江西花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“6·22”運輸事故調(diào)查報告
江西花鼓山煤業(yè)有限公司山南井“6·22”運輸事故調(diào)查報告
2020年6月22日22時31分，江西花鼓山煤業(yè)有限公司山南井(以下簡稱“山南井”)南翼三采區(qū)軌道上山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失99.52萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局會同新余市渝水區(qū)監(jiān)察委員會、應(yīng)急管理局、總工會和新余市公安局高新分局等單位組成事故調(diào)查組，并邀請渝水區(qū)人民檢察院參加，對事故進行了調(diào)查。
事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位及事故地點概況
（一）礦井概況
山南井位于新余市高新區(qū)馬洪辦事處圖山村，距離新余市區(qū)17km，其地理座標為：東徑114°56′15″～115°02′48″，北緯27°53′45″～27°57′30″。
山南井始建于1985年7月，1990年12月建成投產(chǎn)，設(shè)計年生產(chǎn)能力30萬噸，2006年核定年生產(chǎn)能力為28萬噸。礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，礦長、副礦長、總工程師均持有有效的安全管理人員考核合格證。
礦井開采范圍長約8.5km，寬約0.4～2km，標高-200～-600m，礦權(quán)范圍內(nèi)開采面積約11.6283 km2。礦井所采煤層屬三疊紀上統(tǒng)安源組，煤種為中灰低硫中磷肥焦至主焦煤，可采煤層為D4、D5、D6、D7、D8、D9，主采煤層為D5、D8、D9。
礦井采用斜井多水平開拓，南北兩翼同時開采，兩翼對角式通風(fēng)，現(xiàn)生產(chǎn)水平為兩個，其中南翼生產(chǎn)水平為-340m，北翼生產(chǎn)水平為-460m。
山南井是江西花鼓山煤業(yè)有限公司權(quán)屬礦井，隸屬于江西省投資集團，為省屬國有煤礦企業(yè)。江西花鼓山煤業(yè)有限公司是由原省屬重點煤礦江西省花鼓山煤礦于2011年混合所有制改革而成的國有相對控股煤礦企業(yè)，2019年5月由安源煤業(yè)集團托管，企業(yè)現(xiàn)有1礦(山南井)1廠(洗煤廠)。
山南井按規(guī)定建立了安全管理機構(gòu)，主要管理人員分別是礦長胡小平、總工程師彭建湘（分管技術(shù)）、生產(chǎn)副礦長江華平（分管采煤）、生產(chǎn)副礦長楊智幫（分管掘進）、安全副礦長鄒青云（分管安全）、機電副礦長華小春（分管機電）；礦井設(shè)有生產(chǎn)科、通風(fēng)科、安全科等安全生產(chǎn)相關(guān)職能科室，建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理規(guī)章制度及相應(yīng)操作規(guī)程，建立了礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，并定期開展安全檢查。
事故死亡人員所屬單位為回采三區(qū)（現(xiàn)在負責(zé)3906采煤工作面生產(chǎn)），區(qū)長胡小仁負責(zé)安全生產(chǎn)全面工作，黨支部書記楊建軍負責(zé)黨務(wù)、職工思想和安全教育等工作，另外還配有技術(shù)員、副區(qū)長等安全生產(chǎn)管理人員。
（三）事故地點基本情況
事故發(fā)生在南翼三采區(qū)軌道上山下部車場，該軌道上山布置在D8煤層底板巖層中，2011年10月13日開工，2012年3月30日竣工，設(shè)計服務(wù)年限10年，安裝一部摘掛鉤式猴車，下部標高-323m,上部標高-217m，坡度25°，長度247m,半圓拱形斷面，巷道凈寬×凈高=2800mm×2600mm，采用錨噴支護，使用一臺φ800mm提升絞車，提升鋼絲繩φ15.5mm（2020年3月更換新繩，現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)鋼絲繩破斷處附近有明顯的銹蝕、斷絲），主要用于3906采煤工作面行人、運料。上部車場安裝了兩道防跑車裝置，軌道上山上部和中部各安裝了一道擋車欄，下部車場距離變坡點22米處安裝了一道擋車欄。下部車場變坡點附近西面設(shè)有躲避硐，躲避硐深約2m，寬約2m。
山南井編制了《南翼三采區(qū)軌道上山提升運輸安全技術(shù)措施》，規(guī)定每次提升只準掛一輛礦車，嚴禁多提多掛，嚴禁超寬超高；發(fā)出開車信號后，信號工必須進入躲避硐；鉗工每天全面檢查鋼絲繩、鉤頭、“一坡三擋”的完好情況，并認真填寫檢查記錄，對空檢、假檢罰款50元/次。
事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)：2020年5月底開始，3906采煤工作面煤層傾角變大，原鉸接梁支護逐步調(diào)整為柔性掩護支架，南翼三采區(qū)軌道上山提升工作量增大，多次出現(xiàn)一次掛兩輛礦車，礦、區(qū)隊兩級管理人員未發(fā)現(xiàn)并制止該違章行為；2020年6月份以來，鉗工對該鋼絲繩檢查不認真，多次記錄檢查結(jié)果為φ25.2mm，未發(fā)現(xiàn)鋼絲繩銹蝕、斷絲；6月上、中旬礦井組織兩次隱患排查，也未發(fā)現(xiàn)鋼絲繩銹蝕、斷絲。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程及善后處理情況
2020年6月22日21時回采三區(qū)黨支部書記楊建軍組織召開班前會安排晚班工作，主要是3906采煤工作面安裝柔性掩護支架，加固運輸順槽和回風(fēng)順槽的鋼棚。班前會前，楊建軍安排何足平、劉火生（死者）提前入井運輸柔性掩護支架、竹耙和木板等材料（回采三區(qū)日常管理中，有材料需要運輸?shù)陌啻危瑫才胚\料人員先入井），中班人員已將材料運輸至南翼三采區(qū)軌道上山下部車場巷口，何足平和劉火生負責(zé)將材料運輸至3906采煤工作面。
20時20分，何足平、劉火生兩人從主井口乘坐猴車下井，21時30分左右到達南翼三采區(qū)軌道上山下部車場巷口，該處共有5礦車材料（兩礦車柔性掩護支架、兩礦車木板、一礦車竹耙）。兩人一起將5礦車材料依次推至軌道上山下部車場擋車欄處，然后按照分工由何足平乘坐猴車到上部車場接收礦車，負責(zé)摘鉤卸料，劉火生留在下部車場負責(zé)掛鉤工作（何足平、劉火生均已通過把鉤工培訓(xùn)，考試合格）。
何足平到達上部車場后，該處的當(dāng)班絞車司機兼猴車司機林小玉（持有絞車司機特種作業(yè)人員操作資格證）關(guān)閉猴車，隨后接到下部車場打來的絞車信號請求提升，林小玉開動絞車提升第一鉤。林小玉和何足平發(fā)現(xiàn)第一鉤提上來兩輛礦車，一礦車木板、一礦車竹耙。何足平將鋼絲繩鉤頭從兩礦車上摘下，并掛上了一輛空礦車，林小玉開動絞車將空礦車下放至下部車場。何足平隨后將兩礦車材料運至3906采煤工作面風(fēng)巷口，并開始卸材料。
幾分鐘后，上部車場接到第二次提升信號，林小玉開始提升第二鉤。當(dāng)絞車運行纏繩約12圈時（運行距離約30m），林小玉聽到軌道上山下部傳來“砰”的一聲響，同時發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩處于空載狀態(tài)，隨后一股灰塵沿軌道上山吹上來。林小玉立即停止絞車，并到軌道上山上部車場變坡點處查看，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩處于松繩狀態(tài)，但沒有發(fā)現(xiàn)軌道上山巷道內(nèi)有其它異常。他立即向下部車場打電話，但連續(xù)撥打兩次均無人接聽，接著他又打絞車信號下去，下部車場也沒有回信號。
隨即林小玉到3906采煤工作面風(fēng)巷口找到正在卸材料的何足平，告知其下部車場可能出事了。何足平再次撥打下部車場電話，依舊無人接聽。兩人商量后，由何足平乘坐猴車至下部車場查看情況。在乘坐猴車下行中，何足平發(fā)現(xiàn)軌道上山的提升鋼絲繩在上部擋車欄處斷掉了（現(xiàn)場勘查該處距上變坡點40米），何足平到達下部車場后，發(fā)現(xiàn)下部車場四輛礦車碰撞掉道，停在下部車場擋車欄附近，最外面一輛是裝有木板的礦車，碰撞后調(diào)頭靠在巷道左邊（以下均以進入軌道上山方向為基準），第二輛是裝有柔性掩護支架的礦車，靠在巷道右邊，第三輛是裝有柔性掩護支架的礦車，靠在巷道右邊，最后一輛是空礦車（該礦車連接鋼絲繩鉤頭），掉道后停在巷道中間，四輛礦車用提升鏈環(huán)連接在一起；柔性掩護支架和木板散落在地上，一輛電瓶車側(cè)翻橫在擋車欄外2m左右的巷道右邊；劉火生身軀卡在左幫猴車立柱與最外面一輛礦車的中部之間，半彎著身體，腳部著地，頭部低垂朝外，面部向下，口鼻有血，左前臂齊肘而斷，掉落在電瓶車前方約30厘米處，頭部沒有看到外傷，礦燈礦帽完好，戴在頭上。
何足平簡單查看現(xiàn)場后，立即電話告知林小玉斷繩跑車了，林小玉于22時31分向調(diào)度室值班員周志紅電話報告了事故情況，并步行至下部車場。同時，何足平也電話向調(diào)度室報告了事故。22時36分周志紅先后向山南井黨總支書記羅小林、安全副礦長鄒青云、江西花鼓山煤業(yè)有限公司調(diào)度室報告了事故。23時，江西花鼓山煤業(yè)公司總經(jīng)理吳明華等到達山南井調(diào)度室，安排通知江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊和花鼓山醫(yī)院進行救援。
23時30分，江西省礦山救護總隊新余大隊直屬中隊救護隊員和花鼓山醫(yī)院醫(yī)生趕到山南井。救護隊員立即下井救援，23日凌晨0時55分到達事故現(xiàn)場，大約30分鐘后，將劉火生救出，發(fā)現(xiàn)其胸部以下腿部以上全部骨折，已經(jīng)沒有生命體征。救援人員將劉火生抬上擔(dān)架，于23日2時30分運送至地面，2時38分經(jīng)守候在井口的醫(yī)生檢查，確認劉火生已死亡。
事故發(fā)生后，山南井按規(guī)定向渝水區(qū)應(yīng)急管理局和江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局報告了事故及搶救情況。
6月27日，山南井與事故遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，支付了喪葬補助、撫恤金等相關(guān)款項，事故善后處理工作結(jié)束。
三、事故性質(zhì)及事故原因
（一）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
（二）事故類型
運輸事故。
（三）直接原因
南翼三采區(qū)軌道上山提升物料時，鋼絲繩破斷，運輸物料的礦車沖入下部車場，將下部車場的劉火生撞擊擠壓致死。
（四）間接原因
1.現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)。把鉤工劉火生違章超掛礦車（事故發(fā)生時掛了四輛礦車），且提升期間未進入躲避硐。
2.山南井現(xiàn)場安全管理不嚴不細，隱患排查不深入。6月份以來南翼三采區(qū)軌道上山鋼絲繩日常維護檢查不認真，上、中旬隱患排查均未發(fā)現(xiàn)南翼三采區(qū)軌道上山鋼絲繩銹蝕、斷絲；5月底以來職工多次違章超掛礦車，礦、區(qū)隊管理人員未發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。
3.山南井安全教育培訓(xùn)不到位。事故現(xiàn)場作業(yè)人員、南翼三采區(qū)軌道上山運輸設(shè)施日常檢查維護人員安全防范意識淡薄，存在僥幸心理、麻痹思想，冒險蠻干，職工自保互保意識差。
四、事故責(zé)任劃分及處理建議
（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.劉火生，男，山南井回采三區(qū)皮帶機司機兼把鉤工。南翼三采區(qū)軌道上山提升期間負責(zé)下部車場把鉤工作，違反《南翼三采區(qū)軌道上山提升運輸安全技術(shù)措施》規(guī)定超掛礦車，提升期間未進入躲避硐。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中遇難，建議不予追究。
2.楊建軍，男，中共黨員，山南井回采三區(qū)黨支部書記，負責(zé)回采三區(qū)黨務(wù)、職工思想和安全教育工作。對回采三區(qū)職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工在提升運輸中多次違章，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分，并處罰款4000元的行政處罰。
3.鐘利彬，男，中共黨員，山南井機電區(qū)區(qū)長，全面負責(zé)機電區(qū)安全生產(chǎn)工作。對南翼三采區(qū)軌道上山提升設(shè)施日常檢查維護、機電運輸隱患排查治理督促不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分，并處罰款4000元的行政處罰。
4.胡小仁，男，中共黨員，山南井回采三區(qū)區(qū)長，全面負責(zé)回采三區(qū)安全生產(chǎn)工作。對南翼三采區(qū)軌道上山提升運輸安全管理不嚴，未發(fā)現(xiàn)并制止職工多次超掛礦車的違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分。
5.華小春，男，中共黨員，山南井機電副礦長，負責(zé)礦井機電運輸管理工作，分管機電區(qū)。對機電區(qū)日常檢查維護提升運輸設(shè)備設(shè)施工作和機電運輸隱患排查治理工作督促不力，對機電區(qū)安全教育不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分，并處罰款5000元的行政處罰。
6.鄒青云，男，中共黨員，山南井安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理、安全培訓(xùn)等工作。隱患排查治理不細，未發(fā)現(xiàn)并制止職工多次超掛礦車和鋼絲繩日常檢查不認真的違章行為，安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分，并處罰款5000元的行政處罰。
7.江華平，男，中共黨員，山南井生產(chǎn)副礦長，負責(zé)礦井采煤工作面生產(chǎn)工作，分管回采三區(qū)。對回采三區(qū)安全教育不到位，對職工多次超掛礦車的違章行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分。
8.羅小林，男，中共黨員，山南井黨總支書記，主持礦井黨總支全面工作，分管安全思想教育和宣傳等工作。礦井職工安全思想教育工作不到位，對礦井安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不夠，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第十八條、第二十條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，并處罰款1萬元的行政處罰。
9.胡小平，男，中共黨員，山南井礦長，主持山南井行政全面工作，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促落實礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，職工安全教育培訓(xùn)不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議給予其撤職政務(wù)處分，并處罰款20117.7元（處上一年度年收入67059元的30%罰款）的行政處罰。
10.胡世華，男，中共黨員，江西花鼓山煤業(yè)有限公司副總經(jīng)理，負責(zé)江西花鼓山煤業(yè)有限公司機電、生產(chǎn)等工作。對山南井現(xiàn)場安全管理和機電管理工作檢查指導(dǎo)不深入，對山南井隱患排查和職工安全教育不到位失察，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分。
11.吳明華，男，中共黨員，江西花鼓山煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，主持江西花鼓山煤業(yè)有限公司行政全面工作。對山南井安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，督促山南井落實安全管理制度不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予其記過政務(wù)處分。
12.葉永紅，男，中共黨員，安源煤業(yè)新余分公司副總經(jīng)理兼江西花鼓山煤業(yè)有限公司黨委書記，主持江西花鼓山煤業(yè)有限責(zé)任公司黨委全面工作，分管安全教育培訓(xùn)等工作。對山南井職工安全教育培訓(xùn)指導(dǎo)不力，督促山南井落實安全管理制度不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條和《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第十八條、第二十條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。
另外，建議山南井對該起事故中鋼絲繩日常檢查不認真、互?；ブ涣Φ穆毠ぴ蛄帧⑷伪?、林小玉、何足平等給予嚴肅處理。
（二）對事故責(zé)任單位的處理建議
山南井現(xiàn)場安全管理差，隱患排查不深入，職工安全教育不到位，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡1人的生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定，對事故負有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予罰款45萬元的行政處罰。
五、事故防范及整改措施
1.強化做好安全生產(chǎn)工作的政治自覺。深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作重要論述和重要指示批示精神，樹牢“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，強化責(zé)任落實，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，做到在其位、謀其事、盡其責(zé)，認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決做到不安全不生產(chǎn)。
2.嚴格現(xiàn)場安全管理工作。礦井必須加強現(xiàn)場安全管理，嚴格執(zhí)行提升運輸設(shè)備設(shè)施日常檢查維護制度，嚴格執(zhí)行提升運輸安全管理規(guī)定，嚴禁超載超掛，嚴格落實“行車不行人、行人不行車”制度，杜絕類似事故再次發(fā)生。
3.加大查處“三違”力度。礦井必須深入開展隱患排查治理工作，特別是排查職工多次違章、違反工作紀律、工作弄虛作假等頑疾，并倒查管理責(zé)任。
4.強化安全教育培訓(xùn)工作。認真組織開展“學(xué)法規(guī)、抓落實、強管理”活動，對安全培訓(xùn)實施嚴格的計劃管理、過程管理、質(zhì)量管理和考核管理，注重培訓(xùn)效果，切實增強職工安全意識，消除冒險蠻干思想。
5.強化崗位責(zé)任制的落實。煤礦必須認真執(zhí)行安全管理人員跟班、帶班制度，切實提高作業(yè)現(xiàn)場安全管理能力、安全管理水平和責(zé)任心，確保各項崗位責(zé)任制和安全技術(shù)措施落實到位。
6.加強科技興安。進一步加強安全生產(chǎn)裝備升級改造，大力推進安全裝備自動化、信息化和智能化建設(shè)，優(yōu)先選用性能穩(wěn)定、安全系數(shù)高的設(shè)備，嚴禁使用淘汰落后的設(shè)備工藝。
山南井“6·22”運輸事故調(diào)查組
2020年7月24日
