查處煤礦安全隱患和違法違規(guī)行為，其中對正常生產建設的煤礦和經批準啟動的煤礦每月現(xiàn)場檢查不少于3次，對不予啟動的煤礦開展不定期巡查，每2至3天進行1次巡查。原南陽監(jiān)管分局安全監(jiān)管員鄧建岸負責聯(lián)系皂塘煤礦。2018年7月11日，原南陽監(jiān)管分局監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)皂塘煤礦有違規(guī)組織生產出煤跡象，向皂塘煤礦下達了停止作業(yè)通知書（耒煤安監(jiān)停字﹝2018﹞第0711號），責令皂塘煤礦立即停止井下一切采掘作業(yè)活動，撤出井下所有作業(yè)人員，只允許抽風排水。
3. 南陽鎮(zhèn)人民政府安全監(jiān)管情況。南陽鎮(zhèn)人民政府負責南陽鎮(zhèn)區(qū)域內煤礦屬地監(jiān)管，人大副主任黃利民分管煤礦安全生產工作，下設煤管站負責煤礦安全監(jiān)管和駐礦盯守，其中梁先黨任皂塘煤礦駐礦盯守人員，負責對皂塘煤礦進行24小時駐礦盯守。駐礦盯守職責主要為檢查煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、礦領導下井帶班、煤礦職工下井和煤礦出煤出矸等情況。事故發(fā)生前后，梁先黨一直在礦駐礦盯守。
㈤非法生產情況
皂塘煤礦采礦許可證2018年3月23日至7月25日過期失效，安全生產許可證2018年3月22日到期、2018年5月17日被注銷，同時作為規(guī)劃技改擴能煤礦，《礦井初步設計》和《安全設施設計》尚未批復，按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》（國務院446號令）①，礦井必須停工待建，只能通風排水，嚴禁采掘作業(yè)；未經批準同意，不得啟動整改；擅自組織生產的，屬于非法生產。但從衡陽市公安局專案組調取的《皂塘煤礦原煤銷售臺帳》顯示，皂塘煤礦2018年4月份至8月份，每月都在生產銷售煤炭，共計生產銷售原煤10760.99噸，其中4月份銷售原煤2440.3噸、5月份銷售原煤1229.35噸、6月份銷售原煤2411.04噸、7月份銷售原煤1580.3噸、8月份銷售原煤3100噸。盡管期間的2018年4月14日至5月11日礦井經批準啟動整改，但批準的整改工程只核定為-178m水平水倉增容（巖巷施工），不存在整改出煤的情況。尤其是經調查核實，2018年8月8日耒陽市煤礦安全生產整治領導小組現(xiàn)場驗收一結束，尚未拿到正式批文，皂塘煤礦就立即開始組織職工下井作業(yè)，其中事故地點-178m水平東翼6煤上山工作面就是當時開始安排作業(yè)的，以致事故當日礦井本應停工停產，但由于擅自非法生產而釀成事故。
二、事故發(fā)生經過及救援情況
㈠事故發(fā)生經過
事故當班為2018年8月13日中班。15時30分，礦總工程師湯正清主持召開進班會。當班進班11人，分別為-178m水平6煤上山工作面維修人員4人（大工田曉華兼班長、王莉智；小工康中貴、宋明山），-250m水平暗斜井上部車場掘進工作面3人，管理人員2人，分別為帶班礦領導1人（湯正清）、安全員1人
（劉興福）；輔助人員2人。
16時，作業(yè)人員開始下井。16時30分，劉興福、田曉華、王莉智、康中貴、宋明山五人一起到達6煤上山維修工作面，首先由劉興福檢查工作面瓦斯和安全狀況。確認安全后，田曉華和王莉智開始作業(yè)，由田曉華負責更換支架，王莉智在后方5m處砍材料準備支架，康中貴、宋明山負責裝運煤炭與支護材料。
18時，當田曉華在低頭挖柱腳、準備取出失修的支柱時，由于事先未加固支護，就拆掉原有支架，導致巷道頂部松動的煤矸突然冒落，將其當場掩埋。
㈡ 事故救援情況
事故發(fā)生后，王莉智、康中貴立即實施搶救，但由于頂板冒落面積較大，垮落煤炭較多，二人見無法將田曉華救出，就叫宋明山去通知其它工作面的人員參與搶救，并打電話向地面報告事故情況。
湯正清、劉興福等人接到事故報告后，馬上帶領人員趕到事故地點。搶救人員在冒頂處下方進行清煤救人，但由于巷道堵塞嚴重，頂部又不斷冒落煤炭，搶救人員仍無法將被困人員從巷道的下方救出。之后，蔣明志到達事故地點，采用加固支架，再打擋板等方式清理煤炭，直至晚上22時，搶救人員才將田曉華從煤炭中救出，救出時人已死亡，煤礦就用礦車將田曉華遺體運送出井。至此，事故救援工作結束。
三、事故瞞報及善后處理情況
㈠事故瞞報及核查情況
2018年8月13日18時10分，礦長張朝國接到調度室事故報告，隨即通知承包方。承包方黃經松接到通知后，第一時間向法人代表、董事長劉俊電話報告，但劉俊以“如果上報，礦里肯定要停產整頓，可能會引起關閉，會對生產造成影響”為由，決定隱瞞事故不報。
2019年4月2日，湖南煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報，以湘煤監(jiān)調查函〔2019〕28號文①批轉耒陽市人民政府組織核查。2019年4月15日，按照耒陽市人民政府的批示，由南陽鎮(zhèn)人民政府牽頭，原耒陽市煤炭局、應急管理局、綜合執(zhí)法局、南陽鎮(zhèn)派出所配合，組成核查組到皂塘煤礦進行實地調查核實，因當時該礦停工停產、人員放假返鄉(xiāng)，核查組只對該礦留守的管理人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守人員進行了詢問，未核實出該礦2018年8月13日發(fā)生過事故。
2019年7月5日，耒陽市應急管理局接到耒陽市掃黑辦移交的督辦意見書（耒掃黑督整〔2019〕59號）后，又成立核查組對接報信息進行復核，并經公安機關批準同意對該礦董事長劉?。ㄒ蛏婧谏鎼阂驯还矙C關拘押）進行當面調查詢問，劉俊回答不清楚煤礦2018年8月13日發(fā)生過事故。
2020年2月18日，湖南煤礦安全監(jiān)察局接到原國家煤礦安全監(jiān)察局辦公室《信訪事項交辦單》（辦信交字〔2020〕第3號)后，以湘煤監(jiān)調查函〔2020〕19號文①批轉衡陽市人民政府組織核查。2020年3月9日，衡陽市安全生產委員會又批轉耒陽市人
民政府組織核查。2020年4月8日，耒陽市人民政府牽頭組織市應急管理局、公安局、總工會，并邀請市監(jiān)察委參加，現(xiàn)場對煤礦（含托管方）部分控制人、承包人、管理人員，以及駐礦盯守人員和死者家屬等進行了調查詢問，被調查人員承認煤礦2018年
8月13日發(fā)生過一起死亡1人的摩托車交通事故，煤礦也出具耒陽市人民醫(yī)院門診外科開具的“田曉華2018年8月13日車禍（現(xiàn)場死亡）”的《居民死亡醫(yī)學證明書》。同時，經詢問舉報人，舉報人也改口稱為討回農民工勞務工資而進行了不真實的舉報，死者死于交通意外。
2021年1月13日，耒陽市人民政府組織市應急管理局、公安局，聯(lián)合衡陽市公安局“8·19”專案組繼續(xù)核查，先后趕赴重慶、廣州等地對相關的知情人員進一步調查核實。最終查實皂塘煤礦2018年8月13日井下頂板事故。
㈡ 善后處理情況
死者田曉華遺體運至地面后，礦長張朝國立即要求調度室電話通知醫(yī)院，在經醫(yī)生檢查確認已經死亡后，死者遺體被運往鄰近資興市殯儀館。為防止死者家屬舉報，黃勁松建議劉俊與死者家屬私了，劉俊采納了黃經松的建議。2018年8月14日凌晨5時，死者父親田景育接到兒子死亡信息，與親戚朋友當天深夜趕到資興市東江湖賓館。8月15日，秦顯春、黃經松、資少林等人來到賓館，以“田曉華因突發(fā)疾病死亡”進行協(xié)商，并經多輪洽談，最終一次性賠償死者家屬129萬元。8月29日，田曉華遺體被火化。
為達到瞞報事故、火化遺體的目的，皂塘煤礦法人代表、董事長劉俊等人還涉嫌伙同他人開具“田曉華2018年8月13日車禍（現(xiàn)場死亡）”的《居民死亡醫(yī)學證明書》，捏造偽證、謊報事故（擬移送另案偵查）。
四、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1.6煤上山維修作業(yè)地點煤層變厚（達6m），煤體松軟破碎，巷道壓力大，支架變形、斷梁折柱，具有極大冒頂危險性。
2.死者田曉華違章作業(yè)，在撤換原支架前沒有進行加固，致使巷道頂部松動的煤矸突然冒落，將其當場壓埋致死。
㈡ 事故間接原因
1. 非法違法組織生產。無視法律法規(guī)規(guī)定和耒陽市煤礦安全生產整治領導小組辦公室《關于全市煤礦立即停止生產作業(yè)的通知》（耒煤安整[2018]32號）要求，拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令，在技改設計未經批復、安全生產許可證已經過期且被注銷，只允許進行排水通風的情況下，非法違法組織生產，違規(guī)布置-178m水平6煤上山等工作面進行掘進作業(yè)，2018年4至8月份月月生產出煤，共計生產銷售原煤1.07萬噸。
2. 違規(guī)外包以包代管。違規(guī)將井下全部采掘工程托管給沒有依法進行工商登記注冊、沒有相應資格證明、不具備承包資質的投資人；井下以包代管，委托未取得煤礦安全生產知識和管理能力考核合格證的人員負責煤礦日常管理，安全生產概由承包方負責，有關安全生管理人員也全部由承包方配備。
3. 頂板管理不到位。對《煤礦安全規(guī)程》有關頂板管理的規(guī)定不執(zhí)行、不落實，巷道掘進遇煤層突然變厚未加強支護，煤巷掘進違規(guī)使用淘汰的木支護；巷道維修無措施施工，維修作業(yè)時未安排管理人員現(xiàn)場盯守把關。
4. 安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄、安全防范能力缺失，不具備與崗位工作相適應的專業(yè)知識和專業(yè)技能，對作業(yè)地點存在的安全風險和作業(yè)危害不熟悉、不知曉，對巷道維修的施工順序及操作流程不掌握，違章作業(yè)，冒險蠻干。
5. 安全監(jiān)管不到位。安全監(jiān)管責任未壓實，安全監(jiān)管人員工作責任心不強，聯(lián)礦監(jiān)管不嚴不細，駐礦監(jiān)管如同虛設，對煤礦長時間非法違法生產出煤監(jiān)管不力，對煤礦發(fā)生事故失察。
㈢事故性質
經調查認定，皂塘煤礦“8·13”頂板事故是一起擅自非法違法組織生產造成的安全生產責任事故。
四、責任劃分及對責任者的處理建議
㈠建議不再追究責任的人員
1. 田曉華，男，群眾，皂塘煤礦事故當班大工、班長。違章作業(yè)，維修撤換支架前不進行加固，致使巷道頂部松動的煤矸突然冒落，被當場壓埋致死。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百二十六條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究。
㈡ 建議移送公安機關追究刑事責任的人員
2. 劉俊，男，群眾，皂塘煤礦主要控制人、法人代表兼董事長。違規(guī)托管、以包代管井下采掘工程；在技改設計未經批復，采礦許可證過期、安全生產許可證過期且被注銷的情況下，非法違法組織生產；事故發(fā)生后決定謊報、瞞報事故。違反《安全生
產法》第十八條、第八十條、第四十六條、第十七條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任，對事故的謊報、瞞報負有直接責任。根據(jù)《刑法》第一百三十九條、第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機關追究刑事責任；依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條、第三十六條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對其事故責任處上年度收入（2017年工資8000元/月）30%的罰款，計28800元，對其瞞報事故行為處上年度收入100%的罰款，計96000元，合計124800元；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，
五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
黃云和，男，群眾，皂塘煤礦采掘工程承包人之一、承包方總經理，負責煤礦安全生產全面工作。違規(guī)承包皂塘煤礦井下采掘工程，參與非法違法組織生產，未履行事故報告法定職責，頂板管理、安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生及事故的謊報、瞞報負有主要責任。違反了《安全生產法》第十八條之規(guī)定，根據(jù)《刑法》第一百三十五條、第一百三十九條規(guī)定，建議移送公安機關立案偵查②③④。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條、第三十六條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對其事故責任處上年度收入（2017年8月份進礦任職，議定工資10000元/月，實領工資4個月）30%的罰款，計12000元，對其瞞報事故行為處上年度收入60%的罰款，計24000元，合計36000元。自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
3. 張朝國，男，群眾，皂塘煤礦礦長、安全生產第一責任人，負責煤礦安全生產全面工作。對煤礦安全生產督促檢查不力，參與非法違法組織生產，未履行事故報告法定職責，頂板管理、安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生和事故瞞報負有主要責任，違反了《安全生產法》第十八條規(guī)定，根據(jù)《刑法》第一百三十五條、第一百三十九條規(guī)定，建議移送公安機關立案偵查。鑒于其2018年3月份入職，2017年未在皂塘煤礦領取報酬，不再處罰；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
㈢建議給予黨紀政紀處分人員
鄧建岸，男，群眾，原耒陽市煤炭局南陽分局煤礦安全監(jiān)管員，聯(lián)系皂塘煤礦安全監(jiān)管。督促落實監(jiān)管指令不到位，對煤礦長時間非法違法生產監(jiān)管失察。對事故發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《公職人員政務處分法》第三十九條第（二）款規(guī)定和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務警告處分。
4. 梁先黨，男，中共黨員，南陽鎮(zhèn)煤管站煤礦安全監(jiān)管員，負責皂塘煤礦駐礦盯守。駐礦盯守職責不落實，24小時駐礦盯守不到位，對煤礦長時間非法違法生產疏于監(jiān)管，對煤礦發(fā)生事故失察。對事故發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《公職人員政務處分法》第三十九條第（二）款規(guī)定和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予政務記過處分。
㈣建議給予行政處罰的責任單位
耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦無視法律法規(guī)規(guī)定，不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)管指令，非法組織生產，造成1人死亡，且事故發(fā)生后隱瞞不報。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、第三十六條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局衡陽監(jiān)察分局對其事故責任罰款，計15萬元；對其瞞報事故罰款，計110萬元；合計125萬元罰款。
五、事故防范和整改措施建議
㈠切實壓實責任，嚴防煤礦非法違法生產。一是壓實煤礦主體責任。深刻汲取源江山煤礦“11˙29”重大透水事故和本起事故的教訓，推動煤礦切實增強法制意識和法制觀念，嚴格按照法律法規(guī)和國家標準、行業(yè)標準辦礦管礦，堅決防范和杜絕煤礦證照不全非法生產、未經批準違法違規(guī)生產和超深越界開采、邊技改邊生產以及以產代整、以產代改等非法違法生產行為。二是壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦盯守責任。緊盯停產整頓、停止建設、證照過期（注銷）和未經批準啟動的礦井，督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府加強對駐礦盯守的監(jiān)督管理，落實屬地監(jiān)管責任，保障煤礦24小時不間斷專人駐礦盯守到位，保障駐礦盯守人員盡職履責、盯死看牢。三是壓實部門監(jiān)管責任。進一步落實落細部門監(jiān)管職責，督促應急、能源、公安、自然資源、發(fā)改等部門嚴格按照各自職責落實對煤礦安全生產、資源開采、電力供應、民爆物品、礦產品稅費征收等綜合監(jiān)管，督促加強部門間的工作協(xié)調和配合，建立健全聯(lián)合監(jiān)管機制，構建工作合力，形成監(jiān)管震懾。
㈡強化監(jiān)管執(zhí)法，推動落實“四個到位”。一是停工停產礦井必須停到位。對未予批準啟動的礦井，要嚴禁井下任何采掘與維修作業(yè)，只允許進行通風排水。二是非法違法行為必須查處到位。一經發(fā)現(xiàn)煤礦存在的無證或證照不齊非法生產、違規(guī)轉包分包、巷道式開采、超深越界開采、邊技改邊生產等行為，要堅決按照省安委辦關于“四關閉一到位”的斷然措施進行處置。三是重大隱患必須整改到位。對于“四關閉一到位”安全體檢或安全監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，必須按照“一單四制”的要求進行掛牌督辦，煤礦未整改到位并整改銷號前，不得批準復工復產。四是技改礦井必須監(jiān)管到位。對已批復的技改擴能礦井，只能進行技改擴能作業(yè)，并嚴格按照批準的設計和工程順序進行施工，嚴禁煤礦超技改范圍作業(yè)和邊技改邊生產。
㈢加強外包監(jiān)管，嚴禁違規(guī)承包轉包井下工程。組織有關單位和部門對轄區(qū)煤礦違規(guī)承包轉包分包情況即行開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)煤礦將井下采掘作業(yè)和井巷維修作業(yè)以獨立工程發(fā)包給其他企業(yè)或個人，將技改建設項目和新水平延深開拓工程承包或轉包給不具備資質或違規(guī)掛靠施工資質的施工單位和個人，以及煤礦對外包工程的安全管理、現(xiàn)場檢查和監(jiān)督考核存在“三不管”現(xiàn)象的，要督促煤礦立即整改，整改不到位的，要按“四關閉一到位”斷然措施予以關閉。
㈣加強頂板管理，推進支護改革。督促煤礦嚴格按照《煤礦安全規(guī)定》的規(guī)定實施采掘作業(yè)，采掘作業(yè)前必須編制作業(yè)規(guī)程，情況發(fā)生變化時，必須及時修訂并補充安全措施，嚴禁煤礦無設計隨意開門掘進巷道；井巷維修必須要有安全技術措施，嚴防頂板冒落和支架歪倒，尤其在獨頭巷道維修支架時，必須保證通風安全并由外向里逐架維修，架設和撤除支架時，必須事前加固支架。要積極推進科技進步，引導和鼓勵煤礦采用新技術、新工藝和新材料，堅決淘汰落后的采掘工藝和支護方式。
㈤堅持依法依標，加強關閉礦井后續(xù)管理。目前，皂塘煤礦已被決定關閉退出，并已相繼關閉了技改主井和風井。對已關閉的井筒，要嚴格按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》（國務院446號令）的關閉標準關閉到位。對于尚未關閉的主井，要認真落實關閉礦井“一對一”的監(jiān)管責任，督促封閉井口、現(xiàn)場盯守和加強巡查，并落實“電子封條”管控①；未經批準同意，嚴禁擅自保留利用井筒。
㈥抓實水患管控，強化區(qū)域水害治理。皂塘煤礦關閉前，與相鄰礦井存在水力聯(lián)系，該礦關閉后井下停止排水，勢必對相鄰煤礦構成水患威脅。要舉一反三，督促安全監(jiān)管部門組織對源江山煤礦、導子二礦、皂塘煤礦等已實施關閉礦井和友誼煤礦、楓樹煤礦和觀山坳煤礦等已決定關閉礦井在礦井關閉后對周邊礦井的水害威脅情況進行評估，責成周邊礦井加強井下水情監(jiān)測和預警，認真落實“三專兩探一撤”措施，及時消除事故隱患。要建立政府主導、部門配合、專家參與、企業(yè)負責的區(qū)域水害聯(lián)防聯(lián)治機制，有效防范重特大水害事故發(fā)生。
㈦規(guī)范事故報告，依法依規(guī)報告煤礦事故。進一步加強法律法規(guī)宣傳，引導、督促煤礦企業(yè)和有關單位嚴格按照《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定及時如實報告煤礦生產安全事故，嚴厲打擊煤礦遲報、漏報、謊報和瞞報事故行為，堅決防止和杜絕遲報、漏報、謊報和瞞報事件的再次發(fā)生。
耒陽市興田煤業(yè)有限公司皂塘煤礦“8·13”頂板事故聯(lián)合調查組
