湖北省炳太礦業(yè)有限公司“9.25”一般冒頂事故調(diào)查報(bào)告

2020年9月25日22時(shí)左右，我縣湖北省炳太礦業(yè)有限公司黑朝門礦山發(fā)生一起一般冒頂事故，造成唐某淵、艾某玉2名作業(yè)工人受傷后經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失302.788萬元。

事故發(fā)生后，縣應(yīng)急管理局迅速向縣人民政府和恩施州應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)相繼做出重要批示。忠堡鎮(zhèn)人民政府、縣應(yīng)急管理局、縣公安局等單位人員迅速趕赴事故現(xiàn)場指揮救援，了解事故發(fā)生原因，協(xié)調(diào)處理善后相關(guān)事宜。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批準(zhǔn)，9月26日成立了由縣政府副縣長張政祥任組長，縣人民政府辦公室副主任熊剛、縣應(yīng)急管理局局長劉愛民任副組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣自然資源和規(guī)劃局、縣總工會(huì)、縣應(yīng)急管理局和忠堡鎮(zhèn)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的湖北省炳太礦業(yè)有限公司“9.25”一般冒頂事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)安全技術(shù)專家，礦產(chǎn)資源技術(shù)專家共同開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場查勘、調(diào)查取證、查閱資料、詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 事故單位基本情況

（一）公司概況

湖北省炳太礦業(yè)有限公司成立于2013年6月4日，位于湖北省咸豐縣忠堡鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，現(xiàn)有員工41人。法定代表人李某杰，注冊(cè)資本5000萬元，營業(yè)期限為2013年6月4日至2063年6月3日。經(jīng)營碳酸鈣、重晶石、民族建材、民族裝飾裝潢材料、民族工藝品、食品添加劑加工銷售。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91422826******264T。采礦許可證號(hào)C422826201604613014823，安全生產(chǎn)許可證號(hào)[鄂]FM安許證字[2018]130215號(hào)。

（二）股份情況及管理情況

湖北省炳太礦業(yè)有限公司為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人李某杰持80%股份，恩施州中楚建材有限公司持20%股份。實(shí)際管理人為李某杰。

（三）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況

該公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)有公司法定代表人李某杰（主要負(fù)責(zé)人證件號(hào)：4228261973********，有效期2020.01.16-2023.01.15），礦長文某武（安全生產(chǎn)管理人員證號(hào)：4224221970********，有效期2019.09.19-2022.09.18）、安全礦長黎某紅（安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)：4224221972********，有效期2019.09.19-2022.09.18），技術(shù)礦長劉某明（煤礦安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)：420122********，有效期2019.06.06-2022.06.05），生產(chǎn)礦長肖某銀（安全生管理人員證號(hào)：4228261968********，有效期2019.09.19-2022.09.18），機(jī)電礦長唐某偉（安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證號(hào)：4224221981********，有效期2019.09.19-2022.09.18），安全員余某鋒（主要負(fù)責(zé)人證號(hào)：4228281970********，有效期2020.01.16-2023.01.15），常某江（主要負(fù)責(zé)人證號(hào)：512381978********，有效期2020.01.16-2023.01.15）。

（四）采礦許可情況

2015年12月29日，原咸豐縣國土資源局與湖北省炳太礦業(yè)有限公司簽訂《礦業(yè)權(quán)網(wǎng)上掛牌出讓成交確定書》，2016年3月28日湖北省炳太礦業(yè)與原咸豐縣國土資源局簽訂《采礦許可權(quán)出讓合同》，2016年4月18日取得由原咸豐縣國土資源局頒發(fā)的《采礦許可證》（證號(hào)為C422826201604613014823），有效期為六年零三個(gè)月(即2016年4月28日至2022年7月28日)，礦區(qū)面積0.2218K㎡，開采深度為+1045米至+730米標(biāo)高。

（五）安全設(shè)施建設(shè)情況

湖北省炳太礦業(yè)有限公司取得《采礦許可證》后，聘請(qǐng)武漢礦業(yè)人工程技術(shù)有限公司進(jìn)行安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)，并于2016年5月形成《湖北省咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦初步設(shè)計(jì)》。2016年7月1日，原咸豐縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對(duì)湖北省炳太礦業(yè)有限公司提交的《湖北省炳太礦業(yè)有限公司咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦初步設(shè)計(jì)及安全設(shè)施設(shè)計(jì)》進(jìn)行評(píng)審，并于同年7月8日下達(dá)《關(guān)于湖北省炳太礦業(yè)有限公司咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦

（六）安全生產(chǎn)許可情況

該企業(yè)在試運(yùn)轉(zhuǎn)期滿后，于2017年12月26日向原湖北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局遞交了《非煤礦山安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書》。2018年1月24日，原湖北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家組赴咸豐對(duì)該企業(yè)進(jìn)行了現(xiàn)場核查，后于2018年2月9日頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)為[鄂]FM安許證字[2018]130215號(hào)，許可范圍為方解石地下開采（3萬噸/年，開采范圍+764米至+784米），有效期為2018年2月9日至2021年2月8日。

（七）巷探（掘進(jìn)）儲(chǔ)量核實(shí)情況

2019年7月24日湖北省炳太礦業(yè)有限公司向咸豐縣自然資源和規(guī)劃局提交《關(guān)于咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦采礦權(quán)范圍內(nèi)開展儲(chǔ)量核實(shí)工作的請(qǐng)示》，7月29日向咸豐縣自然資源和規(guī)劃局提交《關(guān)于咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦采礦權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行巷探（掘進(jìn)）核實(shí)儲(chǔ)量施工的請(qǐng)示》。

2019年9月27日，咸豐縣自然資源和規(guī)劃局根據(jù)《湖北省礦業(yè)權(quán)出讓制度改革工作方案》（鄂辦文【2018】2號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，印發(fā)《關(guān)于(咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦采礦權(quán)范圍內(nèi)開展儲(chǔ)量核實(shí)工作的請(qǐng)示)的答復(fù)》、《關(guān)于（咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦采礦權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行巷探

（八）部門監(jiān)管情況

1.咸豐縣應(yīng)急管理局2020年1-9月，共對(duì)該企業(yè)開展執(zhí)法檢查6次，完成年度監(jiān)督檢查計(jì)劃的150%，發(fā)出責(zé)令限期整改指令書4份，責(zé)令限期整改問題和隱患共28項(xiàng)，完成整改12項(xiàng)，期限內(nèi)整改完成率92.3%。

2.咸豐縣自然資源與規(guī)劃局2020年1-9月共對(duì)該企業(yè)開展檢查6次，發(fā)出責(zé)令限期整改指令書0份，責(zé)令限期整改問題和隱患0項(xiàng)。

3.忠堡鎮(zhèn)人民政府2020年1-9月共對(duì)該企業(yè)開展安全檢查5次，發(fā)出責(zé)令限期整改指令書1份，責(zé)令限期整改問題和隱患3項(xiàng)，完成整改3項(xiàng)，整改完成率100%。

（九）復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況

2019年5月20日，咸豐縣應(yīng)急管理局邀請(qǐng)安全技術(shù)專家會(huì)同忠堡鎮(zhèn)人民政府對(duì)該公司進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全檢查，并下達(dá)《責(zé)令限期整改指令書》（咸安監(jiān)責(zé)改【20192-7號(hào)】），責(zé)令限期完成隱患整改，5月27日通過驗(yàn)收復(fù)查，同日批準(zhǔn)恢復(fù)生產(chǎn)。9月26日，咸豐縣應(yīng)急管理局工作人員發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在“安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)不健全”等安全生產(chǎn)事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)，依法采取停止供應(yīng)民用爆炸物品措施，企業(yè)停止生產(chǎn)。

2020年3月該企業(yè)向咸豐新冠肺炎防控指揮部企業(yè)服務(wù)工作組申請(qǐng)恢復(fù)生產(chǎn)，3月26日，咸豐新冠肺炎防控指揮部企業(yè)服務(wù)工作組邀請(qǐng)安全技術(shù)專家根據(jù)《省應(yīng)急管理廳關(guān)于做好工礦商貿(mào)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的指導(dǎo)意見》(鄂應(yīng)急辦〔2020〕2號(hào))、恩施州應(yīng)急管理局《關(guān)于切實(shí)做好2020年春節(jié)后非煤礦山復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》（恩施州應(yīng)急發(fā)〔2020〕3號(hào)）、咸豐縣疫情防控指揮部企業(yè)服務(wù)工作組《關(guān)于印發(fā)〈咸豐縣企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作實(shí)施方案〉的通知》（咸防指辦發(fā)〔2020〕1號(hào)）的通知要求，對(duì)照“防控機(jī)制、員工排查、設(shè)施物資、環(huán)境消殺、安全生產(chǎn)”五到位的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)該企業(yè)進(jìn)行復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，共指出“探礦與生產(chǎn)未理清，需杜絕交叉作業(yè)，以防事故發(fā)生”等10項(xiàng)問題和隱患。3月27日，經(jīng)咸豐新冠肺炎防控指揮部企業(yè)服務(wù)工作組相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批同意該企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)，3月30日，咸豐縣應(yīng)急管理局根據(jù)咸豐新冠肺炎防控指揮部企業(yè)服務(wù)工作組審批意見，印發(fā)《關(guān)于同意咸豐縣明龍石業(yè)有限責(zé)任公司石板鋪大理石采礦廠等非煤礦山企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)（建設(shè)）的通知》。

2020年4月27日，咸豐縣應(yīng)急管理局組織人員對(duì)該企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)責(zé)令限期整改的10項(xiàng)問題和隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查，除“部分系統(tǒng)設(shè)施失效，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)功能”問題已申請(qǐng)延期整改外，其余9項(xiàng)問題和隱患均已整改完成。5月7日，咸豐縣應(yīng)急管理局工作人員對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，指出3項(xiàng)問題和隱患，下發(fā)《責(zé)令限期整改指令書》1份，5月12日通過復(fù)查驗(yàn)收。8月24日，咸豐縣應(yīng)急管理局工作人員邀請(qǐng)安全技術(shù)專家對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)5項(xiàng)問題和隱患，發(fā)出《安全檢查隱患整改告知書》1份。9月24日，咸豐縣應(yīng)急管理局工作人員陪同恩施州應(yīng)急管理局“雙隨機(jī)”檢查組對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)10項(xiàng)問題和隱患，發(fā)出《責(zé)令限期整改指令書》1份（恩施州應(yīng)急責(zé)改【2020】執(zhí)-8號(hào)）。

2020年9月26日，咸豐縣應(yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)作出“責(zé)令該企業(yè)立即停止生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)”的現(xiàn)場處置措施，發(fā)出《現(xiàn)場處置決定書》1份。同日，咸豐縣人民政府牽頭成立湖北省炳太礦業(yè)有限公司“9.25”一般冒頂事故調(diào)查組，并開展事故調(diào)查。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過：2020年9月25日18點(diǎn)左右，湖北省炳太礦業(yè)有限公司礦長文某武組織召開了安全例會(huì)，強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)場作業(yè)時(shí)需要注意的事項(xiàng)。20時(shí)左右唐某淵、艾某玉等6人由+784m風(fēng)平硐進(jìn)入儲(chǔ)量核實(shí)探礦區(qū)域進(jìn)行巷道掘進(jìn)作業(yè)，其余10人由+764m主平硐進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域進(jìn)行巷道掘進(jìn)作業(yè)。礦長文某武隨后由主平硐下井開展巡查檢查。

21時(shí)許，礦長文某武巡查至回風(fēng)巷5號(hào)石門掘進(jìn)巷，發(fā)現(xiàn)背對(duì)井口左壁墻面有2塊松動(dòng)的懸石，便安排剛到工作面的唐某淵立即處理，并用鋼釬敲打頂板檢查，未發(fā)現(xiàn)頂板異常后離開工作面，唐某淵、艾某玉2人繼續(xù)排險(xiǎn)。

22點(diǎn)左右，在回風(fēng)巷4號(hào)石門（離事故點(diǎn)20m左右）作業(yè)的唐某西、尹冬聽到5號(hào)石門有石頭垮塌的聲響，立即停止工作跑到回風(fēng)巷5號(hào)石門作業(yè)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)唐某淵斜倒在地面，艾某玉仰著倒在地面，分別被頂板冒落的兩塊石塊壓住。

（二）救援及報(bào)告情況：事故發(fā)生后，唐某西、尹某立即施救，因施救未能成功，他們就通過晃燈、大聲叫喊的方式通知附近作業(yè)的工友趕來施救。當(dāng)時(shí)在回風(fēng)巷8號(hào)石門作業(yè)的唐某先、唐某孟聽到叫喊后，與彭某飛、楊某剛、藤某等工友相繼趕到事故現(xiàn)場開展施救，唐某西、常某立迅速出井報(bào)告事故情況，其他人員繼續(xù)救援。

唐某西出井后將情況告訴了郭某江，郭某江立即將事故情況報(bào)告給剛出井口的文某武，常某立接著將情況報(bào)告了肖某銀、黎某紅、唐某偉、劉某明等礦領(lǐng)導(dǎo)。文某武立即將情況報(bào)告了法定代表人李某杰，并與黎某紅等迅速趕往事故地點(diǎn)參與救援。李某杰立即向忠堡鎮(zhèn)人民政府和縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況并由咸豐縣城趕回礦山參與救援。

在現(xiàn)場救援的唐某先、唐某孟等人搬開壓在唐某淵身上的石塊將唐某淵救出后抬到李某開來的皮卡車上送往忠堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，接著用工友常某富拿來的千斤頂將壓在艾某玉身上的石塊頂起來救出了艾某玉，將艾某玉用皮卡車運(yùn)送出井后抬上等候在進(jìn)口的救護(hù)車送往忠堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救。唐某淵、艾某玉2人經(jīng)忠堡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院搶救無效后于26日凌晨宣告死亡。

（三）事故地點(diǎn)：經(jīng)現(xiàn)場勘查，結(jié)合恩施州佳力礦業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)有限責(zé)任公司出具的《湖北省咸豐縣黑朝門礦區(qū)方解石礦事故地點(diǎn)核查報(bào)告》、湖北清安安全技術(shù)有限公司出具的《湖北省炳太礦業(yè)有限公司黑朝門礦區(qū)方解石礦“9.25”一般冒頂事故現(xiàn)場勘察報(bào)告》，認(rèn)定該起事故發(fā)生地點(diǎn)為采礦許可坐標(biāo)范圍內(nèi)，距+784m風(fēng)井口335.9米，海拔高程792.81m的回風(fēng)斜坡道入口位置。

（四）人員傷亡情況：事故發(fā)生時(shí)，井下共有工人17名，其中礦長一名，鉆工16名。事故發(fā)生后，2名工人受傷，其余15人安全升井。

（五）善后處理情況：唐某淵、艾某玉2人經(jīng)忠堡鎮(zhèn)中

心衛(wèi)生院搶救無效宣告死亡后，李某杰安排人員分別聯(lián)系死者家屬，同時(shí)將2人尸體運(yùn)送至咸豐縣殯儀館存放。死者家屬到達(dá)咸豐縣后，縣調(diào)解委員會(huì)及忠堡鎮(zhèn)政府組成2個(gè)工作專班，會(huì)同企業(yè)負(fù)責(zé)人及時(shí)與死者家屬溝通，安撫家屬情緒。28日死者家屬分別與企業(yè)達(dá)成工亡職工賠償協(xié)議，死者遺體分別由家屬運(yùn)送回老家擇日安葬。28日、29日死者家屬分別出具《諒解書》。

三、現(xiàn)場勘查情況

1.冒頂石塊情況：壓住艾某玉的礦石尺寸為2.6mx1.8mx0.25m；壓著唐某淵的一塊礦石尺寸為1.6mx2.8mx0.25m。

2.工作面情況：工作面斷面尺寸為5.6m（寬）x7.0m（高），落礦后現(xiàn)場工作面高為2.2m，未見支護(hù)設(shè)備設(shè)施。

3、受傷人員情況：經(jīng)勘查現(xiàn)場并結(jié)合救援人員口述，事故發(fā)生時(shí)，死者艾某玉被礦石壓住，頭朝右側(cè)仰躺在巷道地面；死者唐某淵被礦石壓住平躺在工作面中部，頭朝回風(fēng)巷井口方向。

4.設(shè)備設(shè)施情況：現(xiàn)場有一臺(tái)7655型氣腿式鑿巖機(jī)，鉆桿與鉆機(jī)連為一體，鉆桿頭部有10cm嵌入巷道壁中；有施救人員從其他地方帶來的兩個(gè)撬棍和一根φ50mm的鋼管，還有用于敲幫問頂時(shí)使用的鋼管。

5.頂板及周邊環(huán)境：事故地點(diǎn)頂板處礦層處于不整合狀態(tài)，存在3mm左右的裂隙，裂隙充填物為黃色泥土。

四、事故原因及性質(zhì)

通過調(diào)查，分析認(rèn)為此次事故的直接原因和間接原因如下：

（一）直接原因

本次事故直接原因?yàn)樽鳂I(yè)人員唐某淵、艾某玉在有裂隙的礦層下打鉆作業(yè)時(shí)，打鉆震動(dòng)造成圍巖破壞，引起頂板巖體冒落傷人致死。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重缺失。企業(yè)違規(guī)擅自在儲(chǔ)量核實(shí)區(qū)域開展掘進(jìn)施工作業(yè)活動(dòng)；未按規(guī)定對(duì)艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進(jìn)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，且企業(yè)規(guī)章制度不健全，教育培訓(xùn)制度中沒有制定新進(jìn)員工培訓(xùn)事項(xiàng)；制度落實(shí)不力，帶班礦長擅離職守，未對(duì)事故地點(diǎn)進(jìn)行隱患排查；頂板管理制度中也未制定頂板的技術(shù)措施和管理措施；隱患排查不到位，事故地點(diǎn)頂部礦層處于不整合狀態(tài)且有3mm左右的裂隙的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除；安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善，配置的技術(shù)礦長、安全員所持證件與崗位不符，且虛設(shè)安全員，余某鋒，常某江兩人實(shí)際為普通工人，未參與安全生產(chǎn)管理工作。

2.咸豐縣自然資源和規(guī)劃局、忠堡鎮(zhèn)人民政府、咸豐縣應(yīng)急管理局落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、屬地管理責(zé)任、綜合監(jiān)管責(zé)任不力。

（三）事故性質(zhì)

通過調(diào)查，認(rèn)定本次事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任劃分及處理建議

（一）責(zé)任單位的處理建議

湖北省炳太礦業(yè)有限公司。主體責(zé)任嚴(yán)重缺失：違規(guī)擅自在儲(chǔ)量核實(shí)區(qū)域開展掘進(jìn)施工作業(yè)活動(dòng)。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善，配置的技術(shù)礦長、安全員所持件與崗位不符，且虛設(shè)安全員，余某鋒，常某江兩人實(shí)際為普通工人，未參與安全生產(chǎn)管理工作。教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)新進(jìn)員工艾某玉、唐某孟、唐某仙等從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，死者艾某玉與唐某孟、唐某仙等新員工未經(jīng)培訓(xùn)即開始下井工作。管理制度不完善，頂板管理制度中未明確頂板的技術(shù)措施和管理措施，工作面頂部礦層處于不整合狀態(tài)且有裂隙的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)、《湖北省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標(biāo)準(zhǔn)》（鄂應(yīng)急發(fā)〔2020〕23號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局從重對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任人的處理建議

1.李某杰，男，47歲，湖北省炳太礦業(yè)有限公司法定代表人。違規(guī)擅自組織在儲(chǔ)量核實(shí)區(qū)域開展掘進(jìn)施工作業(yè)。未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使新進(jìn)員工未經(jīng)培訓(xùn)上崗的情況發(fā)生。未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未督促帶班礦長等負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成員職責(zé)。

其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（三）項(xiàng)、（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大勞動(dòng)安全事故罪。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府354號(hào)令）第四十五條第一款的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.文某武，男，50歲，湖北省炳太礦業(yè)有限公司礦長。未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進(jìn)員工未經(jīng)培訓(xùn)即上崗。未督促帶班礦長黎某紅上崗履職。

其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第（三）項(xiàng)、（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定對(duì)其給予撤職處分。

3.黎某紅，男48歲，湖北省炳太礦業(yè)有限公司安全礦長。未組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，導(dǎo)致艾某玉、唐某孟、唐某仙等新進(jìn)員工未經(jīng)培訓(xùn)即上崗。違反《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第34號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號(hào)）及湖北省炳太礦業(yè)有限公司礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，應(yīng)該帶班下井時(shí)卻未經(jīng)請(qǐng)假擅離職守，未與工人同時(shí)下井、同時(shí)升井。違反湖北省炳太礦業(yè)有限公司安全檢查制度、安全隱患排查治理制度、未下井檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故點(diǎn)工作面的生產(chǎn)安全事故隱患。

其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第（二）項(xiàng)、（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)重要管理責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條第一款的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4.咸豐縣自然資源和規(guī)劃局礦產(chǎn)資源和地質(zhì)環(huán)境股副

股長官某耀（實(shí)際負(fù)責(zé)礦產(chǎn)資源管理工作）。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力，未根據(jù)《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工》（安委〔2015〕5號(hào)）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》的要求，按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”“管業(yè)務(wù)必須管安全”的監(jiān)管職責(zé)。在湖北省炳太礦業(yè)有限公司進(jìn)行儲(chǔ)量核實(shí)探礦（掘進(jìn)）施工期間，未對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理，建議移送縣紀(jì)委監(jiān)委按干部管理權(quán)限調(diào)查處理。

5.咸豐縣忠堡鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室主任向某群。落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，未有效督督促企業(yè)組織新進(jìn)員工進(jìn)行教育培訓(xùn)，建議移送縣紀(jì)委監(jiān)委按干部管理權(quán)限調(diào)查處理。

6.咸豐縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)基礎(chǔ)股股長覃某培。落實(shí)綜合監(jiān)管責(zé)任不力，未有效督促企業(yè)組織新進(jìn)員工進(jìn)行教育培訓(xùn)，建議移送縣紀(jì)委監(jiān)委按干部管理權(quán)限調(diào)查處理。

7.咸豐縣自然資源和規(guī)劃局、忠堡鎮(zhèn)人民政府、咸豐縣應(yīng)急管理局。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、屬地管理責(zé)任、綜合監(jiān)管責(zé)任不力，建議分別向縣人民政府作出書面檢查。

六、防范措施及整改建議

（一）落實(shí)主體責(zé)任，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。

全縣各非煤礦山企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，針對(duì)實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程。嚴(yán)格落實(shí)教育培訓(xùn)制度，提高從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，凡是未經(jīng)教育培訓(xùn)并考試合格的工人及其他崗位人員，一律停崗培訓(xùn)。全面清查安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成員及特種作業(yè)人員所持證件與崗位配置是否相符，杜絕無證上崗，崗證不符，人證不符的情況發(fā)生。科學(xué)制定、嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制度并報(bào)主管部門備案。加強(qiáng)隱患排查及風(fēng)險(xiǎn)管控，建立隱患排查治理及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控清單，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施和責(zé)任人，并加強(qiáng)現(xiàn)場管理。

（二）吸取事故教訓(xùn)，樹立安全發(fā)展理念。

全縣各非煤礦山企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，開展警示教育活動(dòng)，樹立“安全第一，生命至上”的安全發(fā)展理念，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。要扎實(shí)開展“安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)”，認(rèn)真開展隱患排查治理，消除事故隱患，切實(shí)保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理，提升安全本質(zhì)基礎(chǔ)。

全縣非煤礦山企業(yè)、非煤礦山專業(yè)委員會(huì)成員單位，要按照“誰審批、誰負(fù)責(zé)”的原則落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”“管業(yè)務(wù)必須管安全”的監(jiān)管職責(zé)和屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)督管理，加大執(zhí)法檢查力度，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。倡導(dǎo)企業(yè)加大科技化、機(jī)械化投入力度，提升安全生產(chǎn)本質(zhì)基礎(chǔ)，杜絕各類事故發(fā)生。

湖北省炳太礦業(yè)有限公司

“9.25”一般冒頂事故調(diào)查組

2021年1月12日