冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司“12·16”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2016年12月16日約19時，冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司(以下簡稱懷來礦業(yè))井下發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失132萬元。

接到事故報(bào)告后，河北煤礦安全監(jiān)察局張家口監(jiān)察分局(以下簡稱張家口監(jiān)察分局)和張家口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局派員赴現(xiàn)場指導(dǎo)、協(xié)助救援;12月17日14時30分遇險人員被救出，15時50分送至懷來縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，確認(rèn)死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，2016年12月19日，張家口監(jiān)察分局和張家口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會等單位成立了冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司“12·16”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請張家口市人民檢察院派員參加，開展了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者和事故單位的處理處罰建議，并提出了事故防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位概況

(一)礦井概況。

懷來礦業(yè)位于張家口市懷來縣新保安鎮(zhèn)，1958年建井，1965年投產(chǎn)，隸屬于冀中能源張家口礦業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱張礦集團(tuán))，屬國有重點(diǎn)煤礦，采礦許可證號C13000002009061120025885，有效期至2018年5月，安全生產(chǎn)許可證號(冀)MK安許證字〔2009〕053，有效期至2019年12月31日，營業(yè)執(zhí)照號91130730109020478J，有效期至2020年7月22日，為生產(chǎn)礦井。核定生產(chǎn)能力30萬噸/年，2016年計(jì)劃產(chǎn)量25萬噸，1-11月累計(jì)產(chǎn)量14萬噸。懷來礦業(yè)現(xiàn)有職工955人，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)齊全，配備有11名副總工程師以上礦級領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)有安監(jiān)科、技術(shù)科、生產(chǎn)調(diào)度室等職能機(jī)構(gòu)，主要區(qū)隊(duì)有采掘三隊(duì)、采掘四隊(duì)、工程隊(duì)、維修隊(duì)、通風(fēng)區(qū)、機(jī)運(yùn)區(qū)，此次事故發(fā)生在采掘四隊(duì)。通風(fēng)區(qū)設(shè)有兼職救護(hù)隊(duì)擔(dān)負(fù)懷來礦業(yè)應(yīng)急救援任務(wù)，配有專職救護(hù)隊(duì)長、技術(shù)員各一名，12名兼職救護(hù)隊(duì)員分兩組在懷來礦業(yè)輪流值班，并配備有應(yīng)急救援設(shè)備。

懷來礦業(yè)編制有各種安全生產(chǎn)管理制度、崗位操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程及應(yīng)急救援預(yù)案。

(二)自然開采條件。

礦井可采煤層3層，自上而下編號為21、22、32煤層，平均可采總厚度10.9m，現(xiàn)開采22和32煤層。井田地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，井田內(nèi)煤層呈急傾斜賦存，局部倒轉(zhuǎn)，賦存不穩(wěn)定，煤層頂?shù)装宥酁閺?fù)合型巖層，煤層破碎松軟。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵沒有爆炸危險性，水文地質(zhì)類型簡單。

(三)主要生產(chǎn)系統(tǒng)。

礦井采用斜井分水平、分采區(qū)開拓，現(xiàn)有生產(chǎn)水平分別為680和630水平。采區(qū)布置方式為煤層群集中布置，分層雙翼后退式開采。

礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式通風(fēng)，礦井二級提升，副井、副暗井各裝設(shè)一部架空行人裝置，擔(dān)負(fù)礦井人員運(yùn)輸任務(wù)。井下水平大巷采用蓄電池電機(jī)車運(yùn)輸，采區(qū)工作面及順槽采用刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，采區(qū)內(nèi)運(yùn)料上山采用調(diào)度絞車提升物料。

(四)采煤方法及工藝。

礦井采用偽傾斜柔性掩護(hù)支架采煤法進(jìn)行回采，采煤工藝為炮采，其流程為：安全確認(rèn)→加強(qiáng)超前支護(hù)掩蓋爆破前后15m易損件→打眼裝藥→卸載放炮地點(diǎn)柔掩支架液壓支柱→爆破→扒煤→調(diào)整支架；下端頭拆、運(yùn)支架→上端頭補(bǔ)接支架。礦井已用該方法回采4個工作面。

二、事故發(fā)生及應(yīng)急處置情況

(一)事故地點(diǎn)概況。

事故發(fā)生地點(diǎn)為南翼西四區(qū)32煤層SS3W43204柔采工作面切眼，煤層走向近東西，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，煤層有分叉現(xiàn)象，煤層厚度變化大，平均煤厚6m,煤層傾角為40～76°，平均56°。直接頂為厚度6m砂頁巖，偽頂為厚度1m頁巖，直接底和老底均為頁巖，工作面標(biāo)高+641.5m至+688.9m，位于680水平以下，東起南西四號半石門西70m,西至南西四號半石門西385m，下起630巷，上至680采空區(qū)下邊界，走向長度315m,真傾斜長52m。2016年6月工作面開始回采，推進(jìn)50m后，在工作面下部出現(xiàn)較大斷層，煤層變薄，造成工作面無法正常推進(jìn)，懷來礦業(yè)決定跳過原切眼在原煤層+655.3標(biāo)高掘進(jìn)650東礃至28m位置開切眼上山長度55m,坡度保持30°，稱650切眼上山，最終與現(xiàn)有680回風(fēng)巷貫通，形成新的工作面。該工作面巷道布置為：630運(yùn)輸順槽、680回風(fēng)順槽、工作面切眼(650切眼上山)、通風(fēng)行人眼、溜煤眼。兩順槽相互平行，切眼位于工作面西部，運(yùn)輸順槽沿頂向上掘進(jìn)溜煤小眼及通風(fēng)行人眼，眼距間隔5m,斜長6m。順槽采用工字鋼架棚支護(hù)，通風(fēng)行人眼和溜煤眼采用木垛棚支護(hù)。650切眼上山為梯形巷道，凈上寬1.68m，凈下寬2.48m，凈高1.82m，采用木棚配合護(hù)幫網(wǎng)梯形支護(hù)，設(shè)計(jì)棚間距為0.4m,因頂板破碎切眼中部20m范圍采用密集支護(hù),事故發(fā)生地點(diǎn)在密集支護(hù)區(qū)域內(nèi)。

新切眼形成后，于2016年12月4日開始安裝柔性掩護(hù)支架，由采掘四隊(duì)擔(dān)負(fù)安裝支架任務(wù)。計(jì)劃安裝支架234架共70m,截止事故發(fā)生已安裝90組支架。支架安裝按照工作面從下到上的順序安裝，即從650平巷到680平巷順序安裝。柔掩支架配件和支護(hù)木料分別存放于680和635水平料場內(nèi)，安裝支架前工人從料場內(nèi)將配件搬運(yùn)至已安裝完畢的支架下組裝。懷來礦業(yè)《SS3W432.04柔采工作面安裝支架安全技術(shù)措施》規(guī)定：安裝支架前首先對支架前方10m內(nèi)加強(qiáng)支護(hù)，加強(qiáng)支護(hù)采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁雙排支護(hù)，靠近左、右?guī)透饕慌?。但對單體液壓支柱支設(shè)角度和初撐力未作要求。事故發(fā)生前，第90組支架前方有10m兩排單體支柱配合鉸接頂梁支護(hù)和6m兩排單體液壓支柱配合木梁支護(hù)，四排支護(hù)相互平行。施工過程中隨安裝支架往前順延加強(qiáng)支護(hù)。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過。

2016年12月16日，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)下午2點(diǎn)班，當(dāng)班出勤16人。13時至13時30分召開班前會，隊(duì)長張利軍值班主持班前會，安排當(dāng)班有三處作業(yè)地點(diǎn)分別是650南硐掘進(jìn)、650切眼上山安裝支架、635垛小眼，其中650南硐掘進(jìn)與650切眼上山安裝支架地點(diǎn)相距80 m。當(dāng)班帶班班長休班，副班長張桂春負(fù)責(zé)具體人員安排，張桂春安排大斧工(帶班組長)王富兵帶領(lǐng)采掘工陳金利、劉志偉、陳志友、谷樹平共5人去650切眼上山安裝支架，并交待工作注意事項(xiàng)。班前會結(jié)束人員陸續(xù)下井，約14點(diǎn)30分均到達(dá)工作地點(diǎn)，張桂春到了650切眼上山安裝柔掩支架處排查安全情況，安排王富兵組在89組支架前方兩排4m木柱抬棚往外再順延兩排2m抬棚，達(dá)到6m。張桂春隨后去了650南硐掘進(jìn)處。王富兵帶領(lǐng)4人開始拖運(yùn)、組裝、擴(kuò)幫、安裝第90組支架，約17時30分安裝完第90組支架。約18時，張桂春返回至安裝支架處，看見王富兵5人正準(zhǔn)備安裝第91組支架的配件和材料，張桂春巡視巡查后又返回650南硐。5人準(zhǔn)備組裝第91組支架時，王富兵發(fā)現(xiàn)第90組支架前方2、3排木棚上方有漏煤掉渣現(xiàn)象，說頂板(頂煤)不大好，去弄點(diǎn)料處理一下，然后安排谷樹平順著切眼上山到680扛木板，陳金利和劉志偉順著切眼下到630抬2m長的木棚，陳志友去650切眼上山坡底漏煤眼和635水平的漏煤眼開刮板輸送機(jī)把擴(kuò)幫清的煤拉走。幾人離開時均看見王富兵坐在90組支架后方柔掩支架下休息。約19時，谷樹平從680料場扛木板，順著650切眼上口下到650切眼上山近20m處，發(fā)現(xiàn)切眼發(fā)生了塌冒，巷道冒下2、3m厚的煤,基本塌嚴(yán)過不去了。谷樹平沿切眼向上返回到680大巷找張桂春匯報(bào)情況，到達(dá)650南硐找到張桂春告訴他切眼塌冒了，張桂春和谷樹平迅速趕往650切眼坡底，遇見抬料回來的陳金利、劉志偉和開刮板輸送機(jī)的陳志友，都說沒看見王富兵。5人從650坡底沿切眼上去到達(dá)第90組支架處發(fā)現(xiàn)第90組支架上方基本塌嚴(yán)，煤基本和第90組支架上梁平齊，張桂春呼喊王富兵的名字沒有回應(yīng)，也看不見王富兵的礦燈和安全帽。幾人趕緊到680巷，從650切眼上口下到650切眼塌冒區(qū)上部，仍然未發(fā)現(xiàn)王富兵，呼喊也沒答應(yīng)。幾人又趕緊沿切眼向上返回到680大巷，19時35分張桂春在680大巷打電話向礦調(diào)度室和采掘四隊(duì)值班室報(bào)告現(xiàn)場情況，請求救援，隨后招呼采掘四隊(duì)井下其他人員從650下口沿650切眼到塌冒處清煤救援。

(三)事故應(yīng)急處置情況。

2016年12月16日約19時，谷樹平發(fā)現(xiàn)巷道塌冒后迅速到80m外的650南硐向班長張桂春匯報(bào)情況，張桂春等5人先后到塌冒區(qū)下部、上部尋找王富兵并確定王富兵遇險，于19時35分報(bào)告礦調(diào)度室和采掘四隊(duì)值班室。懷來礦業(yè)調(diào)度室值班調(diào)度員接到井下張桂春電話后，立即電話匯報(bào)值班礦領(lǐng)導(dǎo)安全副總經(jīng)理孫樹根，同時向調(diào)度室副主任范德廣匯報(bào)，隨即范德廣和值班調(diào)度員分別電話通知執(zhí)行董事(總經(jīng)理)郭尚東、生產(chǎn)副總經(jīng)理顧林利、總工程師任玉才，懷來礦業(yè)醫(yī)院、兼職救護(hù)隊(duì)。孫樹根接到電話后迅速趕往調(diào)度室，隨即把各區(qū)隊(duì)值班隊(duì)長叫到調(diào)度室，并向井下打電話安排離事故地點(diǎn)不遠(yuǎn)的采掘三隊(duì)趕到事故地點(diǎn)參與救援。

約19時55分，郭尚東、任玉才、顧林利到達(dá)調(diào)度室，啟動應(yīng)急救援預(yù)案。郭尚東任救援總指揮，安排顧林利、任玉才下井到事故地點(diǎn)現(xiàn)場指揮救援，然后電話向張家口監(jiān)察分局和張家口市安監(jiān)局報(bào)告事故。19時40分，礦兼職救護(hù)隊(duì)隊(duì)長董永峰接到通風(fēng)區(qū)電話說井下發(fā)生塌冒趕緊組織隊(duì)員并趕快去調(diào)度室，董永峰接電話后趕往調(diào)度室，郭尚東在調(diào)度室向董永峰下達(dá)了下井去650切眼救人的命令。約20時，董永峰和兼職救護(hù)隊(duì)技術(shù)員任樂樂帶領(lǐng)4名隊(duì)員帶著救護(hù)裝備下井。約20時20分至30分，顧林利、任玉才、跟班礦領(lǐng)導(dǎo)安全副總工程師胡建勝、兼職救護(hù)隊(duì)、值班醫(yī)生王志強(qiáng)，采掘三隊(duì)、四隊(duì)、維修隊(duì)先后到達(dá)現(xiàn)場。顧林利和任玉才觀察現(xiàn)場第90組支架前方塌冒范圍約10m左右，平均1.5m厚，巷道基本塌嚴(yán)，浮煤夾雜木棚支柱等支護(hù)材料，兩人召集現(xiàn)場各區(qū)隊(duì)長和經(jīng)驗(yàn)比較豐富的老工人制定救援方案，最終確定在塌冒區(qū)域上部用木梁和單體液壓支柱打兩架抬棚，防止上方繼續(xù)塌冒，塌冒區(qū)下方89-90組支架處用木料加固2m2的臨時掩護(hù)區(qū)域，依托掩護(hù)區(qū)域從巷道右?guī)屯胺綇南峦现鸩綄?dǎo)硐、加固巷道、清煤搜尋王富兵。張礦集團(tuán)救護(hù)隊(duì)21時28分接到張礦集團(tuán)調(diào)度室電話通知要求出動，于22時10分趕到懷來礦業(yè)，22時20分張礦集團(tuán)救護(hù)隊(duì)總工程師和中隊(duì)長帶領(lǐng)一小隊(duì)下井加入救援。

17日約2時,往前清理塌冒區(qū)約6m看見王富兵衣服和臀部，17日14時30分被救出，王富兵上身前傾彎曲，面向上山坡頂方向。經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場檢查，王富兵面部頭部受傷，面部、腿部畸形，已無生命體征，15時被抬上井，15時50分被送至懷來縣醫(yī)院，經(jīng)檢查，呼吸心跳停止，瞳孔散大、四肢僵硬，確定已經(jīng)死亡。

懷來縣公安局刑警大隊(duì)《關(guān)于對王富兵尸表檢驗(yàn)情況說明》顯示：王富兵尸體右側(cè)顱面骨粉碎凹陷性骨折，右側(cè)肋骨多發(fā)骨折，右股骨骨折。符合較大外力形成損傷特點(diǎn)。

事故中死亡人員王富兵，男，45歲，河北省懷來縣新保安鎮(zhèn)亭上村人，初中文化程度，采掘工，生前參加過崗前、崗中安全教育培訓(xùn)，本工種工齡10年。

(四)事故現(xiàn)場勘察情況。

事故調(diào)查組成立后，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察?？辈彀l(fā)現(xiàn)：650東礃安裝柔掩支架35組，650切眼上山坡底向上安裝柔掩支架55組，共90組。切眼為30°上山，從坡底到第90組支架約20m,第90組支架前方巷道凈高約1m,支架前方1m范圍用木棚支護(hù)(救援時支護(hù)的掩護(hù)區(qū)域)掩護(hù)區(qū)域前方左幫頂板打1m見方木垛直接支護(hù)巷道，右側(cè)形成1m2斷面導(dǎo)硐，用礦燈探照導(dǎo)硐前方約5m距離底板浮煤可見雜料和王富兵的安全帽，經(jīng)全程參加救援人員指認(rèn)此處為王富兵被埋壓地點(diǎn)?？辈烊藛T又到680大巷，從680大巷到650上口沿切眼下行約20m到達(dá)塌冒區(qū)上部，發(fā)現(xiàn)上部采用木棚支護(hù)，支護(hù)完好，有1排單體液壓支柱配合鉸接頂梁加強(qiáng)支護(hù)(為事故發(fā)生后架設(shè))，塌冒區(qū)上沿打兩架木梁，靠左幫打1m見方木垛，從塌冒區(qū)上部右側(cè)向右上方用礦燈探照可見約5m范圍頂煤和偽頂跨落，裸露出平整頂板。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

650切眼上山第90組柔掩支架前方10m范圍內(nèi)頂煤破碎，支護(hù)效果差。偽頂塌冒和木棚上方的浮煤一起摧垮木棚，塌冒的煤矸以及支護(hù)材料將木棚下方的王富兵埋壓致其死亡。

(二)間接原因。

1.現(xiàn)場違章作業(yè)。當(dāng)班大斧工(帶班組長)王富兵違反了懷來礦業(yè)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，在切眼上山頂煤破碎、有漏煤掉渣現(xiàn)象情況下，未撤離危險區(qū)域，開工前未認(rèn)真檢查工作地點(diǎn)安全情況。

2.安全技術(shù)措施編制有漏洞、會審把關(guān)不嚴(yán)格、監(jiān)督實(shí)施不到位?！禨SW432.04柔采工作面安裝支架安全技術(shù)措施》中未按《煤礦安全規(guī)程》要求對安裝支架前方加強(qiáng)支護(hù)單體液壓支柱支設(shè)角度和初撐力作出明確要求，未制定、執(zhí)行采煤工作面的圍巖觀測制度，安全技術(shù)措施監(jiān)督實(shí)施過程中未能使加強(qiáng)支護(hù)頂板措施達(dá)到應(yīng)有效果。

3.現(xiàn)場安全管理有漏洞。跟班副班長未有效落實(shí)《SSW432.04柔采工作面安裝支架安全技術(shù)措施》中的有關(guān)規(guī)定和注意事項(xiàng)，沒有及時盯住重要工作、抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)；區(qū)隊(duì)管理人員沒有按照懷來礦業(yè)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》要求組織好本區(qū)隊(duì)的隱患排查治理工作，督促職工落實(shí)好各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全技術(shù)措施。

4.安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。事故當(dāng)班沒有管理干部跟班盯崗，不能隨時掌握解決現(xiàn)場存在的問題；技術(shù)和安全管理人員對柔掩采煤工藝中的新問題重視程度不夠、應(yīng)對措施不力，缺乏對重點(diǎn)工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查指導(dǎo)。

5.對職工安全教育效果差。對職工的安全教育針對性不強(qiáng)，職工安全意識淡薄，自主保安意識不強(qiáng)，對危險辨識能力差。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司“12·16”頂板事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故單位及相關(guān)責(zé)任人的處罰處理建議

(一)對事故單位的處罰建議。

懷來礦業(yè)發(fā)生責(zé)任事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司處20萬元罰款的行政處罰。

(二)對事故相關(guān)責(zé)任人的處理處罰建議。

1.王富兵，采掘工，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)2點(diǎn)班大斧工(帶班組長)，工作頭面的安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。違章作業(yè)，違反了懷來礦業(yè)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，在切眼上山頂煤破碎、有漏煤掉渣現(xiàn)象情況下，未撤離危險區(qū)域；開工前未認(rèn)真檢查工作地點(diǎn)安全情況。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.張桂春，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)副班長，事故當(dāng)班代理班長，當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未有效落實(shí)《SSW432.04柔采工作面安裝支架安全技術(shù)措施》中的有關(guān)規(guī)定和注意事項(xiàng)，沒有及時盯住重要工作、抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定建議撤銷其副班長職務(wù)處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定建議給予其1千元罰款的行政處罰。

3.劉海濤，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)采掘四隊(duì)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的編制工作。安全技術(shù)措施編制有漏洞，未按《煤礦安全規(guī)程》要求對安裝支架前方加強(qiáng)支護(hù)單體液壓支柱支設(shè)角度和初撐力作出明確要求，未制定采煤工作面的圍巖觀測制度；未能經(jīng)常深入現(xiàn)場，及時掌握施工進(jìn)度和現(xiàn)場安全狀況。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

4.董成亮，中共黨員，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)區(qū)隊(duì)安全教育工作，與隊(duì)長共同承擔(dān)本隊(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對職工安全教育效果差，對本隊(duì)工作地點(diǎn)的安全檢查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。建議由冀中能源張礦集團(tuán)黨委依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

5.張利軍，懷來礦業(yè)采掘四隊(duì)隊(duì)長，事故當(dāng)班區(qū)隊(duì)值班干部，全面負(fù)責(zé)采掘四隊(duì)安全生產(chǎn)工作。班前對安裝柔掩支架安全注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)不夠；重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重視不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

6.孫志祥，懷來礦業(yè)技術(shù)副總工程師兼技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)懷來礦業(yè)技術(shù)管理和技術(shù)科全面工作。對安全技術(shù)措施審核不嚴(yán)、審批不認(rèn)真、監(jiān)督實(shí)施不到位。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

7.胡建勝，懷來礦業(yè)安全副總工程師兼安全科科長，事故當(dāng)班下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)安全科全面工作。未嚴(yán)格按照懷來礦業(yè)《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》要求加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的巡查工作。對事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

8.任玉才，懷來礦業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)懷來礦業(yè)技術(shù)管理全面工作。安全技術(shù)措施審批不認(rèn)真、監(jiān)督實(shí)施不到位；對柔掩采煤工藝中的新問題重視程度不夠、應(yīng)對措施不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。

9.顧林利，懷來礦業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)懷來礦業(yè)采煤系統(tǒng)、生產(chǎn)準(zhǔn)備的安全生產(chǎn)工作，采掘四隊(duì)主管礦領(lǐng)導(dǎo)。對采掘四隊(duì)安全生產(chǎn)疏于管理；未嚴(yán)格按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)采掘四隊(duì)安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)和《河北省煤礦較大及以下生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究辦法》第七條之規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

10.郭尚東，懷來礦業(yè)執(zhí)行董事、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)懷來礦業(yè)安全生產(chǎn)全面工作。對采掘四隊(duì)督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條和《河北省煤礦較大及以下生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究辦法》第七條之規(guī)定，對郭尚東處2015年度收入62955元百分之三十計(jì)18886.5元的罰款。

11.尚新河，中共黨員，懷來礦業(yè)黨委書記，負(fù)責(zé)安全宣傳教育工作，按照“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”原則，與公司執(zhí)行董事(總經(jīng)理)共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對職工安全思想教育效果不好、針對性不強(qiáng)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第 (七)項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其行政降級處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條和《河北省煤礦較大及以下生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究辦法》第七條之規(guī)定，對尚新河處2015年度收入62955元百分之三十計(jì)18886.5元的罰款。建議由冀中能源張礦集團(tuán)黨委依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，

五、事故防范措施

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場管控，杜絕違章作業(yè)。

提高作業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)場管控，有效防止職工違章作業(yè)行為；認(rèn)真做好現(xiàn)場安全確認(rèn)，保證安全確認(rèn)效果。

(二)加強(qiáng)技術(shù)管理。

一是嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》等法律法規(guī)要求編制作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施；完善施工過程中各環(huán)節(jié)技術(shù)措施和管理制度，確?，F(xiàn)場管理和安全生產(chǎn)有章可循。二是嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施審核、審批。三是提高對新工藝新技術(shù)實(shí)施中的新問題的認(rèn)識，制定有效措施。

(三)加強(qiáng)安全管理。

一是加強(qiáng)區(qū)隊(duì)安全技術(shù)管理力量保證管理干部跟班盯崗，隨時掌握、解決現(xiàn)場存在的問題。

二是加強(qiáng)對重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的現(xiàn)場監(jiān)督，確保職工在現(xiàn)場嚴(yán)格按安全技術(shù)措施作業(yè)。

三是加強(qiáng)現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

(四)加強(qiáng)對職工的安全教育。

加強(qiáng)對職工安全教育的針對性，切實(shí)提高職工自主保安意識和對危險的辨識能力。

附件：1.懷來礦業(yè)“12·16”事故現(xiàn)場巷道布置圖

2.懷來礦業(yè)“12·16”事故現(xiàn)場示意圖

3.懷來礦業(yè)“12·16”事故調(diào)查組成員簽字表

4.懷來礦業(yè)“12·16”事故調(diào)查主要證據(jù)清單

冀中能源張礦集團(tuán)懷來礦業(yè)有限公司

“12·16”事故調(diào)查組

2017年2月13日