山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司“1.27”其他事故調(diào)查報(bào)告

山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司“1.27” ?其他事故調(diào)查報(bào)告

2019 年 1 月 27 日 10 時(shí) 50 分，山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司 15509 回風(fēng)順槽距切巷 110m 處發(fā)生一起其他事故，死亡1 人，直接經(jīng)濟(jì)損失 91.5 萬元。

事故發(fā)生后，陽泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要批示。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》 ?和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局于 1 月 28 日組織陽泉市公安局、陽泉市煤炭工業(yè)局、陽泉市總工會(huì)、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司“1·27” 其他事故調(diào)查組

（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)盂縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理和綜合組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效的基本原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認(rèn)定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業(yè)基本情況

山西晉盂煤業(yè)(集團(tuán))有限公司成立于 2009 年 10 月，位于陽泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)委托盂縣財(cái)政局履行國資出資人職責(zé)，注冊(cè)資本 4.67 億元，公司性質(zhì)為國有獨(dú)資有限責(zé)任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準(zhǔn)為陽泉市煤礦兼并重組整合的 11 個(gè)主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)， 以貿(mào)易物流、生態(tài)種植養(yǎng)殖、鋁礬土開采、旅游開發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。

該公司現(xiàn)擁有 14 個(gè)子公司。其中全資子公司為 1 個(gè)，絕對(duì) 控股（股份在 51%以上）子公司 9 個(gè)，相對(duì)控股（股份低于 51%） 子公司 4 個(gè)，山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司為絕對(duì)控股子公司。

目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬噸/年）、躍進(jìn)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬噸/年）、眾誠煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號(hào)（：晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140322680225720D，營(yíng)業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營(yíng)管理 體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、經(jīng)營(yíng)管理 部、財(cái)務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計(jì)部、工程管理部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1. 礦井基本情況

山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱躍進(jìn)煤業(yè)）位于陽泉市盂縣路家村鎮(zhèn)滴水崖村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有 限公司，地方國有煤礦。躍進(jìn)煤業(yè)前身為躍進(jìn)煤礦，成立于 1958 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤[2009]73 號(hào)文核準(zhǔn)為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司，屬股份制有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）占股份 51%，盂縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)企業(yè)聯(lián)合社占 49%。

礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 120 萬噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬噸/ 年。井田位于沁水煤田東北端，井田面積 4.7851k ㎡，井田保有煤炭資源儲(chǔ)量為 3586 萬噸，可采儲(chǔ)量 437 萬噸，礦井設(shè)計(jì)服務(wù)

年限為 5.4 年。該礦于 2012 年 2 月開工建設(shè)，2013 年 9 月竣工投產(chǎn)，屬生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟(jì)類型是有限責(zé)任公司。礦井安全管理機(jī) 構(gòu)健全，采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售為集團(tuán)公司統(tǒng)一銷售。

該礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有四部三室一中心，分別為安全部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電部、調(diào)度室、地測(cè)防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 辦公室、信息監(jiān)控中心。該礦董事長(zhǎng)王懷寶，總經(jīng)理尹建兵，生 產(chǎn)副總經(jīng)理韓慶，安全副總經(jīng)理郭軍財(cái)，總工程師韓興華、機(jī)電 副總經(jīng)理王林貴，通風(fēng)助理梁金鎖。

2. 礦井開采自然條件 井田構(gòu)造形態(tài)總體為一寬緩的背、向斜組合構(gòu)造，其中北中部為背斜構(gòu)造區(qū)，南部為向斜構(gòu)造區(qū)。井田內(nèi)發(fā)育 2 條斷層和20 個(gè)陷落柱。批準(zhǔn)開采 8#-15#煤層，現(xiàn)開采 15#煤，15#煤層傾角一般為 2°—5°。15#煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組下部。15#煤厚度為 6.95～8.60m，平均 7.92m，含 1 層夾矸，煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單。15#煤直接頂為泥巖；老頂為 K2 灰?guī)r；底板為砂質(zhì)泥巖。截止 2018 年底 15#煤層保有儲(chǔ)量 3586 萬噸。該礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級(jí)為Ⅲ級(jí),屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。

3. 礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1） 開拓開采系統(tǒng)：

礦井采用斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井 3 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+858 水平。井田內(nèi)現(xiàn)有一個(gè)采區(qū)（五采區(qū)）。

15#煤層現(xiàn)布置有 1 個(gè)綜采工作面（15504 綜采工作面），暫無掘進(jìn)工作面?；夭晒に嚍樽呦蜷L(zhǎng)壁后退式綜采放頂煤，采用液壓支架支護(hù)，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，支護(hù) 形式為錨桿、錨索、錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

（2） 通風(fēng)系統(tǒng)：

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。進(jìn)風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為專用回風(fēng)井。主要通風(fēng)機(jī)為FBCDZ-№20/B 型軸流式通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用。

（3） 供電系統(tǒng)：

礦井工業(yè)場(chǎng)地內(nèi)建有 35/6kV 變電所一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站以雙回路6kV 電壓供井下用電。井下+860 水平大巷建有一座中央變電所。

（4） 提升運(yùn)輸系統(tǒng)：

副斜井安裝 JK-2/30X 型礦井提升機(jī)，提升方式為單鉤串車提升，擔(dān)負(fù)著輔助材料運(yùn)輸任務(wù)。副斜井安設(shè)RJKZ45-35/1200u(A) 型大坡度可摘掛式抱索器架空乘人裝置，擔(dān)負(fù)礦井人員升降。主斜井安裝 DTⅡ-1000 型膠帶輸送機(jī)一部，長(zhǎng)度 630m，擔(dān)負(fù)礦井原煤提升。井下輔助運(yùn)輸為調(diào)度絞車。

（5） 排水系統(tǒng)：

礦井在主斜井井底車場(chǎng)附近設(shè)有主排水泵房和主副水倉，主副水倉容積均為 500m3。水泵房安裝有 DF155-30×7 型排水泵 3 臺(tái)，一臺(tái)運(yùn)行、一臺(tái)備用、一臺(tái)檢修。礦井現(xiàn)最大涌水量為 79m3/d,正常涌水量為 57m3/d。

（6） 安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況：

該礦在井底車場(chǎng)附近布置有永久避難硐室，15504 綜采工作面和 15510 切巷附近分別布置一個(gè) KJYF96/10（A）移動(dòng)救身艙。礦井配有 KJ90X 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128A 型人員定位系統(tǒng)、KT105A 型無線通訊系統(tǒng)和 KXT23 型井下數(shù)字語音廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和 KGS—2 型礦用供水裝置。安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。

4. 礦井持證情況： 采礦許可證證號(hào)：C1400002009111220044315，有效期從2012年 11 月 14 日至 2021 年 11 月 14 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許證字[2016]D110Y1，有效期從 2016 年 10 月 20 日至 2019年10 月19 日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140000558747365R，營(yíng)業(yè)執(zhí)照長(zhǎng)期有效。 （三） 事故發(fā)生區(qū)域情況 15509 回風(fēng)順槽全長(zhǎng) 407m,巷道斷面呈矩形，凈寬 4.2m，凈高 2.5m，凈斷面 10.5m2,巷道支護(hù)方式為錨索、錨桿、鋼帶、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。頂錨桿選用 0.018m×2.5m 的鐵錨桿，間距 1.2m、排距 1m，每排 3 根;幫錨桿選用 0.016m×1.6m 的樹脂錨桿，間距 1m，排距 1m，每排 2 根；錨索選用 0.01524m×8m 型，每排 1根、排距 1m。15509 回風(fēng)順槽南幫共布置三趟管路，由上到下分別為供水管路、壓風(fēng)管路、排水管路，管壁外邊緣距離均為0.25m， 管壁外邊緣距煤幫 0.23m。供水管路距頂 1m，排水管路距底 0.7m； 15509 回風(fēng)順槽北幫距頂 0.17m 處吊掛著間距為 0.13m 的四趟線路掛鉤，由上到下依次為：第一趟監(jiān)控線、光纜、膠帶信號(hào)線， 第二趟絞車信號(hào)線，第三趟刮板輸送機(jī)動(dòng)力線，第四趟掘進(jìn)機(jī)專用電纜線。15509 回風(fēng)順槽底板輔設(shè) 18kg 單軌，軌距 0.6m，軌道中心距北幫 1.2m。

在 15509 回風(fēng)順槽內(nèi)距切巷 110m 處停放一臺(tái) EBZ-132 型掘進(jìn)機(jī)。該掘進(jìn)機(jī)停放在局部地段為下坡的中部，坡長(zhǎng) 91m，坡度約為 8°-10°，掘進(jìn)機(jī)處于下坡方向停放，掘進(jìn)機(jī)全長(zhǎng) 9.1m， 高 1.5m。掘進(jìn)機(jī)機(jī)身距南幫管路最大 0.23m，最小 0.12m，距北幫 1.74m。掘進(jìn)機(jī)機(jī)尾利用木梁盤掛有 35 圈掘進(jìn)機(jī)專用電纜線， 長(zhǎng)約 120m。南側(cè)軌道順巷分別鋪設(shè)長(zhǎng)為 1.2m 的枕木 5 根，掘進(jìn)機(jī)前部北側(cè)履帶碾壓在順巷枕木上，后部北側(cè)履帶距道軌0.13m。 掘進(jìn)機(jī)前后無雜物，機(jī)身兩側(cè)無突出部位。掘進(jìn)機(jī)處巷道北幫錨桿外露最小 0.01m,最大 0.04m。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一） 事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 1 月 27 日前班入井人數(shù)共計(jì) 109 人，其中跟班領(lǐng)導(dǎo)郭軍財(cái) 1 人、調(diào)度室 2 人、安全部 2 人、機(jī)電部 4 人、通風(fēng)部 5人、信息中心 3 人、生產(chǎn)技術(shù)部 4 人、通風(fēng)隊(duì) 10 人、抽放隊(duì) 8人、坑口領(lǐng)導(dǎo) 3 人、檢修隊(duì) 18 人、掘進(jìn)隊(duì) 25 人、機(jī)電隊(duì) 19 人、雜工隊(duì) 5 人。班后自行出井 108 人。

2019 年 1 月 27 日 7 時(shí) 30 分，坑口主任趙保清在坑口會(huì)議室組織召開坑口班前會(huì)。7 時(shí) 40 分，趙保清留下班組長(zhǎng)李寶軍、工人趙新平、郝計(jì)云、胡寶紅、付良棟、付建業(yè)、趙二元、郝妹成和安全員付海虎召開會(huì)議，安排 15509 回風(fēng)順槽掘進(jìn)機(jī)搬遷作

業(yè)。會(huì)上，趙保清組織學(xué)習(xí)了 15509 回風(fēng)順槽搬遷掘進(jìn)機(jī)安全技術(shù)措施，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)，安排李寶軍負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)搬遷工作的組織協(xié)調(diào)。8 時(shí) 30 分，李寶軍帶領(lǐng)工人從人行井坐猴車下井。9 時(shí)左右，當(dāng)班工人陸續(xù)到達(dá)了 15509 回風(fēng)順槽距切巷 350m 停放掘進(jìn)機(jī)處。李寶軍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行了分工：胡寶紅負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)后側(cè)北幫電纜，趙新平負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)后側(cè)南幫風(fēng)水管，郝計(jì)云負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)前側(cè)南幫的風(fēng)水管，付良棟負(fù)責(zé)掘進(jìn)機(jī)前側(cè)北幫電纜，掘進(jìn)機(jī)司機(jī)趙二元負(fù)責(zé)查看掘進(jìn)機(jī)前方的頂板，掘進(jìn)機(jī)司機(jī)付建業(yè)負(fù)責(zé)開掘進(jìn)機(jī)，安全員付海虎負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全。安排完工作后，由趙新平和胡寶紅先將掘進(jìn)機(jī)后方的電纜從北幫電纜掛鉤摘下，摘20m 放在地上，前方的兩個(gè)人負(fù)責(zé)鋪板，確認(rèn)安全后掘進(jìn)機(jī)開始前行，前行 7-8m 盤一次，重復(fù)了十多次。10 時(shí) 30 分左右，掘進(jìn)機(jī)開到了 15509 切巷約 150m 處停下。停機(jī)后胡寶紅和趙新平將掘進(jìn)機(jī)后面拖在地上的電纜盤到掘進(jìn)機(jī)尾部，然后再將掛在北幫的電纜從掛鉤上取下放在地上，付良棟和郝計(jì)云把掘進(jìn)機(jī)履帶壓過的木板從后面倒到掘進(jìn)機(jī)履帶前面，以備掘進(jìn)機(jī)前進(jìn)。一切工作準(zhǔn)備就緒后，李寶軍就進(jìn)行安全確認(rèn)，先向后方的胡寶紅喊話是否退到安全距離內(nèi)，胡寶紅回答后方人員已退到安全范圍， 然后李寶軍又向前方的付良棟詢問是否退到安全范圍內(nèi),付良棟回答說準(zhǔn)備就緒，已到安全范圍。李寶軍拿頭燈照了照后方，確定好工人們的位置，又詢問了副司機(jī)趙二元頂板是否安全，趙二元回答頂板安全，他已退到安全范圍。安全員付?；⒋_認(rèn)掘進(jìn)機(jī)可以開動(dòng)，李寶軍就給付建業(yè)下達(dá)開動(dòng)掘進(jìn)機(jī)的指令。掘進(jìn)機(jī)啟動(dòng)以后李寶軍通知趙二元照看好頂板上方。10 時(shí) 50 分，付良棟發(fā)現(xiàn)機(jī)尾胡寶紅進(jìn)入掘進(jìn)機(jī)附近，并直撲向掘進(jìn)機(jī)方向，立刻向付建業(yè)晃燈示意停機(jī)。掘進(jìn)機(jī)走了不到一米停機(jī)，胡寶紅摔了一跤倒地，付良棟向胡寶紅方向走去，看見胡寶紅往起爬，但是沒有爬起來。當(dāng)時(shí)胡寶紅跌倒時(shí)頭部靠近機(jī)組尾部。付良棟過去后把胡寶紅扶著坐起，問胡寶紅什么情況，胡寶紅說疼。此時(shí)胡寶紅的頭燈在正前方地上扔著，安全帽在前方，胡寶紅右臉擦破， 右耳朵上方有血窟窿。

（二）事故報(bào)告情況 1 月 27 日 12 時(shí) 13 分，躍進(jìn)煤業(yè)調(diào)度室主任賈衛(wèi)明在礦主要負(fù)責(zé)人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調(diào)度室電話匯報(bào)事故情況，稱 躍進(jìn)公司井下發(fā)生一起一人重傷事故。盂縣煤炭工業(yè)局于 12 時(shí)44 分開始依次向陽泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局、陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局電話匯報(bào)事故情況。13 時(shí) 4 分，躍進(jìn)煤業(yè)調(diào)度室主任賈衛(wèi)明在主要負(fù)責(zé)人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調(diào)度室第二次電話匯報(bào)事故情況，稱傷者于 12 時(shí) 58 分經(jīng)盂縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。盂縣煤炭工業(yè)

局于 13 時(shí) 10 分開始依次向陽泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監(jiān)察局陽泉監(jiān)察分局、陽泉市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局電話匯報(bào)事故情況。

（三）事故應(yīng)急處置情況 付良棟扶著胡寶紅并詢問傷情，胡寶紅喊疼。李寶軍也蹲下身子叫胡寶紅，胡寶紅只是說疼，李寶軍看見胡寶紅右側(cè)臉部有擦傷，右頭部也有傷，問他能不能動(dòng)，他說能。李寶軍就安排趙二元和郝計(jì)云制作簡(jiǎn)易擔(dān)架，安全員付?；⑷フ腋喔钡V長(zhǎng)郭軍才匯報(bào)情況，李寶軍和付良棟、趙新平、付建業(yè)看護(hù)傷者。做好擔(dān)架后，現(xiàn)場(chǎng)人員把胡寶紅抬到擔(dān)架上往井底走，到了井底李寶軍安排付良棟打電話通知調(diào)度室，此時(shí)為 11 時(shí) 15 分。11 時(shí) 17 分，值班領(lǐng)導(dǎo)韓興華通知礦醫(yī)院院長(zhǎng)郝愛成組織救護(hù)車到副斜井井口救援。11 時(shí) 23 分胡寶紅上井，礦方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單救治， 然后胡寶紅被緊急送往盂縣人民醫(yī)院治療。11 時(shí) 58 分，胡寶紅到達(dá)盂縣人民醫(yī)院。12 時(shí) 58 分，胡寶紅經(jīng)搶救無效宣布死亡。

三、 事故原因分析

（一） 事故原因分析

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在掘進(jìn)機(jī)下坡行進(jìn)中，跟隨掘進(jìn)機(jī)行進(jìn)，未認(rèn)真查看周圍環(huán)境狀況，被外露的軌道枕木絆倒， 摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨桿上是造成這起事故的直接原因?，F(xiàn)場(chǎng)管理不力，安全監(jiān)護(hù)不到位，職工在佩戴安全帽時(shí)未系帽帶行為沒有得到及時(shí)糾正，是事故發(fā)生的主要原因。

（二） 事故類別 經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為其他事故。

四、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 91.5 萬元。

五、 事故發(fā)生前安全管理情況

（一） 事故單位安全管理情況

山西陽泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司各專業(yè)副總經(jīng)理每旬組織 一次井下安全大檢查?？偨?jīng)理每月組織一次隱患排查治理活動(dòng)， 各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由安全部負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

（二）主體企業(yè)安全管理情況 晉盂公司對(duì)下屬礦井的安全管理，主要由其下屬的安監(jiān)站負(fù)責(zé)。安監(jiān)站的職責(zé)為：負(fù)責(zé)隱患排查、“三違”分析及綜治工作；組織安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)抓“三違”，掌握礦井安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。

2019 年 1 月 1 日以后，晉盂公司對(duì)躍進(jìn)煤業(yè)檢查 3 次，分別為：1、1 月 9 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患；2、1 月 15 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 12 條隱患；3、1 月 24 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患。以上檢查發(fā)現(xiàn)的隱患有 17 條已整改，7 條未完成整改，未整改問題與本次事故無直接關(guān)系。

六、 事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況 盂縣煤炭行業(yè)管理由縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)，躍進(jìn)煤業(yè)屬盂縣煤炭工業(yè)局第二五人小組監(jiān)管。第二五人小組主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查工作，成員有王永軍（組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通風(fēng)專業(yè)）、康俊慧（副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)防治水專業(yè)）、孫文義（負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)）、楊永亮（負(fù)責(zé)回采專業(yè)）、羅素云（負(fù)責(zé)掘進(jìn)專業(yè)）。

2019 年盂縣煤炭工業(yè)局對(duì)躍進(jìn)煤業(yè)共檢查 3 次，查出問題10 條，其中 1 月 24 日檢查出的 5 問題未復(fù)查，其余 5 條已整改， 未復(fù)查的 5 條問題與本次事故無直接關(guān)系。

七、 事故原因和性質(zhì)

（一） 事故原因

1. 直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在掘進(jìn)機(jī)下坡行進(jìn)中，跟隨掘進(jìn)機(jī)行進(jìn)，未認(rèn)真查看周圍環(huán)境狀況，被外露的軌道枕木絆倒，摔倒過程中安全帽掉落，頭部撞在幫錨桿上是造成這起事故的直 接原因。

2. 間接原因

（1） 現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，職工在佩戴安全帽時(shí)未系帽帶行為未得到及時(shí)糾正，是造成本次事故的主要原因。

（2） 煤礦職工安全培訓(xùn)教育不到位，職工素質(zhì)不高、日常安全管理不嚴(yán)、不細(xì)是造成本起事故的重要原因。

（3） 煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理工作不力，是造成事故的重要原因。

（4） 主體企業(yè)對(duì)躍進(jìn)公司安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)、督促不夠， 隱患排查治理工作不全面、不細(xì)致，是造成事故的重要原因。

（二）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、 責(zé)任劃分與處理建議 針對(duì)這起事故，事故調(diào)查組建議政紀(jì)處分 8 人，行政處罰 3

人，事故單位罰款人民幣 40 萬元。

九、 防范和整改措施及建議

?（一）躍進(jìn)煤業(yè)要加強(qiáng)全員安全技術(shù)培訓(xùn)，提升員工安全意識(shí)，強(qiáng)化職工應(yīng)急處置能力，嚴(yán)格執(zhí)行“手指口述”安全確認(rèn)。

（二）躍進(jìn)煤業(yè)要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，督促班組長(zhǎng)、安全員等現(xiàn)場(chǎng)管理人員落實(shí)崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治 理制度。

（三）躍進(jìn)煤業(yè)要加強(qiáng)日常監(jiān)督考核，礦領(lǐng)導(dǎo)、科隊(duì)長(zhǎng)下井要突出細(xì)節(jié)管理，加大關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、零散崗位、零星工 程、重要崗位巡查力度，發(fā)現(xiàn)“三違”行為要嚴(yán)格考核。

（四）躍進(jìn)煤業(yè)要建立健全激勵(lì)考核機(jī)制，采取獎(jiǎng)懲結(jié)合， 最大限度的調(diào)動(dòng)廣大職工安全生產(chǎn)的積極性、主動(dòng)性，讓員工“上標(biāo)準(zhǔn)崗、干標(biāo)準(zhǔn)活”成為習(xí)慣。