黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦“5·31”其它事故調(diào)查報告

黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦“5·31”其它事故調(diào)查報告

2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分，黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦（以下簡稱興安煤礦）發(fā)生一起其它事故，造成1?人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 82.1708?萬元。

事故發(fā)生后，黑龍江省副省長李毅作出重要批示，黑龍江煤礦安全監(jiān)察局局長張瑞庭就貫徹省委省政府領(lǐng)導(dǎo)同志批示作出了安排部署。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)， 2020?年 6?月 2?日，成立了由黑龍江煤礦安全監(jiān)察局鶴濱監(jiān)察分局（以下簡稱鶴濱監(jiān)察分局）牽頭，鶴崗市紀(jì)委監(jiān)委、鶴崗市總工會、鶴崗市公安局派員參加的黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦“5·31”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實

效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡 和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人 員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教 訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，興安煤礦“5·31”其它事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)

任事故。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）興安煤礦上級公司基本情況

興安煤礦隸屬于黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱鶴崗礦業(yè)公司），鶴崗礦業(yè)公司隸屬于黑龍江龍煤礦業(yè)控股集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡稱龍煤集團(tuán))。龍煤集團(tuán)前身為黑龍江龍煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，于 2004?年 12?月經(jīng)黑龍江省人民政府批準(zhǔn)建立，屬國有重點煤礦企業(yè)。下設(shè)安全督察中心負(fù)責(zé)雞西、鶴崗、雙鴨山、七臺河 4?個礦業(yè)公司的安全監(jiān)督檢查工作。

鶴崗礦業(yè)公司始建于 1945?年，原名為鶴崗礦務(wù)局，2002?年改制為國有獨資公司，2004?年重組為龍煤集團(tuán)所屬公司，2014 年改制為鶴崗礦業(yè)公司。礦區(qū)面積 252?平方公里，現(xiàn)有煤炭地質(zhì)儲量 15.8?億噸，其中可采儲量 8.5?億噸，煤種以 1/3?焦煤和氣煤為主。

鶴崗礦業(yè)公司現(xiàn)有興安、峻德、富力等 9 處煤礦，其中：生

產(chǎn)煤礦 8?處，建設(shè)煤礦 1?處。生產(chǎn)煤礦核定生產(chǎn)能力共計 1478 萬噸/年。公司內(nèi)設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電裝備部、通風(fēng)技術(shù)部、地質(zhì)測量部等 4?個安全生產(chǎn)職能部室。安全監(jiān)察局為公司直屬機(jī)構(gòu)。安全管理體制實行公司和煤礦兩級管理。

（二）興安煤礦基本情況

1.礦井概況

興安煤礦位于鶴崗煤田南部，南鄰峻德煤礦，北鄰富力煤礦，

距鶴崗市區(qū)約 12 公里。行政區(qū)域隸屬于鶴崗市興安區(qū)。該礦于

1952?年 8?月 1?日動工興建，1956?年 7?月 20?日建成投產(chǎn)，現(xiàn)核定

生產(chǎn)能力 300?萬噸/年。采礦許可證批準(zhǔn)開采煤層 23?個煤層，現(xiàn)實際開采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33?號共 11?個煤層，除 18?號煤層為容易自燃煤層外，其他煤層

均為自燃煤層。截止 2019?年末該礦剩余資源儲量 3.5?億噸，可

采儲量 2.15?億噸，剩余服務(wù)年限 51?年。2.生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1）?開拓系統(tǒng)情況

該礦開拓方式為立井多水平開拓，共分 5?個水平：一水平標(biāo)高+90?米，現(xiàn)已報廢封閉；二水平標(biāo)高-100?米，為回風(fēng)水平；三水平標(biāo)高-300?米，為生產(chǎn)水平；四水平標(biāo)高-500?米，為生產(chǎn)水平；五水平標(biāo)高-700?米，為接續(xù)水平。共劃分為 8?個采區(qū)，其中：2?個生產(chǎn)采區(qū)，分別是三水平北 33?層四區(qū)、四水平南 18?層

2-4?區(qū)；3?個準(zhǔn)備采區(qū)，分別是三水平南 33?層邊界區(qū)、四水平

11?層中部區(qū)、四水平南 23?層邊界區(qū)；3?個開拓采區(qū)，分別是三

水平北 30?層二區(qū)、四水平北 27?層邊界區(qū)、四水平北 11?層北一石門區(qū)。全礦共有 3?個綜采工作面，4?個煤巷掘進(jìn)工作面、7?個巖巷掘進(jìn)工作面。3?個綜采工作面中 2?個回采、1?個安裝準(zhǔn)備。

該礦現(xiàn)有 15?條井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九層材料井等 6?條井筒負(fù)責(zé)礦井升降人員、提煤、排矸、運料并兼作風(fēng)井等任務(wù)；其余 9?條井筒，包括中七

D1#井、中七 D3#井、九層 1#井、九層 2#井、九層 3#井、北七 D?南井、北七D?北井、新南風(fēng)井、北八層風(fēng)井均為風(fēng)井。

（2）?通風(fēng)系統(tǒng)情況

該礦通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為壓入式。由副井、九層 1#井、九層 2#井和九層 3#等 4?條井筒聯(lián)合壓入，回風(fēng)井 11 條（其中新主井、新副井、新井、九層材料井均為新鮮風(fēng)流回風(fēng)）。 ?副井主要通風(fēng)機(jī)機(jī)房內(nèi)設(shè)2?臺FBCDZ-10-№.33?型主要通風(fēng)機(jī)。九層主要通風(fēng)機(jī)機(jī)房內(nèi)設(shè)2?臺FBCDZ-10-№.30?型主要通風(fēng)機(jī)。礦井總?cè)腼L(fēng)量 21810m3/min，總回風(fēng)量 22073m3/min。

（3）?提升運輸系統(tǒng)情況

該礦立井提升系統(tǒng)共有 5?臺絞車，2?臺主提升絞車、3?臺副提升絞車，均設(shè)置在工業(yè)廣場內(nèi)。其中 2?處斜井提升機(jī)分別為九層材料井絞車和三水平暗井絞車；2?處架空乘人裝置分別為中七D2#井架空乘人裝置和三水平暗井架空乘人裝置；1?處三水平暗斜井鋼帶機(jī)。井下主運采用皮帶運輸，輔助運輸采用蓄電池電機(jī)車牽引 3?噸礦車運輸。

（4）?排水系統(tǒng)情況

該礦二水平安設(shè) 7?臺 MD450-60×7?型水泵，1?臺 MD280-65

×7?型水泵，設(shè)有 4?處水倉，總?cè)莘e 10650m3；三水平安設(shè) 3?臺MDS600-60×3?型水泵，1?臺 DK400-22?型水泵，1?臺 MDF450-60

×4P?型水泵，設(shè)有 2?處水倉，總?cè)莘e 7989m3；四水平安設(shè) 4?臺MD520-76×11?型水泵，設(shè)有 2?處水倉，總?cè)莘e 6900m3。二、三

水平為接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。

（5）?壓風(fēng)系統(tǒng)情況

該礦地面九槽壓風(fēng)機(jī)站共有 8?臺壓風(fēng)機(jī)，BH590DA3?離心式壓風(fēng)機(jī) 2?臺，單臺排氣量 185m3/min；SA375W—6K?型螺桿式壓風(fēng)機(jī) 4?臺，排氣量 62m3/min；MM250?型螺桿式壓風(fēng)機(jī) 2?臺，排氣量42.5m3/min。配出 2?條供風(fēng)管路，分別經(jīng)中七 D2#井輸送到二水平；經(jīng)中七 D1#井輸送到三水平;經(jīng)中七 D1#井三水平底彎道、三水平輔助巷、四水平回風(fēng)暗斜井輸送到四水平。

（6）?供電系統(tǒng)情況

該礦地面配電所、九層配電所、井塔配電所、新主井配電所、副井、九層主要風(fēng)井,共有 21?條 6kV?電源電纜來自興安地區(qū)變電所，興安地區(qū)變電所兩回路 110kV?電源電纜引自麓林山變電所。井下變電所共計有 6?個，分別是二水平中央變電所、三水平中央變電所、四水平中央變電所、三水平南一石門變電所、三水平北一石門變電所、四水平中部區(qū)變電所。入井電源電纜共計 14?條， 其中 4?條入井電源電纜由新井井筒至二水平中央變電所、4?條入井電源電纜由新主井井筒至三水平中央變電所、2?條入井電源電纜由新副井井筒至鋼帶機(jī)變電硐室、4?條入井電源電纜由新副井井筒至四水平中央變電所。

3.證照及管理機(jī)構(gòu)情況

采礦許可證證號：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9?月 26?日至 2030?年 6?月 30?日。

安全生產(chǎn)許可證證號：（黑）MK?安許證字〔（2004）0204〕， 有效期：2019?年 12?月 17?日至 2022?年 12?月 16?日。

營業(yè)執(zhí)照注冊號：912304007778801154，注冊日期為 2014

年 10?月 29?日。

礦長安全資格證證號：230405197303150419，有效期：2019 年 9?月 10?日至 2022?年 9?月 9?日，持證人張忠波。

該礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員， 共有 15?名副總以上領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)（科）安全生產(chǎn)管理人員 101?名，

共計 116?名安全生產(chǎn)管理人員，全部持證。安全管理實行礦、區(qū)

（科）、隊三級管理。

二、事故基本情況

（一）事故區(qū)域情況

事故區(qū)域為四水平南 23?層邊界區(qū)，為準(zhǔn)備采區(qū)。事故發(fā)生

時，該采區(qū)共有 2?個采掘作業(yè)地點。其中事故工作面為興安煤礦

四水平南 23?層邊界區(qū)二段延面切眼（以下簡稱切眼）,該切眼距

停采線 390?米，長 100.5?米，寬度 7.5?米，高 2.7?米，煤層傾角平均 37°，下部傾角 43°，由興安煤礦安裝一區(qū)負(fù)責(zé)安裝，工作面液壓支架已經(jīng)安裝完成，共 67?組 ZF-17/40/5000?型支架。

（二）事故經(jīng)過

2020?年 5?月 31?日 8?點班，興安煤礦共入井 691?人，其中安

裝一區(qū)安裝一隊事故當(dāng)班共出勤 12?人。班前由隊長張建輝安排工作，按照分工，隊長張建輝帶領(lǐng)梁作全、唐海清、王軍成、霍

存才在四水平南 23?層邊界區(qū)二段軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)、吊掛管線。副隊長孔凡田帶領(lǐng)劉振江、王林、王少東、趙國明在四水平 南 23?層邊界區(qū)二段降標(biāo)高軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)。隊書記楚兆俠帶領(lǐng)張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第 19?組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10?時 50?分，張洪江從切眼下出口進(jìn)入液壓支架間梯子道到第 19?組液壓支架處，從第

19 組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓

膠管連接件時，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5

米至切眼下出口。在降標(biāo)高軌道巷距離下出口 5?米處絞車硐室作業(yè)的的副隊長孔凡田聽到響聲，先躲到絞車硐室，然后帶領(lǐng)劉振江、王少東跑到下出口處，發(fā)現(xiàn)張洪江蜷縮在此處，受傷嚴(yán)重。

事故發(fā)生時，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長王子良正在掘進(jìn)一區(qū) 5102?掘進(jìn)工作面檢查，該工作面位于三水平南 33?層邊界區(qū)二

段軌道，距事故地點行走距離在 1800 米左右，分別位于兩個不

同水平。因距事故地點較遠(yuǎn)，王子良未接到事故通知，直到 17 時升井后得知事故情況。

（三）事故地點

經(jīng)現(xiàn)場勘察認(rèn)定，事故發(fā)生在四水平南 23 層邊界區(qū)二段延

面切眼第 19?組液壓支架底座前端。該切眼距設(shè)計停采線 390?米，

該底座前端距切眼前方煤壁 2.7?米，距切眼下出口 28.5?米。認(rèn)定依據(jù)：

1.?根據(jù)楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東調(diào)查取證筆錄證實， 事故發(fā)生前，安裝一隊書記楚兆俠安排工人張洪江到該切眼第19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。張洪江從第 19?組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5?米至切眼下出口，被

在切眼下出口靠煤壁側(cè) 5?米處絞車硐室內(nèi)作業(yè)人員孔凡田、劉振江、王少東發(fā)現(xiàn)。

2.?通過現(xiàn)場勘察、事故現(xiàn)場人員指認(rèn)和現(xiàn)場模擬取件動作， 切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端用鐵絲穿連固定了 5?個高壓膠管連接件。工人張洪江在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時,失去重心栽倒?jié)L落到下出口。

3.?該礦人員位置監(jiān)測系統(tǒng)顯示，安裝一區(qū)安裝一隊當(dāng)班人員包括工人張洪江共 12?人均經(jīng)過 23-2?號讀卡分站進(jìn)入四水平南

23 層邊界區(qū)二段作業(yè)。

（四）事故發(fā)生時間

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生時間為 2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分。認(rèn)定依據(jù)：

1.?興安煤礦調(diào)度記錄顯示，當(dāng)班安裝一隊書記楚兆俠匯報事故時間為 10?時 58?分。事故發(fā)生后，楚兆俠從降標(biāo)高軌道巷跑到切眼下出口查看張洪江受傷情況，然后跑到降標(biāo)高軌道巷內(nèi)距切眼下出口 150?米處打電話進(jìn)行匯報，共需要 8?分鐘。

2.?經(jīng)調(diào)查取證，據(jù)事故當(dāng)班在降標(biāo)高軌道巷距離下出口 5?米

處絞車硐室作業(yè)的孔凡田證人證言，5?月 31?日 10?時 50?分左右聽到有東西從切眼滾落的響聲并在下出口處看到張洪江。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成 1?人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 82.1708?萬元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故信息報告及響應(yīng)

2020?年 5?月 31?日 10?時 58?分，礦調(diào)度室接到井下安裝一區(qū)安裝一隊書記楚兆俠電話報告事故情況，隨后礦調(diào)度室聯(lián)系三水平調(diào)度室，安排機(jī)車去三水平南邊界石門，同時聯(lián)系三水平副井， 做好提升傷員準(zhǔn)備，11?時 01?分礦調(diào)度室主任張忠鶴匯報安全副礦長薛華、生產(chǎn)副礦長李寶柱、礦長張忠波，11?時 40?分打電話請求 120?救護(hù)車到興安煤礦救援，12?時安全副礦長薛華向鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局匯報，隨后安全副礦長薛華、生產(chǎn)副礦長李寶柱、鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局副局長舒群等人到副井井口等候傷者升井，12?時?56?分傷者張洪江被運送升井，經(jīng) 120?急救中心醫(yī)生確認(rèn)死亡。得知張洪江死亡后，13?時興安煤礦調(diào)度室主任張忠鶴電話報告鶴崗礦業(yè)公司調(diào)度室，13?時 03 分張忠鶴電話報告鶴濱監(jiān)察分局。鶴濱監(jiān)察分局接到事故報告后，立即向黑龍江煤礦安全監(jiān)察局報告，并派員趕到興安煤礦與

鶴崗礦業(yè)公司安全監(jiān)察局有關(guān)人員一同入井勘察事故現(xiàn)場。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東在現(xiàn)場立即對傷者張洪江進(jìn)行救援，看到情況緊急，楚兆俠立即跑到降標(biāo)高軌道巷內(nèi)距切眼下出口 150?米處打電話向安裝一區(qū)調(diào)度室、礦調(diào)度室報告了事故情況。打完電話后，楚兆俠和孔凡田到切眼向上第 1?道和第 2?道擋矸網(wǎng)處取下 2?片鋼筋網(wǎng)和劉振江、王少東綁制臨時擔(dān)架，將張洪江放在上面，沿切眼煤壁側(cè)鐵軌由下向上拖拽到二段軌道巷，在二段軌道巷作業(yè)的張建輝、霍存才、唐海清、梁作全、王軍成接力抬到三水平南邊界石門，用運輸機(jī)車?yán)饺礁本藁\，12?時 56?分升井到地面，經(jīng) 120?急救中心醫(yī)生當(dāng)場確認(rèn)張洪江死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，礦方對遇難者家屬開展了安撫工作，至 2020

年 6?月 6?日，已與遇難者家屬簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，遇難者遺體已火化，善后處理工作結(jié)束。

四、事故原因及類別

事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23?層邊界區(qū)二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端

取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落?28.5?米至下出口，受傷致死。

（一）事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是其它事故。主要依據(jù)：

1.?根據(jù)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，切眼內(nèi)共安裝 67?組全新液壓支架， 從下出口向上逐一編號，該切眼內(nèi)液壓支架排列整齊、支護(hù)完整， 未供電。液壓支架軟幫鐵絲網(wǎng)完整無煤體突出片幫等異?，F(xiàn)象， 頂板無冒落現(xiàn)象，液壓支架與該切眼煤壁間的軌道（鐵軌枕）連續(xù)平整無底鼓等異常現(xiàn)象，煤壁鐵絲網(wǎng)完整無煤體突出片幫等異?，F(xiàn)象。未發(fā)現(xiàn)機(jī)電、運輸、頂板（沖擊地壓）、水、火、瓦斯和放炮等事故跡象。確定該起事故類別為其它事故。

2.?經(jīng)現(xiàn)場勘察，切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端有鐵絲固

定的高壓膠管連接件，該處底板傾角 43°,堅硬光滑，取高壓膠管連接件時容易失去重心栽倒?jié)L落。

3.?遇難人員尸表檢驗。依據(jù)《鶴崗市公安局刑事技術(shù)支隊檢 驗報告》（鶴）公（刑技）鑒（法病）字〔2020〕31?號，遇難人員頭面部、背臀部和四肢部有多處表皮剝脫，符合滾落傷害特 征。

（二）事故相關(guān)因素

1.?物的不安全狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場勘察和分析認(rèn)定，切眼內(nèi)第 19 組液壓支架底座前端有鐵絲固定的高壓膠管連接件，放置位置不便于在液壓支架內(nèi)拿取。第 19?組液壓支架底座前端底板傾角43°,底板堅硬光滑。工人在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。

2.?人的不安全行為。通過調(diào)查分析認(rèn)定，遇難者在未采取任 何安全防護(hù)措施情況下，違章到切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，存在著不安全行為。

五、興安煤礦存在的主要問題

（一）安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位。一是未按照《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》第二十五條①規(guī)定開展安全培訓(xùn)教育工作，安全培訓(xùn)教育針對性不強(qiáng)，從業(yè)人員安全意識差，對安全風(fēng)險辨識 能力不足，自保、互保不到位；二是從業(yè)人員未按照《煤礦安全 規(guī)程》第八條第三款②規(guī)定，在作業(yè)時嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和相關(guān)安全管理制度規(guī)定，習(xí)慣性違章作業(yè)行為時有發(fā)生。

（二）安全風(fēng)險管控、辨識不到位。一是未按照《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第十五條③規(guī)定，針對年齡偏大、身體較差的職工，制定針對性的安全風(fēng)險管控措施，導(dǎo)致井下作業(yè)時產(chǎn)生不安全行為。二是未按《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第七條④規(guī)定定期進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和

①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能， 了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

②《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

③《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第十五條：煤礦應(yīng)對辨識出的安全風(fēng)險，根據(jù)安全風(fēng)險等級，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急、資金等方面制定管控措施，落實管控責(zé)任，對安全風(fēng)險實施有效管控，做到管控措施到位。同時，對管控措施效果進(jìn)行動態(tài)檢查評估，調(diào)整管控措施和風(fēng)險等級， 始終保持安全風(fēng)險在受控范圍內(nèi)。

④《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第七條：安全風(fēng)險的辨識、評估、分級管控工作流程及基本內(nèi)容第六步：主要負(fù)責(zé)人每月、分管負(fù)責(zé)人每旬組織開展管控效果檢查分析，并對分管范圍內(nèi)潛在的風(fēng)險進(jìn)行識別。

風(fēng)險點排查，僅 3 月份進(jìn)行了一次安全風(fēng)險辨識和風(fēng)險點排查。

（三）現(xiàn)場安全管理不到位。一是安裝一區(qū)現(xiàn)場管理不嚴(yán)， 拆卸的高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端，有關(guān)管理人員在日常檢查時均未及時發(fā)現(xiàn)；二是現(xiàn)場管理人員對取高壓膠管連接件時的安全風(fēng)險考慮不到位，導(dǎo)致張洪江違章到支架外取連接件；三是現(xiàn)場管理責(zé)任缺失，事故當(dāng)班安裝一區(qū)未按照《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規(guī)定》①安排區(qū)級干部帶班。

（四）技術(shù)管理工作、安全技術(shù)措施落實不到位。一是《四水平南 23?層邊界區(qū)二段工作面安裝技術(shù)措施》編制和審批不認(rèn)真，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險，未按照《興安煤礦加強(qiáng)零星工種作業(yè)安全管理規(guī)定》②制定全面的風(fēng)險管控措施，沒有提出防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施；二是從業(yè)人員未按照《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款③和其安全技術(shù)措施中從業(yè)人員只能在架子空行走，在煤壁側(cè)作業(yè)時，作業(yè)處下方不超過 5?米距離的地方且緊貼底板設(shè)置防止從業(yè)人員滑落的臨時擋矸網(wǎng)，隨作業(yè)點移動而移動的規(guī)定。實際從業(yè)人員到煤壁側(cè)取高壓膠管連接件時，未采取安全技術(shù)措施。

（五）安全檢查不到位。各級安全檢查人員安全檢查不嚴(yán)不

①《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規(guī)定》：帶班人員必須嚴(yán)格遵守交接班管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班職責(zé)， 保證帶班時間，按時交接班，杜絕脫崗、漏崗行為，生產(chǎn)單位帶班計劃有各單位自行作出具體安排。每班必須有區(qū)、隊級干部在現(xiàn)場指揮生產(chǎn)，實現(xiàn) 24 小時有區(qū)、隊級干部帶班，在本班結(jié)束后，帶班人員到井口安監(jiān)處信息站填寫有關(guān)記錄。

②《興安煤礦加強(qiáng)零星工種作業(yè)安全管理規(guī)定》：采、掘、開工作面安裝回撤，要制定安全技術(shù)措施。安裝、回撤要制定專項安全技術(shù)措施，注重細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)控制，細(xì)化安全操作規(guī)范，危險源分析要準(zhǔn)確到位，并制定相應(yīng)的防范措施。

③《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

細(xì)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款①規(guī)定，在安全檢查時，均未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在 液壓支架底座前端的事故隱患。

六、對興安煤礦及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員（1 人）

張洪江，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊工人，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)高壓膠管連接工作。在未采取任何安全措施情況下，違章到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員（13 人）

楚兆俠，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊黨支部書記，負(fù)責(zé)安裝一區(qū)安裝一隊黨建及安全教育培訓(xùn)工作，協(xié)助隊長負(fù)責(zé)安裝一隊安全生產(chǎn)工作。安排張洪江到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對取連接件時的安全風(fēng)險考慮不到位，互保責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全 生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條②規(guī)定，建議給予留用察看一年處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案。

② 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：（一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；（二）違章指揮， 強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)的；（三）未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的；（四）制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的；（五） 超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的；（六）拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

一百二十一條①規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

2.?張建輝，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊隊長，負(fù)責(zé)安裝一隊安全生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險管控措施執(zhí)行不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定， 建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.?高峰，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)主任工程師，負(fù)責(zé)安

裝一區(qū)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險，雖在《四水平南 23?層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》中規(guī)定“嚴(yán)禁人員在硬幫及道心行走”，但沒有提出防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

4.?李學(xué)文，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)安

全生產(chǎn)工作，是全區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 安全生產(chǎn)管理不力，對年齡偏大、身體較差的職工在作業(yè)中存在

①《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條：工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。

的安全風(fēng)險，管控措施制定和執(zhí)行不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓 膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，未按規(guī)定定期進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和風(fēng)險點排查，事故當(dāng)班未安排區(qū)級干部現(xiàn)場帶班，對安裝一區(qū)有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履職失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共 產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警 告處分。

5.?張林財，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)黨總支書記，負(fù)責(zé)

安裝一區(qū)黨建及安全教育培訓(xùn)等工作。未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全教育、培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

6.?丁玉民，中共黨員，興安煤礦安全監(jiān)察處采煤站站長，負(fù)責(zé)采煤及采煤安裝作業(yè)的安全檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 安全檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.?趙鳳海，中共黨員，興安煤礦安全監(jiān)察處副處長，負(fù)責(zé)安

全監(jiān)察處日常管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全檢查時未能

及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故 隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì) 行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

8.?蘇訓(xùn)芬，中共黨員，興安煤礦安全培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)全 礦職工安全培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全培訓(xùn)不到 位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行 為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

9.?李寶柱，中共黨員，興安煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦采煤、掘進(jìn)及采煤工作面安裝安全管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)管理不力，督促檢查安裝一區(qū)安全風(fēng)險辨識、安全風(fēng)險管控措施執(zhí)行情況不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對安裝一區(qū)有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履職情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降級處分，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.?崔修義，中共黨員，興安煤礦生產(chǎn)副總工程師，負(fù)責(zé)全

礦采煤及采煤工作面安裝技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 對《四水平南 23 層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》中缺少防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施的問題審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)

定，建議給予記大過處分，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第 一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

11.?張玉軍，中共黨員，興安煤礦安全副總工程師，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)全礦安全技術(shù)措施的審批工作，協(xié)助安全副礦長負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，組織安全監(jiān)督檢查不力，安全檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

12.?薛華，中共黨員，興安煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，組織安全監(jiān)督檢查不 力，安全教育、培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安 全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

13.?李建國，中共黨員，興安煤礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對《四水平南 23?層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù) 有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī) 定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

（三）建議誡勉談話人員（1 人）

孫更全，中共黨員，興安煤礦黨委副書記，分管興安煤礦安全培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全教育、培訓(xùn)不到位，對

事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談 話和函詢的暫行辦法》第三條①規(guī)定，建議對其誡勉談話。

（四）建議進(jìn)行通報批評人員（2 人）

1.?張忠波，中共黨員，興安煤礦礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦安全生 產(chǎn)全面工作，是該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對有關(guān)安全管理人員 未認(rèn)真履職情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進(jìn)行 通報批評，并向鶴崗礦業(yè)公司作出深刻檢查。

2.?周曉壯，中共黨員，興安煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)興安煤礦黨 建及職工安全教育等工作。對有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履行安全 教育、培訓(xùn)職責(zé)情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其 進(jìn)行通報批評，并向鶴崗礦業(yè)公司黨委作出深刻檢查。

（五）對興安煤礦行政處罰建議

1.?依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款②，建議對興安煤礦處人民幣 30?萬元的罰款。

2.?依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第

（一）項③，建議對興安煤礦礦長張忠波處?2019?年收入?30

的罰

款，計人民幣 16.5 萬元。

①《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條：黨員領(lǐng)導(dǎo)干部有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行誡勉談話：（一）不能嚴(yán)格遵守黨的政治紀(jì)律，貫徹落實黨的路線方針政策和上級黨組織決議、決定以及工作部署不力；（二）不認(rèn)真執(zhí)行民主集中制，作風(fēng)專斷，或者在領(lǐng)導(dǎo)班子中鬧無原則糾紛；（三）不認(rèn)真履行職責(zé)，給工作造成一定損失；（四）搞華而不實和脫離實際的“形象工程”、“政績工程”，鋪張浪費，造成不良影響；（五）不嚴(yán)格執(zhí)行《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條例》，用人失察失誤；（六）不嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律規(guī)定， 造成不良影響；（七）其他需要進(jìn)行誡勉談話的情況。

②《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款：故事發(fā)生單位對造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上

10 人以下重傷（包括急性工作中毒，下同），或者 300 萬元以上 1000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的一般事故負(fù)有責(zé)

任的，處 20 萬元以上 50 萬元以下的罰款。

③《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第（一）項：事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入 30%的罰款。

七、事故主要教訓(xùn)

（一）安全意識淡薄、安全管理不到位、現(xiàn)場管理責(zé)任缺失

興安煤礦未牢固樹立紅線意識和底線思維，現(xiàn)場安全管理不到位，習(xí)慣性違章作業(yè)時有發(fā)生?，F(xiàn)場管理責(zé)任缺失，不能嚴(yán)格 規(guī)范職工操作行為，安全生產(chǎn)工作存在漏洞。

（二）安全風(fēng)險管控措施不完善，隱患排查治理不到位

安全風(fēng)險管控措施制定不完善、針對性不強(qiáng)。在日常隱患排查治理工作中未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域存在的隱患，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)過程的不安全行為。

（三）安全教育培訓(xùn)缺乏實效

興安煤礦安全教育培訓(xùn)工作在提升職工安全風(fēng)險辨識能力 方面不足，特別是一線職工的安全防范技能培訓(xùn)。對于作業(yè)前安 全環(huán)境確認(rèn)、安全風(fēng)險辨識和自覺遵章作業(yè)方面的安全教育培訓(xùn)不到位。

八、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)清安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢，增強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感，落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任。鶴崗礦業(yè)公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志對安全生產(chǎn)工作的重要指示、批示精神， 嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監(jiān)局關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的有關(guān)規(guī)定要求，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，時刻緊繃安全這根弦，讓從嚴(yán)抓管

理成為常態(tài)，讓履職盡責(zé)成為生態(tài)。要按照《全國安全生產(chǎn)專項 整治三年行動計劃》《煤礦安全專項三年行動實施方案》和省安 委會《全省安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃》《全省煤礦安全專項三年行動實施方案》的要求，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善和落實重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程、工作機(jī)制和預(yù)防控制體 系，扎實推進(jìn)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員自我保安意識，增

強(qiáng)安全管理人員風(fēng)險防范意識。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認(rèn)識到事故暴露出的企業(yè)在安全教育培訓(xùn)方面存在的突出問題。一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要以問題為導(dǎo)向， 研究制定安全教育培訓(xùn)與現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境有效結(jié)合的方案，提高企業(yè)安全教育培訓(xùn)的針對性、實用性、全面性；二是要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)績效考核，真正讓煤礦職工學(xué)有所獲，全面提升職工安全意識和風(fēng)險辨識能力，深刻剖析違章指揮、違章作業(yè)的危害性， 努力讓遵章作業(yè)作為職工的自覺行動；三是煤礦各級干部職工要嚴(yán)格按照《國家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動的通知》《黑龍江省煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營單位“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動方案》要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)煤炭行業(yè)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并著重于各項制度的落實，消除各級干部職工對安全生產(chǎn)工作的松懈麻痹思想。

（三）提高煤礦風(fēng)險辨識能力，進(jìn)一步完善并嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險

管控措施。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》《全面推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建 設(shè)工作方案》的要求，落實企業(yè)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)主體責(zé)任，認(rèn)真開展煤礦風(fēng)險辨識。一要從煤礦生產(chǎn)全過程排查到每個生產(chǎn)環(huán)節(jié)，做到查深、查細(xì)、查透、查實，并針對排查出的風(fēng)險點，制定具有針對性的管控措施。健全完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機(jī)制，堅持風(fēng)險預(yù)控、關(guān)口前移，定期組織辨識安全風(fēng)險， 及時制定風(fēng)險隱患和整改措施“兩個清單”，明確整改部門、責(zé)任、時限，壓實分級管控責(zé)任，做到全過程、全方位管理，確保安全風(fēng)險始終處于受控范圍內(nèi)；二要制作煤礦安全風(fēng)險告知欄， 將煤礦生產(chǎn)過程中的主要安全風(fēng)險等及報告方式向煤礦各級干 部職工進(jìn)行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風(fēng)險告知卡，時刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認(rèn)真查擺煤礦從事井下作業(yè)的年齡偏大、身體較弱、行動遲緩、安全意識差的作業(yè)人員，登記建檔，并根據(jù)實際情況，及時調(diào)整工作崗位，有效管控作業(yè)人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。

（四）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實。鶴崗

礦業(yè)公司所屬各煤礦要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全管理，建立健全各崗位操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行。一要健全并嚴(yán)格落實責(zé)任追究制度，嚴(yán)厲查處違章作業(yè)、違章指揮，并將習(xí)慣性違章行為作為查處重點；二要不斷規(guī)范作業(yè)人員的操作行為，

做好作業(yè)時的自保、互保工作，真正做到自身無違章、身邊無“三 違”；三要嚴(yán)格執(zhí)行各級安全管理人員 24?小時帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患問題，有效制止違章違規(guī)行為的發(fā)生；四要制定嚴(yán)厲的懲罰措施，從嚴(yán)查處“三違”行 為，特別是習(xí)慣性違章行為。

（五）加強(qiáng)技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理水平。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《國家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動的通知》要求，有針對性地開展安全教育， 切實提升從業(yè)人員法治意識，持續(xù)強(qiáng)化技術(shù)管理工作，狠抓制度管理、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實。一是要提高規(guī)程編制水平， 組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升法治意識，提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施編制質(zhì)量。從技術(shù)上對作業(yè)過程中可能存在的各類安全風(fēng)險排查到位，制定具有針對性、指導(dǎo)性和可操作性的安全技術(shù)措施；二是強(qiáng)化規(guī)程措施的制定和審批，加強(qiáng)規(guī)程措施審核把關(guān)， 對每次作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批都要進(jìn)行嚴(yán)格會審，從采區(qū)技術(shù)區(qū)長到礦總工程師等措施審批人員要層層把關(guān)，嚴(yán)格細(xì)致， 尤其要加強(qiáng)對大傾角、破碎帶等安全風(fēng)險較大的采掘作業(yè)地點安全技術(shù)措施的審批把關(guān)；三是認(rèn)真組織規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，確保作業(yè)人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術(shù)措施內(nèi)容；四是技術(shù)管理人員要加強(qiáng)對安全技術(shù)措施貫徹執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查， 將各項安全技術(shù)措施落到實處。

（六）強(qiáng)化安全生產(chǎn)自檢自查，及時消除事故隱患。鶴崗礦

業(yè)公司所屬各煤礦要認(rèn)真通過興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產(chǎn)自檢自查存在的不嚴(yán)不細(xì)、流于形式等問題，一是要健全完善煤礦企業(yè)安全隱患排查治理機(jī)制，制定符合煤礦企業(yè)實際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點環(huán)節(jié)的程序、方法和標(biāo)準(zhǔn)，推動建立煤礦全員參與、安全監(jiān)督檢查部門負(fù)責(zé)的隱患排查體系；二是要加強(qiáng)對重大事故隱患的排查和治 理，制定并實施嚴(yán)格的隱患治理方案，做到責(zé)任、措施、資金、時限和預(yù)案“五到位”，及時消除事故隱患，堅決遏制煤礦重特大生產(chǎn)安全事故。

興安煤礦“5·31”其它事故調(diào)查組2020?年 7?月 28?日

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黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦“5·31”其它事故調(diào)查報告

2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分，黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦（以下簡稱興安煤礦）發(fā)生一起其它事故，造成1?人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 82.1708?萬元。

事故發(fā)生后，黑龍江省副省長李毅作出重要批示，黑龍江煤礦安全監(jiān)察局局長張瑞庭就貫徹省委省政府領(lǐng)導(dǎo)同志批示作出了安排部署。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)， 2020?年 6?月 2?日，成立了由黑龍江煤礦安全監(jiān)察局鶴濱監(jiān)察分局（以下簡稱鶴濱監(jiān)察分局）牽頭，鶴崗市紀(jì)委監(jiān)委、鶴崗市總工會、鶴崗市公安局派員參加的黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司興安煤礦“5·31”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實

效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡 和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人 員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教 訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，興安煤礦“5·31”其它事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)

任事故。

一、事故企業(yè)基本情況

（一）興安煤礦上級公司基本情況

興安煤礦隸屬于黑龍江龍煤鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱鶴崗礦業(yè)公司），鶴崗礦業(yè)公司隸屬于黑龍江龍煤礦業(yè)控股集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡稱龍煤集團(tuán))。龍煤集團(tuán)前身為黑龍江龍煤礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，于 2004?年 12?月經(jīng)黑龍江省人民政府批準(zhǔn)建立，屬國有重點煤礦企業(yè)。下設(shè)安全督察中心負(fù)責(zé)雞西、鶴崗、雙鴨山、七臺河 4?個礦業(yè)公司的安全監(jiān)督檢查工作。

鶴崗礦業(yè)公司始建于 1945?年，原名為鶴崗礦務(wù)局，2002?年改制為國有獨資公司，2004?年重組為龍煤集團(tuán)所屬公司，2014 年改制為鶴崗礦業(yè)公司。礦區(qū)面積 252?平方公里，現(xiàn)有煤炭地質(zhì)儲量 15.8?億噸，其中可采儲量 8.5?億噸，煤種以 1/3?焦煤和氣煤為主。

鶴崗礦業(yè)公司現(xiàn)有興安、峻德、富力等 9 處煤礦，其中：生

產(chǎn)煤礦 8?處，建設(shè)煤礦 1?處。生產(chǎn)煤礦核定生產(chǎn)能力共計 1478 萬噸/年。公司內(nèi)設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電裝備部、通風(fēng)技術(shù)部、地質(zhì)測量部等 4?個安全生產(chǎn)職能部室。安全監(jiān)察局為公司直屬機(jī)構(gòu)。安全管理體制實行公司和煤礦兩級管理。

（二）興安煤礦基本情況

1.礦井概況

興安煤礦位于鶴崗煤田南部，南鄰峻德煤礦，北鄰富力煤礦，

距鶴崗市區(qū)約 12 公里。行政區(qū)域隸屬于鶴崗市興安區(qū)。該礦于

1952?年 8?月 1?日動工興建，1956?年 7?月 20?日建成投產(chǎn)，現(xiàn)核定

生產(chǎn)能力 300?萬噸/年。采礦許可證批準(zhǔn)開采煤層 23?個煤層，現(xiàn)實際開采 11、17-1、17-2、18、21、22-1、22、23、27、30、33?號共 11?個煤層，除 18?號煤層為容易自燃煤層外，其他煤層

均為自燃煤層。截止 2019?年末該礦剩余資源儲量 3.5?億噸，可

采儲量 2.15?億噸，剩余服務(wù)年限 51?年。2.生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1）?開拓系統(tǒng)情況

該礦開拓方式為立井多水平開拓，共分 5?個水平：一水平標(biāo)高+90?米，現(xiàn)已報廢封閉；二水平標(biāo)高-100?米，為回風(fēng)水平；三水平標(biāo)高-300?米，為生產(chǎn)水平；四水平標(biāo)高-500?米，為生產(chǎn)水平；五水平標(biāo)高-700?米，為接續(xù)水平。共劃分為 8?個采區(qū)，其中：2?個生產(chǎn)采區(qū)，分別是三水平北 33?層四區(qū)、四水平南 18?層

2-4?區(qū)；3?個準(zhǔn)備采區(qū)，分別是三水平南 33?層邊界區(qū)、四水平

11?層中部區(qū)、四水平南 23?層邊界區(qū)；3?個開拓采區(qū)，分別是三

水平北 30?層二區(qū)、四水平北 27?層邊界區(qū)、四水平北 11?層北一石門區(qū)。全礦共有 3?個綜采工作面，4?個煤巷掘進(jìn)工作面、7?個巖巷掘進(jìn)工作面。3?個綜采工作面中 2?個回采、1?個安裝準(zhǔn)備。

該礦現(xiàn)有 15?條井筒，其中新主井、新井（混合井）、副井、新副井、中七 D2#井、九層材料井等 6?條井筒負(fù)責(zé)礦井升降人員、提煤、排矸、運料并兼作風(fēng)井等任務(wù)；其余 9?條井筒，包括中七

D1#井、中七 D3#井、九層 1#井、九層 2#井、九層 3#井、北七 D?南井、北七D?北井、新南風(fēng)井、北八層風(fēng)井均為風(fēng)井。

（2）?通風(fēng)系統(tǒng)情況

該礦通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為壓入式。由副井、九層 1#井、九層 2#井和九層 3#等 4?條井筒聯(lián)合壓入，回風(fēng)井 11 條（其中新主井、新副井、新井、九層材料井均為新鮮風(fēng)流回風(fēng)）。 ?副井主要通風(fēng)機(jī)機(jī)房內(nèi)設(shè)2?臺FBCDZ-10-№.33?型主要通風(fēng)機(jī)。九層主要通風(fēng)機(jī)機(jī)房內(nèi)設(shè)2?臺FBCDZ-10-№.30?型主要通風(fēng)機(jī)。礦井總?cè)腼L(fēng)量 21810m3/min，總回風(fēng)量 22073m3/min。

（3）?提升運輸系統(tǒng)情況

該礦立井提升系統(tǒng)共有 5?臺絞車，2?臺主提升絞車、3?臺副提升絞車，均設(shè)置在工業(yè)廣場內(nèi)。其中 2?處斜井提升機(jī)分別為九層材料井絞車和三水平暗井絞車；2?處架空乘人裝置分別為中七D2#井架空乘人裝置和三水平暗井架空乘人裝置；1?處三水平暗斜井鋼帶機(jī)。井下主運采用皮帶運輸，輔助運輸采用蓄電池電機(jī)車牽引 3?噸礦車運輸。

（4）?排水系統(tǒng)情況

該礦二水平安設(shè) 7?臺 MD450-60×7?型水泵，1?臺 MD280-65

×7?型水泵，設(shè)有 4?處水倉，總?cè)莘e 10650m3；三水平安設(shè) 3?臺MDS600-60×3?型水泵，1?臺 DK400-22?型水泵，1?臺 MDF450-60

×4P?型水泵，設(shè)有 2?處水倉，總?cè)莘e 7989m3；四水平安設(shè) 4?臺MD520-76×11?型水泵，設(shè)有 2?處水倉，總?cè)莘e 6900m3。二、三

水平為接力排水，由二水平排至地面；四水平水直排地面。

（5）?壓風(fēng)系統(tǒng)情況

該礦地面九槽壓風(fēng)機(jī)站共有 8?臺壓風(fēng)機(jī)，BH590DA3?離心式壓風(fēng)機(jī) 2?臺，單臺排氣量 185m3/min；SA375W—6K?型螺桿式壓風(fēng)機(jī) 4?臺，排氣量 62m3/min；MM250?型螺桿式壓風(fēng)機(jī) 2?臺，排氣量42.5m3/min。配出 2?條供風(fēng)管路，分別經(jīng)中七 D2#井輸送到二水平；經(jīng)中七 D1#井輸送到三水平;經(jīng)中七 D1#井三水平底彎道、三水平輔助巷、四水平回風(fēng)暗斜井輸送到四水平。

（6）?供電系統(tǒng)情況

該礦地面配電所、九層配電所、井塔配電所、新主井配電所、副井、九層主要風(fēng)井,共有 21?條 6kV?電源電纜來自興安地區(qū)變電所，興安地區(qū)變電所兩回路 110kV?電源電纜引自麓林山變電所。井下變電所共計有 6?個，分別是二水平中央變電所、三水平中央變電所、四水平中央變電所、三水平南一石門變電所、三水平北一石門變電所、四水平中部區(qū)變電所。入井電源電纜共計 14?條， 其中 4?條入井電源電纜由新井井筒至二水平中央變電所、4?條入井電源電纜由新主井井筒至三水平中央變電所、2?條入井電源電纜由新副井井筒至鋼帶機(jī)變電硐室、4?條入井電源電纜由新副井井筒至四水平中央變電所。

3.證照及管理機(jī)構(gòu)情況

采礦許可證證號：C1000002009081120035097，有效期：2016 年 9?月 26?日至 2030?年 6?月 30?日。

安全生產(chǎn)許可證證號：（黑）MK?安許證字〔（2004）0204〕， 有效期：2019?年 12?月 17?日至 2022?年 12?月 16?日。

營業(yè)執(zhí)照注冊號：912304007778801154，注冊日期為 2014

年 10?月 29?日。

礦長安全資格證證號：230405197303150419，有效期：2019 年 9?月 10?日至 2022?年 9?月 9?日，持證人張忠波。

該礦設(shè)立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了安全生產(chǎn)管理人員， 共有 15?名副總以上領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)（科）安全生產(chǎn)管理人員 101?名，

共計 116?名安全生產(chǎn)管理人員，全部持證。安全管理實行礦、區(qū)

（科）、隊三級管理。

二、事故基本情況

（一）事故區(qū)域情況

事故區(qū)域為四水平南 23?層邊界區(qū)，為準(zhǔn)備采區(qū)。事故發(fā)生

時，該采區(qū)共有 2?個采掘作業(yè)地點。其中事故工作面為興安煤礦

四水平南 23?層邊界區(qū)二段延面切眼（以下簡稱切眼）,該切眼距

停采線 390?米，長 100.5?米，寬度 7.5?米，高 2.7?米，煤層傾角平均 37°，下部傾角 43°，由興安煤礦安裝一區(qū)負(fù)責(zé)安裝，工作面液壓支架已經(jīng)安裝完成，共 67?組 ZF-17/40/5000?型支架。

（二）事故經(jīng)過

2020?年 5?月 31?日 8?點班，興安煤礦共入井 691?人，其中安

裝一區(qū)安裝一隊事故當(dāng)班共出勤 12?人。班前由隊長張建輝安排工作，按照分工，隊長張建輝帶領(lǐng)梁作全、唐海清、王軍成、霍

存才在四水平南 23?層邊界區(qū)二段軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)、吊掛管線。副隊長孔凡田帶領(lǐng)劉振江、王林、王少東、趙國明在四水平 南 23?層邊界區(qū)二段降標(biāo)高軌道巷進(jìn)行文明生產(chǎn)。隊書記楚兆俠帶領(lǐng)張洪江也在此巷吊掛、連接φ32mm 高壓膠管。由于缺少高壓膠管連接件，楚兆俠安排張洪江去切眼第 19?組液壓支架底座前端取他倆放在那里的高壓膠管連接件。10?時 50?分，張洪江從切眼下出口進(jìn)入液壓支架間梯子道到第 19?組液壓支架處，從第

19 組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓

膠管連接件時，失去重心栽倒，沿切眼傾角 43°段向下滾落 28.5

米至切眼下出口。在降標(biāo)高軌道巷距離下出口 5?米處絞車硐室作業(yè)的的副隊長孔凡田聽到響聲，先躲到絞車硐室，然后帶領(lǐng)劉振江、王少東跑到下出口處，發(fā)現(xiàn)張洪江蜷縮在此處，受傷嚴(yán)重。

事故發(fā)生時，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)機(jī)電副礦長王子良正在掘進(jìn)一區(qū) 5102?掘進(jìn)工作面檢查，該工作面位于三水平南 33?層邊界區(qū)二

段軌道，距事故地點行走距離在 1800 米左右，分別位于兩個不

同水平。因距事故地點較遠(yuǎn)，王子良未接到事故通知，直到 17 時升井后得知事故情況。

（三）事故地點

經(jīng)現(xiàn)場勘察認(rèn)定，事故發(fā)生在四水平南 23 層邊界區(qū)二段延

面切眼第 19?組液壓支架底座前端。該切眼距設(shè)計停采線 390?米，

該底座前端距切眼前方煤壁 2.7?米，距切眼下出口 28.5?米。認(rèn)定依據(jù)：

1.?根據(jù)楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東調(diào)查取證筆錄證實， 事故發(fā)生前，安裝一隊書記楚兆俠安排工人張洪江到該切眼第19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。張洪江從第 19?組液壓支架兩根前柱間穿過，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時失去重心栽倒，沿切眼向下滾落 28.5?米至切眼下出口，被

在切眼下出口靠煤壁側(cè) 5?米處絞車硐室內(nèi)作業(yè)人員孔凡田、劉振江、王少東發(fā)現(xiàn)。

2.?通過現(xiàn)場勘察、事故現(xiàn)場人員指認(rèn)和現(xiàn)場模擬取件動作， 切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端用鐵絲穿連固定了 5?個高壓膠管連接件。工人張洪江在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端，取高壓膠管連接件時,失去重心栽倒?jié)L落到下出口。

3.?該礦人員位置監(jiān)測系統(tǒng)顯示，安裝一區(qū)安裝一隊當(dāng)班人員包括工人張洪江共 12?人均經(jīng)過 23-2?號讀卡分站進(jìn)入四水平南

23 層邊界區(qū)二段作業(yè)。

（四）事故發(fā)生時間

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故發(fā)生時間為 2020?年 5?月 31?日 10?時 50?分。認(rèn)定依據(jù)：

1.?興安煤礦調(diào)度記錄顯示，當(dāng)班安裝一隊書記楚兆俠匯報事故時間為 10?時 58?分。事故發(fā)生后，楚兆俠從降標(biāo)高軌道巷跑到切眼下出口查看張洪江受傷情況，然后跑到降標(biāo)高軌道巷內(nèi)距切眼下出口 150?米處打電話進(jìn)行匯報，共需要 8?分鐘。

2.?經(jīng)調(diào)查取證，據(jù)事故當(dāng)班在降標(biāo)高軌道巷距離下出口 5?米

處絞車硐室作業(yè)的孔凡田證人證言，5?月 31?日 10?時 50?分左右聽到有東西從切眼滾落的響聲并在下出口處看到張洪江。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成 1?人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 82.1708?萬元。

三、事故應(yīng)急救援情況

（一）事故信息報告及響應(yīng)

2020?年 5?月 31?日 10?時 58?分，礦調(diào)度室接到井下安裝一區(qū)安裝一隊書記楚兆俠電話報告事故情況，隨后礦調(diào)度室聯(lián)系三水平調(diào)度室，安排機(jī)車去三水平南邊界石門，同時聯(lián)系三水平副井， 做好提升傷員準(zhǔn)備，11?時 01?分礦調(diào)度室主任張忠鶴匯報安全副礦長薛華、生產(chǎn)副礦長李寶柱、礦長張忠波，11?時 40?分打電話請求 120?救護(hù)車到興安煤礦救援，12?時安全副礦長薛華向鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局匯報，隨后安全副礦長薛華、生產(chǎn)副礦長李寶柱、鶴崗礦業(yè)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察局副局長舒群等人到副井井口等候傷者升井，12?時?56?分傷者張洪江被運送升井，經(jīng) 120?急救中心醫(yī)生確認(rèn)死亡。得知張洪江死亡后，13?時興安煤礦調(diào)度室主任張忠鶴電話報告鶴崗礦業(yè)公司調(diào)度室，13?時 03 分張忠鶴電話報告鶴濱監(jiān)察分局。鶴濱監(jiān)察分局接到事故報告后，立即向黑龍江煤礦安全監(jiān)察局報告，并派員趕到興安煤礦與

鶴崗礦業(yè)公司安全監(jiān)察局有關(guān)人員一同入井勘察事故現(xiàn)場。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，楚兆俠、孔凡田、劉振江、王少東在現(xiàn)場立即對傷者張洪江進(jìn)行救援，看到情況緊急，楚兆俠立即跑到降標(biāo)高軌道巷內(nèi)距切眼下出口 150?米處打電話向安裝一區(qū)調(diào)度室、礦調(diào)度室報告了事故情況。打完電話后，楚兆俠和孔凡田到切眼向上第 1?道和第 2?道擋矸網(wǎng)處取下 2?片鋼筋網(wǎng)和劉振江、王少東綁制臨時擔(dān)架，將張洪江放在上面，沿切眼煤壁側(cè)鐵軌由下向上拖拽到二段軌道巷，在二段軌道巷作業(yè)的張建輝、霍存才、唐海清、梁作全、王軍成接力抬到三水平南邊界石門，用運輸機(jī)車?yán)饺礁本藁\，12?時 56?分升井到地面，經(jīng) 120?急救中心醫(yī)生當(dāng)場確認(rèn)張洪江死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，礦方對遇難者家屬開展了安撫工作，至 2020

年 6?月 6?日，已與遇難者家屬簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，遇難者遺體已火化，善后處理工作結(jié)束。

四、事故原因及類別

事故直接原因是：工人在未采取任何安全措施情況下，違章到四水平南23?層邊界區(qū)二段延面切眼第19 組液壓支架底座前端

取高壓膠管連接件，失去重心栽倒，沿切眼向下滾落?28.5?米至下出口，受傷致死。

（一）事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是其它事故。主要依據(jù)：

1.?根據(jù)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，切眼內(nèi)共安裝 67?組全新液壓支架， 從下出口向上逐一編號，該切眼內(nèi)液壓支架排列整齊、支護(hù)完整， 未供電。液壓支架軟幫鐵絲網(wǎng)完整無煤體突出片幫等異?，F(xiàn)象， 頂板無冒落現(xiàn)象，液壓支架與該切眼煤壁間的軌道（鐵軌枕）連續(xù)平整無底鼓等異?，F(xiàn)象，煤壁鐵絲網(wǎng)完整無煤體突出片幫等異?，F(xiàn)象。未發(fā)現(xiàn)機(jī)電、運輸、頂板（沖擊地壓）、水、火、瓦斯和放炮等事故跡象。確定該起事故類別為其它事故。

2.?經(jīng)現(xiàn)場勘察，切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端有鐵絲固

定的高壓膠管連接件，該處底板傾角 43°,堅硬光滑，取高壓膠管連接件時容易失去重心栽倒?jié)L落。

3.?遇難人員尸表檢驗。依據(jù)《鶴崗市公安局刑事技術(shù)支隊檢 驗報告》（鶴）公（刑技）鑒（法?。┳帧?020〕31?號，遇難人員頭面部、背臀部和四肢部有多處表皮剝脫，符合滾落傷害特 征。

（二）事故相關(guān)因素

1.?物的不安全狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場勘察和分析認(rèn)定，切眼內(nèi)第 19 組液壓支架底座前端有鐵絲固定的高壓膠管連接件，放置位置不便于在液壓支架內(nèi)拿取。第 19?組液壓支架底座前端底板傾角43°,底板堅硬光滑。工人在取該處高壓膠管連接件時，身體必須穿過液壓支架兩根前柱間，到液壓支架底座前端取高壓膠管連接件。

2.?人的不安全行為。通過調(diào)查分析認(rèn)定，遇難者在未采取任 何安全防護(hù)措施情況下，違章到切眼內(nèi)第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，存在著不安全行為。

五、興安煤礦存在的主要問題

（一）安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位。一是未按照《中華人民共 和國安全生產(chǎn)法》第二十五條①規(guī)定開展安全培訓(xùn)教育工作，安全培訓(xùn)教育針對性不強(qiáng)，從業(yè)人員安全意識差，對安全風(fēng)險辨識 能力不足，自保、互保不到位；二是從業(yè)人員未按照《煤礦安全 規(guī)程》第八條第三款②規(guī)定，在作業(yè)時嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程和相關(guān)安全管理制度規(guī)定，習(xí)慣性違章作業(yè)行為時有發(fā)生。

（二）安全風(fēng)險管控、辨識不到位。一是未按照《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第十五條③規(guī)定，針對年齡偏大、身體較差的職工，制定針對性的安全風(fēng)險管控措施，導(dǎo)致井下作業(yè)時產(chǎn)生不安全行為。二是未按《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第七條④規(guī)定定期進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和

①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能， 了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

②《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

③《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第十五條：煤礦應(yīng)對辨識出的安全風(fēng)險，根據(jù)安全風(fēng)險等級，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急、資金等方面制定管控措施，落實管控責(zé)任，對安全風(fēng)險實施有效管控，做到管控措施到位。同時，對管控措施效果進(jìn)行動態(tài)檢查評估，調(diào)整管控措施和風(fēng)險等級， 始終保持安全風(fēng)險在受控范圍內(nèi)。

④《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》第七條：安全風(fēng)險的辨識、評估、分級管控工作流程及基本內(nèi)容第六步：主要負(fù)責(zé)人每月、分管負(fù)責(zé)人每旬組織開展管控效果檢查分析，并對分管范圍內(nèi)潛在的風(fēng)險進(jìn)行識別。

風(fēng)險點排查，僅 3 月份進(jìn)行了一次安全風(fēng)險辨識和風(fēng)險點排查。

（三）現(xiàn)場安全管理不到位。一是安裝一區(qū)現(xiàn)場管理不嚴(yán)， 拆卸的高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端，有關(guān)管理人員在日常檢查時均未及時發(fā)現(xiàn)；二是現(xiàn)場管理人員對取高壓膠管連接件時的安全風(fēng)險考慮不到位，導(dǎo)致張洪江違章到支架外取連接件；三是現(xiàn)場管理責(zé)任缺失，事故當(dāng)班安裝一區(qū)未按照《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規(guī)定》①安排區(qū)級干部帶班。

（四）技術(shù)管理工作、安全技術(shù)措施落實不到位。一是《四水平南 23?層邊界區(qū)二段工作面安裝技術(shù)措施》編制和審批不認(rèn)真，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險，未按照《興安煤礦加強(qiáng)零星工種作業(yè)安全管理規(guī)定》②制定全面的風(fēng)險管控措施，沒有提出防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施；二是從業(yè)人員未按照《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款③和其安全技術(shù)措施中從業(yè)人員只能在架子空行走，在煤壁側(cè)作業(yè)時，作業(yè)處下方不超過 5?米距離的地方且緊貼底板設(shè)置防止從業(yè)人員滑落的臨時擋矸網(wǎng)，隨作業(yè)點移動而移動的規(guī)定。實際從業(yè)人員到煤壁側(cè)取高壓膠管連接件時，未采取安全技術(shù)措施。

（五）安全檢查不到位。各級安全檢查人員安全檢查不嚴(yán)不

①《興安煤礦各級管理人員入井帶班管理規(guī)定》：帶班人員必須嚴(yán)格遵守交接班管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行交接班職責(zé)， 保證帶班時間，按時交接班，杜絕脫崗、漏崗行為，生產(chǎn)單位帶班計劃有各單位自行作出具體安排。每班必須有區(qū)、隊級干部在現(xiàn)場指揮生產(chǎn)，實現(xiàn) 24 小時有區(qū)、隊級干部帶班，在本班結(jié)束后，帶班人員到井口安監(jiān)處信息站填寫有關(guān)記錄。

②《興安煤礦加強(qiáng)零星工種作業(yè)安全管理規(guī)定》：采、掘、開工作面安裝回撤，要制定安全技術(shù)措施。安裝、回撤要制定專項安全技術(shù)措施，注重細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)控制，細(xì)化安全操作規(guī)范，危險源分析要準(zhǔn)確到位，并制定相應(yīng)的防范措施。

③《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

細(xì)，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款①規(guī)定，在安全檢查時，均未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在 液壓支架底座前端的事故隱患。

六、對興安煤礦及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）不再追究責(zé)任人員（1 人）

張洪江，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊工人，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)高壓膠管連接工作。在未采取任何安全措施情況下，違章到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員（13 人）

1.?楚兆俠，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊黨支部書記，負(fù)責(zé)安裝一區(qū)安裝一隊黨建及安全教育培訓(xùn)工作，協(xié)助隊長負(fù)責(zé)安裝一隊安全生產(chǎn)工作。安排張洪江到切眼第 19?組液壓支架底座前端取高壓膠管連接件，對取連接件時的安全風(fēng)險考慮不到位，互保責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全 生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條②規(guī)定，建議給予留用察看一年處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第

①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案。

② 《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：（一）對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；（二）違章指揮， 強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)的；（三）未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的；（四）制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的；（五） 超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的；（六）拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。

一百二十一條①規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

2.?張建輝，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)安裝一隊隊長，負(fù)責(zé)安裝一隊安全生產(chǎn)工作。事故當(dāng)班未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險管控措施執(zhí)行不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定， 建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

3.?高峰，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)主任工程師，負(fù)責(zé)安

裝一區(qū)技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，針對切眼傾角大、底板堅硬光滑的安全風(fēng)險，雖在《四水平南 23?層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》中規(guī)定“嚴(yán)禁人員在硬幫及道心行走”，但沒有提出防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

4.?李學(xué)文，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)全區(qū)安

全生產(chǎn)工作，是全區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 安全生產(chǎn)管理不力，對年齡偏大、身體較差的職工在作業(yè)中存在

①《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條：工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。

的安全風(fēng)險，管控措施制定和執(zhí)行不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓 膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，未按規(guī)定定期進(jìn)行安全風(fēng)險辨識和風(fēng)險點排查，事故當(dāng)班未安排區(qū)級干部現(xiàn)場帶班，對安裝一區(qū)有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履職失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共 產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警 告處分。

5.?張林財，中共黨員，興安煤礦安裝一區(qū)黨總支書記，負(fù)責(zé)

安裝一區(qū)黨建及安全教育培訓(xùn)等工作。未嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全教育、培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

6.?丁玉民，中共黨員，興安煤礦安全監(jiān)察處采煤站站長，負(fù)責(zé)采煤及采煤安裝作業(yè)的安全檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 安全檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

7.?趙鳳海，中共黨員，興安煤礦安全監(jiān)察處副處長，負(fù)責(zé)安

全監(jiān)察處日常管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全檢查時未能

及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故 隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì) 行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

8.?蘇訓(xùn)芬，中共黨員，興安煤礦安全培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)全 礦職工安全培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全培訓(xùn)不到 位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行 為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

9.?李寶柱，中共黨員，興安煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦采煤、掘進(jìn)及采煤工作面安裝安全管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)管理不力，督促檢查安裝一區(qū)安全風(fēng)險辨識、安全風(fēng)險管控措施執(zhí)行情況不到位，且未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對安裝一區(qū)有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履職情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予降級處分，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.?崔修義，中共黨員，興安煤礦生產(chǎn)副總工程師，負(fù)責(zé)全

礦采煤及采煤工作面安裝技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)， 對《四水平南 23 層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》中缺少防止人員擅自進(jìn)入液壓支架前柱外煤壁及軌道區(qū)域的具體措施的問題審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)

定，建議給予記大過處分，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第 一百二十一條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

11.?張玉軍，中共黨員，興安煤礦安全副總工程師，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)全礦安全技術(shù)措施的審批工作，協(xié)助安全副礦長負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，組織安全監(jiān)督檢查不力，安全檢查時未能及時發(fā)現(xiàn)高壓膠管連接件隨意存放在液壓支架底座前端的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

12.?薛華，中共黨員，興安煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，組織安全監(jiān)督檢查不 力，安全教育、培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安 全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

13.?李建國，中共黨員，興安煤礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對《四水平南 23?層邊界區(qū)二段采煤工作面安裝安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù) 有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī) 定》第十二條規(guī)定，建議給予警告處分。

（三）建議誡勉談話人員（1 人）

孫更全，中共黨員，興安煤礦黨委副書記，分管興安煤礦安全培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全教育、培訓(xùn)不到位，對

事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談 話和函詢的暫行辦法》第三條①規(guī)定，建議對其誡勉談話。

（四）建議進(jìn)行通報批評人員（2 人）

1.?張忠波，中共黨員，興安煤礦礦長，負(fù)責(zé)興安煤礦安全生 產(chǎn)全面工作，是該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對有關(guān)安全管理人員 未認(rèn)真履職情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進(jìn)行 通報批評，并向鶴崗礦業(yè)公司作出深刻檢查。

2.?周曉壯，中共黨員，興安煤礦黨委書記，負(fù)責(zé)興安煤礦黨 建及職工安全教育等工作。對有關(guān)安全管理人員未認(rèn)真履行安全 教育、培訓(xùn)職責(zé)情況失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其 進(jìn)行通報批評，并向鶴崗礦業(yè)公司黨委作出深刻檢查。

（五）對興安煤礦行政處罰建議

1.?依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款②，建議對興安煤礦處人民幣 30?萬元的罰款。

2.?依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第

（一）項③，建議對興安煤礦礦長張忠波處?2019?年收入?30

的罰

款，計人民幣 16.5 萬元。

①《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條：黨員領(lǐng)導(dǎo)干部有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行誡勉談話：（一）不能嚴(yán)格遵守黨的政治紀(jì)律，貫徹落實黨的路線方針政策和上級黨組織決議、決定以及工作部署不力；（二）不認(rèn)真執(zhí)行民主集中制，作風(fēng)專斷，或者在領(lǐng)導(dǎo)班子中鬧無原則糾紛；（三）不認(rèn)真履行職責(zé)，給工作造成一定損失；（四）搞華而不實和脫離實際的“形象工程”、“政績工程”，鋪張浪費，造成不良影響；（五）不嚴(yán)格執(zhí)行《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條例》，用人失察失誤；（六）不嚴(yán)格執(zhí)行廉潔自律規(guī)定， 造成不良影響；（七）其他需要進(jìn)行誡勉談話的情況。

②《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款：故事發(fā)生單位對造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上

10 人以下重傷（包括急性工作中毒，下同），或者 300 萬元以上 1000 萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的一般事故負(fù)有責(zé)

任的，處 20 萬元以上 50 萬元以下的罰款。

③《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第（一）項：事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生的，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入 30%的罰款。

七、事故主要教訓(xùn)

（一）安全意識淡薄、安全管理不到位、現(xiàn)場管理責(zé)任缺失

興安煤礦未牢固樹立紅線意識和底線思維，現(xiàn)場安全管理不到位，習(xí)慣性違章作業(yè)時有發(fā)生?，F(xiàn)場管理責(zé)任缺失，不能嚴(yán)格 規(guī)范職工操作行為，安全生產(chǎn)工作存在漏洞。

（二）安全風(fēng)險管控措施不完善，隱患排查治理不到位

安全風(fēng)險管控措施制定不完善、針對性不強(qiáng)。在日常隱患排查治理工作中未能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域存在的隱患，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)過程的不安全行為。

（三）安全教育培訓(xùn)缺乏實效

興安煤礦安全教育培訓(xùn)工作在提升職工安全風(fēng)險辨識能力 方面不足，特別是一線職工的安全防范技能培訓(xùn)。對于作業(yè)前安 全環(huán)境確認(rèn)、安全風(fēng)險辨識和自覺遵章作業(yè)方面的安全教育培訓(xùn)不到位。

八、事故防范措施及建議

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)清安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢，增強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的緊迫感，落實煤礦企業(yè)主體責(zé)任。鶴崗礦業(yè)公司及所屬各煤礦要深刻吸取興安煤礦事故教訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志對安全生產(chǎn)工作的重要指示、批示精神， 嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局、黑龍江省委省政府、黑龍江煤礦安監(jiān)局關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的有關(guān)規(guī)定要求，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，時刻緊繃安全這根弦，讓從嚴(yán)抓管

理成為常態(tài)，讓履職盡責(zé)成為生態(tài)。要按照《全國安全生產(chǎn)專項 整治三年行動計劃》《煤礦安全專項三年行動實施方案》和省安 委會《全省安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃》《全省煤礦安全專項三年行動實施方案》的要求，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善和落實重在從根本上消除事故隱患的煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任鏈條、制度成果、管理辦法、重點工程、工作機(jī)制和預(yù)防控制體 系，扎實推進(jìn)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員自我保安意識，增

強(qiáng)安全管理人員風(fēng)險防范意識。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦，特別是興安煤礦，要充分認(rèn)識到事故暴露出的企業(yè)在安全教育培訓(xùn)方面存在的突出問題。一是要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要以問題為導(dǎo)向， 研究制定安全教育培訓(xùn)與現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境有效結(jié)合的方案，提高企業(yè)安全教育培訓(xùn)的針對性、實用性、全面性；二是要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)績效考核，真正讓煤礦職工學(xué)有所獲，全面提升職工安全意識和風(fēng)險辨識能力，深刻剖析違章指揮、違章作業(yè)的危害性， 努力讓遵章作業(yè)作為職工的自覺行動；三是煤礦各級干部職工要嚴(yán)格按照《國家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動的通知》《黑龍江省煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營單位“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動方案》要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)煤炭行業(yè)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并著重于各項制度的落實，消除各級干部職工對安全生產(chǎn)工作的松懈麻痹思想。

（三）提高煤礦風(fēng)險辨識能力，進(jìn)一步完善并嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險

管控措施。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《黑龍江省煤礦構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制指導(dǎo)意見》《全面推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建 設(shè)工作方案》的要求，落實企業(yè)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)主體責(zé)任，認(rèn)真開展煤礦風(fēng)險辨識。一要從煤礦生產(chǎn)全過程排查到每個生產(chǎn)環(huán)節(jié)，做到查深、查細(xì)、查透、查實，并針對排查出的風(fēng)險點，制定具有針對性的管控措施。健全完善安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理機(jī)制，堅持風(fēng)險預(yù)控、關(guān)口前移，定期組織辨識安全風(fēng)險， 及時制定風(fēng)險隱患和整改措施“兩個清單”，明確整改部門、責(zé)任、時限，壓實分級管控責(zé)任，做到全過程、全方位管理，確保安全風(fēng)險始終處于受控范圍內(nèi)；二要制作煤礦安全風(fēng)險告知欄， 將煤礦生產(chǎn)過程中的主要安全風(fēng)險等及報告方式向煤礦各級干 部職工進(jìn)行告知，并為各崗位職工佩戴崗位風(fēng)險告知卡，時刻提醒干部職工繃緊安全這根弦；三要認(rèn)真查擺煤礦從事井下作業(yè)的年齡偏大、身體較弱、行動遲緩、安全意識差的作業(yè)人員，登記建檔，并根據(jù)實際情況，及時調(diào)整工作崗位，有效管控作業(yè)人員不安全行為，努力消除人的不安全因素。

（四）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實。鶴崗

礦業(yè)公司所屬各煤礦要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全管理，建立健全各崗位操作規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化貫徹執(zhí)行。一要健全并嚴(yán)格落實責(zé)任追究制度，嚴(yán)厲查處違章作業(yè)、違章指揮，并將習(xí)慣性違章行為作為查處重點；二要不斷規(guī)范作業(yè)人員的操作行為，

做好作業(yè)時的自保、互保工作，真正做到自身無違章、身邊無“三 違”；三要嚴(yán)格執(zhí)行各級安全管理人員 24?小時帶班制度，杜絕脫崗、漏崗行為，要及時發(fā)現(xiàn)和消除隱患問題，有效制止違章違規(guī)行為的發(fā)生；四要制定嚴(yán)厲的懲罰措施，從嚴(yán)查處“三違”行 為，特別是習(xí)慣性違章行為。

（五）加強(qiáng)技術(shù)管理工作，提高技術(shù)管理水平。鶴崗礦業(yè)公司所屬各煤礦要按照《國家煤礦安全監(jiān)察局關(guān)于開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強(qiáng)管理”活動的通知》要求，有針對性地開展安全教育， 切實提升從業(yè)人員法治意識，持續(xù)強(qiáng)化技術(shù)管理工作，狠抓制度管理、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施落實。一是要提高規(guī)程編制水平， 組織技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升法治意識，提高作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施編制質(zhì)量。從技術(shù)上對作業(yè)過程中可能存在的各類安全風(fēng)險排查到位，制定具有針對性、指導(dǎo)性和可操作性的安全技術(shù)措施；二是強(qiáng)化規(guī)程措施的制定和審批，加強(qiáng)規(guī)程措施審核把關(guān)， 對每次作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審批都要進(jìn)行嚴(yán)格會審，從采區(qū)技術(shù)區(qū)長到礦總工程師等措施審批人員要層層把關(guān)，嚴(yán)格細(xì)致， 尤其要加強(qiáng)對大傾角、破碎帶等安全風(fēng)險較大的采掘作業(yè)地點安全技術(shù)措施的審批把關(guān)；三是認(rèn)真組織規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，確保作業(yè)人員和安全管理人員熟知并掌握安全技術(shù)措施內(nèi)容；四是技術(shù)管理人員要加強(qiáng)對安全技術(shù)措施貫徹執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查， 將各項安全技術(shù)措施落到實處。

（六）強(qiáng)化安全生產(chǎn)自檢自查，及時消除事故隱患。鶴崗礦

業(yè)公司所屬各煤礦要認(rèn)真通過興安煤礦“5·31”事故暴露出的煤礦在安全生產(chǎn)自檢自查存在的不嚴(yán)不細(xì)、流于形式等問題，一是要健全完善煤礦企業(yè)安全隱患排查治理機(jī)制，制定符合煤礦企業(yè)實際的隱患排查治理清單，完善隱患排查、治理等重點環(huán)節(jié)的程序、方法和標(biāo)準(zhǔn)，推動建立煤礦全員參與、安全監(jiān)督檢查部門負(fù)責(zé)的隱患排查體系；二是要加強(qiáng)對重大事故隱患的排查和治 理，制定并實施嚴(yán)格的隱患治理方案，做到責(zé)任、措施、資金、時限和預(yù)案“五到位”，及時消除事故隱患，堅決遏制煤礦重特大生產(chǎn)安全事故。

興安煤礦“5·31”其它事故調(diào)查組2020?年 7?月 28?日