延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司“2·5”運輸事故調(diào)查報告

延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司

“2·5”運輸事故調(diào)查報告

2017年2月5日9時19分，延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“涼水煤礦”）發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失83.7萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、圖們市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會、圖們市監(jiān)察局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。

2月7日，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，圖們市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會、圖們市監(jiān)察局為成員單位的延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司“2·5”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請圖們市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司，位于圖們市涼水鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬于琿春金山礦業(yè)有限公司，私營企業(yè)。礦井“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。2006年礦井核定生產(chǎn)能力為51萬噸/年，2016年10月14日省安監(jiān)局重新確定生產(chǎn)能力43萬噸/年。

礦井采用斜井單水平開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，其中主井入風(fēng)兼提升煤炭，副井回風(fēng)兼輔助提升。該礦為低瓦斯礦井?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為0米。井下有一個綜采工作面，兩個掘進(jìn)工作面。

該礦設(shè)有礦長1人,

生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師各1人。技術(shù)副總工程師2人，安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、機電副總工程師各1人，其他安全生產(chǎn)管理人員6人。礦井設(shè)有安監(jiān)處、通風(fēng)處、生產(chǎn)技術(shù)科等11個職能科室，采煤、掘進(jìn)、機電3個段隊。安監(jiān)處設(shè)有1名處長、5名安全檢查員，全礦現(xiàn)有從業(yè)人員374人，其中特種作業(yè)人員94人，該礦井為3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的地點情況

55軌道暗絞施工于1998年，巷道支護(hù)方式為半圓拱料石砌碹支護(hù)，寬2.6米、高2.3米，長617米，平均坡度13度，巷道鋪設(shè)30kg/m軌道，軌道間距0.6米，提升絞車型號為JKYB-2×1.8，鋼絲繩型號為22NAT6x7+FC。在暗絞絞車道上部0米位置安裝一道過卷保護(hù)裝置，距離過卷保護(hù)23米處是絞車道的頭道道岔，距頭道道岔向下10米處設(shè)有一組臥式阻車器，距14米處設(shè)有一組門式擋車欄，距109米處設(shè)有跑車防護(hù)裝置。過卷保護(hù)向下37米巷道坡度為5度，之后開始變坡，坡度為13度，長度為580米。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2017年2月5日白班，全礦入井104人。其中通風(fēng)段出勤4人，任務(wù)是往12層集中運輸聯(lián)巷處運送砌筑風(fēng)門的材料，劉喜鋒和王玉林負(fù)責(zé)押車，8時50分左右，二人讓電瓶車司機馬英財將他們押運的裝有五車紅磚、兩車錨桿、三車板材、四車皮帶件、一車皮帶機滾筒共15臺車帶到55軌道暗絞上部車場。

當(dāng)班把鉤工因事請假，礦當(dāng)班安全員郭永英便安排掘進(jìn)工王忠良臨時負(fù)責(zé)當(dāng)班把鉤作業(yè)。王忠良接班后，拉了3趟安全人車運送人員，8時40分左右將安全人車甩至車場，掛上一個裝有料石的礦車作為鉤頭車，然后將車場的15臺料車全部掛上，向上提過頭道道岔停車準(zhǔn)備下放時，劉喜鋒蹬在與鉤頭車連接的第一個車鏈接處，王玉林蹬在第二個鏈接處。9時17分左右，開始下放，在材料車下放72米左右時，牽引鋼絲繩突然斷了，造成跑車。蹬在第一臺車的劉喜鋒感覺車速度突然變快，預(yù)感跑車了便立刻跳下，王玉林則在距離過卷保護(hù)202米處掉落在絞車道上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過程

斷繩跑車后，劉喜鋒跳下車沒有看到王玉林，預(yù)感不好就返回車場，見到王忠良說王玉林夠嗆。王忠良便和馬英財一起下去查看情況，劉喜鋒隨后也往下走。在202米處看見王玉林頭部朝下躺在巷道的左側(cè)，王忠良便將王玉林抱起，王玉林頭部出血，有呼吸，招呼他沒有回答。馬英財便向下走找人來救援。

帶班礦長趙培峰和把鉤工方國安在下部車場信號硐室內(nèi)聽到絞車道內(nèi)一聲巨響，判斷是跑車了，過了約5分鐘，趙培峰和方國安出來往上走了200多米，發(fā)現(xiàn)了掉道的材料車，井筒內(nèi)的管路和電纜也被撞斷，二人爬過掉道車后，碰見馬英財，得知王玉林出事了，便立即趕往出事地點。趙培峰指揮馬英財準(zhǔn)備平巷人車，安排大家輪班背著王玉林走到上部車場，9時45分在上部車場趙培峰向礦調(diào)度報告了事故。10時左右王玉林被運送升井，送往琿春礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行搶救。2月6日11時6分，王玉林經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，涼水煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，2月10日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，搶險救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

運輸事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

把鉤工在55軌道暗絞最大允許提升4個重車的情況下，在上部車場掛了16個車，下放時提升鋼絲繩被拉斷，造成跑車，作業(yè)人員違規(guī)蹬在礦車上，跑車后蹬車人員被甩下，引發(fā)事故。

(二)間接原因

1.安全設(shè)備維修檢驗測試和使用未按規(guī)定執(zhí)行。沒有按礦規(guī)定每天檢查絞車的各種安全防護(hù)裝置，絞車內(nèi)部、外部2道過卷保護(hù)失效，導(dǎo)致超過規(guī)定數(shù)量提升車輛時，不能實現(xiàn)停車閉鎖；絞車司機在提車過程中發(fā)現(xiàn)深度指示器的路標(biāo)上超過限位，知道超拉車仍然繼續(xù)提放車。

2.生產(chǎn)勞動組織不合理。絞車司機和把鉤工長期不參加班前會，休息不提前請假，不上班時由當(dāng)班安全員從掘進(jìn)隊組臨時抽調(diào)人員替班，抽調(diào)人員對新工作環(huán)境和要求不了解；暗絞絞車司機只安排1人，無人監(jiān)護(hù)、提醒、監(jiān)督。

3.隱患排查治理主體責(zé)任不落實。暗絞絞車道跑車防護(hù)裝置安裝后沒有驗收，也未投入使用，隱患未整改處理，也未制止暗絞絞車道的運輸；絞車的2處過卷保護(hù)失效，檢查試驗記錄造假，缺乏有效監(jiān)督措施，造成隱患無法及時被發(fā)現(xiàn)處理。

4.安全教育培訓(xùn)工作存在差距。絞車司機對本崗位安全生產(chǎn)責(zé)任和操作規(guī)程掌握不熟練，不清楚絞車開動前應(yīng)檢查絞車各種安全保護(hù)裝置、鋼絲繩等工作要求；當(dāng)班把鉤工對崗位職責(zé)不了解，不清楚規(guī)定掛車數(shù)，對現(xiàn)場工作環(huán)境安全設(shè)施設(shè)備不熟悉，當(dāng)提車?yán)吝^卷保護(hù)位置后仍然繼續(xù)提、放車輛。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.王玉林，延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司通風(fēng)段工人，違章蹬車，斷繩跑車造成頭部受傷引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.王忠良，掘進(jìn)段工人，負(fù)責(zé)55軌道暗絞上部車場把鉤作業(yè)，超規(guī)定數(shù)量拉車作業(yè)，導(dǎo)致斷繩跑車，引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移送司法機關(guān)處理。

3.徐桂明，機電段工人，負(fù)責(zé)提升絞車日常檢查、保護(hù)實驗等工作。未按規(guī)定要求對55軌道暗絞提升機安全保護(hù)裝置每天進(jìn)行檢查實驗，未及時檢查發(fā)現(xiàn)55軌道暗絞提升機兩道過卷保護(hù)失靈的隱患，填寫虛假檢查記錄，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

4.趙海軍，55軌道暗絞絞車司機。負(fù)責(zé)本班操作絞車提升運輸工作。開車前未按規(guī)定檢查絞車各種安全保護(hù)及鋼絲繩情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)深度指示器的路標(biāo)超過限位，知道超過規(guī)定拉車數(shù)量，沒有及時停止絞車運行，仍然繼續(xù)提放車。對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王世軍，機電段長，負(fù)責(zé)機電運輸?shù)募夹g(shù)管理工作，監(jiān)督檢查機電運輸設(shè)備的定期維修和安全運行。發(fā)現(xiàn)絞車各種安全保護(hù)未檢查，檢查記錄造假沒有制止，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處4千元的罰款。

6.郭永英，安全員，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理井下安全設(shè)施的投入和使用，對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。安全檢查、隱患排查不到位，對55軌道暗絞跑車防護(hù)裝置未投入使用仍然正常拉車未制止，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

7.楊金春，中共黨員，安監(jiān)處長，負(fù)責(zé)綜合安全管理和礦井安全工作的監(jiān)督指導(dǎo)，具體組織安全大檢查和隱患排查治理。隱患排查治理責(zé)任不落實，55軌道暗絞絞車道的跑車防護(hù)裝置未投入使用仍然運輸作業(yè)沒有制止。對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

8.趙春清，中共黨員，生產(chǎn)礦長，主要負(fù)責(zé)采掘工作面安全生產(chǎn)管理和礦井生產(chǎn)調(diào)度，勞動力調(diào)配。對軌道暗絞絞車司機每班規(guī)定配置2名，實際只有1名司機上崗作業(yè)沒有制止；對安全員違反規(guī)定安排崗位人員上崗作業(yè)沒有制止；職工安全教育培訓(xùn)不到位。對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處5千元的罰款。

9.徐桂全，機電礦長，負(fù)責(zé)全礦機電運輸設(shè)備安全技術(shù)管理工作，監(jiān)督檢查機電各工種崗位責(zé)任制和操作規(guī)程執(zhí)行情況。現(xiàn)場機電運輸安全管理及監(jiān)督檢查不到位，對絞車安全保護(hù)檢查記錄造假未及時制止；對軌道暗絞跑車防護(hù)裝置沒有投入使用的事故隱患，沒有提出整改處理建議，也未制止暗絞運輸作業(yè)；未組織或參與擬訂關(guān)于軌道暗絞絞車提升運輸規(guī)章制度；對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定和《安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議給予警告，處6千元的罰款，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

對以上有關(guān)責(zé)任人員，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

六、對涼水煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，涼水煤礦對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款四十萬元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.健全機電運輸安全管理制度，加強提升運輸安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行提升運輸設(shè)備的設(shè)計、審批、安裝、使用、拆除等安全技術(shù)管理制度；做好對絞車各種安全保護(hù)、鋼絲繩、軌道和“一坡三擋”等日常檢查工作，嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，按規(guī)定要求定期對絞車提升系統(tǒng)進(jìn)行巡回檢查。

2.強化勞動組織、勞動紀(jì)律，完善和落實各級安全管理人員和從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，各級管理人員明確安全生產(chǎn)管理職責(zé)并嚴(yán)格履職；進(jìn)一步完善各崗位操作規(guī)程，按規(guī)定配齊各崗位工種，嚴(yán)格按照各崗位操作規(guī)程作業(yè)；按規(guī)定配齊各相關(guān)崗位的特種作業(yè)人員。

3.嚴(yán)格落實隱患排查治理制度和責(zé)任制度，對絞車提升運輸系統(tǒng)進(jìn)行全面排查，暗絞絞車道跑車防護(hù)裝置未投入使用前嚴(yán)禁運輸作業(yè)；制定有效監(jiān)督措施，防止絞車各種保護(hù)試驗記錄的造假行為；對礦井安全生產(chǎn)的各個系統(tǒng)環(huán)節(jié)進(jìn)行經(jīng)常性檢查，提高檢查質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

4.強化職工安全教育培訓(xùn)，對絞車司機、把鉤工等開展一次全面的崗位安全生產(chǎn)責(zé)任、操作規(guī)程及規(guī)章制度等的學(xué)習(xí)，保證職工具備必要的煤礦安全知識。定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)教育，提高職工操作能力和安全意識，特別是要對轉(zhuǎn)崗職工進(jìn)行培訓(xùn)，合格后再安排上崗作業(yè)。

延邊涼水煤業(yè)有限責(zé)任公司“2·5”運輸事故調(diào)查組

2017年2月16日