山西鄉(xiāng)寧焦煤集團毛則渠煤炭有限公司 “4.29”一般運輸事故調(diào)查報告
2020年4月29日5時14分許，山西鄉(xiāng)寧焦煤集團毛則渠煤炭有限公司（以下簡稱毛則渠煤炭有限公司）井下軌道下山巷發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失188.586萬元。事故發(fā)生后，該公司存在遲報情節(jié)。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，4月30日，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局組織鄉(xiāng)寧縣人民政府及臨汾市公安局、總工會、應(yīng)急管理局、能源局并邀請臨汾市監(jiān)察委員會成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報告如下：
一、事故單位概況
（一）山西鄉(xiāng)寧焦煤集團有限責(zé)任公司
山西鄉(xiāng)寧焦煤集團有限責(zé)任公司組建于2006年11月，是由鄉(xiāng)寧縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)鄉(xiāng)寧縣財政局履行出資人職責(zé)的國有獨資公司。集團注冊資本2億元，資產(chǎn)總額174.37億元，現(xiàn)有全資控股公司7個，參股公司3個。井田面積191.0256平方公里，地質(zhì)儲量10.740765億噸，可采儲量5.460213億噸，主采2#主焦煤。
集團現(xiàn)有14座礦井，設(shè)計生產(chǎn)能力1250萬噸/年，設(shè)置黨委、董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層，集團總部下設(shè)七個職能部室。集團黨委下設(shè)黨委辦公室、工會委員會，有4個基層黨總支，23個基層黨支部，現(xiàn)有黨員434人。集團現(xiàn)有職工7000余人。
（二）毛則渠煤炭有限公司
毛則渠煤炭有限公司是山西鄉(xiāng)寧焦煤集團有限責(zé)任公司全資子公司之一。公司現(xiàn)有職工655人，資產(chǎn)總額38.94億元。2009年11月8日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕85號文件批復(fù)為單獨保留礦井。2011年6月22日，山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤辦基發(fā)〔2011〕951號文件批復(fù)該礦兼并重組整合項目初步設(shè)計。礦井于2011年9月開工建設(shè)，2016年5月10日開始聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，2016年10月25日通過竣工驗收。井田面積8.1342km2，批準(zhǔn)開采2#-12#煤層，許可開采2#煤，核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，礦井工業(yè)儲量為12194萬噸,設(shè)計可采儲量3936.1萬噸，服務(wù)年限31.2年。
1.礦井基本情況
礦井采用斜井開拓；通風(fēng)方式為中央分列式；通風(fēng)方法為機械抽出式；供電系統(tǒng)為雙回路供電；水文地質(zhì)類型為中等；礦井瓦斯等級為低瓦斯，絕對瓦斯涌出量5.02m3/min、相對瓦斯涌出量為3m3/t、二氧化碳絕對涌出量為5.73m3/min、相對涌出量為3.42m3/t；煤層自燃傾向性鑒定為Ⅱ類自燃煤層；安全監(jiān)控系統(tǒng)完善，運行正常。
2.礦井主要系統(tǒng)
（1）開拓開采
礦井采用斜井開拓，共布置主斜井、副斜井、安全出口立井和回風(fēng)立井4個井筒。其中，主斜井井筒斷面為半圓拱形，凈寬5m，斷面積17.3m2，傾角12o，斜長295m，主要擔(dān)負礦井原煤提升、人員上下井運輸任務(wù)，兼作進風(fēng)井和安全出口；副斜井井筒斷面為半圓拱形，凈寬3.5m，斷面積10.4m2，傾角16o，斜長97m，主要擔(dān)負礦井輔助提升任務(wù)，兼作進風(fēng)井和安全出口；安全出口立井，直徑3.0m，斷面積7.06m2，垂深209.3m，主要擔(dān)負礦井進風(fēng)任務(wù)，內(nèi)設(shè)梯子間，兼作安全出口；回風(fēng)立井，直徑5.0m，斷面積19.63m2，垂深128m，主要擔(dān)負礦井回風(fēng)任務(wù)，內(nèi)設(shè)梯子間，兼作安全出口。礦井現(xiàn)開采2#煤層，煤層平均厚度為7.06m。
礦井布置有一個采區(qū)，即：一采區(qū)。一采區(qū)布置有軌道下山、運輸下山及回風(fēng)下山。一采區(qū)布置有202綜采工作面、209運輸順槽掘進工作面、209回風(fēng)順槽掘進工作面及運輸大巷行人斜巷開拓工作面。
（2）通風(fēng)
通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法采用機械抽出式。使用兩臺對旋軸流式通風(fēng)機，型號為FBCDZ№22，電機功率2×200KW，電壓660V，轉(zhuǎn)速740rpm。回采工作面采用“U”型全負壓通風(fēng)；掘進工作面使用兩臺FBD№6.0型局部通風(fēng)機，電機功率2×15KW，風(fēng)筒直徑為800mm。礦井總進風(fēng)量5968m/min，總回風(fēng)量6068m/min，有效風(fēng)量5955m/min，有效風(fēng)量率97%，滿足礦井安全生產(chǎn)需求。
（3）排水
礦井健全了防治水管理機構(gòu)，成立了防治水工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了防治水辦公室，配備了3名水文地質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，組建了21人的專職探放水隊伍（其中隊長1名、班組長3名、技術(shù)員1名、電鉗工2名、探放水工14名）。配備有探水設(shè)備5臺，其中ZYJ-270/170型架柱式液壓回轉(zhuǎn)鉆機4臺，鉆桿直徑42mm，鉆進能力150m；ZYJ-770/170型架柱式液壓回轉(zhuǎn)鉆機1臺，鉆桿直徑42mm，鉆進能力200m。
公司委托山西省煤炭地質(zhì)144勘查院編制了礦井水文地質(zhì)類型劃分報告，礦井正常涌水量11.71m/h,最大涌水量17.65m/h。
礦井采用二級排水系統(tǒng)，采區(qū)水倉，容量為2695.6m3，配備3臺MD85-45×5型水泵，一用一備一檢修，沿運輸下山敷設(shè)兩趟Φ159×6型排水管路至中央水倉；在井底車場+766水平建有容量為2676.67m3的中央水倉，中央水泵房配置了三臺MD155-30×4型水泵，一用一備一檢修，沿主斜井敷設(shè)兩趟Φ194×4型排水管路至地面礦井水處理中心。井下采掘工作面選用BQW50型礦用潛水泵排水。礦井最大排水能力為274.84m/h。
（4）供電
①地面供電
礦井實行雙回路供電，一回路電源來自西坡110kV變電站，供電距離為5KM,導(dǎo)線型號為LGJ-150。二回路電源來自棗嶺35kV變電站，供電距離為6.3KM，導(dǎo)線型號為LGJ-150。地面設(shè)有35KV變電站，變電站內(nèi)安裝有兩臺型號為SZ9-8000/35主變壓器，總?cè)萘?6000KVA，電壓35KV/10KV,滿足礦井地面及井下所有負荷的用電。
②井下供電
中央變電所兩回路10KV雙回路供電電源，引自地面35KV變電站10KV不同母線段，線路選用MYJV22-8.7/10-3×185mm2型高壓鎧裝電纜，沿主斜井電纜橋架敷設(shè)至中央變電所，長度500m。中央變電所以兩回路10KV電源線分別向運輸下山變電所和采區(qū)變電所供電。
中央變電所以660V電源向運輸大巷膠帶輸送機和架空乘人裝置及其它輔助設(shè)施供電；運輸下山變電所以1140V向運輸下山膠帶輸送機、運輸下山架空乘人裝置、軌道大巷和軌道下山無極繩絞車及其它輔助設(shè)施供電；采區(qū)變電所以10KV電源向采掘工作面移動變電站及局部通風(fēng)機專用變壓器供電，中央水泵房和采區(qū)水泵房均為660V雙回路供電。
（5）提升、運輸
①斜井提升
主斜井安裝一套RJY37-35/1000（A）型固定吊椅架空乘人裝置，電機功率37kW，正常運行速度1.1m/s，提升使用Φ20mm鋼絲繩，擔(dān)負人員上、下井運輸任務(wù)；安裝一部DTL100/26/160型帶式輸送機，電機功率160kW，擔(dān)負原煤提升任務(wù)；副斜井安裝一部JK-3×2.2P型單繩纏繞式提升機，滾筒直徑3.0m,提升最大速度為3m/s, 電機功率355kW，擔(dān)負礦井輔助提升任務(wù)，主、副斜井提升系統(tǒng)各種安全保護裝置齊全。
②運輸
運輸大巷安裝一部DTL100/65/2×90型礦用膠帶輸送機，帶寬1000mm，電機功率2×90kW，運輸能力650t/h；運輸下山安裝一部DTL100/65/3×315型強力帶式輸送機，帶寬1000mm，電機功率3×315kW。膠帶輸送機各種安全保護裝置齊全。
軌道大巷輔助運輸系統(tǒng)采用SQ-80/75W型礦用無極繩連續(xù)牽引絞車，選用Φ22mm重要用途鋼絲繩，電機功率75kW；軌道下山輔助運輸系統(tǒng)采用SQ-120/160B型礦用無極繩連續(xù)牽引絞車，選用Φ26mm重要用途鋼絲繩，電機功率160kW；JD-1.6型和JD-2.5型調(diào)度絞車輔助配合，調(diào)度絞車選用Φ18.5mm煤礦用鋼絲繩，JD-1.6型調(diào)度絞車電機功率25kW、JD-2.5型調(diào)度絞車電機功率40kW。
（6）安全避險
礦井配備了安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)、壓風(fēng)自救、供水施救、緊急避險等六大安全避險系統(tǒng)，目前各系統(tǒng)運行可靠平穩(wěn)。
①安全監(jiān)測監(jiān)控
安裝一套南京北路自動化系統(tǒng)有限責(zé)任公司KJ823X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)由地面中心站、地面及井下分站、不間斷電源、瓦斯斷電控制器以及各類傳感器、信號電纜等組成。井下信號傳輸為線纜傳輸，目前，井上、下安裝有19臺KJ823X-F（A）分站，47臺甲烷傳感器，35臺一氧化碳傳感器，26臺開停傳感器，8臺風(fēng)速傳感器，2臺負壓傳感器，12臺溫度傳感器，3臺風(fēng)筒傳感器，6臺粉塵傳感器，系統(tǒng)設(shè)備功能齊全，性能完好，設(shè)備安設(shè)均符合各項規(guī)定要求，均實現(xiàn)瓦斯超限自動斷電，并按規(guī)定實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)上傳。
②人員定位
安裝一套重慶梅安森科技股份有限公司的KJ237型井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)，在主斜井入口處安裝一臺檢卡儀，在井下安裝52臺人員定位識別器、15臺人員定位分站及電源，覆蓋井下所有巷道。
③通訊聯(lián)絡(luò)
安裝一套上海華亨科技有限公司KTJ103型煤礦調(diào)度通信系統(tǒng)，在主副井絞車房、井下避難硐室、中央變電所、采區(qū)變電所、水泵房、采掘工作面、通風(fēng)機房等場所設(shè)有有線電話及直通電話，實現(xiàn)井下通信網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。安裝一套南京北路自動化系統(tǒng)有限公司KTK113型井下安全語音廣播系統(tǒng)和KT162型井下無線通訊系統(tǒng)。井下安裝61臺礦用本安型廣播分站，42臺無線基站。
④壓風(fēng)自救
壓風(fēng)自救裝置（ZYJ-M6型）安設(shè)在壓風(fēng)管路上，為所有采掘作業(yè)地點及重要場所提供壓縮空氣，主管為Φ195mm型無縫鋼管，支管為Φ159mm型無縫鋼管。大巷中每隔100m設(shè)置一組三通及閥門，采掘工作面、車場及煤倉等重要場所按要求安裝了壓風(fēng)自救裝置。
⑤供水施救
供水施救系統(tǒng)（ZYJ-M6型）水源引自高山水池，管道沿主斜井引入井下，送至采掘工作面及所有工作地點。在運輸巷道中每隔50m設(shè)有1組供水三通閥門，其它巷道每隔100m設(shè)有1組供水三通閥門，主管為Φ133mm型無縫鋼管，支管為Φ108mm型無縫鋼管。采掘工作面、車場及煤倉等重要場所安裝了供水施救裝置。
⑥緊急避險
井下建有三個永久避難硐室，分別為井底避難硐室、下山一號避難硐室、下山二號避難硐室，避難硐室均可容納99人；井底避難硐室一端連通軌道大巷，另一端連通運輸大巷；下山一號、二號避難硐室分別位于下山570m和1570m處，一端連通軌道下山，另一端連通運輸下山；按《煤礦井下緊急避險系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》裝備了設(shè)備、儀器以及救生物品等。避難硐室按照安全避險“六大系統(tǒng)”專項設(shè)計進行施工及功能配置，且已與安全監(jiān)控系統(tǒng)、井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)相連接，形成了完善的安全避險設(shè)施。
3.安全管理機構(gòu)
毛則渠煤炭有限公司設(shè)黨總支書記、董事長1名，總經(jīng)理兼礦長1名，黨總支副書記1名，工會主席1名，副總經(jīng)理兼生產(chǎn)副礦長1名，副總經(jīng)理兼總工程師1名，副總經(jīng)理兼機電副礦長1名，副總經(jīng)理兼安全副礦長1名，副總經(jīng)理兼礦長助理、通風(fēng)區(qū)隊長1名，其他副總經(jīng)理2名，設(shè)置有安全、生產(chǎn)、機電、運輸、通風(fēng)、防治水6名副總工程師，設(shè)置有安全股、生產(chǎn)股、技術(shù)股、通風(fēng)股、機電股、地測股、調(diào)度股、培訓(xùn)股、勞資股、應(yīng)急股、監(jiān)控股等職能部門，按規(guī)定配備了安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種作業(yè)人員。
（三）礦井證照
毛則渠煤炭有限公司各類證照齊全有效，采礦許可證證號為C1400002009111220045111，有效期自2019年7月2日至2032年7月2日；安全生產(chǎn)許可證證號為（晉）MK安許證字〔2019〕D161Y1，有效期自2019年8月14日至2022年8月13日；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為911400001134508763，有效期自1998年10月19日至2048年10月19日。
二、事故地點概況及輔助運輸有關(guān)規(guī)定
（一）事故地點概況
事故地點位于井下軌道下山巷距無極繩絞車房1930m處，該巷道全長2370m，南北走向，南高北低，絞車房位于南端。巷道采用半圓拱形斷面，斷面積16.72㎡，巷道凈寬4.8m，凈高4m，巷道采用錨網(wǎng)噴支護。巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m雙線軌道，單線軌道軌距0.6m，兩幫行人側(cè)寬約1.1m。事發(fā)點前后180m段內(nèi)坡度-5度，事發(fā)點往南14m處為材料庫斜巷道岔口、往南48.6m處為4#擋車欄、繼續(xù)往南360m處為下山2#避難硐室，事發(fā)點往北131.5m處為5#擋車欄。
軌道下山巷輔助運輸系統(tǒng)共安裝2部絞車，1部礦用無極繩連續(xù)牽引絞車為主要運輸設(shè)備，另配置1部JD-1.6型調(diào)度絞車輔助配合，電機功率25kW，選用Φ18.5mm煤礦用鋼絲繩。
本次事故發(fā)生時運行設(shè)備為礦用無極繩連續(xù)牽引絞車，絞車型號為SQ-120/160B型，MA證號MA1080057，電機功率160kW，梭車運行速度0.85m/s，制造廠商為湖南湘潭恒欣實業(yè)有限公司，選用Φ26mm重要用途鋼絲繩。該絞車牽引2臺同型號梭車，事發(fā)梭車為1#梭車。梭車規(guī)格為2.4m（長）×1.1m（寬）×1.5m（高）,前后輪軸距1.1m,連接頭規(guī)格140mm×450mm，車輪寬度13cm。絞車驅(qū)動部配置型號YBK2-355S-6煤礦井下用隔爆型三相異步電動機1臺、型號QJR-250/1140/660Z礦用隔爆兼本安安全交流軟啟動器1臺、型號TH12礦用本安型操作臺1套。系統(tǒng)還配置型號KTL110-D1礦用本安型通信/信號基地臺1套、型號KXB12礦用本安型語音聲光報警器1套、型號DC30-2.5斜巷跑車防護裝置1套。
（二）輔助運輸有關(guān)規(guī)定
毛則渠煤炭有限公司《無極繩絞車梭車跟車工操作規(guī)程》中第四項（跟車安全注意事項）第2條規(guī)定：跟車工在車輛運行過程中應(yīng)時刻注意車輛運行情況，梭車在下行時，跟車工必須在車后10-15米跟車。
三、事故發(fā)生前安全檢查情況
2020年1月1日至4月29日，毛則渠煤炭有限公司自檢11次，查出一般隱患87條，已全部整改完畢；鄉(xiāng)寧焦煤集團檢查8次，查出一般隱患100條，已全部整改完畢；鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局檢查15次，查出一般隱患98條，已全部整改完畢。
四、事故經(jīng)過、救援過程、報告情況及應(yīng)急處置評估
（一）事故經(jīng)過
2020年4月28日21時33分，運輸隊隊長王建國召開29日0點班班前會，安排8人分兩組對井下輔助運輸設(shè)備進行檢修維護。一組由張傲龍負責(zé)帶領(lǐng)絞車司機王暉、跟車工晉云斌、跟車工白亮亮三人對軌道下山巷無極繩絞車進行檢修工作，其中王暉負責(zé)絞車房至軌道下山巷700米段，晉云斌負責(zé)從700米至1500米段，白亮亮負責(zé)從1500米至尾輪段；另一組由張懷興等4人檢修軌道大巷和副斜井設(shè)備。會議強調(diào)了嚴(yán)禁設(shè)備帶病運行、嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”制度以及杜絕各類違章等檢修安全注意事項。
4月29日5點左右，軌道下山巷設(shè)備檢修完畢后，在絞車房的班組長張傲龍安排絞車司機王暉啟動無極繩絞車，白亮亮跟1號梭車、晉云斌跟2號梭車。王暉用語音送話器聯(lián)系1號梭車和2號梭車跟車工確認是否安全，經(jīng)白亮亮和晉云斌確認安全后，王暉啟動無極繩絞車試運行。試運行約13分鐘，1號梭車下行至臨近1900米處的手動扳道器及材料庫斜巷道岔口時，白亮亮在未停車的情況下前往梭車前察看，察看過程中不慎絆倒，臀部及腰部被后方隨即駛來的梭車左側(cè)撞擊，右小腿受到梭車左輪擠壓，導(dǎo)致梭車掉道。
（二）救援過程
5時14分左右，絞車司機王暉發(fā)現(xiàn)絞車鋼絲繩有擺動，立即停車，隨即用手持機詢問跟車工，2號跟車工晉云斌回復(fù)一切正常；1號跟車工白亮亮無回話，在絞車房的張傲龍立即安排絞車司機王暉對絞車開關(guān)進行停電閉鎖，隨即與王暉沿軌道下山巷排查。在軌道下山巷約400m處碰見晉云斌，安排其一同排查。
4月29日5時20分左右，在距事故地點約80米處，維修完材料庫斜巷通風(fēng)設(shè)施的通風(fēng)工楊超前行走至材料庫斜巷與軌道下山巷交叉口，發(fā)現(xiàn)白亮亮一條腿搭在軌道上，腿部受傷并發(fā)出呻吟聲，立即跑到1570米處避難硐室，電話匯報調(diào)度室。
楊超前匯報完后拿上擔(dān)架、繃帶等急救醫(yī)用品準(zhǔn)備返回時，碰到張傲龍、晉云斌、王暉趕來，四人趕到現(xiàn)場對白亮亮進行簡單固定處理后，用擔(dān)架抬出井。
4月29日6時24分，張傲龍等四人將傷者送到副斜井井口，傷者白亮亮腿部受傷、神志不清，礦長趙文濤立即安排車輛將白亮亮就近送往河津中心醫(yī)院進行救治。7時許，到達醫(yī)院搶救，9時30分許，經(jīng)搶救無效死亡。
（三）報告情況
5時14分許，事故發(fā)生；8時04分，礦長趙文濤用電話分別向集團公司、鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局報告了事故情況；9時30分，傷者白亮亮在河津中心醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡；10時06分，毛則渠煤炭有限公司向鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局做了書面報告，存在遲報情節(jié)。
（四）應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時用電話向礦調(diào)度進行了報告，毛則渠煤炭有限公司立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，按照預(yù)案展開救援，未貽誤搶救時機，無次生事故發(fā)生。
五、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析
（一）勘查路線
5月1日:地面—主斜井—運輸大巷—運輸下山巷—2#聯(lián)巷—事發(fā)地點（軌道下山巷1930米處）。
5月2日:地面—主斜井—運輸大巷—無極繩絞車硐室—軌道下山巷—事發(fā)地點（軌道下山巷1930米處）。
（二）地面勘查情況
經(jīng)查證運輸隊4月28日21:33分召開的29日零點班班前會會議記錄、當(dāng)班考勤表和人員定位軌跡，運輸隊當(dāng)班出勤8人，其中事故發(fā)生的整個區(qū)域作業(yè)人員為4人（班組長張傲龍、1號跟車工白亮亮、2號跟車工晉云斌、絞車司機王暉），均為班前會安排的入井作業(yè)人員。
（三）井下事故現(xiàn)場勘查情況
5月1日至2日,?事故調(diào)查技術(shù)組到達軌道下山巷1930米處，事故現(xiàn)場保存基本完好，事故發(fā)生后第一發(fā)現(xiàn)者通風(fēng)工楊超前現(xiàn)場模擬了事發(fā)當(dāng)時傷者白亮亮的受傷情形。
（四）事故原因分析
5月1日、2日，事故調(diào)查技術(shù)組對現(xiàn)場進行了2次勘查：軌道下山巷1930m處，梭車四輪全部掉道，梭車前后連接的鋼絲繩及連接部位完好，1#手持機信號打點、通話、急停等功能測試正常。距離梭車尾部3.3m處軌道右側(cè)水泥枕木及道釘螺絲上開始有梭車掉道劃痕，滑行約5.5m，距離梭車尾部8.7m處約1m范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)傷者上衣掉落的兩個半紐扣和一塊人員定位卡碎片，距離梭車尾部14米處為材料庫斜巷軌道道岔口，距離梭車尾部20米處軌道左側(cè)為材料庫斜巷軌道手動扳道器，軌道寬5cm，梭車車輪寬13cm。
根據(jù)河津市中心醫(yī)院死亡記錄：死者白亮亮腹部膨隆，雙側(cè)腰背部腫脹擦傷，右腿膝關(guān)節(jié)下方有一長約5cm傷口，可見骨折，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)有一長約20cm傷口，肌腱、腓骨外露、畸形，左膝關(guān)節(jié)明顯畸形有反?；顒?。
經(jīng)現(xiàn)場勘查、模擬和分析，事故調(diào)查組認定：在梭車正常運行期間，白亮亮在未停車的情況下前往梭車前察看，察看過程中不慎絆倒，臀部及腰部被隨即駛來的梭車左前側(cè)撞擊，臀部右側(cè)被梭車左下角頂住向前推行，右小腿膝關(guān)節(jié)下方被梭車左前輪擠壓，造成右小腿骨折、左小腿畸形反常，導(dǎo)致梭車掉道，掉道瞬間梭車撞擊腰部，導(dǎo)致腹部膨隆，右踝關(guān)節(jié)被掉道的梭車左后輪擠壓骨折。
（五）事故時間認定
經(jīng)調(diào)查，認定事故發(fā)生時間為：2020年4月29日5時14分許。
（六）事故地點認定
根據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場勘查分析，事故發(fā)生地點為：軌道下山巷1930m處。
（七）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟損失188.586萬元。
（八）事故類別及等級
依據(jù)煤礦傷亡事故分類規(guī)定，本起事故為運輸事故；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，本起事故等級為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
梭車跟車工白亮亮違反《無極繩絞車梭車跟車工操作規(guī)程》，在未停車的情況下前往梭車前方，被行駛中的梭車撞擊、擠壓，是造成這起事故的直接原因。
2.間接原因
（1）職工安全觀念淡薄，現(xiàn)場安全風(fēng)險辨識不足，自?；ケＲ庾R不強，是造成這起事故的主要原因。
（2）安全培訓(xùn)教育不到位，崗位操作規(guī)程執(zhí)行不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，是造成這起事故的又一原因。
（3）鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局、鄉(xiāng)寧縣煤礦安全監(jiān)管五人小組、山西鄉(xiāng)寧焦煤集團安全監(jiān)管不力，是造成這起事故的另一原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認定，本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
（一）不再追究責(zé)任人員
1.白亮亮，男，25歲，中專學(xué)歷，群眾，煤礦梭車跟車工，安全意識淡薄，違章作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。
（二）給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共11人
2.張傲龍，男，35歲，大專學(xué)歷，群眾，運輸隊當(dāng)班班長，負責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作，為當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對梭車跟車工崗位作業(yè)管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，對其罰款5000元。
3.王建國，男，44歲，大專學(xué)歷，群眾，運輸隊隊長，負責(zé)本隊全面工作，為本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對梭車跟車工安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其撤職處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，對其罰款10000元。
4.任俊明,男，53歲,大專學(xué)歷，群眾，機電股長，負責(zé)礦井機電運輸管理工作。輔助運輸安全管理不到位，對這起事故發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記大過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其罰款5000元。
5.常永堂，男，56歲，大專學(xué)歷，群眾，安全股長，負責(zé)礦井安全管理工作。安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，對其罰款5000元。
6.劉建勛，男，42歲，本科學(xué)歷，群眾，副總經(jīng)理兼通風(fēng)區(qū)隊長，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)礦井當(dāng)班安全管理工作。安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其罰款10000元。
7.任學(xué)軍，男，48歲，本科學(xué)歷,中共黨員，機電副礦長，負責(zé)礦井機電運輸安全管理工作。運輸安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記大過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其罰款5000元。
8.高強，男，41歲，本科學(xué)歷，中共黨員，安全副礦長，負責(zé)礦井安全管理工作。安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其記過處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其罰款5000元。
9.趙文濤，男，33歲，本科學(xué)歷，中共黨員，礦長，負責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任；對事故遲報負有直接責(zé)任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分；根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定,對其罰款10000元；根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十五條第（二）項規(guī)定，對其罰款44536.98元（上一年年收入的60%=74228.3×60%=44536.98）；根據(jù)《山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核計分辦法》第十一條第（七）項規(guī)定，給予其記6分。
10.劉明亮，男，35歲，本科學(xué)歷，群眾，山西鄉(xiāng)寧焦煤集團機電副部長，負責(zé)集團機電運輸管理工作。對毛則渠煤炭有限公司運輸作業(yè)監(jiān)管不到位，對這起事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。
建議：根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予其警告處分。
11.王明剛, 男，39歲，本科學(xué)歷，中共黨員，鄉(xiāng)寧縣煤礦安全監(jiān)管五人小組第四組組長，負責(zé)包保礦井安全監(jiān)督檢查工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，給予其黨內(nèi)警告處分。
12.王強，男，55歲，大專學(xué)歷，群眾，鄉(xiāng)寧縣應(yīng)急管理局政策法規(guī)股長，為毛則渠煤炭有限公司包聯(lián)股室負責(zé)人。安全監(jiān)管不到位，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
（三）對毛則渠煤炭有限公司實施行政處罰的建議
1.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款規(guī)定，建議對毛則渠煤炭有限公司處以30萬元人民幣罰款。
2.根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款規(guī)定，建議暫扣毛則渠煤炭有限公司安全生產(chǎn)許可證。
3.事故發(fā)生后，毛則渠煤炭有限公司未按規(guī)定及時上報事故情況,建議根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第（一）項規(guī)定，對毛則渠煤炭有限公司給予警告，并處10萬元人民幣罰款。
4.根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》（晉政辦發(fā)〔2012〕34號）第四條第二款的規(guī)定，建議對毛則渠煤炭有限公司實行整頓恢復(fù)機制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
八、防范和整改措施
（一）毛則渠煤炭有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn), 牢固樹立“安全第一”的理念,健全安全管理制度，強化井下運輸管理,確保特殊崗位、特殊地點作業(yè)人員能夠受到有效監(jiān)管，做到安全管理無盲點、無死角；要加大反“三違”力度，杜絕違章作業(yè)行為。
（二）毛則渠煤炭有限公司要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,不斷增強職工責(zé)質(zhì)和安全意識，提高職工自保互保能力。
（三）山西鄉(xiāng)寧焦煤集團要針對所屬礦井連續(xù)發(fā)生機電運輸事故進行認真分析總結(jié)，汲取事故教訓(xùn)。在全集團公司開展機電運輸專項整治活動，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，夯實基礎(chǔ)管理工作。
（四）鄉(xiāng)寧縣人民政府和應(yīng)急管理局要結(jié)合本次事故組織全縣煤礦企業(yè)開展警示教育活動，進一步加強企業(yè)風(fēng)險點預(yù)控和崗位風(fēng)險防控管理，落實安全管理措施，切實履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。
