窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“1?6”其它事故調查報告

　2018年1月6日17時51分，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦6114油頁巖綜采工作面回撤期間回風順槽發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失89.87萬元。

事故發(fā)生后，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團有限公司按程序向蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2018 年1 月7 日，按照相關法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局窯街分局)、蘭州市總工會(委托蘭州市紅古區(qū)總工會)依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“1·6”事故調查組(以下簡稱事故調查組)。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調查，查明了事故經(jīng)過，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團有限公司概況

窯街煤電集團有限公司前身為窯街礦務局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年12月底，集團公司管理與控制的子分公司(單位)有30個，其中全資公司(全民所有制單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產(chǎn)總額95.21億元，在冊職工13444人?，F(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責任公司等4處生產(chǎn)礦井。

(二)海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦是窯街煤電集團有限公司的骨干礦井之一,位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)。該礦井田東西長1.9 km，南北寬3.4 km，截止2017年底礦井剩余資源儲量17306.4萬噸,剩余可采儲量11748萬噸。礦井核定生產(chǎn)能力為180萬噸/年。

礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等復雜氣體)突出礦井。甲烷相對涌出量16.31m3/t，絕對涌出量65.371m3/min；二氧化碳相對涌出量29.33 m3/t，絕對涌出量117.49 m3/min。煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發(fā)火期為3～6個月(最短48天)，煤塵具有爆炸性，水文地質類型為簡單。

礦井采用立井—平硐—斜井聯(lián)合開拓方式,共有7條井筒(五進二回)，現(xiàn)有2個采區(qū)，一采區(qū)生產(chǎn)，二采區(qū)開拓。一采區(qū)布置有1個綜采放頂煤工作面(6122-2綜采工作面)、1個正在回收的作為保護層開采的油頁巖工作面(6114綜采工作面)和2個煤巷掘進工作面(6124-1進風順槽和6124-1回風順槽)，以及2個巖巷掘進工作面(6125底抽巷西、6125東部運輸巷)。二采區(qū)布置有1個巖巷掘進工作面(二采區(qū)瓦斯泵房)和1個正在安裝的油頁巖工作面(6214綜采工作面)。

礦井通風采用機械抽出式，總進風量為14466m3/min，總回風量為14710m3/min，實現(xiàn)了分區(qū)通風；排水系統(tǒng)采用二級排水方式，礦井采用雙回路供電。

礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯(lián)絡等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測等系統(tǒng)。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生產(chǎn)許可證號：(甘)MK安許證字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；礦長陳有寶，煤礦企業(yè)主要負責人安全資格證號：第620111196508090519號，有效期至2019年9月30日；工商營業(yè)執(zhí)照號：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日。

3.礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故當班帶班礦領導為防突副總兼通滅部長劉敬丹，事故發(fā)生時在6214安裝工作面和6224底抽巷檢查鉆孔施工情況。

(三)事故地點概況

事故地點位于6114綜采工作面回風順槽距實際停采線21.8m處。

1. 6114綜采工作面情況

6114綜采工作面進風順槽設計長度1143m，回風順槽設計長度1006m，切眼設計長度168m，設計回采長度951m。2015年11月10日開始安裝，2015年12月15日開始回采，2017年11月17日開始回撤；截至2018年1月6日中班，工作面采煤機、刮板輸送機、端頭支架、超前支架、轉載機、破碎機、膠帶輸送機已全部回撤運出，液壓支架已回撤17付(裝車外運14付，3付在工作面做回撤掩護支架)。

2.事故地點巷道情況

6114綜采工作面回風順槽斷面為圓角矩形，支護方式為錨網(wǎng)(索)支護，巷道寬度為3.5m，高度為3.6m，巷道斷面積為12.2 m2；工作面停采時，剩余長度64m(自停采線：下部平巷3.5m，16°斜巷5.9m，8°斜巷14.2m，上部平巷40.4m)。

事故發(fā)生地點周圍頂板、煤幫支護完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；實測溫度20.3℃、風速1.9m/s、CH4濃度0.16%、C02濃度0.1%、CO濃度為0%。無其 它有毒有害氣體異常情況，巷道內無涌水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等跡象。

3.事故地點主要設備設施情況

(1)6114綜采工作面回風順槽絞車房內安裝1臺JH-20絞車，滾筒直徑440mm；主要承擔從回風順槽(上出口)向吊裝硐室抽拉回撤設備。絞車滾筒中心以里21.6m處有一吊裝硐室，吊裝硐室內安裝1臺ZYQ-8×4/3礦用液壓起吊裝置。

(2)6114綜采工作面回風順槽軌道沿巷道中線布置，軌距為600mm，軌型為30kg/m，從吊裝硐室開始往外敷設。吊裝硐室以里巷道內有3條鋼軌與底板同平面搗制在一起作為滑軌，滑軌外側留有寬度30mm、深度30mm的方形槽(用于拉移液壓支架時安放限位螺栓)。

(3)6114綜采工作面上出口的回撤通道絞車房安裝1臺JSDB-19雙速絞車，滾筒直徑600mm；主要承擔從工作面向回風順槽(上出口)抽拉回撤設備。

(4)兩臺絞車各安裝1套BAL2-36/127G型聲光語音信號裝置；回風順槽絞車信號裝置安裝在絞車房和第114#液壓支架處。

(四)6114綜采工作面回撤工作組織情況

6114綜采工作面回撤工作設立領導小組，組長為礦長陳有寶和礦黨委書記唐生福；領導小組下設回撤指揮部，總指揮為生產(chǎn)副礦長王想剛，總指揮負責全面協(xié)調各小組工作，確保工作面安全、按期完成回撤工作；責任主體牽頭部室為生產(chǎn)技術部，主體責任區(qū)隊為綜采一隊。在工作面回撤期間設立了“礦、科、隊”三級跟班，跟班人員全面負責相關區(qū)域內的安全工作，督促完成當班作業(yè)任務，及時協(xié)調解決現(xiàn)場出現(xiàn)的問題。

當班“礦、科、隊”三級跟班情況為：礦領導跟班為機電副礦長孫發(fā)云(當班負責6214綜采工作面安裝液壓支架)，科室跟班為安全管理部部長孫建虎(當班負責6114綜采工作面回撤支架)、生產(chǎn)技術部技術員馬強(當班負責6114綜采工作面裝車組)，隊級跟班為綜采一隊副隊長董振、許四虎、趙天全。

(五)相關規(guī)程措施情況

針對6114綜采工作面回撤工作，海石灣煤礦制定了《海石灣煤礦6114綜采工作面回撤施工組織設計》《6114工作面設備回撤安全技術措施》和《6114綜采工作面設備回撤補充安全技術措施》等技術措施。其中：

1.《海石灣煤礦6114綜采工作面回撤施工組織設計》中規(guī)定：扯拉物料、設備時，繩道內及繩道附近的人員必須撤到安全地點，防止鋼絲繩彈出，斷繩傷人；支架回撤過程中及處理支架歪斜時，支架下方不得站人，上方不得平行作業(yè)，做好自我保護和互保，杜絕蠻干；用絞車拖拉設備及部件時，嚴禁死拉硬拽，拖拉時所有人員要閃開繩道，撤到安全地點。

2.《6114工作面設備回撤安全技術措施》中規(guī)定：拉運大件時，鋼絲繩道嚴禁任何人員逗留或行走，由班組長落實繩道內及鋼絲繩受力范圍內撤人及警戒。

3.《6114綜采工作面設備回撤補充安全技術措施》中規(guī)定：液壓支架調整結束后，在液壓支架兩側安好M24限位螺栓，然后利用上出口JSDB-19雙速絞車將液壓支架拉移至切眼上口，待液壓支架底座全部拉至上平巷時，將限位螺栓取出；并將回風順槽JH-20絞車鋼絲繩繩頭掛在架前，JSDB-19雙速絞車繩頭掛在液壓支架尾梁處，2臺絞車配合緩慢轉向，待液壓支架轉正后再次安好限位螺栓拉移支架，支架拉移至吊裝硐室前1.5m左右停止拉移，開始裝車外運。支架在拉移過程中發(fā)生偏移時，絞車工必須將絞車繩張緊，不得將鋼絲繩松開，使用單體支柱遠距離操作處理，處理時支架周圍及鋼絲繩繩道嚴禁有人。斜巷拉移大件時必須在上平巷、下山底彎處落實好人員警戒。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故經(jīng)過

1月6日12時，綜采一隊技術員陳思偉(當天值班隊長)主持召開班前會，共24人參加；會上陳思偉強調了安全注意事項，當班班長馬海清安排了工作任務。當班安排：跟班副隊長董振等10人負責在6214綜采工作面安裝液壓支架。跟班副隊長許四虎、趙天全、班長馬海清等14人負責在6114綜采工作面抽架(液壓支架)、拉架和裝車；其中許四虎等8人負責把支架從工作面抽拉至回風順槽上出口(以下簡稱抽架組)，趙天全、馬海清、李亮、崔振平、劉永兵(信號工)和馬根祥(絞車司機)6人負責把支架從回風順槽上出口抽拉至吊裝硐室內并裝車(以下簡稱裝車組)。當班6114綜采工作面的安檢員為吳有倉。

13時30分左右，所有入井人員陸續(xù)到達工作崗位，跟班干部孫建虎、馬強，跟班副隊長趙天全和安檢員吳有倉等檢查完現(xiàn)場安全情況后開始工作。17時20分左右，馬強和裝車組6人將3付支架抽拉裝車后交運輸隊運出；便開始抽拉在上出口處的第4付(18#)支架，在未取下支架4條限位螺栓的情況下，利用2臺絞車相互配合給液壓支架轉向；轉向過程中，支架偏離了滑道中心線，頂梁左前方頂在了回風順槽巷道下幫。跟班副隊長趙天全查看情況后，決定利用滑輪調正支架方向，便安排李亮和崔振平到回風順槽尋找錨鏈和滑輪，并把滑輪懸掛在巷道上幫的錨桿上(原繩式擋車欄固定錨桿)，將絞車鋼絲繩固定在滑輪上。李亮、崔振平將絞車鋼絲繩固定在滑輪上后，便去吊裝硐室躲避；趙天全在支架附近觀察并指揮，信號工劉永兵發(fā)出信號，絞車司機馬根祥操作絞車；支架調正后，趙天全安排停止絞車并松繩，支架停在了距離上出口起坡點6m的16°傾斜巷道變坡點處，他們觀察支架無下滑跡象，趙天全通過聲光語音信號裝置喊話安排馬根祥松繩、李亮和崔振平將鋼絲繩從滑輪中取下；馬根祥松開繩后，李亮和崔振平去取出鋼絲繩。17時51分，李亮、崔振平將鋼絲繩從滑輪中取出的同時，支架突然下滑1.2m，鋼絲繩瞬間繃緊彈起將2人打傷跌倒，李亮跌倒時安全帽掉落、頭部撞擊在左側滑軌上。

(二)事故搶救過程

在回風順槽上出口等待的馬強、趙天全等人看見支架滑動且有1頂安全帽滾下，立即跑到事故地點，發(fā)現(xiàn)李亮、崔振平已受傷倒地；馬強立即向礦調度室匯報了事故情況，礦井立即啟動應急救援預案進行搶救；在工作面切眼處的孫建虎、吳有倉立即趕到事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場人員對李亮、崔振平進行簡單止血和固定后，用擔架將2人抬到了1250水平大巷運送出井。18時13分，傷員升井后由救護人員送至窯街煤電集團總醫(yī)院海石分院進行搶救。李亮經(jīng)搶救無效于19時5分死亡；崔振平左小腿骨折，目前正在醫(yī)院接受治療。

(三)傷亡人員情況

結合法醫(yī)學尸表鑒定意見書[(蘭)公(司)鑒(病)字〔2018〕1號]和窯街煤電集團有限公司總醫(yī)院居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書認定：死者李亮系鈍性物體致重度顱腦損傷死亡。崔振平左小腿骨折，目前正在蘭州陸軍總院住院治療。

傷亡人員基本情況：

(四)對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(五)善后處理情況

事故發(fā)生后，窯街煤電集團有限公司及其海石灣煤礦認真開展了善后處理工作，按照國家有關規(guī)定與遇難礦工家屬達成了賠償協(xié)議、積極救治傷者，善后工作得到妥善處理。

三、事故原因、性質及類別

(一)直接原因

6114綜采工作面回撤抽拉液壓支架期間，現(xiàn)場作業(yè)人員違章采用滑輪調正液壓支架且將支架停放在傾斜巷道后松繩、人員進入繩道取滑輪時，支架突然下滑，鋼絲繩瞬間繃緊彈起，將李亮和崔振平打傷、擊倒，李亮頭部撞擊在滑軌上。

(二)間接原因

1.安全技術措施落實不到位，現(xiàn)場人員違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格落實《6114綜采工作面回撤施工組織設計》《6114綜采工作面設備回撤安全技術措施》和《6114綜采工作面設備回撤補充安全技術措施》等有關規(guī)定；違章采用導向滑輪調正支架方向、在傾斜巷道停放液壓支架、作業(yè)人員進入鋼絲繩繩道，未按規(guī)定使用限位螺栓，作業(yè)人員不正確佩戴安全帽等。

2.現(xiàn)場安全管理不到位，各級跟班人員安全責任不落實?，F(xiàn)場跟班人員安全責任不落實，對現(xiàn)場安全檢查工作不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為未及時制止。

3.隱患排查治理工作不細不實。對作業(yè)現(xiàn)場巷道寬度不夠、巷道坡度起伏大等安全隱患未認真分析研究和排查治理；對作業(yè)人員在回撤支架過程中的不安全行為未認真排查杜絕；對作業(yè)規(guī)程、安全技術措施貫徹不到位的情況未及時督促整改。

4.安全培訓不到位，職工安全風險意識不高。組織職工學習作業(yè)規(guī)程、安全技術措施效果差，職工未全面掌握本崗位安全知識；現(xiàn)場人員危險源辨識能力不足，安全觀念意識淡薄，安全防范技能欠缺，自保互保能力差。

(三)事故性質

通過調查取證、查閱相關資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

(四)事故類別

通過調查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關資料，并結合法醫(yī)學尸表鑒定意見書結論，綜合分析認定：該起事故為其它事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)建議免于追究責任人員

李亮，當班采煤工。安全觀念意識淡薄，安全防范能力差，違章采用導向滑輪調正液壓支架且在鋼絲繩繩道內作業(yè)，作業(yè)時不正確佩戴安全帽。對事故負直接責任，鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責任。

(二)建議給予政紀處分和行政處罰的人員

1.崔振平，當班采煤工。安全觀念意識淡薄，安全防范能力差，違章采用導向滑輪調正液壓支架且在鋼絲繩繩道內作業(yè)，對事故負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議對其處以3000元的行政罰款。

2.劉永兵，當班信號工。違章發(fā)出松繩信號，且對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)不加制止，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議對其處以3000元的行政罰款。

3.馬根祥，當班絞車司機。違章停止絞車和松繩，且對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)不加制止，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規(guī)定，建議對其處以3000元的行政罰款。

4.馬海清，當班班長，負責本班作業(yè)人員現(xiàn)場安全管理、落實鋼絲繩繩道及受力范圍內撤人及警戒工作。安全責任不落實，未落實撤人和警戒責任，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)不加制止，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以5000元的行政罰款。

5.趙天全，綜采一隊副隊長，當班跟班隊長，負責本隊作業(yè)人員現(xiàn)場安全管理工作。安全責任不落實，且未按安全技術措施組織施工，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其留礦察看處分。

6.馬明錄，綜采一隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責任人。對本隊職工安全教育不到位，對安全技術措施的貫徹落實監(jiān)督不力，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以3000元的行政罰款。

7.吳有倉，當班安檢員。安全責任不落實，現(xiàn)場安全檢查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以2000元的行政罰款。

8.馬強，生產(chǎn)技術部技術員，當班部室跟班人員，全面負責裝車組現(xiàn)場安全工作。安全責任不落實，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)未及時制止，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其記大過處分，并處以5000元的行政罰款。

9.孫建虎，安全管理部部長，負責安全管理部全面工作，當班部室跟班人員，全面負責6114綜采工作面回撤支架現(xiàn)場安全工作。安全監(jiān)督管理職責履行不到位，對現(xiàn)場安全檢查不到位，對操作規(guī)程及安全技術措施的貫徹落實監(jiān)督不力，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其記過處分，并處以2000元的行政罰款。

10.薛世智，生產(chǎn)副總兼生產(chǎn)技術部部長，6114綜采工作面回撤牽頭部室負責人，全面負責工作面回撤協(xié)調和安全工作。對拉架沿途巷道寬度不夠、巷道坡度起伏大等安全隱患未及時處理，對部室跟班人員安全責任落實情況管理不到位，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以3000元的行政罰款。

11.雷轉霖，安全副礦長，負責全礦安全監(jiān)督管理工作。隱患排查治理工作不細不實，對作業(yè)規(guī)程、安全技術措施的貫徹落實監(jiān)督不力，對職工存在的“三違”行為整治不力，對事故負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以3000元的行政罰款。

12.王想剛，生產(chǎn)副礦長，6114綜采工作面回撤總指揮。隱患排查治理工作不細不實，未認真排查治理現(xiàn)場存在的安全隱患；對作業(yè)規(guī)程、安全技術措施的貫徹落實督促不力，對事故負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予其警告處分，并處以3000元的行政罰款。

13.唐生福，礦黨委書記，分管職工安全教育培訓工作。職工安全教育培訓工作不到位，隱患排查治理督促不力，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議給予其處以15955元的行政罰款(2017年度年收入53183元的30%)。

14.陳有寶，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。礦井安全管理工作不到位，督促隱患排查治理工作不力，對事故負重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議給予其處以16115元的行政罰款(2017年度年收入53717元的30%)。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦6114綜采工作面回風順槽發(fā)生一起其它事故，造成1人死亡、1人受傷，該起事故是責任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議對窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦處以叁拾萬元(￥300000.00元)的行政罰款。

六、防范措施

(一)狠抓措施落實，嚴厲打擊“三違”行為。礦井要加大現(xiàn)場安全檢查的頻次和力度，督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照作業(yè)規(guī)程、安全技術措施規(guī)范作業(yè)；礦領導要敢抓、敢管、敢碰硬，帶頭反“三違”，對發(fā)現(xiàn)不按規(guī)定作業(yè)的要嚴厲打擊、從重處理，堅決避免安全檢查流于形式、取不到實效。

(二)嚴肅責任追究，督促各級安全管理人員落實責任。礦井要劃清各級安全管理人員的職責，使其做到明責、知責、履責，杜絕違章指揮行為，對違章作業(yè)行為要及時制止。嚴肅對待安全管理人員的考核，對于責任心差、安全理念不高、安全檢查走過場的安全管理人員要進行責任追究，及時調離工作崗位。

(三)提高風險意識，扎實開展隱患排查治理工作。要認真排查治理現(xiàn)場作業(yè)地點存在的事故隱患，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要認真分析，并制定具體、可操作的管控措施，建立完善隱患排查治理體系，實現(xiàn)隱患排查治理的閉環(huán)管理；要組織開展風險源辨識活動，科學評定安全風險等級，對安全風險進行有效管控，確保安全風險始終處于受控范圍內，確保作業(yè)人員知道各自崗位的風險點，提高防范意識。

(四)強化教育培訓，提高職工安全意識和技能。提高作業(yè)規(guī)程、安全技術措施的編制質量，要重點突出，要與各崗位工種、與現(xiàn)場實際操作緊密結合，杜絕簡單羅列法律條款及安全注意事項，便于職工掌握，確保學習時取得更好的效果；要加大安全理念的宣貫，要使安全意識傳導至一線職工，落實到具體工作環(huán)節(jié)、崗位，促使職工在排除風險、確認安全的情況下作業(yè)；要加強對各級安全管理人員的培訓，組織其學習先進的支架回撤技術工藝、施工方法，更新其業(yè)務知識，提高履責盡職能力和責任心。

(五)窯街煤電集團有限公司要深刻吸取事故教訓，進一步加大安全管理力度，確保所屬礦井安全生產(chǎn)。要樹立正確的安全生產(chǎn)工作指導思想，更新安全理念，弘揚生命至上，安全第一的思想，深刻吸取事故教訓，加大安全檢查力度，對查出的安全隱患要進行跟蹤，督促礦井狠抓落實，做到抓災害治理與現(xiàn)場管理并重，對所屬其它礦井進行徹底排查，消除同類事故隱患。

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“1?6”事故調查組