太原煤氣化公司焦化廠“11.21”車輛傷害死亡事故
2001年11月21日7時(shí)50分，太原煤氣化公司焦化廠發(fā)生一起車輛傷害(熄焦車)死亡事故，死亡1人。事故直接經(jīng)濟(jì)損失10萬(wàn)元。
統(tǒng)計(jì)類別：其他
發(fā)生地點(diǎn)：煉焦車間2號(hào)焦?fàn)t熄焦道
事故類別：車輛傷害
事故性質(zhì)：責(zé)任事故
嚴(yán)重級(jí)別：一般事故
經(jīng)濟(jì)損失：直接經(jīng)濟(jì)損失10萬(wàn)元
死者簡(jiǎn)況：王某，男，27歲，初中，臨時(shí)合同工，熄焦車副司機(jī)，4年本工種工齡
一、事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)況
2001年11月21日，煉焦車間丙班1號(hào)熄焦車司機(jī)秦四強(qiáng)、副司機(jī)王某7時(shí)40分出完當(dāng)班最后一爐(105號(hào)爐)，熄焦控水時(shí)，副司機(jī)王某于熄焦塔南側(cè)下車，待熄焦車向放焦臺(tái)行走后，王某進(jìn)入熄焦道進(jìn)行清道。秦四強(qiáng)放完焦后，于7時(shí)45分，將車開(kāi)到1號(hào)、2號(hào)爐中風(fēng)叉向來(lái)接班的丁班熄焦車司機(jī)趙曉龍、副司機(jī)梁成二人交班，只講本班無(wú)事，并未交代副司機(jī)王某還在熄焦道清道。丁班熄焦車司機(jī)趙曉龍、副司機(jī)梁成二人從中風(fēng)叉上車接班，在未看到上班副司機(jī)王某的情況下也未提出疑問(wèn)就上崗試車。7時(shí)46分，司機(jī)趙曉龍鳴笛開(kāi)車并赴3號(hào)焦?fàn)t值班室取計(jì)劃，約7時(shí)50分，駕熄焦車返回至2號(hào)焦?fàn)t爐門(mén)修理站時(shí)發(fā)現(xiàn)道軌上有障礙物，立即停車查看，發(fā)現(xiàn)有人被軋。馬上通知當(dāng)班工長(zhǎng)及廠有關(guān)部門(mén)。隨后經(jīng)廠區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)被軋人進(jìn)行鑒定確定已死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
在交接班過(guò)程中，接班司機(jī)在沒(méi)有確認(rèn)軌道是否有人或障礙物的情況下進(jìn)行試車，是造成這次事故的直接原因。
(二)間接原因
1、熄焦車崗位交接班過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，沒(méi)有做到安全確認(rèn)，是造成這次事故的重要原因。
2、交接班制度不嚴(yán)、不細(xì)，是造成這次事故的主要原用。
3、安全生產(chǎn)管理存在漏洞，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不夠是造成這次事故的又—原因。
4、受害人安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，也是造成這次事故的—個(gè)原因。
三、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理
(一)丁班熄焦車司機(jī)、副司機(jī)在沒(méi)有確認(rèn)熄焦軌道是否有人或障礙物的情況下進(jìn)行試車，并未按規(guī)定開(kāi)啟聲光警示信號(hào)，對(duì)這次事故負(fù)有直接責(zé)任。給予熄焦車司機(jī)行政記大過(guò)處分；給予熄焦車副司機(jī)行政警告處分。
(二)丙班熄焦車司機(jī)在副司機(jī)清掃工作尚未完成的情況下進(jìn)行交班，并且沒(méi)有通報(bào)接班司機(jī)，對(duì)這次事故負(fù)有主要責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。
(三)丙班工長(zhǎng)、副工長(zhǎng)在日常的交接班中管理不到位，執(zhí)行制度不嚴(yán)；對(duì)新上崗職工安全教育不夠，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任。給予行政警告處分。
(四)丁班工長(zhǎng)、副工長(zhǎng)在日常的交接班中管理不到位，執(zhí)行制度不嚴(yán)；對(duì)職工的安全教育不夠，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任，給予行政警告處分。
(五)煉焦車間安全員在日常安全工作中監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正“三違”現(xiàn)象。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任。給予行政警告處分。
(六)車間生產(chǎn)副主任對(duì)日常生產(chǎn)、操作、交接班管理不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)這次事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分，
(七)車間主任、書(shū)記對(duì)車間日常管理不嚴(yán)，對(duì)職工安全教育不夠，對(duì)這次事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分并在全廠做出深刻檢查。
(八)生產(chǎn)科作為全廠生產(chǎn)操作、管理的主管科室，對(duì)日常的生產(chǎn)操作和交接班管理不到位，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任。給予生產(chǎn)科科長(zhǎng)全廠通報(bào)批評(píng)，扣除3個(gè)月獎(jiǎng)金：給予生產(chǎn)科副科長(zhǎng)全廠通報(bào)批評(píng)，扣除2個(gè)月獎(jiǎng)金。
(九)安監(jiān)處副處長(zhǎng)、安監(jiān)員對(duì)日常安全管理、“三違”檢查、考核、處罰不到位，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任。給予安監(jiān)處副處長(zhǎng)廠通報(bào)批評(píng)，扣除3個(gè)月獎(jiǎng)金：給予安監(jiān)員全廠通報(bào)批評(píng)，扣除2個(gè)月獎(jiǎng)金。
(十)人事科在執(zhí)行招工、用工制度上把關(guān)不嚴(yán)，工作不到位，對(duì)這次事故負(fù)有管理責(zé)任。給予人事科副科長(zhǎng)全廠通報(bào)批評(píng)，扣除2個(gè)月獎(jiǎng)金。
(十一)廠技術(shù)科對(duì)現(xiàn)行操作技術(shù)規(guī)程的編制和審核把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)這次事故負(fù)有一定責(zé)任。給予全廠通報(bào)批評(píng)。
(十二)焦化廠廠長(zhǎng)、黨委書(shū)記、生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、安全副廠長(zhǎng)，對(duì)這次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予全廠通報(bào)批評(píng)，扣除2個(gè)月獎(jiǎng)金。
