甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“4·28”事故調(diào)查報(bào)告

2016年4月28日11時(shí)50分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井東一203綜放工作面下出口處發(fā)生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失153.8萬元。

4月28日20時(shí)11分，靖遠(yuǎn)煤電股份公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。甘肅煤礦安監(jiān)局黨組書記局長趙永鑫、副局長程國珍，省安監(jiān)局副巡視員趙金銘等領(lǐng)導(dǎo)連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),聽取了事故情況匯報(bào)，對(duì)本起事故的調(diào)查處理工作提出了嚴(yán)格要求，為事故調(diào)查組第一時(shí)間取得事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況贏得了時(shí)間和措施準(zhǔn)備。4月29日凌晨2時(shí)，蘭州監(jiān)察分局與白銀市安監(jiān)局連夜組織人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳實(shí)的技術(shù)勘察。

4月29上午，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，由甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局牽頭，會(huì)同白銀市安監(jiān)局、白銀市監(jiān)察局、白銀市公安局、白銀市總工會(huì)，并邀請(qǐng)白銀市人民檢察院參加，依法成立了甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“4·28”事故聯(lián)合調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、公平公正的原則，立即展開了全面的事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢測(cè)鑒定及調(diào)查取證、模擬實(shí)驗(yàn)等方法和措施，查清了事故經(jīng)過、事故原因及性質(zhì)，對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員提出了處理建議，對(duì)防范同類事故提出了措施和建議。

一、事故單位概況

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司是靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，經(jīng)營范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會(huì)3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會(huì)一礦、紅會(huì)四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦6處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力972萬噸/年(按年276個(gè)工作日計(jì)算)。

(一)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦概況

1.礦井基本情況：王家山煤礦現(xiàn)有兩對(duì)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力225萬噸/年。礦井淺部(1550水平以上)原采用5對(duì)斜井開拓，從煤田東部向西依次為一、二、三、四、五號(hào)井；2002年，王家山煤礦進(jìn)入深部開采后實(shí)施礦井生產(chǎn)技術(shù)改造，利用原四號(hào)井地面工業(yè)廣場(chǎng)和井下生產(chǎn)系統(tǒng)，主、副井筒向下水平延伸，合并原有礦井優(yōu)化形成了目前的生產(chǎn)系統(tǒng)，一號(hào)井獨(dú)立存在(技改礦井)；原二五號(hào)井區(qū)域作為四號(hào)井的東西采區(qū)，現(xiàn)四號(hào)井劃分為東中西3個(gè)采區(qū)集中生產(chǎn)。

2.“三證一照”情況：礦井“三證一照”齊全有效，其中：采礦許可證證號(hào)為C1000002011081120116754，有效期至2017年12月31日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(甘)MK安許證字〔2014〕G0006Y，有效期至2017年02月27日；礦長文建東，安全資格證號(hào)為1406202JY0074號(hào)，有效期至2017年5月28日；工商營業(yè)執(zhí)照證號(hào)為620000000019149，有效期至2033年1月30日。

3.四號(hào)井概況：王家山煤礦四號(hào)井位于王家山構(gòu)造帶向斜北翼中段，王家山煤田北部，井田走向長1.04㎞，南北傾斜寬0.6㎞，面積0.62km2，煤層傾角25～45°；可采煤層為煤2和煤4兩層，煤2平均厚度9.45m，煤4平均厚度14.79m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層；礦井屬瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量1.23m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量0.44m3/t；礦井地質(zhì)儲(chǔ)量2033.7萬噸，可采儲(chǔ)量1525.3萬噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力180萬噸/年，核定生產(chǎn)能力202萬噸/年；礦井安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(甘)MK安許證字〔2014〕G009Y 1，有效期至2017年10月29日。

采區(qū)布置：四號(hào)井各采區(qū)多區(qū)段布置,優(yōu)化集中生產(chǎn)，主要巷道采用集中大巷、分區(qū)石門布置方式。東一采區(qū)西部以技術(shù)邊界與中一采區(qū)相鄰，北部、南部分別以煤層等高線1550m和1350m為界，走向長度1000m，傾向長度212m，面積0.3km2，采區(qū)標(biāo)高1350m～1550m；現(xiàn)有東一203綜放、東一404輕放、東一206煤巷掘進(jìn)兩采一掘3個(gè)工作面，其中東一404輕放工作面即將回采結(jié)束。(附1：四號(hào)井東采區(qū)采掘工程平面圖)

通風(fēng)系統(tǒng)：四號(hào)井采用兩翼對(duì)角式通風(fēng)方式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。其中主井、副井、新主井、材料斜井、東一采區(qū)副井5處井口進(jìn)風(fēng)，西風(fēng)井、東風(fēng)井回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量7312 m3/min、總回風(fēng)量7418m3/min。(附2：四號(hào)井通風(fēng)系統(tǒng)圖)

防滅火系統(tǒng)：四號(hào)井采用注氮和灌漿為主的綜合預(yù)防煤層發(fā)火措施，建立了防滅火注氮系統(tǒng)、黃泥灌漿系統(tǒng)、束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。地面制氮站設(shè)在四號(hào)井工業(yè)廣場(chǎng)，采用地面固定變壓吸附制氮系統(tǒng)，安裝有DQ600N2 m3/h、KGZD1000 m3/h型兩臺(tái)制氮機(jī)，氮?dú)庥搔?08mm無縫鋼管經(jīng)副井送到井下，承擔(dān)四號(hào)井東一采區(qū)綜放和輕(綜)放兩個(gè)工作面采空區(qū)注氮任務(wù)；東一采區(qū)副井西北處建有1處灌漿站，安設(shè)型號(hào)為100MD×15×8的礦用多級(jí)耐磨水泵2臺(tái)，采土場(chǎng)位于灌漿站以西100m處，灌漿主管路為φ108mm無縫鋼管，支管路為φ50mm無縫鋼管；四號(hào)井安裝1套KSS-200自燃火災(zāi)束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，束管路數(shù)選用24路，其中東一采區(qū)使用12路，經(jīng)1550東回風(fēng)大巷，1550回風(fēng)石門、1360邊界下山、1514石門至各采煤工作面。(附3：四號(hào)井防滅火系統(tǒng)圖)

事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，東一203綜放工作面黃泥灌漿系統(tǒng)、束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用。

4.東一203綜放工作面布置：該工作面設(shè)計(jì)可采走向長392m，傾斜長75m，工作面傾角42°；采用綜采放頂煤采煤工藝，安裝51副支架(47副基本架、3副過渡架、1副端頭架)；工作面下端頭采用ZF18000/ 20/32型端頭支架，移架步距0.6m；該工作面運(yùn)輸順槽水平布置，起點(diǎn)標(biāo)高1423.806m、終點(diǎn)標(biāo)高1435.961m，坡度隨頂板變化調(diào)整，方位266°，全長443m，巷道凈寬4.5m，凈高3.2m，微拱圓角矩形斷面，凈斷面9.43m2，錨網(wǎng)索噴支護(hù)方式。運(yùn)輸順槽設(shè)置SZZ764/200型刮板轉(zhuǎn)載機(jī)1臺(tái)，PLM-1000/110型破碎機(jī)1臺(tái)。(見圖1)

圖1東一203工作面布置示意圖

該工作面于2015年12月25日完成生產(chǎn)系統(tǒng)布置；2016年2月26日開始回采，至4月21日，工作面平均推進(jìn)37m；東一203綜放工作面為全風(fēng)壓U型通風(fēng)，進(jìn)風(fēng)量416m3/min，回風(fēng)量423m3/min，平均風(fēng)速0.73m/s。

(二)事故前東一203綜放工作面現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)

3月29日，該工作面上隅角CO濃度達(dá)到0.0024%①，因黃泥灌漿管路28日中班增設(shè)45#、46#支架時(shí)中斷，已不能對(duì)采空區(qū)氧化帶進(jìn)行黃泥灌漿；3月30日早班開始，采取對(duì)工作面上隅角插管注漿、全斷面導(dǎo)風(fēng)幛導(dǎo)風(fēng)、設(shè)擋水墻堵漿等防滅火臨時(shí)措施后，CO濃度降至正常范圍；4月9日早班，工作面上隅角CO濃度達(dá)到0.008%后，增加了回風(fēng)上口施工扇形灌漿孔措施注漿；4月22日凌晨1時(shí)，回風(fēng)順槽上出口CO傳感器報(bào)警，CO濃度0.004%;4月22日早班28#支架處有煙霧溢出，上隅角CO濃度達(dá)0.08%，遂決定東一203綜放工作面停產(chǎn)，由救護(hù)隊(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施24小時(shí)氣體監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、設(shè)置警戒任務(wù)。4月23開始向工作面采空區(qū)注氮，4月27日22時(shí)停止注氮，累計(jì)注氮91930m3。上述措施仍未能有效控制采空區(qū)發(fā)火(CO變化見圖2)。 27日下午該礦召開了會(huì)議，決定于當(dāng)日夜班進(jìn)行注液氮②滅火措施,液氮由靖煤集團(tuán)

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①《煤礦安全規(guī)程》第一百條規(guī)定井下一氧化碳CO氣體最高允許濃度為0.0024%。

②氮的特性及參數(shù)：事故現(xiàn)場(chǎng)所注液氮純度為99.99%。液氮為無色無臭液體，沸點(diǎn)為-195.6℃，相對(duì)密度(水=1)：0.81(-196℃)，相對(duì)蒸氣密度(空氣=1)：0.97，飽和蒸氣壓(kPa):1026.42(-173℃)。在常壓下， 1m3的液氮可以膨脹至696 m321°C的純氣態(tài)氮。常壓下，氮?dú)鉄o毒，當(dāng)作業(yè)環(huán)境氮?dú)鉂舛仍龈摺⒀鯕鉂舛认鄬?duì)減少時(shí)，可引起單純性窒息作用。氮[壓縮的或液化的]在《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄(2015版)》中CAS號(hào)為7727-37-9。

所屬甘肅劉化(集團(tuán))公司提供，采用液氮儲(chǔ)罐①分裝送至井下現(xiàn)場(chǎng)，管路采用注氣氮系統(tǒng)管路；4月28日凌晨2時(shí)開始注液氮，累計(jì)注液氮7罐5.6噸。

圖2東一203工作面CO變化曲線圖

(三)CO超限原因分析

東一203綜放工作面30#支架以上區(qū)域CO濃度嚴(yán)重超限，上隅角最大值13600ppm，回風(fēng)順槽距上出口50米處最大值9000ppm，工作面采空區(qū)發(fā)火。主要原因是：工作面平均推進(jìn)速度慢，自2月26日至4月21日，工作面平均推進(jìn)37m，日均推進(jìn)不足1.2m，為采空區(qū)浮煤氧化積蓄熱量提供了條件。工作面增加45#、46#號(hào)支架后，中斷了預(yù)埋的灌漿管路，導(dǎo)致該工作面不能正常預(yù)防性灌漿；工作面回采后，未按規(guī)定采取注氮防滅火措施；東一采區(qū)監(jiān)測(cè)束管在1550回風(fēng)石門處中斷，不能連續(xù)監(jiān)測(cè)采空區(qū)氣體變化狀況。其次：

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①液氮儲(chǔ)罐是由山東長運(yùn)特種車輛制造有限公司生產(chǎn)，該罐為雙層圓筒型結(jié)構(gòu)，罐體前側(cè)設(shè)有壓力表、液位儀，供觀察槽內(nèi)壓力、液面之用。槽罐支座型式為鞍式支座。罐體長2596mm、內(nèi)徑為800mm、容積為：1.06m3。最高允許工作壓力為1.5Mpa，設(shè)計(jì)工作溫度-196℃。

當(dāng)前煤幫距前方老空區(qū)115米；在掘進(jìn)回風(fēng)順槽時(shí)，確定了影響工作面回采的老空區(qū)位置，采取過灌漿防滅火措施；該工作面與上區(qū)段E11201-2工作面垂直距離40米(見圖3)，E11201-2采空區(qū)無發(fā)火征兆，無CO氣體溢出現(xiàn)象。證實(shí)東一203綜放工作面CO超限是該工作面采空區(qū)發(fā)火所致。

圖3東一203和老空、E11201-2位置關(guān)系圖

(四)事故發(fā)生時(shí)間和地點(diǎn)

事故發(fā)生時(shí)間確定：經(jīng)調(diào)查取證，查看人員定位系統(tǒng)，救援報(bào)告和調(diào)度臺(tái)賬及醫(yī)院搶救記錄等證據(jù)證實(shí)，確定事故發(fā)生時(shí)間為：2016年4月28日11時(shí)50分①。

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①人員定位系統(tǒng)顯示，劉岐、金世紅、馬文軍三人在東一203運(yùn)輸順槽和東采區(qū)1418大巷之間來回進(jìn)出多次，3人最后一次進(jìn)入東一203運(yùn)輸順槽的時(shí)間為11時(shí)25分。查看調(diào)度臺(tái)賬，王家山煤礦調(diào)度室接到發(fā)生事故的匯報(bào)記錄時(shí)間為12時(shí)，調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)調(diào)度室計(jì)時(shí)依據(jù)的鐘表比正常時(shí)間快3分鐘，可以推斷，事故發(fā)生時(shí)間在11時(shí)25分至11時(shí)57分之間。結(jié)合調(diào)查詢問筆錄，第一個(gè)發(fā)現(xiàn)事故的劉志山步行35米到橋式轉(zhuǎn)載機(jī)頭處用擴(kuò)音喇叭求救，聽到求救的王仲明步行15米到救護(hù)隊(duì)員處求救后又步行80米至朱倉勝位置匯報(bào)情況，連玉中向事故地點(diǎn)走了50米后又步行378米到運(yùn)輸順槽口打電話匯報(bào)。幾人步行距離合計(jì)523米，人平均步行速度時(shí)5km/h,共計(jì)用時(shí)6.24分，考慮發(fā)生事故時(shí)人步行加快，步行時(shí)間計(jì)5分鐘，中間各環(huán)節(jié)匯報(bào)時(shí)間計(jì)2分鐘，匯報(bào)前共計(jì)7分鐘，最終認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間。

事故發(fā)生地點(diǎn)確定：事故地點(diǎn)為東一203綜放工作面下出口端頭架下①(見圖4)。

圖4事故發(fā)生地點(diǎn)

事故地點(diǎn)概況：事故地點(diǎn)處巷道凈寬3.7m，凈高2.55m，風(fēng)速0.73m/s,為錨網(wǎng)噴支護(hù)。工作面下出口端頭架高度1.9m，轉(zhuǎn)載機(jī)擋煤板高度0.8m，轉(zhuǎn)載機(jī)左擋煤板距注氮管路1.3m，注氮管路處在巷底，距巷頂2.3m，端頭架前探梁下注氮管路有1處法蘭盤接頭，注氮管路上架設(shè)1臺(tái)水泵開關(guān)；

端頭架右副架前托座與注氮管間有1根單體液壓支柱，端頭架右副架前托座處，注氮管與巷道左幫間設(shè)有1臺(tái)7.5kw潛水泵；注氮管路安設(shè)在巷道左幫管架鉤上，用8#鐵絲固定，注氮管路有位移現(xiàn)象，2吋軟管與4吋注氮管接口處法蘭盤向工作面采空區(qū)方向位移50mm。

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①4月28日11時(shí)50分事故發(fā)生時(shí)，根據(jù)人員定位系統(tǒng)顯示，劉岐、金世紅、馬文軍3人均在東一203工作面，可以確定事故地點(diǎn)在東一203工作面范圍內(nèi)。東一203工作面30#支架以上CO濃度超限，由瓦檢員和救護(hù)隊(duì)員設(shè)置警戒禁止人員入內(nèi)，且遇難者死亡原因非CO中毒死亡，在運(yùn)輸順槽距煤幫線以外10米處正在施工11#灌漿鉆孔的作業(yè)人員沒有受到傷害，可以判斷事故地點(diǎn)在運(yùn)輸順槽距煤幫線10米至30#支架之間。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問、查閱救護(hù)隊(duì)救援報(bào)告最終確定事故地點(diǎn)為東一203綜放工作面下出口端頭架下。

運(yùn)輸順槽右?guī)?以進(jìn)入工作面方向?yàn)閰⒖?，下?懸掛8趟電纜，左幫懸掛供水施救、注漿、注氮、排水4趟管路。巷道左側(cè)是24kg/m的軌道，軌道距左幫0.6m，右側(cè)是DSJ-1000/160型的皮帶運(yùn)輸機(jī)，皮帶機(jī)距右?guī)?.1m，軌道、皮帶機(jī)間距0.7m；注氮車放置在距開幫線115m處的軌道上，液氮罐與原預(yù)埋4吋注氮管路用2吋高壓軟管連接，液氮罐處巷道右?guī)徒g車硐室內(nèi)安設(shè)1臺(tái)JD-1.6型調(diào)度絞車;距煤幫13m處巷道右?guī)驮O(shè)有1臺(tái)ZDY-380煤礦用全液壓坑道鉆機(jī)，用于施工注漿鉆孔。(附4：事故地點(diǎn)視頻)

二、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后處理

(一)事故經(jīng)過

4月28日5時(shí)，四號(hào)井東采區(qū)副區(qū)長兼采煤隊(duì)隊(duì)長王君

軍主持召開了采煤隊(duì)早班班前會(huì)，跟班副隊(duì)長高永紅，班長劉志山、金志彥，工人劉岐、金世紅、馬文軍等23人參加，班前會(huì)安排副隊(duì)長高永紅等4人負(fù)責(zé)工作面20#支架以下區(qū)域架間打注漿插管；班長劉志山帶劉岐、金世紅、馬文軍負(fù)責(zé)回收單體支柱及物料；金志彥等11人負(fù)責(zé)運(yùn)輸液氮槽車；楊文芳負(fù)責(zé)乳化液泵站運(yùn)行；雷東東負(fù)責(zé)1466大巷警戒，防止人員進(jìn)入東一203工作面回風(fēng)；馮尚軍等3人在1418石門取鉆屑。

班前會(huì)后，高永紅等23人入井按各自分工作業(yè)。當(dāng)班進(jìn)入東一203綜放工作面入井作業(yè)的還有：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作面30#支架以上氣體的靖煤集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)一中隊(duì)隊(duì)員曹小軍、連晨瑞等8人；負(fù)責(zé)在30#支架處設(shè)置警戒的安檢員連愛忠；負(fù)責(zé)注液氮的通滅隊(duì)藺永成、魏志揚(yáng)、虎長儉、于崇錄4人；負(fù)責(zé)工作面檢查瓦斯的瓦檢員李佩；負(fù)責(zé)在運(yùn)輸順槽打鉆孔的地質(zhì)測(cè)量副總王仲明(當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo))及鉆探工趙小兵、周進(jìn)才等9人；現(xiàn)場(chǎng)跟班礦長朱倉勝，通滅副總兼通滅部部長連玉中，東一采區(qū)跟班副區(qū)長趙文福、馬智元。當(dāng)班東一203綜放工作面區(qū)域共50人作業(yè)(見圖5)。

圖5人員分布示意圖

約7時(shí)30分，劉志山、劉岐、金世紅、馬文軍到達(dá)工作地點(diǎn)，先在乳化液泵站口回收了4車錨桿、1車管路；11時(shí)45分返回工作面端頭支架轉(zhuǎn)載機(jī)左側(cè)處回收架間的單體支柱、管路等物料；同時(shí)，運(yùn)輸順槽注氮人員正在注第二罐液氮。約11時(shí)48分，劉志山在端頭架前綁扎超前單體支柱保險(xiǎn)繩，劉岐、金世紅2人回收端頭架右副架下的1根3.2m長的單體支柱，馬文軍在過渡架前減速箱處回收高壓管路。11時(shí)50分，正在綁扎保險(xiǎn)繩的劉志山聽見端頭架下處傳來異常聲響，他回頭發(fā)現(xiàn)劉岐倒在地上。

(二)搶險(xiǎn)救援

1.搶險(xiǎn)救援過程

劉志山見狀，急忙向外跑緊急呼救。在距工作面煤幫15米處監(jiān)督打鉆施工的王仲明聽到呼救后，迅速跑到距煤幫以外35米處的救護(hù)隊(duì)員連晨瑞、張喜宏等4人求救，救護(hù)隊(duì)員立即向事故地點(diǎn)救援；王仲明緊接著向液氮罐槽車處的跟班礦領(lǐng)導(dǎo)朱倉勝(生產(chǎn)副礦長)和連玉中(通滅副總)報(bào)告了情況，朱倉勝立刻決定停注液氮并安排連玉中向礦調(diào)度室報(bào)告，組織人員參與救援。

連晨瑞、張喜宏等4名救護(hù)隊(duì)員到達(dá)事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)劉岐、金世紅、馬文軍3人倒在地上，處于昏迷狀態(tài)。與自工作面趕來的4名救護(hù)隊(duì)員依次將劉岐、馬文軍、金世紅抬至轉(zhuǎn)載機(jī)頭處使用救生裝置急救，同時(shí)立即聯(lián)系地面救治。劉岐、馬文軍、金世紅分別于12時(shí)35分、12時(shí)50分、13時(shí)19分升至地面，被送往王家山煤礦職工醫(yī)院進(jìn)行急救。經(jīng)搶救，劉岐、金世紅仍無心跳、呼吸；14時(shí)38分，轉(zhuǎn)入靖煤總醫(yī)院繼續(xù)搶救。劉岐、金世紅搶救無效死亡，馬文軍繼續(xù)接受醫(yī)院救治。

2.對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估

對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)、處置措施得當(dāng)、救援組織得力、救援效果良好。

(三)事故報(bào)告

4月28日12時(shí)，王家山煤礦調(diào)度監(jiān)測(cè)中心接到連玉中報(bào)告后，立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向靖煤集團(tuán)公司總調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)；20時(shí)11分，靖遠(yuǎn)煤電股份公司向白銀市安監(jiān)局、甘肅煤礦安監(jiān)局及蘭州分局、甘肅省安監(jiān)局等單位報(bào)告了事故。

經(jīng)查王家山煤礦醫(yī)院劉岐和金世紅《搶救記錄》， 12時(shí)55分劉岐心電圖檢查無心電跡象，心跳和呼吸未恢復(fù)；13時(shí)40分金世紅心跳、呼吸未恢復(fù)，心電圖無波形；14時(shí)38分，靖煤總醫(yī)院《入院診斷記錄》顯示劉岐、金世紅無生命體征、雙側(cè)瞳孔散大固定、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失(見圖6)；15時(shí)03分，甘肅省安監(jiān)局接到實(shí)名舉報(bào)，稱東一203工作面處理火災(zāi)注氮過程中，導(dǎo)致1人中毒死亡，2人受傷，已經(jīng)在職工中和社會(huì)上造成影響。經(jīng)調(diào)查證實(shí)13時(shí)40分，2名受傷人員已無生命體征，直至當(dāng)日20時(shí)11分才向監(jiān)管監(jiān)察部門報(bào)告事故，王家山煤礦存在遲報(bào)行為。

圖6劉岐、金世紅醫(yī)院搶救記錄、心電圖

附：傷亡人員基本情況

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，王家山煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

4月28日事故發(fā)生后，白銀市安監(jiān)局下達(dá)了四號(hào)井停產(chǎn)整頓的行政處罰決定，甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局依法暫扣了該礦《安全生產(chǎn)許可證》。由于東一203工作面采空區(qū)持續(xù)發(fā)火，該礦申請(qǐng)白銀市安監(jiān)局同意東一203工作面5月6日進(jìn)行工作面封閉。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)事故調(diào)查組取證分析：在注液氮過程中，注氮管路法蘭盤橡膠墊受極冷驟變?yōu)榇嘈晕镔|(zhì)①，又受事故點(diǎn)積水反復(fù)浸泡，橡膠墊密封性降低；注氮管路受冷縮作用，端頭架下的法蘭盤受兩側(cè)拉力作用增大(現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，固定注氮管路用的8#鐵絲與管路有15mm的位移)，法蘭盤接口之間出現(xiàn)間隙，在前期注氣氮過程中曾有過泄露現(xiàn)象。在注低溫液氮過程中，管路承受壓力增大，泄漏的概率增大。

下出口端頭支架下注氮管路法蘭盤懸空，且法蘭盤一側(cè)管路架有開關(guān)；該處行人通道狹窄，注氮管路易被踩踏，在平行作業(yè)過程中持續(xù)注氮，受現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員負(fù)重踩踏導(dǎo)致法

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①根據(jù)橡膠墊說明書，橡膠在-70℃時(shí)，變?yōu)榇嘈晕镔|(zhì)，硬化收縮，注液氮期間液氮溫度低至-195.6℃，橡膠密封性進(jìn)一步降低，法蘭盤之間出現(xiàn)空隙。

蘭間隙瞬間增大液氮泄露。

為驗(yàn)證下出口處法蘭盤存在泄露，靖遠(yuǎn)煤電股份公司和王家山煤礦制定了安全技術(shù)措施，設(shè)置了現(xiàn)場(chǎng)警戒，利用注

液氮原有設(shè)施和管路進(jìn)行了模擬試驗(yàn)，證實(shí)注氮管路該處法蘭盤接口存在泄露。(附5現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)視頻)

圖7試驗(yàn)注氮期間管路泄漏點(diǎn)

注氮試驗(yàn)期間現(xiàn)場(chǎng)氣體測(cè)定情況①

最終認(rèn)定事故直接原因是：四號(hào)井東一203綜放工作面注液氮期間，回收單體支柱人員負(fù)重踩踏注氮管路，導(dǎo)致端頭架下法蘭盤接口間隙瞬間增大液氮泄露，造成該處氮?dú)鉂舛人查g升高，氧氣濃度驟降，引發(fā)人員窒息導(dǎo)致事故。

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①《煤礦安全規(guī)程》第一百條規(guī)定，采掘工作面的進(jìn)風(fēng)流中，氧氣濃度不得低于20%；《煤礦用氮?dú)夥罍缁鸺夹g(shù)規(guī)范(MT/T701-1997)》11.1要求注氮過程中，工作場(chǎng)所的氧氣濃度不得低于18.5%，否則應(yīng)立即停止作業(yè)撤出人員，同時(shí)降低注氮流量或停止注氮；《中華人民共和國工業(yè)氮國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T3864-2008》C.5：空氣中氮?dú)夂吭龈?，將使吸入氧氣分壓下降，有引起缺氧窒息危險(xiǎn)；C.6：吸入高濃度氮，可導(dǎo)致迅速昏迷，因呼吸和心跳停止而死亡的危險(xiǎn)。

(二)間接原因

1.注液氮現(xiàn)場(chǎng)管理松散，安全措施不落實(shí)。未按規(guī)定要求設(shè)置警戒禁止平行作業(yè)，注液氮同時(shí)組織打注漿孔、回收物料、取鉆屑等作業(yè)；注液氮前未按規(guī)定對(duì)管路進(jìn)行試壓檢漏；未按照交接班制度現(xiàn)場(chǎng)交接班，未將上一班發(fā)現(xiàn)注液氮過程中出現(xiàn)的安全隱患及時(shí)交接給下一班①。

2.綜采工作面技術(shù)管理不完善，防滅火系統(tǒng)不可靠。未按照防滅火設(shè)計(jì)的要求落實(shí)防滅火技術(shù)措施，未對(duì)采空區(qū)進(jìn)行預(yù)防性灌漿和注氮，沒有連續(xù)對(duì)采空區(qū)氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)并分析，采取的臨時(shí)性防滅火措施不能有效控制采空區(qū)發(fā)火②；對(duì)初次使用注液氮工藝的安全技術(shù)特性認(rèn)識(shí)不足，使用液氮危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí)，未按規(guī)定建立、健全安全管理規(guī)章制度；《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》論證不足，審批把關(guān)不

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①4月27日夜班東一203工作面跟班總工程師古亞丹，人員定位系統(tǒng)顯示其27日21時(shí)21分入井，28日7時(shí)08分離開東一203工作面區(qū)域，7時(shí)31分至地面。4月28日早班東一203工作面跟班為生產(chǎn)副礦長朱倉勝，人員定位系統(tǒng)顯示其28日7時(shí)39分才進(jìn)入東一203工作面區(qū)域。根 據(jù)筆錄和人員定位系統(tǒng)27日夜班跟班通滅隊(duì)隊(duì)長王志龍、28日早班跟班通滅隊(duì)書記藺永成也未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班。古亞丹調(diào)查詢問筆錄文書續(xù)頁第3頁，第4頁。

《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關(guān)于煤礦負(fù)責(zé)人和生產(chǎn)經(jīng)營管理人員下井帶班指導(dǎo)意見的通知》第十一條規(guī)定：實(shí)行井下交接班制度，上一班的帶班人員要在井下向接班的帶班人員詳細(xì)說明井下安全狀況、存在的問題及原因、需要注意的事項(xiàng)等，并認(rèn)真填記交接班記錄簿。王家山煤礦《管理人員下井帶班制度》第8條規(guī)定;嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)交接班制度。接班時(shí)，要認(rèn)真聽取上班帶班人員交代的井下安全狀況、存在的問題及原因和需要注意的事項(xiàng)。交班時(shí)，要對(duì)當(dāng)班生產(chǎn)情況、存在的安全隱患和未解決的安全隱患交代清楚，并做好記錄。

②查看黃泥灌漿記錄和注氮記錄，工作面回采至工作面出現(xiàn)CO氣體超限期間，未采取黃泥灌漿和注氮的綜合預(yù)防煤層發(fā)火措施。違反了《煤礦安全規(guī)程》二百六十條的規(guī)定：“開采容易自燃和自燃煤層時(shí)必須采取綜合預(yù)防煤層自然發(fā)火措施。” 東一203工作面回采期間束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用，違法了《煤礦安全規(guī)程》第二百六十一條的規(guī)定：“開采容易自燃和自燃煤層時(shí)，必須開展自然發(fā)火監(jiān)測(cè)工作，建立自然發(fā)火監(jiān)測(cè)系統(tǒng)?！?/p>

嚴(yán)①。

3.隱患排查治理不到位，對(duì)關(guān)鍵部位的隱患排查不力。對(duì)東-203工作面防滅火系統(tǒng)存在的安全隱患沒有及時(shí)督促整改；未及時(shí)排查出注氮管路承載設(shè)備(見圖8)、支點(diǎn)不足、沒有定期維護(hù)和試壓檢漏②的安全隱患；對(duì)作業(yè)人員未按安全技術(shù)措施施工的違章行為不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

4. 安全培訓(xùn)工作不到位，安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹不力。礦井使用液氮危險(xiǎn)化學(xué)品前，礦區(qū)隊(duì)管理人員和現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)液氮參數(shù)、危害性辨識(shí)不清，未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和崗位技術(shù)培訓(xùn)③；注液氮施工前未按規(guī)定專門組織施工人員學(xué)習(xí)《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》④。

圖8管路上方架設(shè)開關(guān)

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①根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理條例》第二十八條使用危險(xiǎn)化學(xué)品的單位，其使用條件(包括工藝)應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，并根據(jù)所使用的危險(xiǎn)化學(xué)品的種類、危險(xiǎn)特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，保證危險(xiǎn)化學(xué)品的安全使用?！吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條生產(chǎn)、經(jīng)營、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)物品或者處置廢棄危險(xiǎn)物品的，由有關(guān)主管部門依照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審批并實(shí)施監(jiān)督管理。生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)、經(jīng)營、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用危險(xiǎn)物品或者處置廢棄危險(xiǎn)物品，必須執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，建立專門的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有關(guān)主管部門依法實(shí)施的監(jiān)督管理。根據(jù)礦總工古亞丹調(diào)查詢問筆錄文書續(xù)頁第5頁。

②《煤礦用氮?dú)夥罍缁鸺夹g(shù)規(guī)范(MT/T701-1997)》7.5.1 規(guī)定每節(jié)鋼管的支點(diǎn)不少于兩點(diǎn)，不允許在管路上堆放他物。7.5.3要求輸?shù)苈窇?yīng)進(jìn)行防銹處理，表面涂黃色油漆。7.5.4要求定期對(duì)輸?shù)苈愤M(jìn)行試壓檢漏。

③《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第四條使用危險(xiǎn)化學(xué)品的單位要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育、法制教育和崗位技術(shù)培訓(xùn)。從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受教育和培訓(xùn)，考核合格后上崗作業(yè);對(duì)有資格要求的崗位，應(yīng)當(dāng)配備依法取得相應(yīng)資格的人員。

④根據(jù)王君軍調(diào)查詢問筆錄文書續(xù)頁第2頁；雷海明調(diào)查詢問筆錄文書續(xù)頁第2頁。

(三)事故類別

其它事故。

(四)事故性質(zhì)

經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料，綜合分析認(rèn)定該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

(一)建議免于追究責(zé)任人員

劉岐、金世紅、馬文軍雖為引起本起事故的直接責(zé)任者，但劉岐、金世紅已在事故中死亡，馬文軍受傷，建議不予處理。

(二)建議給予行政處罰和黨政紀(jì)處分的人員

王家山煤礦四號(hào)井人員：

1. 王君軍，東采區(qū)副區(qū)長兼采煤隊(duì)隊(duì)長。未組織早班人員學(xué)習(xí)貫徹《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》，未要求本隊(duì)當(dāng)班作業(yè)人員注液氮期間禁止平行作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其警告處分和處以3000元罰款。

2. 藺永成,中共黨員，東采區(qū)通滅隊(duì)書記,早班跟班隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)早班注液氮的安全管理工作。未組織本隊(duì)早班作業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)注氮管路存在的安全隱患，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分和處以3000元罰款。

3. 趙文福，東采區(qū)副區(qū)長，分管通滅隊(duì)，早班跟班副區(qū)長，負(fù)責(zé)早班注液氮的安全管理工作。未組織早班人員學(xué)習(xí)貫徹《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》，注液氮期間未組織當(dāng)班人員設(shè)置警戒；對(duì)東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)不完善的隱患未及時(shí)采取措施予以消除，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其記過處分和處以3000元罰款。

4. 雷海明，東采區(qū)區(qū)長，東采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。防滅火工作不到位，對(duì)東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)存在的隱患排查治理不到位；注液氮工作期間的組織管理不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

王家山煤礦人員：

5.張吉銀，安監(jiān)部部長。安全檢查工作不力，對(duì)東一203綜放工作面防滅火系統(tǒng)不完善、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除注液氮期間的安全隱患，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

6. 王仲明，地測(cè)副總工程師，早班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格履行礦領(lǐng)導(dǎo)帶班職責(zé)，對(duì)注液氮施工中存在的安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以排除，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記過處分和處以5000元罰款。

7.連玉中，通滅副總工程師兼礦通滅部部長，早班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)早班注液氮的安全管理工作。礦井防滅火工作不到位，對(duì)東一203綜放工作面防滅火灌漿、束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用的情況未采取有效措施，導(dǎo)致工作面發(fā)火，應(yīng)負(fù)技術(shù)管理不落實(shí)的責(zé)任；對(duì)東一203綜放工作面注液氮滅火工藝的安全技術(shù)特性掌握不足，組織編制的注液氮安全技術(shù)措施不完善；對(duì)注氮管路存在的隱患排查不到位，當(dāng)班未提出設(shè)置警戒，對(duì)平行作業(yè)未予制止，應(yīng)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位的責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其降級(jí)處分。

8.段君成，安全副礦長。未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，安全監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)東一203綜放工作面防滅火灌漿、束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不能正常使用的情況未采取有效措施；負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)東一203綜放工作面注液氮工作，未發(fā)現(xiàn)注液氮期間平行作業(yè)的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記過處分和處以8000元罰款。

9.古亞丹，礦總工程師，夜班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)。礦井防滅火系統(tǒng)不完善，防滅火措施落實(shí)不到位，東一203工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆CO濃度超限后，未及時(shí)組織制定工作面撤人措施；未充分掌握液氮安全技術(shù)特性，組織編制的《東一203工作面注液氮安全技術(shù)措施》不完善；未嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，未向下一班交清夜班注液氮過程中出現(xiàn)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記大過處分和處以9000元罰款。

10.朱倉勝，生產(chǎn)副礦長，早班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)注液氮現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)交接班制度，對(duì)上一班施工作業(yè)中出現(xiàn)的安全隱患掌握不清；注液氮前未按規(guī)定組織實(shí)施管路試壓檢漏；注液氮期間未組織人員設(shè)置警戒，對(duì)平行作業(yè)未予制止。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記大過處分和處以9000元罰款。

11.尚文斌，礦黨委書記。安全培訓(xùn)工作不到位，注液氮前未安排對(duì)工人進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和崗位技術(shù)培訓(xùn)，注液氮期間未督促排查注氮管路、平行作業(yè)、設(shè)置警戒等事故隱患。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分和處以29800元的罰款。

12.文建東，礦長。礦井防滅火系統(tǒng)不完善，防滅火措施落實(shí)不到位；東一203工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆CO濃度超限后，未及時(shí)實(shí)施工作面撤人措施；未組織充分論證注液氮的安全技術(shù)特性；注液氮前未督促排查注氮管路、平行作業(yè)、設(shè)置警戒等事故隱患；事故發(fā)生后，未及時(shí)向白銀市安監(jiān)局、甘肅煤礦安監(jiān)局蘭州分局報(bào)告事故，對(duì)事故及事故遲報(bào)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議免去其礦長職務(wù)，給予其記過處分和處以60100元罰款。

靖遠(yuǎn)煤電股份公司人員：

13.吳向東，駐礦安監(jiān)處處長。對(duì)礦井防滅火工作不到位的隱患未督促整改，對(duì)注液氮期間的事故隱患未督促排查。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其記過處分。①

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①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五款、第六款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。

《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1千元以上1萬元以下的罰款： (一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；(99276.4x30%)。

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條　事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)不立即組織事故搶救的；(二)遲報(bào)或者漏報(bào)事故的；

(三)在事故調(diào)查處理期間擅離職守的。

《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第二款：事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條、《條例》第三十五條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：(二)事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報(bào)事故的，處上一年年收入60%至80%的罰款；漏報(bào)事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款；(100140.4x60%)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條①國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級(jí)、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對(duì)存在的重大安全隱患，未采取有效措施的；(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的；(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的。

五、對(duì)事故有關(guān)單位的行政處罰建議

王家山煤礦四號(hào)井東一203綜放工作面下出口端頭架下發(fā)生一起瓦斯(窒息)事故，造成2人死亡，1人受傷，該起事故是一起責(zé)任事故，建議給予該礦40萬元的罰款；事故發(fā)生后遲報(bào)事故，建議給予該礦10萬元的罰款，以上對(duì)王家山煤礦合計(jì)罰款50萬元①。

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司對(duì)王家山煤礦技術(shù)管理指導(dǎo)不力，對(duì)該起事故遲報(bào)負(fù)有監(jiān)督落實(shí)不到位的責(zé)任，建議向甘肅煤礦安監(jiān)局做出書面檢查。

六、防范措施

(一)王家山煤礦要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)管理，明確特殊崗位人員的現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任，督促落實(shí)好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全技術(shù)措施，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)及指揮；嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)帶(跟)班制度，盯緊現(xiàn)場(chǎng)安全隱患不放松，做到措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，監(jiān)督檢查到現(xiàn)場(chǎng)，領(lǐng)導(dǎo)跟班到現(xiàn)場(chǎng)，責(zé)任落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，做到現(xiàn)場(chǎng)交接班。

(二)王家山煤礦要加強(qiáng)致災(zāi)因素防治的技術(shù)管理，強(qiáng)化技術(shù)管理措施的落實(shí)。重點(diǎn)工程要加強(qiáng)調(diào)查研究和充分論

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①《中華人名共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一款：煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告，可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停產(chǎn)整頓;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)直至開除的紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:(一)不按照規(guī)定及時(shí)、如實(shí)報(bào)告煤礦事故的;

證，增強(qiáng)技術(shù)應(yīng)用的可靠性和安全性，施工前要制定可靠的安全技術(shù)措施，嚴(yán)防倉促開工，冒險(xiǎn)施工；要加強(qiáng)防滅火管理，完善黃泥灌漿、注氮防滅火系統(tǒng)，加強(qiáng)采空區(qū)氣體監(jiān)測(cè)分析，全面落實(shí)綜合預(yù)防煤層發(fā)火措施；工作面采空區(qū)出現(xiàn)發(fā)火征兆后，要認(rèn)真研究發(fā)火原因，采取切實(shí)可行的防滅火

技術(shù)方案，CO超限情況下，要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)撤人措施。

(三)王家山煤礦要加強(qiáng)隱患排查治理工作，認(rèn)真開展隱患排查治理和隱蔽致災(zāi)因素普查，把防滅火、防治水和重大危險(xiǎn)源作為隱患排查的重點(diǎn)，深化重點(diǎn)部位、區(qū)域、管線的隱患排查治理。全面查清礦井存在的安全隱患和隱蔽致災(zāi)因素，并制定安全可靠的整改方案，及時(shí)徹底整改各類安全隱患。

(四)王家山煤礦要強(qiáng)化對(duì)安全法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和職工培訓(xùn)工作。初次使用的技術(shù)工藝要嚴(yán)格對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；加強(qiáng)規(guī)程措施的貫徹學(xué)習(xí)，規(guī)程措施未貫徹不得開工，作業(yè)人員不得上崗作業(yè)。

(五)靖遠(yuǎn)煤電股份公司要切實(shí)加強(qiáng)礦井安全管理和督促檢查。對(duì)重點(diǎn)工程要提前介入，要加強(qiáng)安全檢查力度，靠前指揮，重點(diǎn)工程要參與安全性論證；加強(qiáng)對(duì)防滅火技術(shù)管理和災(zāi)害治理工作的領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)抓好事故防范工作；要嚴(yán)格按照規(guī)定時(shí)限督促所屬煤礦及時(shí)向安全監(jiān)管部門和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告事故，杜絕遲報(bào)行為。

(六)靖遠(yuǎn)煤電股份公司要立即開展事故警示教育活動(dòng)，以這次事故教訓(xùn)為案例，制作警示教育片，召開警示教育大會(huì)，組織安全生產(chǎn)管理人員分析事故深層次的原因，深刻汲取事故教訓(xùn)。要加強(qiáng)對(duì)派駐各礦的安全機(jī)構(gòu)及其工作人員的管理，真正發(fā)揮好監(jiān)督檢查職能，堅(jiān)持好不安全不生產(chǎn)的工作原則，防范各類事故發(fā)生。

附件：

1.甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“4·28”瓦斯(窒息)事故調(diào)查組成員名單

2.甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“4·28”瓦斯(窒息)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察報(bào)告

3.甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號(hào)井“4·28”瓦斯(窒息)事故技術(shù)鑒定報(bào)告

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦

四號(hào)井“4·28”瓦斯(窒息)事故調(diào)查組

2016年5月27日