窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦“11·17”運(yùn)輸事故調(diào)查報告

　　2017 年11月17日18時23分，窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦1530運(yùn)輸大巷與17204進(jìn)風(fēng)上山交叉處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失89.5萬元。

事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2017 年11月18日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局窯街分局)、蘭州市總工會(委托蘭州市紅古區(qū)總工會)依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦“11·17”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查明了事故經(jīng)過，查清了事故

原因及性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司前身為窯街礦務(wù)局，成立于1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點(diǎn)煤炭企業(yè)之一，1998年交甘肅省管理。國家批準(zhǔn)該公司債轉(zhuǎn)股后，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司、中國華融資產(chǎn)管理公司共同出資重組為股份制企業(yè)，2008年7月16日經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)，更名為窯街煤電集團(tuán)有限公司。截止2017年10月底，集團(tuán)公司管理與控制的子、分公司(單位)有30個，其中全資公司(即全民所有制單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產(chǎn)總額93.16億元，在冊職工13689人?，F(xiàn)有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等5處礦井。

(二)窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦概況

1.基本情況

窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)下窯街道，1958年8月1日開工建設(shè)，截止2016年12月底，六、七采區(qū)剩余地質(zhì)儲量3482.7萬噸，剩余可采資源儲量2214.1萬噸，年核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年。采用平硐-暗斜井開拓方式，共有5條井筒(三進(jìn)二回)，現(xiàn)有兩個采區(qū)：六、七采區(qū)。煤二層為主采煤層，自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。通風(fēng)方式為兩翼對角抽出式，總進(jìn)風(fēng)量10806 m3/min,總回風(fēng)量11316 m3/min。為煤與二氧化碳(含甲烷等復(fù)雜氣體)突出礦井，礦井瓦斯絕對涌出量29.46m3/min,二氧化碳絕對涌出量91.08 m3/min，礦井瓦斯相對涌出量9.08m3/t，二氧化碳相對涌出量27.02 m3/t。礦井涌水量最大49.9m3/h，最小27.6 m3/h，平均37.9 m3/h。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中：安全生產(chǎn)許可證證號：(甘)MK安許證字〔2017〕G0359Y，有效期至2020年11月30日；采礦許可證證號：C6200002009121120055455，有效期至2017年11月30日；工商營業(yè)執(zhí)照證號：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日；礦長白文秀，安全管理人員資格證證號：622825197603120619，有效期至2018年7月14日。

3.礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。事故發(fā)生后，蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下達(dá)了責(zé)令停產(chǎn)整頓的執(zhí)法文書，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局暫扣了安全生產(chǎn)許可證。

4.相關(guān)規(guī)程措施情況

(1)該礦編制的《皮帶運(yùn)輸機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》中規(guī)定：設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時，操作人員不準(zhǔn)離開操作位置，不得從事與本職工作無關(guān)事宜，嚴(yán)格遵守“機(jī)動人不動，人動機(jī)不動”。

(2)該礦編制的《1530大巷軌道機(jī)車運(yùn)輸安全技術(shù)措施》中規(guī)定：人員進(jìn)入1530運(yùn)輸大巷時，必須駐足觀望，確認(rèn)暫無來往車輛后，方可繼續(xù)行走。

(3)《煤礦安全規(guī)程》第三百七十七條、該礦編制的《礦用防爆柴油機(jī)車使用管理制度》和《1530大巷軌道機(jī)車運(yùn)輸安全技術(shù)措施》中規(guī)定：正常運(yùn)行時，機(jī)車必須在列車前端。

(4)《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第十條規(guī)定：煤礦發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告煤礦負(fù)責(zé)人；煤礦負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)報告事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)。

(三)事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于1530運(yùn)輸大巷與17204進(jìn)風(fēng)上山交叉處，距17204進(jìn)風(fēng)上山風(fēng)門中線3.1m處。

1530運(yùn)輸大巷位于七采區(qū)，為該礦1530開采水平主運(yùn)輸大巷，承擔(dān)了1530水平通風(fēng)、行人、運(yùn)輸?shù)娜蝿?wù)，1530運(yùn)輸大巷長度418.3m，巷道凈寬4.2m、凈高3.6m，斷面為半圓拱形，支護(hù)方式為錨網(wǎng)(索)噴支護(hù)。

1530煤倉上口位于1530運(yùn)輸大巷開口368.1m處，煤倉下口與1496皮帶運(yùn)輸巷連通，煤倉上口巷道右?guī)?以下方位均以事故時防爆柴油機(jī)車前進(jìn)方向為參考方向)設(shè)置有膠帶輸送機(jī)操作硐室，1530煤倉上口左側(cè)為17204進(jìn)風(fēng)上山底彎道，底彎道有一組左開道岔與1530運(yùn)輸大巷軌道連接，底彎道設(shè)置兩道風(fēng)門。

1530運(yùn)輸大巷安裝1臺DSJ100/45/2*75型膠帶輸送機(jī)，總長42.3m、機(jī)架寬度為1350mm、膠帶寬度為1000mm；膠帶輸送機(jī)正前安裝1臺SGB620/55型刮板輸送機(jī)，總長53m；左側(cè)鋪設(shè)的軌道間距600mm、軌型30kg/m。

現(xiàn)場勘查時，事故地點(diǎn)周圍頂板、兩幫支護(hù)完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；電纜懸掛整齊，無破損，管道完好，無泄漏；現(xiàn)場實測溫度18℃、風(fēng)速4.75m/s、CH4濃度0%、CO2濃度0.03%、CO濃度為0%,無其它有毒有害氣體異常情況；巷道內(nèi)無涌水、沖刷、積水、燃燒、爆炸等現(xiàn)象。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故經(jīng)過

11月17日中班，由值班隊長單程鵬和跟班隊長劉永祥組織召開了運(yùn)輸隊班前會，參加會議13人(下井11人、2人在地面)，當(dāng)班主要任務(wù)是拉料、運(yùn)送人員、提供空車；班長王樹云負(fù)責(zé)駕駛1530車場防爆柴油機(jī)車。由值班隊長周富強(qiáng)和跟班隊長韓潤宇組織召開了選運(yùn)隊班前會，參加會議11人(下井10人)，當(dāng)班主要任務(wù)是5條膠帶輸送機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，皮帶工王新宏負(fù)責(zé)1530大巷膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。班前會后，各隊人員陸續(xù)下井進(jìn)入各自的工作崗位。14時05分，選運(yùn)隊皮帶工王新宏在操作硐室開啟1530大巷膠帶輸送機(jī)，16時58分停機(jī)處理膠帶接頭，18時11分再次開啟。18時20分左右，運(yùn)輸隊班長兼機(jī)車司機(jī)王樹云駕駛防爆柴油機(jī)車采用頂車方式(機(jī)車在后)將4節(jié)材料車(依次為平板車、錨索車、潛水泵車、單體支柱車)從1530車場倒推進(jìn)入1530大巷。18時23分，倒推了約368米、行駛至1530運(yùn)輸大巷與17204進(jìn)風(fēng)上山交叉處時，王樹云突然看到前方有礦燈燈光跳動，他立即停車察看情況，發(fā)現(xiàn)王新宏躺倒在地。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，王樹云看到王新宏斜躺在材料車(裝單體支柱)前方，詢問其受傷情況，王新宏用手示意胸腹部受傷，他立即將王新宏移到巷道人行道上后，就去打電話匯報。18時27分，王樹云分別向運(yùn)輸隊值班室和礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報后，同正好路過的通滅隊4名職工一起利用柴油機(jī)車將傷者運(yùn)至1530車場，經(jīng)暗斜井人車、平硐人車于19時12分將傷者轉(zhuǎn)運(yùn)至地面，立即送往窯街煤電集團(tuán)有限公司職工總醫(yī)院進(jìn)行救治，23點(diǎn)10分經(jīng)搶救無效死亡。

(三)事故報告情況

18時27分，礦調(diào)度室接到事故報告后立即向礦長等領(lǐng)導(dǎo)電話匯報了事故；19時13分，礦調(diào)度室向窯街煤電集團(tuán)有限公司總調(diào)度室報告了事故情況；20時59分，窯街煤電集團(tuán)有限公司向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局電話報告了事故簡要情況；22時47分，窯街煤電集團(tuán)有限公司向蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局傳真報告事故情況(受傷人員正在搶救)；11月18日00時06分，窯街煤電集團(tuán)有限公司向蘭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位傳真續(xù)報了事故。

事故報告在時間上形成了遲報事實。

(四)傷亡人員情況

結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸表鑒定意見書((蘭)公(司)鑒(病)字〔2017〕16號)和窯街煤電集團(tuán)有限公司總醫(yī)院居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書認(rèn)定：死者王新宏系被巨大鈍性物體作用致胸腹腔臟器破裂大失血死亡。

傷亡人員基本情況：

(五)對本次事故應(yīng)急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援

經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施得當(dāng)。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，窯街煤電集團(tuán)有限公司及其金河煤礦認(rèn)真開展了善后處理工作，按照國家有關(guān)規(guī)定與遇難礦工家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后工作得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

在1530運(yùn)輸大巷運(yùn)送物料過程中，機(jī)車司機(jī)王樹云駕駛防爆柴油機(jī)車違章倒推4節(jié)材料車，在1530運(yùn)輸大巷與17204進(jìn)風(fēng)上山交叉處，將在此危險區(qū)域內(nèi)的皮帶工王新宏撞傷。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位，存在職工違章作業(yè)現(xiàn)象。運(yùn)輸隊、選運(yùn)隊現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)不細(xì)，跟班干部、班組長安全管理責(zé)任不落實；運(yùn)輸隊機(jī)車司機(jī)駕駛柴油機(jī)車倒推列車運(yùn)送物料，選運(yùn)隊皮帶工在膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時擅自離開操作硐室逗留在有機(jī)車運(yùn)行的危險區(qū)域。

2.安全監(jiān)督管理不到位，反“三違”力度不夠。跟班干部、安檢員對1530運(yùn)輸大巷機(jī)車運(yùn)輸、膠帶輸送機(jī)等關(guān)鍵崗位、作業(yè)過程安全監(jiān)督管理不力，未能及時制止職工違章作業(yè)。

3.隱患排查治理不到位，作業(yè)環(huán)境存在隱患。事故地點(diǎn)位于煤倉口、膠帶輸送機(jī)頭附近，噪音大、煤塵大能見度低，且未按機(jī)車運(yùn)輸規(guī)定在附近設(shè)置醒目的警示標(biāo)識。

4.安全培訓(xùn)教育不扎實，職工安全防范意識差。崗位工不能按規(guī)程規(guī)定正確履行職責(zé)，對危險源辨識能力不足，對工作區(qū)域安全情況確認(rèn)不到位，自?；ケＤ芰Σ?。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸表鑒定意見書結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運(yùn)輸事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員

王新宏，當(dāng)班皮帶工。安全意識淡薄，自我保護(hù)意識差，在膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中擅自離開工作崗位，且在有機(jī)車行駛的危險區(qū)域逗留，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。

(二)建議給予政紀(jì)處分和行政處罰的人員

1.王樹云，當(dāng)班班長兼機(jī)車司機(jī)?，F(xiàn)場安全管理不到位，運(yùn)送物料時違章作業(yè)，對事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予王樹云留用察看處分，并吊銷其防爆柴油機(jī)車司機(jī)操作證、調(diào)離機(jī)車司機(jī)崗位。

2.劉永祥，運(yùn)輸隊副隊長，當(dāng)班跟班隊干部，負(fù)責(zé)當(dāng)班1530運(yùn)輸大巷運(yùn)輸安全管理工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予劉永祥撤職處分。

3.韓潤宇，選運(yùn)隊副隊長，當(dāng)班跟班干部，負(fù)責(zé)當(dāng)班5臺膠帶輸送機(jī)安全管理?，F(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予韓潤宇記大過處分。

4.郭萬存，安全檢測隊副隊長，當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)七采區(qū)當(dāng)班安全巡檢?，F(xiàn)場隱患排查不到位，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予郭萬存記大過處分。

5.石來貴，運(yùn)輸隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。本隊運(yùn)輸安全管理工作不到位，未按機(jī)車運(yùn)輸規(guī)定在巷道設(shè)置警示標(biāo)識，對職工教育警示不夠，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予石來貴記過處分，并處以5000元的罰款。

6.蘇含建，選運(yùn)隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。本隊運(yùn)輸安全管理工作不到位，對職工教育警示不夠，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予蘇含建記過處分，并處以3000元的罰款。

7.程維新，機(jī)電運(yùn)輸部部長，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸部全面工作。礦井機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作不到位，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予程維新警告處分，并處以5000元的罰款。

8.凌振華，安監(jiān)部部長，負(fù)責(zé)安全管理部全面工作。礦井事故隱患排查治理工作不到位，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予凌振華警告處分，并處以3000元的罰款。

9.高寶珍，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。礦井機(jī)電運(yùn)輸管理工作不到位，對事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議給予高寶珍處以5000元的罰款。

10.陳有會，礦黨委書記。職工安全培訓(xùn)教育不到位，隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議給予陳有會處以16900元的罰款(2016年度年收入56375元的30%)。

11.白文秀，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。礦井安全管理工作不到位，隱患排查治理不力，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議給予白文秀處以16800元的罰款(2016年度年收入56095元的30%)。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦1530運(yùn)輸大巷與17204進(jìn)風(fēng)上山交叉處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，該起事故是責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議給予該礦罰款30萬元；事故發(fā)生后遲報事故情況，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條之規(guī)定，建議對該礦給予該礦罰款10萬元。以上合計，建議給予窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦罰款肆拾萬圓整(￥400000.00元整)。

六、防范措施

(一)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。強(qiáng)化各級安全生產(chǎn)管理人員責(zé)任，尤其要強(qiáng)化班組長的現(xiàn)場安全管理責(zé)任，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為。

(二)加強(qiáng)安全監(jiān)督檢查。加大安全監(jiān)督檢查力度，重點(diǎn)作業(yè)地點(diǎn)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)要安排專人現(xiàn)場監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)章制度、安全技術(shù)措施落實到位。

(三)加強(qiáng)隱患排查治理。扎實做好隱患排查和治理工作，深入分析研究排查作業(yè)場所安全管理死角、薄弱環(huán)節(jié)等各類問題和隱患，采取可靠的治理措施，確保整改落實到位。

(四)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。組織職工學(xué)習(xí)典型事故案例和機(jī)電運(yùn)輸安全知識，增強(qiáng)按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。

(五)深刻吸取事故教訓(xùn)。窯街煤電集團(tuán)有限公司要立即開展事故警示教育活動，制作警示教育片，召開警示教育大會，組織安全生產(chǎn)管理人員分析事故深層次的原因，深刻汲取事故教訓(xùn)；務(wù)必舉一反三，深刻分析原因，制定切實可行的防范措施；對所屬其它礦井進(jìn)行徹底排查，嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生。

(六)及時規(guī)范報告事故。窯街煤電集團(tuán)有限公司要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定及時報告事故。發(fā)生事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告煤礦負(fù)責(zé)人；煤礦負(fù)責(zé)人接到報告后，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)報告事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門和駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)。

窯街煤電集團(tuán)有限公司金河煤礦

“11?17”運(yùn)輸事故事故調(diào)查組