旺蒼磨巖發(fā)達(dá)煤業(yè)有限責(zé)任公司“5·16”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月16日19時(shí)40分左右，旺蒼磨巖發(fā)達(dá)煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱磨巖煤礦）+672m 水平8#聯(lián)絡(luò)石門與53111采煤工作面回風(fēng)巷交岔點(diǎn)上方的采煤作業(yè)點(diǎn)內(nèi)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126萬元。事故發(fā)生后，煤礦瞞報(bào)事故。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》（國(guó)務(wù)院令第296號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21）的相關(guān)規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局（以下簡(jiǎn)稱川北煤監(jiān)分局）牽頭，會(huì)同旺蒼縣監(jiān)察委員會(huì)、公安局、應(yīng)急管理局、人社局、總工會(huì)等單位組成旺蒼磨巖發(fā)達(dá)煤業(yè)有限責(zé)任公司“5·16”頂板事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)廣元市應(yīng)急管理局參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

磨巖煤礦位于旺蒼縣普濟(jì)鎮(zhèn)，原為廣旺礦務(wù)局下屬煤礦，2001年改制，由原單位員工持股，2009年股東大會(huì)決定對(duì)外轉(zhuǎn)讓，現(xiàn)為有限責(zé)任公司。

磨巖煤礦法定代表人為吳開才，現(xiàn)有三名股東，分別是劉勇（占股47%，未參與管理）、吳開才（占股35.34%，因其挪用公款被判刑入獄，2018年3月8日，書面委托何萬云代其行使股東及執(zhí)行董事職責(zé)）、吳聯(lián)禹（占股17.66%）。2019年1月，因資金困難，何萬云與吳聯(lián)禹引進(jìn)投資人鄧小軍（職務(wù)為生產(chǎn)副礦長(zhǎng)），并達(dá)成協(xié)議：鄧小軍有權(quán)以磨巖煤礦名義開展對(duì)外經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，擁有人、財(cái)、物、產(chǎn)、供、銷的獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，為期一年。

磨巖煤礦為正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力90kt/a，礦區(qū)面積0.4475km2，礦區(qū)范圍由8個(gè)拐點(diǎn)圈定，開采深度由+672m至+535m。采礦許可證號(hào)：C5100002010121120091275，有效期至2020年6月30日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2017〕5108210652B，有效期至2020年3月21日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510821733393331J，有效期至2030年10月29日；礦長(zhǎng)何坤澤，考核合格證號(hào)：煤17151000111254，有效期至2020年11月23日。

磨巖煤礦為二級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井，采用平硐開拓，布置有+545m主平硐、+672m回風(fēng)平硐，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等。現(xiàn)開采11#、12#煤層，11#煤層煤塵無爆炸危險(xiǎn)性、12#煤層煤塵有爆炸危險(xiǎn)性，11#、12#煤層自燃傾向性等級(jí)均為Ⅲ級(jí)，不易自燃。礦井采用抽出式通風(fēng)方法，+672m回風(fēng)井安裝2臺(tái)型號(hào)為2K58№18型75kW軸流式通風(fēng)機(jī)（1臺(tái)運(yùn)行，1臺(tái)備用）；有兩回路供電，分別為代池35kV至磨巖一線和趙家壩35kV至磨巖二線；安裝有一套KJ101N型安全監(jiān)控系統(tǒng)、一套KJ69J人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和一套有線調(diào)度通信系統(tǒng)。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備有“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”，配備特種作業(yè)人員共34名。煤礦建立了崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查等各類安全管理制度。

事故發(fā)生前，磨巖煤礦經(jīng)旺蒼縣原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)布置的采掘頭面有53111采煤工作面、53121開切眼掘進(jìn)工作面、+608m水平53071運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、+672m水平53081回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。在批準(zhǔn)的采掘頭面范圍外，該礦自2019年5月10日開始在+672m 水平8#聯(lián)絡(luò)石門與53111采煤工作面回風(fēng)巷交岔點(diǎn)上方布置有一采煤作業(yè)點(diǎn)。

（二）事故地點(diǎn)情況

53111采煤工作面回風(fēng)巷布置在11#煤層內(nèi)，8#聯(lián)絡(luò)石門與53111采煤工作面回風(fēng)巷垂直相交。從53111回風(fēng)巷內(nèi)開口，在8#聯(lián)絡(luò)石門東西兩側(cè)沿11#煤層各布置有一個(gè)立眼，東側(cè)為溜煤眼，西側(cè)為行人眼，溜煤眼上口有一平巷（煤巷）聯(lián)通行人眼。11#煤層厚1m，傾角59°。11#煤層上方為10#煤層（厚0.6m），層間距為2.6m。

溜煤眼上口以東有1條沿11#煤層以30°偽傾角布置的巷道（采煤作業(yè)點(diǎn)），長(zhǎng)度16.4m。該巷道從開口位置至4.4m處，鋪設(shè)有鐵皮溜槽，采用木支柱“人字型”支護(hù)，剩余12m巷道無支護(hù)。從4.4m處至16.4m處，巷道存在不同程度冒頂片幫，冒頂高度2.5m～5m，巷道平均寬度4m，巷道底板有煤矸堆積。在該巷道距離開口位置6.4m處有一塊長(zhǎng)0.8m、寬0.6m、厚0.3m大塊矸石，該處即為事故發(fā)生地點(diǎn)。

（三）事故區(qū)域作業(yè)情況

事故區(qū)域?yàn)樵浇玳_采區(qū)域。2018年5月開始布置，當(dāng)年6月，川北煤監(jiān)分局核查群眾舉報(bào)時(shí)發(fā)現(xiàn)該區(qū)域，并分別移交旺蒼縣煤炭工業(yè)管理局、原國(guó)土資源局查處。旺蒼縣原國(guó)土資源局經(jīng)調(diào)查認(rèn)定該區(qū)域?yàn)樵浇鐓^(qū)域，向上越界1m，回收煤炭資源16.2噸，責(zé)令該礦退回本礦區(qū)范圍開采，處罰沒款4116元；旺蒼縣煤炭工業(yè)管理局針對(duì)該區(qū)域存在的重大安全生產(chǎn)隱患和其他違法違規(guī)行為，責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓，并處煤礦及其主要負(fù)責(zé)人罰款合計(jì)162.5萬元。

經(jīng)過停產(chǎn)整頓，按程序驗(yàn)收合格后，2019年3月20日，旺蒼縣原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以《旺蒼縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于同意旺蒼磨巖發(fā)達(dá)煤業(yè)有限責(zé)任公司恢復(fù)生產(chǎn)的通知》（旺安監(jiān)〔2019〕55號(hào)）文件同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。

2019年5月6日，該礦掘進(jìn)隊(duì)實(shí)際負(fù)責(zé)人陳加國(guó)向投資人、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧小軍匯報(bào)強(qiáng)曉武班組想到事故區(qū)域采煤。5月7日，鄧小軍與礦長(zhǎng)何坤澤、陳加國(guó)再次商議越界開采事宜，何坤澤未提出反對(duì)意見。商議后，鄧小軍便讓陳加國(guó)安排強(qiáng)曉武班組先將53121回風(fēng)巷維修后再去事故區(qū)域采煤。5月8、9日中班，強(qiáng)曉武班組先將53121回風(fēng)巷進(jìn)行了清理和維修。5月10日中班，強(qiáng)曉武班組打開事故區(qū)域原來封堵的溜煤眼和行人眼開始進(jìn)行采煤作業(yè)。在進(jìn)行采煤作業(yè)過程中，該作業(yè)點(diǎn)采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，煤電鉆打眼、爆破落煤。至事故發(fā)生時(shí)，共計(jì)采煤73礦車（約55噸）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

5月16日下午4時(shí)左右，強(qiáng)曉武帶領(lǐng)彭紀(jì)儒、趙禮成、李大剛一起從+672m風(fēng)井入井。到達(dá)事故區(qū)域后，強(qiáng)曉武安排趙禮成、李大剛在8#聯(lián)絡(luò)石門內(nèi)裝煤、推車，彭紀(jì)儒在行人眼上口處的平巷維修支護(hù)。強(qiáng)曉武在溜煤眼上口以東的斜巷維修支護(hù)，將斜巷內(nèi)冒落的煤炭轉(zhuǎn)往溜煤眼內(nèi)。彭紀(jì)儒維修了4架支架后，突然聽到一聲響，迅速靠近查看情況，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)曉武被冒落的煤矸掩埋，呼叫無應(yīng)答。

（二）應(yīng)急救援經(jīng)過

彭紀(jì)儒發(fā)現(xiàn)強(qiáng)曉武被掩埋后，立即通知在溜煤眼下口處計(jì)量的鄧小華說：“強(qiáng)曉武被埋了，趕快讓趙禮成、李大剛抓緊時(shí)間把煤推走?！彪S后，彭紀(jì)儒開展施救。在救援過程中，鄧小華電話報(bào)告了地面調(diào)度室，值班調(diào)度員立即通知了生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧小軍。鄧小軍隨即安排陳加國(guó)、陳永?。ú擅宏?duì)長(zhǎng)）等人入井參與救援。當(dāng)日21時(shí)10分，被困的強(qiáng)曉武被救出，已無生命跡象。隨后，彭紀(jì)儒與趕來施救的陳加國(guó)等人將強(qiáng)曉武尸體裝入礦車，于21時(shí)40分運(yùn)出井口。

死者強(qiáng)曉武，男，48歲，初中文化，身份證號(hào)碼510821197102256312，四川省旺蒼縣普濟(jì)鎮(zhèn)人，本礦工齡3年，掘進(jìn)工。5月21日，旺蒼縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《尸體檢驗(yàn)記錄》顯示：初步判定強(qiáng)曉武死因?yàn)楸┝D壓致腹部臟器損傷死亡。

（三）瞞報(bào)及核查情況

事故發(fā)生后，當(dāng)日20時(shí)30分左右，投資人、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧小軍與股東吳聯(lián)禹、礦長(zhǎng)何坤澤等人達(dá)成共識(shí)，怕礦井被關(guān)閉，認(rèn)為不能上報(bào)，決定隱瞞事故。

5月16日21時(shí)40分左右，負(fù)責(zé)回收巷道金屬支護(hù)的馮丕華按照礦長(zhǎng)何坤澤的安排，讓陳加國(guó)、彭紀(jì)儒、李大剛、趙禮成4人入井破壞事故現(xiàn)場(chǎng)。陳加國(guó)等人入井到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，先用木排材和矸石封堵了溜煤眼，然后在行人眼內(nèi)安設(shè)了一卷乳化炸藥和一只雷管，對(duì)行人眼進(jìn)行了爆破封堵。23時(shí)20分左右，投資人、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧小軍安排馮丕華等人在+672m回風(fēng)井旁邊的河溝內(nèi)偽造了交通事故現(xiàn)場(chǎng)。

5月17日，旺蒼縣普濟(jì)鎮(zhèn)派出所接到關(guān)于“強(qiáng)曉武非正常死亡”案件后，到磨巖煤礦開展核查，發(fā)現(xiàn)可能是井下生產(chǎn)安全事故，于是將該線索移送至旺蒼縣應(yīng)急管理局。

5月18日，在得知旺蒼縣應(yīng)急管理局要到礦核查事故線索后，執(zhí)行董事何萬云與礦長(zhǎng)何坤澤商議，決定在井下偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。隨后，何坤澤和總工程師祝毅商定要在53111采煤工作面回風(fēng)巷靠近上安全出口處偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。議定后，何坤澤便安排陳加國(guó)、陳江（安全科長(zhǎng)）等人入井在53111采煤工作面回風(fēng)巷8號(hào)聯(lián)絡(luò)石門以東3.8m處，拆除了原有支柱，放下頂幫煤炭，偽造了事故現(xiàn)場(chǎng)（詳見附件1事故現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告）。5月18日上午10時(shí)30分左右，旺蒼縣應(yīng)急管理局到井下核實(shí)時(shí)，煤礦謊稱該地點(diǎn)為事故發(fā)生地點(diǎn)。

經(jīng)旺蒼縣應(yīng)急管理局現(xiàn)場(chǎng)核查，查實(shí)強(qiáng)曉武的死亡系5月16日晚在井下發(fā)生的生產(chǎn)安全事故。5月18日15時(shí)20分，旺蒼縣應(yīng)急管理局向川北煤監(jiān)分局報(bào)告了核查情況。川北煤監(jiān)分局迅即組織事故調(diào)查組，于當(dāng)日到現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

煤礦違法安排人員進(jìn)入越界區(qū)域內(nèi)以掘代采，作業(yè)人員冒險(xiǎn)在未支護(hù)區(qū)域作業(yè)，被垮落的矸石壓埋致死。

（二）間接原因

1.磨巖煤礦

（1）安全管理體制混亂。一是在股東吳開才服刑期間，委托何萬云代其行使股東和執(zhí)行董事職責(zé)，但該礦僅任命何萬云為通風(fēng)技術(shù)人員，其實(shí)際又在行使執(zhí)行董事職責(zé)；二是本應(yīng)由礦長(zhǎng)何坤澤負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)安全工作，但自2019年3月份以來，因負(fù)責(zé)生產(chǎn)的副礦長(zhǎng)鄧小軍投資解決了煤礦運(yùn)行資金短缺問題而變?yōu)閷?shí)際控制人，礦長(zhǎng)何坤澤則成了安全管理的“邊緣人”；三是礦井管理層對(duì)井下作業(yè)點(diǎn)“劃片管理”，只管自己責(zé)任區(qū)域內(nèi)的安全工作，對(duì)自己責(zé)任區(qū)域以外的安全工作疏于檢查，以致越界開采的行為未得到及時(shí)制止。

（2）依法辦礦意識(shí)淡漠。一是未按照批準(zhǔn)的采掘頭面組織生產(chǎn)，發(fā)生事故的采煤作業(yè)點(diǎn)在2018年6月被查處后，仍不吸取教訓(xùn)，拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察指令，再次違法越界組織生產(chǎn)；二是在廣元市和旺蒼縣正在開展“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)期間，仍然我行我素，頂風(fēng)違法生產(chǎn)；三是蓄意瞞報(bào)事故，事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定上報(bào)事故情況；四是事故發(fā)生后，破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，偽造事故現(xiàn)場(chǎng)，謊報(bào)事故地點(diǎn)。

（3）弄虛作假，蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察。磨巖煤礦向監(jiān)管監(jiān)察等部門提供的資料、圖紙不全面、不真實(shí)，隱瞞了越界開采區(qū)域情況。為逃避監(jiān)管，每天中班作業(yè)，不安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；躲避檢查，每天中班下班后，采取封閉作業(yè)區(qū)域，拆除局部通風(fēng)機(jī)，清掃巷道等手段掩蓋非法生產(chǎn)跡象。

（4）現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是事故區(qū)域采用明令淘汰、禁止的巷道式采煤方法和木支護(hù)進(jìn)行采煤作業(yè)，且有12m長(zhǎng)已采巷道無支護(hù)；二是現(xiàn)場(chǎng)無專職安全管理人員，礦井管理人員對(duì)事故區(qū)域未開展安全檢查和隱患排查；三是事故區(qū)域作業(yè)前未編制安全技術(shù)措施和作業(yè)規(guī)程，工人作業(yè)時(shí)僅憑自身經(jīng)驗(yàn)冒險(xiǎn)作業(yè)。

（5）職工培訓(xùn)不到位。作業(yè)區(qū)域職工缺乏起碼的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)事故區(qū)域內(nèi)存在的重大安全隱患視而不見，未采取基本的安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)在無支護(hù)的區(qū)域作業(yè)，且無專人觀察頂板。

2.監(jiān)管部門

（1）旺蒼縣應(yīng)急管理局，作為磨巖煤礦日常安全監(jiān)管部門，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)磨巖煤礦再次在越界區(qū)域組織非法生產(chǎn)的行為失察，對(duì)駐礦安監(jiān)員監(jiān)督管理不嚴(yán)；駐礦安監(jiān)員履職不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法采煤作業(yè)點(diǎn)。

（2）旺蒼縣自然資源局，作為礦產(chǎn)資源開發(fā)利用的監(jiān)督管理部門，在2018年6月份查處磨巖煤礦越界開采的行為后，疏于對(duì)該礦開采行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)該礦再次在越界區(qū)域內(nèi)組織非法生產(chǎn)的違法行為失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：磨巖煤礦“5·16”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任劃分及處理建議

（一）對(duì)事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

強(qiáng)曉武，男，48歲，初中文化，事故當(dāng)班班長(zhǎng)。在越界區(qū)域冒險(xiǎn)空頂作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.建議追究刑事責(zé)任的人員

（1）鄧小軍，男，56歲，投資人、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。自2019年3月份起，成為磨巖煤礦事實(shí)上的實(shí)際負(fù)責(zé)人。在煤礦“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)期間頂風(fēng)違法，在明知事故區(qū)域?yàn)楸徊樘庍^的越界區(qū)域，不具備起碼的安全生產(chǎn)條件且未采取事故防范措施的情況下，仍安排人員組織生產(chǎn)；事故發(fā)生后未及時(shí)向監(jiān)管監(jiān)察部門上報(bào)，隱瞞事故。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》九十三條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（國(guó)務(wù)院令第310號(hào)）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

（2）陳加國(guó)，男，51歲，掘進(jìn)隊(duì)實(shí)際負(fù)責(zé)人（無任命文件）。安排人員在被查處過的越界區(qū)域采用明令禁止的巷道式采煤法組織生產(chǎn)；未制止工人在事故作業(yè)點(diǎn)空頂作業(yè)的行為；事故發(fā)生后破壞事故現(xiàn)場(chǎng)；5月18日，在旺蒼縣應(yīng)急管理局核查事故前偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第十六條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（國(guó)務(wù)院令第310號(hào)）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（3）何坤澤，男，56歲，中共黨員，礦長(zhǎng)。2019年3月份以來，未履行礦長(zhǎng)職責(zé)，未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，同意和默許強(qiáng)曉武班組非法越界開采。事故發(fā)生后，瞞報(bào)事故情況，并指揮安排人員破壞、偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第十六條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》九十三條、《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（國(guó)務(wù)院令第310號(hào)）第三條和《最高人民法院最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

3.建議給予行政處罰人員

（1）陳江，男，53歲，安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理和安全培訓(xùn)教育工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未對(duì)事故區(qū)域安全情況進(jìn)行檢查；對(duì)強(qiáng)曉武班組越界開采的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止；對(duì)職工的安全教育不力；事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)指揮偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款10000元。

（2）張開林，男、47歲，副礦長(zhǎng)，分管全礦安全工作。對(duì)職工的教育培訓(xùn)不到位，未認(rèn)真督促職工遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未對(duì)事故區(qū)域安全情況進(jìn)行檢查；對(duì)強(qiáng)曉武班組越界開采的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款8000元。

（3）余貴忠，男，46歲，中共黨員，副礦長(zhǎng)，分管全礦機(jī)電運(yùn)輸工作，事故當(dāng)班帶班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。履行自身職責(zé)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，未與工人同時(shí)下井、同時(shí)出井，且攜帶了礦長(zhǎng)何坤澤的人員位置識(shí)別卡，未填寫下井帶班記錄；未對(duì)事故區(qū)域安全情況進(jìn)行檢查；對(duì)強(qiáng)曉武班組越界開采的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。違反了《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第五條、《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議處罰款10000元。

（4）祝毅，男，56歲，中共黨員，總工程師，分管煤礦“一通三防”和技術(shù)管理工作。履行自身職責(zé)不到位，對(duì)事故作業(yè)點(diǎn)沒有安全技術(shù)措施失察，參與偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處罰款12000元。

（5）何萬云，男，57歲，中共黨員，三江鎮(zhèn)三江聯(lián)合村黨支部書記，代表股東吳開才行使股東及執(zhí)行董事職責(zé)。履行自身職責(zé)不到位，未及時(shí)制止強(qiáng)曉武班組越界開采的違法行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款10000元。事故發(fā)生后，直接參與決定偽造事故現(xiàn)場(chǎng)。違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入（18000元）80%的罰款。按照“分別裁量，合并處罰”的原則，建議處罰款24400元。

4.對(duì)監(jiān)管部門相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

王平，男，26歲，磨巖煤礦駐礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)磨巖煤礦的日常安全監(jiān)管工作。履職不到位，對(duì)磨巖煤礦在越界區(qū)域非法組織生產(chǎn)的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；對(duì)2018年磨巖煤礦被查處的越界區(qū)域疏于監(jiān)督檢查，2019年5月份以來未到過事故區(qū)域進(jìn)行檢查，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國(guó)家安監(jiān)總局令第11號(hào)）第八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告處分。

上述責(zé)任人員中屬于中共黨員的，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》的規(guī)定，建議按照干部管理權(quán)限給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.磨巖煤礦未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，在煤礦“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)期間頂風(fēng)違法，在明知事故區(qū)域?yàn)橐呀?jīng)被查處過的越界區(qū)域，不具備起碼的安全生產(chǎn)條件且未采取事故防范措施的情況下，仍安排人員組織生產(chǎn)；在事故發(fā)生的越界區(qū)域內(nèi)采用國(guó)家明令禁止和淘汰的巷道式采煤方法、木支護(hù)、以掘代采的方法采煤；蓄意逃避監(jiān)管監(jiān)察；井下現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未認(rèn)真執(zhí)行隱患排查治理制度，職工安全教育培訓(xùn)力度不夠；事故發(fā)生后瞞報(bào)事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十五條、第三十八條、第八十條的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)主體責(zé)任。

（1）磨巖煤礦對(duì)發(fā)生此次事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第二款的規(guī)定，建議處罰款50萬元。磨巖煤礦發(fā)生事故后，未按規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告事故情況，破壞事故現(xiàn)場(chǎng)，瞞報(bào)事故，違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十六條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處罰款150萬元。

按照“分別裁量，合并處罰”的原則，建議對(duì)磨巖煤礦處罰款200萬元。

（2）對(duì)磨巖煤礦再次越界開采的違法行為，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第六十六條的規(guī)定，建議移送旺蒼縣自然資源局依據(jù)《中華人民共和國(guó)礦產(chǎn)資源法》的相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行調(diào)查處理。

（3）依據(jù)國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級(jí)辦法（試行）》（煤安監(jiān)行管〔2017〕5號(hào)）第九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門將其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)由二級(jí)降為三級(jí)。

（4）針對(duì)圖紙作假、隱瞞采掘工作面的行為，建議由川北煤監(jiān)分局另案處理。

2.旺蒼縣應(yīng)急管理局是磨巖煤礦日常安全監(jiān)管的政府監(jiān)管部門，對(duì)該礦再次在越界區(qū)域內(nèi)組織生產(chǎn)的違法行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，建議責(zé)成旺蒼縣應(yīng)急管理局向旺蒼縣人民政府作出書面深刻檢查。

3.旺蒼縣自然資源局是礦產(chǎn)資源開發(fā)利用的監(jiān)督管理部門。在已查處磨巖煤礦越界開采的行為后，疏于對(duì)該礦的開采行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)該礦再次在越界區(qū)域內(nèi)組織生產(chǎn)的違法行為失察，建議責(zé)成旺蒼縣自然資源局向旺蒼縣人民政府作出書面深刻檢查。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任

一是煤礦企業(yè)必須依法誠(chéng)信辦礦。杜絕越界開采、弄虛作假隱瞞采掘工作面、違法承包轉(zhuǎn)包等嚴(yán)重違法違規(guī)行為；二是要理順煤礦管理體制，杜絕空間上各干一片，時(shí)間上各搞一段等各自為陣的短期行為，健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊安全技術(shù)管理人員，完善相關(guān)制度；三是切實(shí)保障安全生產(chǎn)投入，嚴(yán)禁附帶參與礦井全部或部分生產(chǎn)區(qū)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)為前提條件的投資入股行為；四是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；五是煤礦管理人員務(wù)必認(rèn)真督促井下作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，杜絕冒險(xiǎn)蠻干作業(yè)；六是要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，提高自?；ケ５哪芰?；七是要嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全事故報(bào)告制度，發(fā)生事故后要及時(shí)上報(bào)，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)禁謊報(bào)、瞞報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)事故。

（二）嚴(yán)厲打擊煤礦違法違規(guī)行為

旺蒼縣要進(jìn)一步落實(shí)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化煤礦安全監(jiān)管工作，及時(shí)查處和打擊以假密閉、假圖紙隱瞞采掘工作面的行為，堅(jiān)決遏制住煤礦非法行為多發(fā)、頻發(fā)、重復(fù)發(fā)生的勢(shì)頭。

（三）做好煤礦關(guān)閉退出工作

旺蒼縣在對(duì)生產(chǎn)能力為30萬噸/年以及下礦井的分類處置工作中，應(yīng)加大煤礦的關(guān)閉力度，徹底關(guān)閉資源賦存條件差、扭虧無望、長(zhǎng)期伺機(jī)非法違法生產(chǎn)的煤礦。

（四）適時(shí)開展警示教育

旺蒼縣應(yīng)急管理局應(yīng)及時(shí)組織召開一次警示教育大會(huì)，通報(bào)磨巖煤礦“5·16”頂板事故及處理情況和今年以來本縣煤礦被查處的多起非法違法典型案例，結(jié)合《四川省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于威遠(yuǎn)縣紅爐井煤礦存在重大安全隱患和違法行為的情況通報(bào)》（川安辦函〔2019〕60號(hào)）文件要求，督促煤礦企業(yè)引以為戒、深刻吸取教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范生產(chǎn)安全事故。

（五）加強(qiáng)駐礦安監(jiān)員的管理

旺蒼縣應(yīng)急管理局要進(jìn)一步完善駐礦安監(jiān)員管理制度，加強(qiáng)對(duì)駐礦安監(jiān)員履職情況的監(jiān)督考核。駐礦安監(jiān)員要監(jiān)督和盯守煤礦產(chǎn)量、進(jìn)尺、推進(jìn)度、人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、入井人員數(shù)量、火工產(chǎn)品使用量等問題，發(fā)現(xiàn)違規(guī)生產(chǎn)痕跡，及時(shí)報(bào)告并跟蹤處置。

旺蒼磨巖發(fā)達(dá)煤業(yè)有限責(zé)任公司

“5·16”頂板事故調(diào)查組

2019年5月31日