恒源煤礦“8.9”事故追查報告
一、事故經(jīng)過：
2016年8月9日早班，綜采一區(qū)出勤23人，班前會區(qū)值班吳傳文安排早班主要以檢修為主，檢修后根據(jù)現(xiàn)場情況再組織割煤，12：00左右檢修結(jié)束，隊長張子精安排割煤，在13:00左右割煤結(jié)束，副隊長張子精安排謝發(fā)金(傷者)從機頭向機尾拉支架，并告知安全注意事項，13:45左右當拉倒第38架時，在抬底千斤頂未泄壓的情況下，違章帶壓操作支架，造成抬底千斤頂上蓋一端斷裂，彈傷謝發(fā)金(傷者)右手小臂，經(jīng)局二院醫(yī)生拍片檢查，鑒定為右手橈骨遠端骨折。
現(xiàn)場調(diào)查情況：
1、38架抬底千斤頂上蓋連接開焊處尺寸：長115mm、寬30mm、焊接高度8mm，未發(fā)現(xiàn)有明顯的外傷痕跡；
2、當時謝發(fā)金站在第38架底座上，面向老塘、身體前伸、用左手操作片閥，右手搭在抬底千斤頂?shù)纳仙w，在抬底千斤頂未泄壓的情況下，違章帶壓操作支架，造成抬高千斤頂上蓋一端(機尾側(cè))斷裂，彈傷謝發(fā)金右手小臂；
二、原因分析：
(一)直接原因
傷者謝發(fā)金站位不當、違章操作，在抬底千斤頂未泄壓的情況下，違章帶壓操作支架，造成抬底千斤頂上蓋一端斷裂，彈傷謝發(fā)金(傷者)右手小臂造成右手橈骨遠端骨折是此次事故的直接原因。
(二)間接原因
1、綜采一區(qū)現(xiàn)場安全管理不到位，對員工現(xiàn)場違章操作未能及時發(fā)現(xiàn)、制止。
2、直接責任人(傷者謝發(fā)金)安全意識淡薄，對工作環(huán)境中隱患和危險因素的預(yù)判能力不足。
3、當班副隊長張子精對現(xiàn)場設(shè)備操作存在隱患和危險因素的預(yù)判能力不足，現(xiàn)場監(jiān)管不到位。
(三)深層次的原因
1、綜采一區(qū)安全培訓(xùn)教育不到位，員工安全意識淡薄、存在“三慣”思想，超前安全預(yù)想不夠。
2、綜采一區(qū)現(xiàn)場管理存在盲區(qū)，對于現(xiàn)場的設(shè)備操作存在安全隱患重視程度不足，管理流程不能覆蓋所有環(huán)節(jié)，員工作業(yè)行為不規(guī)范。
1、綜采一區(qū)要全面深入開展現(xiàn)場安全隱患排查治理工作，嚴格落實三、四級隱患排查制度，作業(yè)現(xiàn)場不經(jīng)安全檢查確認，隱患不消除，不得開工。
2、加強對員工安全思想教育，切實提高員工安全意識、安全技能及自保、互保能力。
3、加強對全體員工的操作規(guī)程培訓(xùn)，嚴格按照安全規(guī)程和操作規(guī)程作業(yè)，杜絕違章；
4、升架前，抬底千斤頂必須收回，然后再升立柱。
5、支架工在給支架升勁時，要精力集中，緩慢操作，其身體必須避開其抬底千斤頂頂蓋可能飛出的方向。
6、移架受阻時，必須查明原因，不得強行操作。移架時，架前不準站人，支架工應(yīng)站在液壓支架立柱之間的操作位置內(nèi)操作。
7、綜采一區(qū)要認真吸取事故教訓(xùn)，加強員工的安全教育和對措施的貫徹學習，提高作業(yè)人員的安全意識和崗位技能，規(guī)范員工操作行為，杜絕類似事故再次發(fā)生。
