豐城市平安煤礦“9·23”墜罐事故調(diào)查報(bào)告
調(diào)查報(bào)告
二〇一九年十月二十一日
2019年9月23日0時(shí)08分，江西省豐城市平安煤礦（以下簡稱平安煤礦）主立井發(fā)生一起墜罐事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失519萬元。
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國家煤礦安全監(jiān)察局、江西省委省政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國務(wù)院令第296號）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局（以下簡稱贛中監(jiān)察分局）會(huì)同宜春市監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)，依法成立了事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組三個(gè)小組，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）礦井概況
平安煤礦距離豐城市城區(qū)約23km，行政區(qū)劃隸屬豐城市董家鎮(zhèn)管轄。該礦屬個(gè)人合伙私營企業(yè)，法人代表金長青，股東及股份構(gòu)成情況：徐春娣占股43.9%，宋立團(tuán)占股17.56%，金長青占股8.78%，朱春華占股8.78%，熊善輝占股4.83%，其他小股東占股16.15%。
礦井始建于1998年，2001年初投產(chǎn)。2006年核定生產(chǎn)能力3萬t/a。2011年6月,江西省工業(yè)和信息化委員會(huì)同意平安煤礦6萬t/a擴(kuò)建項(xiàng)目立項(xiàng)。2015年1月，宜春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對豐城市平安煤礦擴(kuò)建項(xiàng)目竣工驗(yàn)收進(jìn)行了批復(fù)。礦井采用立井開拓方式，布置4條井筒：主立井、新立井、副立井、立風(fēng)井。煤礦屬高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為自燃、煤塵有爆炸性、水文地質(zhì)類型劃分為中等。
（二）證照情況
該礦采礦許可證有效期至2019年9月29日，證號C3600002010101120078952；安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年9月29日，證號（贛）MK安許證字﹝（2018）023﹞；主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2021年5月31日，證號362202196508192539；工商營業(yè)執(zhí)照有效期為長期，證號913600006697541118。
（三）安全生產(chǎn)管理情況
礦井設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員。法人代表金長青，負(fù)責(zé)礦井重大事項(xiàng)決策；礦長龔海華主持礦井安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長熊忠成主管礦井安全生產(chǎn)工作；生產(chǎn)副礦長劉青平主管礦井生產(chǎn)安全工作；機(jī)電副礦長朱春華主管礦井機(jī)電工作，實(shí)際負(fù)責(zé)礦井后勤銷售工作，礦井機(jī)電工作實(shí)際由股東歐陽可輝①負(fù)責(zé)；總工程師
付瑞平主管生產(chǎn)技術(shù)工作。上述6人均持有有效的安全生產(chǎn)①歐陽可輝2019年以前一直擔(dān)任機(jī)電副礦長，2019年因其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期不能再擔(dān)任機(jī)電副礦長，但煤礦決定仍由其負(fù)責(zé)全礦的機(jī)電管理工作。
知識和管理能力考核合格證。
（四）平安煤礦關(guān)閉退出情況
2019年9月3日，平安煤礦向豐城市董家鎮(zhèn)人民政府申請，計(jì)劃于2019年9月29日關(guān)閉礦井。董家鎮(zhèn)人民政府于9月4日向豐城市人民政府請示關(guān)閉該礦。9月17日，豐城市人民政府批復(fù)同意關(guān)閉。
煤礦于2019年9月6日起回撤井下設(shè)備設(shè)施，事故發(fā)生時(shí)，煤礦副立井已經(jīng)回撤完畢并填平井口，主立井區(qū)域正在回撤設(shè)備。
（五）事故地點(diǎn)基本情況
事故地點(diǎn)為主立井，該井筒井口標(biāo)高+60.13m，井底標(biāo)高-197.8m，井深257m。井筒直徑2.6m，裝備單層罐籠混合提升，主要擔(dān)負(fù)提煤、提矸、升降人員、運(yùn)送材料設(shè)備、進(jìn)風(fēng)等。安裝一臺JTP1.6×1.5P型礦用提升絞車，牽引一個(gè)GLS0.5/6/1/1型罐籠，配置一臺YTS315S-6型提升機(jī)專用變頻調(diào)速異步電動(dòng)機(jī)，提升鋼絲繩與罐籠采用XS75型楔形繩環(huán)連接裝置連接。井筒采用鋼結(jié)構(gòu)井架，安裝有2根制動(dòng)繩
和2根罐道繩。
（6）事故發(fā)生前的作業(yè)活動(dòng)
2019年9月5日，煤礦決定回撤設(shè)備關(guān)閉退出，并將回撤設(shè)備工程承包給萍鄉(xiāng)的工程隊(duì)（以下簡稱萍鄉(xiāng)隊(duì)）。9月6日，副立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，萍鄉(xiāng)隊(duì)開始回撤井下設(shè)備。9月16日，副立井區(qū)域設(shè)備拆除完畢。9月17日，主立井區(qū)域停止采掘作業(yè)，開始回撤井下設(shè)備。為加快進(jìn)度，萍鄉(xiāng)隊(duì)由5人增加至11人，分早、中兩個(gè)班作業(yè)。9月20日，為了趕工期，礦里決定從21日起增加夜班，由熊善輝負(fù)責(zé)，夜班組成人員為煤礦自身職工。熊善輝為煤礦股東，原任煤礦副礦長，因年齡超過60歲，2018年安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期后，不再擔(dān)任副礦長職務(wù)，但煤礦仍決定其行使副礦長的職權(quán)，在礦井關(guān)閉過程中負(fù)責(zé)全礦設(shè)備回撤工作。
2019年9月19日，豐城市煤炭工業(yè)管理局（以下簡稱豐城市煤管局）通知自9月20日16時(shí)起全市地方煤礦停止井下一切作業(yè)，只允許2人下井通風(fēng)排水，但平安煤礦未執(zhí)行監(jiān)管指令。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年9月22日夜班，熊善輝帶領(lǐng)歐陽可輝、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐籠下井，在下放過程中因提升鋼絲繩斷裂，導(dǎo)致墜罐。當(dāng)時(shí)萍鄉(xiāng)隊(duì)中班4名工人何學(xué)群、龍水萍、劉國萍、陳上義在井底車場等待乘罐上井，目睹了墜罐。隨即打電話向井口匯報(bào)，井口得知墜罐信息后，電話向萍鄉(xiāng)隊(duì)領(lǐng)隊(duì)陳茂軍匯報(bào)，陳茂軍隨后報(bào)告了煤礦副礦長劉青平，劉青平立刻打電話到井下了解情況。井下工人說罐籠掉下去了，罐籠里面的人沒有反應(yīng)了，劉青平隨即通知法人代表金長青、礦長龔海華、總工程師付瑞平等人，并趕往主立井，在再次電話確認(rèn)事故后，安排井下萍鄉(xiāng)隊(duì)4名工人將熊善輝等人搬運(yùn)至井底大巷，等待救援。
（二）事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況
1.事故報(bào)告情況
9月23日0時(shí)38分，豐城市公安局河州派出所值班輔警熊偉（死者熊善輝兒子）接到其表兄吳達(dá)兵電話，說熊善輝在礦上出事了，熊偉隨后請假開車趕往煤礦。熊偉到煤礦了解情況后，于2時(shí)57分向豐城市公安局110報(bào)警。2時(shí)59分，煤礦法人代表金長青向董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任徐美華報(bào)告發(fā)生了事故。徐美華接報(bào)后于3時(shí)6分、3時(shí)9分分別向鎮(zhèn)長陳艷東、分管副書記鄭聯(lián)州匯報(bào)，3時(shí)14分，向豐城市煤管局安監(jiān)科科長丁將翰匯報(bào)，3時(shí)20分，向鎮(zhèn)黨委書記胡艷匯報(bào)，鎮(zhèn)上接報(bào)后立即向豐城市政府匯報(bào)。3時(shí)16分，豐城市煤管局局長過小華接到副市長羅光輝電話，告知平安煤礦出事故了，叫他立即查明情況，與此同時(shí)丁將翰向局長過小華匯報(bào)平安煤礦發(fā)生了事故。隨即過小華打電話給平安煤礦法人代表金長青，確認(rèn)平安煤礦發(fā)生了墜罐事故，4人被困在罐籠。過小華立即帶領(lǐng)副局長徐忠亮、萬衛(wèi)文趕赴現(xiàn)場，同時(shí)向贛中監(jiān)察分局匯報(bào)，并通知豐城市礦山救護(hù)隊(duì)趕赴現(xiàn)場。
接到事故報(bào)告后，國家煤礦安全監(jiān)察局在江西督查煤礦安全生產(chǎn)工作組成員夏仕柏、江西煤礦安全監(jiān)察局局長趙蘇啟、副局長楊市龍帶領(lǐng)有關(guān)處室、省應(yīng)急廳煤監(jiān)處處長涂國林，宜春市常務(wù)副市長蔡清平、副市長夏紅色，贛中監(jiān)察分局、宜春市應(yīng)急管理局主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援。
2.事故應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后，豐城市成立了以副市長羅光輝為總指揮的事故救援指揮部，豐城市礦山救護(hù)隊(duì)出動(dòng)指戰(zhàn)員15名，指揮車一輛，救護(hù)車一輛，于4時(shí)30分到達(dá)平安煤礦。5時(shí)40分，提升吊桶安裝完畢，2名救護(hù)隊(duì)員攜帶技術(shù)裝備下井勘查，于6時(shí)27分將22日中班萍鄉(xiāng)隊(duì)的4名工人救護(hù)升井，升井途中發(fā)現(xiàn)提升鋼絲繩中段有打結(jié)情況，指揮部立即決定更換新鋼絲繩。10時(shí)10分，鋼絲繩換好后，6名救護(hù)隊(duì)員分兩批下井，將熊善輝等4人分兩批救援至地面，經(jīng)確認(rèn)，死亡。12時(shí)25分，救援結(jié)束。
3.善后處理情況
救援結(jié)束后，董家鎮(zhèn)黨委政府積極做好善后賠償工作，指導(dǎo)煤礦先后與4名遇難者的家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。
（三）事故現(xiàn)場勘查情況
為查明事故原因，2019年9月23日，豐城市礦山救護(hù)隊(duì)下井將提升鋼絲繩與罐籠的連接裝置——楔形繩環(huán)拆除并運(yùn)至地面。9月25日，贛中監(jiān)察分局周黎斌、國家安全生產(chǎn)長沙礦山機(jī)電檢測檢驗(yàn)中心李勇、豐城市礦山救護(hù)隊(duì)周偉、張力軍4人下井勘查事故現(xiàn)場。
楔形繩環(huán)現(xiàn)狀如圖1、圖2、圖3所示
圖1楔形繩環(huán)側(cè)面??????圖2楔形繩環(huán)鋼絲繩斷口??????圖3楔形繩環(huán)斷繩端
從上圖可見，提升鋼絲繩在與楔形繩環(huán)的出口斷面處斷裂。對提升鋼絲繩斷口處斷絲情況分析發(fā)現(xiàn)，斷口處的鋼絲銹蝕嚴(yán)重，基本無油，斷口呈縮徑狀，部分鋼絲斷口截面顯示為亮點(diǎn)，部分鋼絲斷口截面顯示無亮點(diǎn)，顯示為亮點(diǎn)的鋼絲為事故時(shí)發(fā)生斷裂，顯示無亮點(diǎn)的鋼絲呈銹蝕狀，可以推斷為事故前已斷裂。經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)，提升鋼絲繩的結(jié)構(gòu)為18×7，總共由126根鋼絲組成，斷口顯示為亮點(diǎn)的鋼絲數(shù)量為30根，斷口無明顯亮點(diǎn)的鋼絲數(shù)量為96根。
此外，對懸掛在井筒中的事故提升鋼絲繩另一端斷口處進(jìn)行了現(xiàn)場核實(shí)，其狀況與楔形繩環(huán)斷口處的鋼絲情況基本吻合。懸掛于井筒中的鋼絲繩另一端斷口情況如圖4、圖5所示。
圖4鋼絲繩另一端斷口情況????????圖5鋼絲繩另一端斷口處的鋼絲情況
事故后罐籠立于井底搭設(shè)的木板上，其位置和形態(tài)與正常提升時(shí)的停罐位置類似。經(jīng)勘查，事故罐籠變形不嚴(yán)重，安裝在罐籠兩側(cè)的2個(gè)防墜器的滑楔完好，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)銹蝕嚴(yán)重，其現(xiàn)狀如圖6、圖7、圖8、圖9所示。
圖6?防墜器傳動(dòng)機(jī)構(gòu)情況
圖7防墜器傳動(dòng)機(jī)構(gòu)情況
圖8???防墜器滑楔情況???????????????????圖9??防墜器滑楔情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故罐籠的2個(gè)防墜器附近的制動(dòng)鋼絲繩上均無明顯制動(dòng)痕跡；對安裝在井架上的2個(gè)緩沖器和與制動(dòng)繩連接的緩沖鋼絲繩進(jìn)行核查，未發(fā)現(xiàn)緩沖鋼絲繩發(fā)生緩沖作用的痕跡。以上情況表明事故發(fā)生時(shí)安裝在罐籠兩側(cè)的2個(gè)防墜器均未發(fā)生制動(dòng)作用。
綜合以上分析，平安煤礦主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處鋼絲銹蝕嚴(yán)重，且斷絲較多，在下放人員過程中提升鋼絲繩突然發(fā)生斷裂，提升鋼絲繩斷裂后，由于安裝在罐籠兩側(cè)的2個(gè)防墜器因啟動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)銹蝕嚴(yán)重，未能對斷繩后的罐籠進(jìn)行制動(dòng)，脫離提升鋼絲繩的罐籠在自重作用下加速下墜，直至墜落位于井底的木板上，引發(fā)本次墜罐事故。
（四）主立井提升系統(tǒng)使用維護(hù)情況
1.主立井提升鋼絲繩使用維護(hù)情況
（1）主立井提升鋼絲繩使用情況。鋼絲繩型號為18×7+FC，公稱直徑24.5mm，生產(chǎn)廠家為上海二鋼新誠金屬制品有限公司，安標(biāo)號為MCJ040029，購置于2017年，同年5月份懸掛使用，一直使用至事故發(fā)生。
（2）主立井提升鋼絲繩檢測檢驗(yàn)情況。鋼絲繩懸掛前進(jìn)行了檢測檢驗(yàn)，時(shí)間為2017年5月。之后分別于2017年11月、2018年7月、2019年3月對使用中鋼絲繩進(jìn)行了檢測檢驗(yàn)，檢測檢驗(yàn)結(jié)果均為合格。該鋼絲繩檢測檢驗(yàn)有效期至2019年9月7日，事故發(fā)生時(shí)已過檢測檢驗(yàn)有效期。
（3）主立井提升鋼絲繩維護(hù)情況。煤礦提供的主立井鋼絲繩檢查記錄顯示檢查人為歐陽可輝，記錄顯示鋼絲繩鉤頭、20m、50m、100m、150m、200m、250m位置均無斷絲情況，9月4日以后檢查記錄煤礦提供不出來。煤礦絞車運(yùn)行、交接班記錄顯示檢查保養(yǎng)情況均為正常，9月8日以后檢查記錄煤礦提供不出來。
綜上所述，2019年9月8日以后，煤礦未按照《煤礦安全規(guī)程》要求每天對鋼絲繩進(jìn)行檢查。9月8日以前的檢查記錄也與現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的實(shí)際情況嚴(yán)重不符，鋼絲繩鉤頭處實(shí)際銹蝕、斷絲嚴(yán)重，但檢查記錄卻顯示無斷絲。由此推斷，煤礦未按規(guī)定要求開展鋼絲繩日常檢查維護(hù)。
2.主立井罐籠、防墜器使用維護(hù)情況。
（1）主立井罐籠、防墜器使用情況。煤礦主立井罐籠型號為GLS0.5/6/1/1，配套防墜器型號為BF-0511，楔形繩環(huán)連接裝置型號為XS75，2017年3月購置于江西金泰工程機(jī)械有限公司，安標(biāo)號分別為MCI130001、MCI050063、MCI130005。
（2）罐籠防墜器檢測檢驗(yàn)情況。2019年5月22日，平安煤礦委托江西煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心對防墜器進(jìn)行了檢測檢驗(yàn)，檢測結(jié)果為合格。
（3）主立井罐籠、防墜器維護(hù)情況。煤礦提供的防墜器、穩(wěn)繩等檢查記錄只記錄到2019年9月5日，記錄結(jié)果均為正常。9月5日以后無記錄。
綜上所述，2019年9月5日以來，煤礦未按照《煤礦安全規(guī)程》要求每天對提升系統(tǒng)各部分進(jìn)行檢查。9月5日以前的檢查記錄也與現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)的實(shí)際情況嚴(yán)重不符，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)實(shí)際銹蝕嚴(yán)重，但檢查記錄卻顯示完好。由此推斷，煤礦未按規(guī)定要求對防墜器開展檢查維護(hù)。
三、煤礦安全監(jiān)管情況
（一）董家鎮(zhèn)對平安煤礦安全監(jiān)管情況
1.董家鎮(zhèn)黨委政府《關(guān)于印發(fā)二〇一九年度鎮(zhèn)黨政班子成員及干部分工調(diào)整的通知》（董黨發(fā)〔2019〕50號）明確了由鎮(zhèn)黨委副書記鄭聯(lián)州分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。
2.董家鎮(zhèn)人民政府《關(guān)于調(diào)整我鎮(zhèn)煤礦監(jiān)管工作的通知》（董政發(fā)〔2019〕9號）、《董家鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（董政發(fā)〔2019〕8號）等文件明確了鎮(zhèn)政府煤礦安全監(jiān)管人員工作職責(zé)，《關(guān)于明確駐礦安監(jiān)員分工的通知》（董政發(fā)〔2019〕5號），確定了由鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任徐美華、安監(jiān)辦工作人員孫仁豐為平安煤礦駐礦安監(jiān)員。
3.董家鎮(zhèn)黨委政府每月召開班子會(huì)、安全辦公會(huì)，學(xué)習(xí)貫徹市委市政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作的決策部署，落實(shí)對轄區(qū)內(nèi)董家煤礦、平安煤礦兩礦的日常監(jiān)管。其中2019年9月16日召集董家煤礦、平安煤礦兩礦管理人員開會(huì)，鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)出席，重點(diǎn)指出提升系統(tǒng)要每日、每班檢測，并要求平安煤礦早關(guān)快關(guān)，17日以后盡量不要下井，20日關(guān)閉到位。
4.依據(jù)《董家鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（董政發(fā)〔2019〕8號）要求，每月對轄區(qū)內(nèi)礦井監(jiān)管檢查不少于4次，駐礦安監(jiān)員24小時(shí)駐礦。2019以來，對平安煤礦檢查32次，下達(dá)執(zhí)法文書21份，排查事故隱患87條。
（二）豐城市煤管局推動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)工作情況
1.按照豐城市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《豐城市煤炭工業(yè)管理局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》的通知要求，豐城市煤管局承擔(dān)全市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。豐城市煤管局印發(fā)了《市煤管局班子成員分工安排》（豐煤局字〔2018〕10號），明確了由副局長徐忠亮主管煤礦安全監(jiān)管及煤炭行業(yè)管理工作，萬衛(wèi)文、鄒紹清等副局長分片負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管工作。
2.為落實(shí)和明確煤礦安全監(jiān)管工作職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作力度，市煤管局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整我局分片監(jiān)管的通知》（豐煤局字〔2018〕15號），將全市煤礦劃分為3個(gè)監(jiān)管片，確定了監(jiān)管片負(fù)責(zé)人及監(jiān)管人員，其中平安煤礦由安監(jiān)科負(fù)責(zé)監(jiān)管，副局長萬衛(wèi)文分管。
3.為彌補(bǔ)監(jiān)管人員專業(yè)水平參差不齊的問題，采取購買服務(wù)的形式，引入第三方（專家）協(xié)助煤礦安全監(jiān)管工作，每季度檢查一次。
4.每月召開煤礦安全生產(chǎn)會(huì)、警示教育會(huì)等會(huì)議，組織煤礦管理人員學(xué)習(xí)貫徹國家、省、市有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)的方針、政策、決策部署，推動(dòng)化解煤礦過剩產(chǎn)能工作。2019年8月29日，與贛中監(jiān)察分局聯(lián)合召開事故警示教育會(huì)，進(jìn)一步解讀了國家化解煤炭過剩產(chǎn)能的政策，要求煤礦抓住礦井瓦斯、水、頂板、提升運(yùn)輸?shù)汝P(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，落實(shí)隱患排查治理主體責(zé)任。資源枯竭的礦井要按國家政策要求早關(guān)快關(guān)。
5.依據(jù)豐城市人民政府辦公室印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全責(zé)任及強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管的實(shí)施意見（試行）的通知》（豐煤局字〔2017〕30號）要求，由豐城市煤管局所屬煤炭規(guī)費(fèi)征收稽查處向每個(gè)煤礦派駐2-3名駐礦管理員，24小時(shí)駐礦監(jiān)管，并在礦井停產(chǎn)期間對提升絞車上鎖。
6.嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃。按照《豐城市人民政府關(guān)于市煤炭工業(yè)管理局2019年煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃的批復(fù)》（豐府字〔2019〕17號），對高瓦斯和水患礦井每月監(jiān)管2次，其它礦井每月監(jiān)管1次。2019年以來，對豐城市轄區(qū)煤礦檢查197礦次，下達(dá)執(zhí)法文書197份，發(fā)現(xiàn)事故隱患1042條，每礦平均檢查15次。其中對平安煤礦開展檢查16次，下達(dá)了監(jiān)管執(zhí)法文書16份，查處安全隱患和違法行為74條。
（三）豐城市人民政府部署煤礦安全生產(chǎn)情況
1.豐城市黨委政府為落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，及時(shí)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)分工，印發(fā)了《豐城市人民政府關(guān)于市政府領(lǐng)導(dǎo)同志分工的通知》（豐府字〔2019〕13號）由市委常委、常務(wù)副市長曾兆昕負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，副市長羅光輝負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)日常管理及安全監(jiān)管綜合協(xié)調(diào)工作。
2.豐城市人民政府下發(fā)了《豐城市人民政府關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步深化煤礦安全監(jiān)管工作的實(shí)施意見〉的通知》（豐府辦發(fā)〔2019〕15號）、《豐城市安委會(huì)關(guān)于印發(fā)〈豐城市2019年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)〉的通知》（豐安〔2019〕6號）等關(guān)于安全生產(chǎn)的文件，明確了2019年對全市煤礦的監(jiān)管重點(diǎn)和要求。
3.豐城市每月都組織召開市安委會(huì)會(huì)議，研究全市安全生產(chǎn)有關(guān)問題，并對煤礦安全生產(chǎn)作出了具體部署。
4.2019年以來，豐城市原市長江偉斌，常務(wù)副市長曾兆昕、副市長羅光輝下礦檢查累計(jì)23次，其中6月26日副市長羅光輝到平安煤礦檢查，勸導(dǎo)平安煤礦早日關(guān)閉退出。
（四）推動(dòng)平安煤礦關(guān)閉退出情況
為落實(shí)國家化解煤炭過剩產(chǎn)能決策部署，鼓勵(lì)引導(dǎo)轄區(qū)煤礦關(guān)閉退出，豐城市人民政府辦公室印發(fā)了《豐城市地方煤礦2019年關(guān)閉退出獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（豐政辦發(fā)〔2019〕18號），對在2019年9月30日前關(guān)閉的礦井進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并要求市直各部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極向煤礦投資人宣傳煤礦關(guān)閉退出政策，引導(dǎo)煤礦主動(dòng)關(guān)閉退出。
2019年以來，豐城市煤管局和董家鎮(zhèn)黨委政府多次對平安煤礦法人代表金長青等人宣傳國家化解煤炭過剩產(chǎn)能政策和豐城市煤礦關(guān)閉退出獎(jiǎng)勵(lì)辦法，指出平安煤礦煤炭資源枯竭，井下安全狀況較差，勸他早退早關(guān)。經(jīng)過努力，平安煤礦決定提前關(guān)閉，于2019年9月3日申請關(guān)閉，豐城市人民政府于2019年9月17日批復(fù)同意關(guān)閉。
2019年9月5日、10日、16日、19日，董家鎮(zhèn)黨委書記胡艷、鎮(zhèn)長陳艷東、黨委副書記鄭聯(lián)州，豐城市煤管局副局長徐忠亮、萬衛(wèi)文等人先后到平安煤礦督導(dǎo)煤礦關(guān)閉工作，指出關(guān)閉期間要嚴(yán)格落實(shí)回撤方案和安全技術(shù)措施，不要計(jì)較蠅頭小利，不僅要算經(jīng)濟(jì)賬，更要算政治賬，早關(guān)快關(guān)，安全結(jié)束。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故原因
（一）直接原因
主立井提升鋼絲繩斷裂、防墜器未有效動(dòng)作，導(dǎo)致墜罐事故。
（二）間接原因
1.煤礦未嚴(yán)格按規(guī)定對主立井提升系統(tǒng)進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)和檢查，未發(fā)現(xiàn)主立井提升鋼絲繩在楔形繩環(huán)出口處銹蝕嚴(yán)重、斷絲較多及防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)銹蝕嚴(yán)重等事故隱患。
2.煤礦未執(zhí)行豐城市煤管局要求9月20日16時(shí)起停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。
3.豐城市煤管局、董家鎮(zhèn)政府對駐礦安監(jiān)員落實(shí)駐礦職責(zé)監(jiān)督檢查不力。
（1）豐城市煤管局派駐的駐礦管理員未嚴(yán)格履職，在全市煤礦停產(chǎn)期間，沒有按要求對平安煤礦主立井提升絞車上鎖。
（2）董家鎮(zhèn)政府派駐的駐礦安監(jiān)員對平安煤礦關(guān)閉退出期間的安全監(jiān)管不嚴(yán)，未認(rèn)真督促煤礦履行主體責(zé)任，開展隱患排查治理，落實(shí)關(guān)于加強(qiáng)立井提升管理的相關(guān)要求。
六、事故責(zé)任劃分及處理建議
（一）平安煤礦
1.歐陽可輝，男，平安煤礦電工，實(shí)際負(fù)責(zé)礦井機(jī)電管理工作。未嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定對主立井提升系統(tǒng)進(jìn)行日常檢查和保養(yǎng)，對事故負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不予追究。
2.金長青，男，中共黨員，平安煤礦股東、法人代表，參與煤礦安全生產(chǎn)管理，負(fù)責(zé)重大安全生產(chǎn)事項(xiàng)的決策。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未認(rèn)真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執(zhí)行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條①、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項(xiàng)②規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條③規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管
理能力考核合格證、五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人、移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3.龔海華，男，群眾，平安煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主持礦井安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)責(zé)任制不
落實(shí)，未認(rèn)真督促和檢查本礦的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，未執(zhí)行豐城市煤管局停止井下一切作業(yè)的監(jiān)管指令。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（七）項(xiàng)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條、第九十三條規(guī)定，建議給予其上一年年收入百分之四十的罰款（26400元）、撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證、五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。
4.熊忠成，男，群眾，平安煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理和隱患排查治理工作。未認(rèn)真檢查本礦的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理
的建議。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條①規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(二)董家鎮(zhèn)黨委政府
1.孫仁豐，男，中共黨員，董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員、駐
平安煤礦安監(jiān)員。未認(rèn)真履行駐礦安監(jiān)員職責(zé)，督促煤礦嚴(yán)
格落實(shí)隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條①規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全
生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條②規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過處分。
2.徐美華，男，中共黨員，董家鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，駐平安煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作及平安煤礦駐礦管理工作。未認(rèn)真履行煤礦安全監(jiān)管職能，督促煤礦嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。
3.鄭聯(lián)州，男，中共黨員，豐城市董家鎮(zhèn)黨委副書記，分管安全生產(chǎn)工作。對安監(jiān)辦、駐礦安監(jiān)員履職情況督促檢查不力，違反了《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五條③規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《地方
黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條、第十九條①，
《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條②的規(guī)定，建
議給予其黨內(nèi)警告處分。
(三)豐城市煤管局
1.何耀民，男，群眾，豐城市煤管局派駐平安煤礦駐礦
管理員。豐城市煤管局下達(dá)全市煤礦停產(chǎn)的通知后，未按規(guī)定對平安煤礦主立井提升絞車上鎖。違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。
2.萬衛(wèi)文，男，中共黨員，豐城市煤管局副局長，安監(jiān)科分管領(lǐng)導(dǎo)。對駐礦管理員履職監(jiān)督檢查不到位，違反了《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第九條、《江西省安
全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。
(四)對事故責(zé)任單位的處理
1.平安煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不到位，提升系統(tǒng)維護(hù)保養(yǎng)和檢查不到位，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條①、《煤礦安全規(guī)程》第四百條、四百一十一條②規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條③、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十五條④規(guī)定，建議給予其罰款50萬元的行政處罰。
2.責(zé)成董家鎮(zhèn)黨委政府分別向豐城市委政府作出深刻書面檢討。
七、防范措施
1.牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格按照江西省煤礦淘汰退出實(shí)施方案，依法推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)小煤礦關(guān)閉退出。
2.嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。煤礦企業(yè)要進(jìn)一步增強(qiáng)依法辦礦、依法管理意識，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)隱患排查治理，消除事故隱患。
3.加強(qiáng)提升運(yùn)輸系統(tǒng)管理。嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定對提升設(shè)備設(shè)施進(jìn)行維護(hù)檢查，嚴(yán)禁使用國家明令禁止使用的設(shè)備和工藝。
4.切實(shí)履行煤礦監(jiān)管職責(zé)。進(jìn)一步加強(qiáng)屬地監(jiān)管，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強(qiáng)
對轄區(qū)煤礦的安全監(jiān)管、執(zhí)法檢查，嚴(yán)厲打擊證照不全、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自復(fù)工復(fù)產(chǎn)、擅自增加采掘工作面、“五假五超”、
拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令等違法違規(guī)行為。
①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
②第四十五條?生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二項(xiàng)：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人有前款違法行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，給予撤職處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任?！钡诰攀l第二項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”。第九十三條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任”。
①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。
①《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條：各級人民政府及有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人對本行政區(qū)域、本部門的安全生產(chǎn)工作承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作的負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管專項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人對分管范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
②《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條：國家行政機(jī)關(guān)及其公務(wù)員有下列行為之一的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：（五）對生產(chǎn)安全事故的防范、報(bào)告、應(yīng)急救援有其他失職、瀆職行為的。
③《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第五條：地方各級黨委主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)主要包括：（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨中央以及上級黨委關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神，安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)；（四）加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)、干部隊(duì)伍建設(shè)和機(jī)構(gòu)建設(shè)，支持人大、政協(xié)監(jiān)督安全生產(chǎn)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面重視支持安全生產(chǎn)工作。
①《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第十八條：地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部在落實(shí)安全生產(chǎn)工作責(zé)任中存在下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)：（一）履行本規(guī)定第二章所規(guī)定職責(zé)不到位的；第十九條：對存在本規(guī)定第十八條情形的責(zé)任人員，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況采取通報(bào)、誡勉、停職檢查、調(diào)整職務(wù)、責(zé)令辭職、降職、免職或者處分等方式問責(zé)；涉嫌職務(wù)違法犯罪的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依法調(diào)查處置。
②《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條：工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實(shí)上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財(cái)產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。
貫徹創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念不力，對職責(zé)范圍內(nèi)的問題失察失責(zé)，造成較大損失或者重大損失的，從重或者加重處分。
①《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)定期組織安全生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員和其他相關(guān)人員排查本單位的事故隱患。對排查出的事故隱患，應(yīng)當(dāng)按照事故隱患的等級進(jìn)行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責(zé)分工實(shí)施監(jiān)控治理。
②《煤礦安全規(guī)程》第四百條：提升系統(tǒng)各部分每天必須由專職人員至少檢查一次，每月還必須組織有關(guān)人員至少進(jìn)行1次全面檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，必須立即處理，檢查和處理結(jié)果都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄；四百一十一條第一項(xiàng)：升降人員或者升降和物料用的纏繞式提升鋼絲繩，自懸掛使用后每6個(gè)月進(jìn)行1次性能檢驗(yàn)；懸掛吊盤的鋼絲繩，每12個(gè)月檢驗(yàn)1次。
③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（二）發(fā)生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款。
④《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）（國家安全監(jiān)管總局令第77號）第十五條第一項(xiàng)：“造成3人以上6人以下死亡，或者10人以上30人以下重傷，或者1000萬元以上3000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款”。
