旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司“7·28”較大瓦斯爆炸事故調查報告

2019年7月28日13時01分，旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司(以下簡稱厚信煤業(yè))11031采煤工作面采止線以西2#立眼發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失404萬元。

事故發(fā)生后，應急管理部副部長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治作出重要批示，國家煤監(jiān)局派出工作組趕赴現(xiàn)場指導應急救援和事故調查工作。省政府常務副省長王寧、副省長楊洪波分別作出批示，要求全力搶救人員，有序善后，并核查事故原因，嚴肅追責。廣元市委、市政府分管領導，旺蒼縣委、縣政府主要領導，四川煤監(jiān)局和省應急管理廳有關領導率領相關人員趕赴事故煤礦指導搶險救援工作。

7月29日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)等規(guī)定，四川煤監(jiān)局會同省應急管理廳，四川煤監(jiān)局川北分局，廣元市應急管理局、公安局、總工會、人社局等部門，成立了旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司“7?28”較大事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請廣元市紀委監(jiān)委參與事故調查。事故調查組下設綜合組、責任組、技術組和應急評估組，并聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

厚信煤業(yè)位于廣元市旺蒼縣福慶鄉(xiāng)紅光村境內，有限責任公司，生產礦井，核定生產能力9萬噸/年。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；統(tǒng)一社會信用代碼：91510821779822007X，有效期：長期。

礦井采用平硐開拓，布置兩個井筒，+1043m主平硐作為進風井，+1217m回風平硐作為回風井。開采標高為+1500m～+950m，單一煤層，即石炭煤層，煤層厚度為0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤層賦存于二疊系上統(tǒng)吳家坪組(P2w)下部，走向呈近東西方向，煤層傾角從西向東變緩，西翼煤層傾角45°～61°，東翼煤層傾角15°～22°。煤種為無煙煤。經鑒定煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。低瓦斯礦井，2018年度瓦斯等級鑒定結果：絕對瓦斯涌出量1.707m3/min，相對瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地質類型，水害危險性等級為較危險(Ⅲ級)，平硐自流排水。

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式，兩臺主要通風機型號均為FBCZ-4-№13A，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進風量為1627m3/min，總回風量為1710m3/min(2019年7月20日測風數據)；總回風瓦斯?jié)舛葹?.11%～0.16%(2019年7月27日瓦斯檢查日報表數據)。

礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。批準的作業(yè)區(qū)域安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ280J型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和SOC8000型有線調度通信系統(tǒng)，未安裝應急廣播系統(tǒng)。

(二)公司及礦井管理結構

厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主徐武平，全面負責生產經營管理；礦長李方友，負責煤礦井下安全生產工作，其安全生產知識和管理能力考核合格證已于2019年6月5日到期；副礦長王良軍，分管煤礦生產工作；副礦長何華金，分管煤礦安全工作(7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件)；副礦長吳興盛，分管煤礦機電工作；總工程師王松柏，負責煤礦技術管理和“一通三防”工作(7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件)，2019年7月25日離職。礦井登記的5名專業(yè)技術人員中4人為掛名，實際未到崗履職，通風技術員由業(yè)主徐武平兼任。礦井設有安全科、生產技術科、機電科、通風科、調度室和采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊、通風隊等安全管理機構，但均未配備安全管理人員，礦級領導直接管理到班組，存在以包代管現(xiàn)象。礦井實際僅配備3名持證瓦斯檢查工(其中1人為調度值班員，未從事瓦斯檢查作業(yè))，2名持證爆破工，無安全檢查工。

(三)事故發(fā)生前采掘作業(yè)情況

2019年5月25日，旺蒼縣應急管理局以《關于旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司調整掘進工作面的批復》(旺應急〔2019〕26號)文件批復該礦的采掘工作面為：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m東翼回風巷掘進工作面、+1217m東翼探煤巷掘進工作面、+1043m東翼運輸大巷接替掘進工作面、+1043m東翼通風行人及溜煤上山掘進工作面。

2019年6月4日至5日，四川煤監(jiān)局川北分局對厚信煤業(yè)進行安全監(jiān)察時，因該礦存在“采掘工程平面圖與實際不符，在用巷道凈斷面不能滿足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等違法行為，依法作出了“責令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作業(yè)，限60日內改正”等現(xiàn)場處理決定(川煤安監(jiān)川北處〔2019〕10605號)，并于6月12日依法暫扣了該礦安全生產許可證(川煤安監(jiān)川北罰〔2019〕10605號)。6月14日，旺蒼縣應急管理局在厚信煤業(yè)上報的《+1150m東回風巷維修安全技術措施》上簽字同意按該措施進行維修作業(yè)。7月3日，厚信煤業(yè)上報《關于對1104采煤工作面和11031采煤工作面進行維修》(旺厚煤司〔2019〕25號)文件向旺蒼縣應急管理局申請；同日，旺蒼縣應急管理局簽字同意該申請，并簽署嚴禁從事采煤作業(yè)要求。

2019年7月2日，徐武平組織召開礦級領導班子調整任命會議時，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的維修作業(yè)，要求在維修的時候能夠出煤炭就出點煤炭。7月2日會議過后，李玉生班組(事故班組)在11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點進行采煤作業(yè)，其中，7月10日、7月14-16日、7月18-19日共6天因全礦停產未入井作業(yè)，其他時間均在作業(yè)。

至事故發(fā)生前，厚信煤業(yè)井下布置有2個采煤作業(yè)點(11031采煤工作面煤柱回收點、11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點)和1個掘進工作面(+1043m東翼運輸大巷接替掘進工作面)以及4個巷道維修作業(yè)點(1104采煤工作面、+1043m～+1217m通風上山、+1150m東翼回風巷兩段巷道維修作業(yè)點)。

(四)事故區(qū)域基本情況

事故區(qū)域位于11031采煤工作面采止線(一采區(qū)軌道上山)以西。在+1043m西煤層運輸平巷內，距軌道下山車場(二石門)16m位置開始順煤層傾向向上共布置了4個采煤立眼(煤層平均厚度0.65m，傾角61°，立眼寬約3m，采高約1.3m，木點柱支護)，立眼間距20-28m，相鄰立眼之間有橫巷聯(lián)通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已經施工35m左右，3#立眼長度與2#立眼基本一致，4#立眼施工長度約15m，并在1#立眼與2#立眼之間布置有一個通風行人立眼。

通風情況：在+1043m西煤層運輸平巷安設有一臺YBT42-2型礦用隔爆軸流式局部通風機(功率5.5kW)，風筒直徑為400mm。風筒經通風行人立眼往上布置到一橫巷，然后分風供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

(五)民用爆炸物品領用情況

厚信煤業(yè)2019年共申請購買民用爆炸物品1次。6月4日出入庫登記簿顯示：庫存炸藥1224公斤、雷管1700發(fā)。6月23日至7月15日，發(fā)放民用爆炸物品18次，均由保管員郭金貴簽字發(fā)放，爆破員楊權、向全宗二人簽字領取，結存炸藥24公斤、雷管400發(fā)。無每班使用后剩余炸藥、雷管退庫記錄。

二、事故發(fā)生及搶險救援經過

(一)事故發(fā)生經過

2019年7月28日早班，厚信煤業(yè)共28人入井，副礦長王良軍入井帶班。其中，李玉生班組7人(李玉生、劉加勇、李美賢李俊賢、蔡光虎、李成洪、李勇)到11031采煤工作面采止線以西的采煤作業(yè)點作業(yè)，劉金德(無瓦斯檢查工操作資格證)跟班檢查瓦斯。

7時30分，當班作業(yè)人員陸續(xù)入井。劉加勇、李美賢到3#立眼掘進連通4#立眼的第二個橫巷，李俊賢、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇負責在平巷內裝車。李玉生和李成洪在地面準備支護材料后，于9時05分入井，負責在4#立眼內打設木支柱。

9時51分，安裝在+1043m西煤層運輸平巷的局部通風機因礦井供電故障而停止運轉。10時30分，裝車工李勇發(fā)現(xiàn)來電了，遂開啟了局部通風機。

蔡光虎和李俊賢在2#立眼上部采煤過程中，發(fā)現(xiàn)立眼上口被大塊煤矸堵塞，煤炭無法下溜。于是蔡光虎將藏在井下的一條二級煤礦乳化炸藥(安裝一發(fā)毫秒延期電雷管)放到2#立眼上口煤矸中間準備用爆破的方法疏通立眼。劉金德檢查了2#立眼堵塞處瓦斯?jié)舛葹?.2%，未檢查附近環(huán)境瓦斯?jié)舛?。檢查完瓦斯后，李俊賢和劉金德2人便躲在3#立眼與4#立眼之間已貫通的一橫巷內躲炮。13時01分，由蔡光虎負責在3#立眼二橫巷巷口處起爆，爆破時引發(fā)了瓦斯爆炸。爆炸導致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘進二橫巷的劉加勇、李美賢當場死亡，在4#立眼作業(yè)的李玉生(班長)、李成洪被沖擊波沖倒跌至立眼下口。

事故發(fā)生時，在2#立眼下口裝煤的李勇聽到一聲巨響，突然粉塵很大，什么都看不清楚，便立即向外跑(發(fā)現(xiàn)局部通風風筒被埋壓，便停了局部通風機)，到軌道上山下車場打電話向礦長李方友匯報。李方友接到事故信息后，立即向同在調度室的業(yè)主徐武平匯報，徐武平立即安排李方友帶領人員入井救援。

(二)事故報告情況

事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定及時報告當地政府和煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門。福慶鄉(xiāng)黨委書記溫存光在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道上聽到厚信煤業(yè)可能發(fā)生了事故的消息后，立即安排副鄉(xiāng)長段遠剛到礦核實。段遠剛7月28日15時52分到礦了解事故情況后，于16時18分報告旺蒼縣應急管理局及縣領導。旺蒼縣應急管理局接報后，于16時45分報告了四川煤監(jiān)局川北分局、廣元市應急管理局，并通過相關部門逐級上報至國家煤監(jiān)局。

(三)應急處置情況

1.企業(yè)自救情況。礦長李方友與機電副礦長吳興盛第一時間入井救援，發(fā)現(xiàn)+1043m西煤層運輸平巷局部通風機未運轉，風筒全部毀壞，便安排向全宗班組人員找來風筒，沿3#立眼敷設，接了三節(jié)風筒后啟動了局部通風機。李方友一邊將風筒口對著自己面部吹風，一邊上行，在3#立眼與4#立眼之間的一橫巷處找到1#遇難者蔡光虎和傷者劉金德、李俊賢。隨即，李方友與其他參與救援人員將3人救至+1043m西煤層運輸平巷，將1#遇難者放在平巷中的礦車內，用機車將2名傷員運送出井。隨后，李方友再次組織人員入井施救，后接地面電話通知停止施救，撤離出井，等待專業(yè)救護隊救援。

2.政府組織救援情況。廣元市、旺蒼縣政府接到報告后立即啟動事故應急預案，市、縣領導率應急、公安等部門迅速趕往事故現(xiàn)場。廣元市應急管理局于17時01分調動廣元市安全生產應急救援支隊和川煤集團廣旺公司救護大隊兩支專業(yè)礦山救護隊前往救援；成立了以縣長為總指揮的現(xiàn)場搶險救援指揮部，下設綜合協(xié)調、搶險救援、傷員救治、善后處理、輿情導向、后勤保障等6個專業(yè)組；四川煤監(jiān)局和省應急管理廳有關領導率隊先后到達現(xiàn)場，指導協(xié)調救援工作。7月28日19時40分，兩支專業(yè)礦山救護隊3個小隊共35名指戰(zhàn)員到達厚信煤業(yè)，在現(xiàn)場搶險救援指揮部的統(tǒng)一領導下，制定了救援方案和行動計劃。21時30分，救護隊到礦井總回風側進行了偵察，判定井下災情變化情況；23時50分，進入事故區(qū)域偵察搜救，經過清理巷道垮落物、恢復事故點通風、清理遇難者處壓埋物，于29日2時40分至4時15分，將2#遇難者劉加勇和3#遇難者李美賢救出搬運至+1043m西煤層運輸平巷。按照指揮部命令，救護隊于29日5時05分、5時20分、5時21分先后將3名遇難者遺體運送出井。29日5時23分，井下救援人員安全撤至地面，現(xiàn)場救援工作結束。

(四)應急救援評估

發(fā)生事故后，煤礦遲報事故2小時17分，未按本礦制定的綜合預案和瓦斯事故專項應急預案組織救援，未使用個體防護裝備，冒險盲目組織工人進入有毒有害氣體積聚區(qū)域施救，險些造成事故擴大。

市、縣兩級政府接報事故信息后，迅速啟動應急預案，調動充足的救援力量，及時阻止了煤礦盲目施救行為，并迅速將2名傷者和可能吸入CO等有毒有害氣體的16名入井人員送至廣元市第一人民醫(yī)院救治和觀察，有效防范了事故擴大。相關領導率隊趕赴事故現(xiàn)場成立了事故救援指揮部統(tǒng)一組織指揮救援行動，充分聽取救援隊伍和專家意見，全面準確研判災情，科學制定并及時調整現(xiàn)場救災方案，在保證救援人員安全的前提下，果斷決策，做到了科學救援、安全救援。參戰(zhàn)的兩支礦山救護隊執(zhí)行指揮部命令堅決，嚴格按照《礦山救護規(guī)程》制定和落實行動計劃，及時向指揮部反饋現(xiàn)場情況并提出建議，既保證了自身安全，也高效完成了救援任務。地方政府各參與部門和單位能切實按指揮部的要求，堅守崗位，認真履職，全面做好了救援物資保障、傷員救治、道路交通保暢、現(xiàn)場治安維護、遇難者親屬安撫、社會輿論引導等工作，整個救援保障到位，應急處置有力有序。

(五)善后處理情況

此次事故共造成3人遇難，遇難者基本情況如下：

目前，3名遇難者善后工作已處理完畢，受傷的劉金德、李俊賢2人已于8月20日出院，當地社會秩序穩(wěn)定。

三、事故基本要素和事故類別認定

(一)瓦斯積聚原因分析

1.事故區(qū)域通風不可靠。事故區(qū)域采用巷道式采煤工藝，不能形成全風壓通風系統(tǒng)；事故前，2#立眼、3#立眼、4#立眼3個用風地點共用一臺5.5kW的局部通風機供風(額定風量為110~180m3/min)，風量不足且通風極不可靠；事故當班局部通風機停電停風39分鐘。

2.采空區(qū)涌出的瓦斯在2#立眼堵塞點上部積聚。2#立眼上部與采空區(qū)連通，其上口被大塊煤矸堵塞后，堵塞點上方處于無風狀態(tài)，采空區(qū)瓦斯積聚到堵塞點上方，達到爆炸濃度。

(二)爆炸火源分析

根據對相關人員的詢問筆錄，事故當班作業(yè)人員采用爆破的方式處理堵塞，未打眼，也未使用黃泥、水炮泥等封孔材料，可以認定為“裸露”爆破；使用二級煤礦乳化炸藥，能夠產生高溫火源；事故區(qū)域無電氣設備，排除電器火花，也未發(fā)現(xiàn)其它火源證據。

(三)事故類別認定

依據以上分析，并結合救援報告、現(xiàn)場勘查報告、專家報告、技術報告、法醫(yī)鑒定和醫(yī)院診斷證明，認定此次事故類別為瓦斯爆炸事故。

四、事故原因和性質

(一)事故直接原因

厚信煤業(yè)在11031采煤工作面采止線以西違規(guī)布置采煤作業(yè)點，違章裸露爆破處理2#立眼上口堵塞的大塊煤矸，引爆積聚瓦斯，導致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因

1.非法違法組織生產。煤礦違反安全監(jiān)管監(jiān)察指令，在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝采煤，借整改之名布置非法作業(yè)點組織生產。事故發(fā)生后未及時如實報告。

2.蓄意逃避安全監(jiān)管監(jiān)察?！锻n縣厚信煤業(yè)公司采掘工程平面圖》《旺蒼縣厚信煤業(yè)公司通風系統(tǒng)圖》均未反映事故作業(yè)區(qū)域采掘或通風系統(tǒng)情況。事故作業(yè)區(qū)域未安設安全監(jiān)測監(jiān)控設備，瓦斯檢查報表、測風報表、生產綜合調度臺賬、礦級領導入井帶班記錄等資料均未反映該區(qū)域的相關內容。

3.礦井安全生產管理機構虛設，安全管理斷檔。礦長李方友的安全生產知識和管理能力考核合格證過期；采煤、掘進、機電運輸、地質測量專業(yè)技術人員均為掛名，通風技術人員為業(yè)主徐武平兼任；礦井所設的“五科”和“五隊”均未配備安全管理人員；以包代管。

4.技術管理和現(xiàn)場管理混亂。事故作業(yè)區(qū)域無作業(yè)規(guī)程或安全技術措施，爆破崗哨、撤人范圍和撤人距離等無規(guī)定；事故區(qū)域無全負壓通風系統(tǒng)，違規(guī)使用一臺5.5kW的局部通風機采用風筒分叉方式同時向3個作業(yè)點供風，風量不足且通風極不可靠，停風不停工、隨意開啟局部通風機；民用爆炸物品管理混亂，不執(zhí)行炸藥、雷管領退管理制度；放炮管理混亂，未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，在瓦斯?jié)舛冗_到1.2%且未檢查附近環(huán)境瓦斯?jié)舛鹊那闆r下違章“裸露”爆破。

5.安全生產教育和培訓不到位。事故作業(yè)區(qū)域的瓦斯檢查工和井下爆破工無特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產知識，瓦斯超限繼續(xù)違章作業(yè)，不按規(guī)定攜帶自救器。

6.福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全屬地管理職責、駐礦安監(jiān)員直接監(jiān)管職責、旺蒼縣應急管理局煤礦安全日常監(jiān)管職責落實不到位，旺蒼縣委、縣政府負有領導責任。

(三)事故性質

經調查組認定，此次事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中國共產黨紀律處分條例》第十九條、第三十七條、第一百二十一條，《行政機關公務員處分條例》(國務院令第495號)第六條、第十三條、第二十條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》(人力資源社會保障部、監(jiān)察部令第18號)第五條、第十七條，以及《地方黨政領導干部責任制規(guī)定》(廳字〔2018〕13號)第十八條、第十九條的規(guī)定，提出對10名負有責任的公職人員給予黨紀、政紀處分或誡勉等問責建議，其中，縣處級3人、縣處級以下7人。建議將4名企業(yè)責任人員移送司法機關追究刑事責任。

(一)事故單位相關責任人(4人)

1.徐武平，厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產；虛設安全生產管理機構，安全管理混亂，以包代管；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

2.李方友，厚信煤業(yè)礦長，全面負責井下安全生產管理。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；蓄意逃避安全監(jiān)管監(jiān)察，事故作業(yè)區(qū)域未上圖、表，未按規(guī)定安設安全監(jiān)控設施；安全管理混亂，未發(fā)現(xiàn)和制止工人違章冒險作業(yè)行為；對職工教育培訓不力；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

3.王良軍，厚信煤業(yè)副礦長，分管煤礦生產工作，事故當班帶班礦領導。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；現(xiàn)場安全管理混亂，事故當班對事故作業(yè)區(qū)域檢查后，未制止和糾正工人違章冒險作業(yè)行為。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送公安機關追究刑事責任。依據《安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4.李玉生，厚信煤業(yè)采煤班長，負責當班安全生產工作?，F(xiàn)場管理混亂，組織工人違章冒險作業(yè)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員瓦斯超限爆破、裸露爆破等違章行為，未嚴格執(zhí)行“三人連鎖爆破”制度，對本班作業(yè)人員安全教育和管理不到位。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條的規(guī)定，建議移送公安機關追究刑事責任。

(二)負有責任的公職人員(10人)

旺蒼縣福慶鄉(xiāng)(4人)

1.溫存光，男，50歲，福慶鄉(xiāng)黨委書記。對煤礦安全工作重視不夠，督促下屬對厚信煤業(yè)加強監(jiān)管和向上級報告該礦違法組織生產行為不力；2019年7月14日口頭同意駐礦安監(jiān)員陳正興請假后，未安排人員頂替工作。應對此次事故負重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

2.汪平蘭，女，38歲，福慶鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長。督促下屬對厚信煤業(yè)加強監(jiān)管不夠，得知駐礦安監(jiān)員陳正興請假后，未提出安排人員頂替意見。應對此次事故負領導責任，建議給予誡勉。

3.段遠剛，男，32歲，中共黨員，福慶鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長，分管煤礦安全工作；落實上級煤礦安全工作部署有差距，對厚信煤業(yè)安全生產狀況監(jiān)督檢查不夠，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)違法違規(guī)組織生產行為制止不力、報告不及時。應對此次事故負重要領導責任，建議給予政務記過處分。

4.陳正興，男，56歲，中共黨員，福慶鄉(xiāng)駐厚信煤業(yè)安監(jiān)員，業(yè)務上受旺蒼縣應急管理局領導；落實上級煤礦安全工作部署有差距，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)安全生產許可證被暫扣后違法違規(guī)組織生產行為制止不力、報告不及時。應對此次事故負直接監(jiān)管責任，建議由旺蒼縣紀委監(jiān)委對其予以監(jiān)察立案調查。

旺蒼縣應急管理局(3人)

5.張洪，男，44歲，旺蒼縣應急管理局黨組書記、局長。落實煤礦安全生產法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作主要責任清單》不到位，疏于對煤礦安全監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員的教育、管理，開展煤礦“打非治違”不深入，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點組織生產行為失察。應對此次事故負重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

6.康前旭，男，51歲，中共黨員，旺蒼縣應急管理局分管煤礦安全負責人。落實煤礦安全生產法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入；事故當日7時許收到福慶鄉(xiāng)有關情況報告后，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點組織生產行為查處不及時。應對此次事故負主要領導責任，建議給予政務記大過處分。

7.周喜星，男，55歲，中共黨員，旺蒼縣應急管理局煤礦安全監(jiān)管股負責人。落實煤礦安全生產法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入。應對此次事故負重要責任，建議給予政務記過處分。

旺蒼縣委、縣政府領導(3人)

8.吳健，男，43歲，旺蒼縣委常委、常務副縣長，分管安全生產工作。貫徹落實煤礦安全生產政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，未有效督促旺蒼縣應急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府加強對厚信煤業(yè)安全生產許可證被暫扣后的安全監(jiān)管工作。應對此次事故負領導責任，建議給予誡勉。

9.李安龍，男，48歲，中共黨員，旺蒼縣政府副縣長，協(xié)助縣長分管縣應急管理局。貫徹落實煤礦安全工作“三個清單”和2019年7月26日全國安全生產電視電話會議精神不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全生產監(jiān)管工作督促檢查不夠。應對此次事故負重要領導責任，建議給予政務警告處分。

10.蔡偉，男，31歲，中共黨員，廣元市水利水電質量監(jiān)督站管理六級領導職務、掛職旺蒼縣政府副縣長，聯(lián)系厚信煤業(yè)。貫徹落實煤礦安全工作“三個清單”不夠到位，未完全落實每月到包礦企業(yè)督導檢查1次的工作要求，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點組織生產行為失察。應對此次事故負重要領導責任，建議給予政務警告處分。

(三)對事故責任單位的處理建議

旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司，在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名布置非法作業(yè)點組織生產；所設安全管理機構均未配備安全管理人員，安全管理斷檔；技術管理和現(xiàn)場管理混亂；安全生產教育和培訓不到位；發(fā)生事故后遲報事故；對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安監(jiān)總局令第77號)第十五條的規(guī)定，建議處罰款70萬元。

依據《四川省人民政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(川辦發(fā)〔2015〕80號)和《國務院關于煤炭行業(yè)化解過剩產能實現(xiàn)脫困發(fā)展的意見》(國發(fā)〔2016〕7號)，建議由旺蒼縣人民政府依法對旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司淘汰關閉。

(四)其他建議

旺蒼縣福慶鄉(xiāng)黨委、政府對煤礦安全生產重視不夠，落實上級煤礦安全工作部署和《產煤鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作職責清單》有差距，對煤礦安全生產狀況進行監(jiān)督檢查不夠，對厚信煤業(yè)非法違法組織生產制止不力，駐礦安全監(jiān)管流于形式。建議責成福慶鄉(xiāng)黨委、政府，向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

旺蒼縣應急管理局落實煤礦安全生產法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作主要責任清單》不到位，煤礦日常安全監(jiān)管工作不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入，疏于對駐礦安監(jiān)員的教育、管理，對厚信煤業(yè)違法違規(guī)布置采煤作業(yè)點組織生產行為查處不力。建議責成旺蒼縣應急管理局向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

旺蒼縣委、縣政府貫徹落實煤礦安全生產政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全生產監(jiān)管工作督促檢查不夠到位，貫徹落實煤礦安全工作“三個清單”和2019年7月26日全國安全生產電視電話會議精神不夠到位。建議責成旺蒼縣委、縣政府向廣元市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范措施

(一)牢固樹立安全生產“紅線”意識

旺蒼縣委、縣政府及相關部門和各煤礦企業(yè)要樹立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價的紅線。嚴格落實中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》(廳字〔2018〕13號)，堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。深入貫徹《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，切實加強煤礦安全監(jiān)管和應急救援隊伍及能力建設。全面推行煤礦安全工作“三個清單”，落實各級、各部門、各煤礦企業(yè)安全生產責任，強化依法治安、源頭防范、系統(tǒng)治理，有效遏制煤礦生產安全事故。

(二)持續(xù)深化煤礦“打非治違”行動

煤礦安全監(jiān)管部門要與公安部門密切配合，嚴格管控民用爆炸物品；持續(xù)深化煤礦“打非治違”專項行動，對“五假五超三瞞三不”(假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告；超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期；隱瞞作業(yè)地點、隱瞞作業(yè)人數、隱瞞事故或遲報謊報事故；不具備法定辦礦條件、不按規(guī)定復工復產、不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令)等違法違規(guī)行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個一律”執(zhí)法措施。

(三)推動落實煤礦企業(yè)主體責任

按照《國家煤礦安監(jiān)局關于印發(fā)〈關于煤礦企業(yè)安全生產主體責任監(jiān)管監(jiān)察的指導意見〉的通知》(煤安監(jiān)監(jiān)察〔2019〕26號)要求，深入開展煤礦企業(yè)安全生產主體責任專項監(jiān)管監(jiān)察工作，督促企業(yè)尊法學法守法用法，壓實企業(yè)法定責任，建立健全全員、全過程安全管理體系，切實改進安全生產管理，夯實安全生產基礎，實現(xiàn)“全面落實安全責任、堅決堵塞安全漏洞、嚴密管控安全風險、有效防范遏制事故”的目標。

(四)切實加強煤礦企業(yè)安全管理

煤礦企業(yè)要建立健全安全管理機構，配齊配強“五長、五科、五隊”管理人員及采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量專業(yè)技術人員，特種作業(yè)人員的配備必須滿足安全生產需要，杜絕以包代管。建立完善安全監(jiān)測監(jiān)控和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，配備足夠的便攜式甲烷檢測報警儀和自救器。按規(guī)定組織開展教育培訓，增強職工安全意識和操作技能。按規(guī)定編制作業(yè)規(guī)程和安全技術措施，圖紙資料必須反映礦井實際。嚴格局部通風管理，嚴禁隨意停開局部通風機，嚴禁一臺局部通風向多個作業(yè)點供風。采掘作業(yè)點必須按規(guī)定檢查瓦斯，杜絕空班、漏檢、假檢。嚴格遵守民用爆炸物品領、用管理制度，嚴禁無證人員實施爆破作業(yè)。嚴格執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度，嚴禁裸露爆破和近距離放炮。落實帶班、跟班制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律行為。發(fā)生事故必須及時、如實報告。

(五)進一步加強煤礦應急管理工作

煤礦企業(yè)要進一步強化應急管理主體責任意識，健全應急管理組織機構，完善和落實各級各崗位應急管理制度、職責，并按照國家關于應急管理的法律法規(guī)規(guī)定，在全面開展風險辨識、評估的基礎上，進一步修訂完善應急預案，與政府預案有效銜接，并按要求備案。組織開展專項培訓，提高全員的應急能力，杜絕盲目施救造成事故擴大。加強專、兼職救護隊的建設，按規(guī)定配備救援人員和救援器材，開展定期的專業(yè)訓練和設備維護保養(yǎng)。加強應急演練，不斷磨合機制，鍛煉隊伍，提高應對煤礦事故災難的整體能力。

旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司“7·28”

較大瓦斯爆炸事故調查組

2019年9月4日