山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調(diào)查報告

注：《山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調(diào)查處理意見》已經(jīng)甘煤監(jiān)蘭局〔2015〕27號文件批復(fù)，現(xiàn)按規(guī)定將事故調(diào)查報告公布如下。

事故單位：山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井

事故時間：2015年4月9日9時

事故類別：運輸事故

死亡人數(shù)：1人

山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司

平坡三、五號井“4·9”運輸事故調(diào)查報告

2015年4月9日9時，山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井南翼回風(fēng)井井口發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失96.55萬元。

山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井于4月9日14時向相關(guān)部門報告了事故，并謊稱事故發(fā)生時間為“4月9日13時20分”。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、張掖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、山丹縣相關(guān)部門立即派人趕赴事故現(xiàn)場。

2015年4月10日，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同張掖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、山丹縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、山丹縣監(jiān)察局、山丹縣公安局、山丹縣總工會，并邀請山丹縣人民檢察院派員參加，依法成立了山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井“4·9”運輸事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因、類別和性質(zhì)，對事故責(zé)任單位及責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)基本情況

山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井前身為山丹煤礦。2000年，山丹煤礦破產(chǎn)重組為張掖市山丹礦業(yè)公司，接收平坡三、五號礦井的資源及礦井設(shè)施。2003年甘肅省政府將張掖市山丹礦業(yè)公司整體移交由張掖市政府管理，2006年3月張掖市政府對該公司進行改制，將企業(yè)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給民勤縣唐家溝煤礦投資人張有冠，新核準(zhǔn)名稱為山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井。2014年6月，張有冠將該礦轉(zhuǎn)讓給曹學(xué)文(占股60%)、杜彥榮(占股40%)。曹學(xué)文未參與日常管理，杜彥榮為該礦實際控制人、主要負(fù)責(zé)人，劉學(xué)遠為法定代表人(未及時更換證照，未參與礦井決策及管理)，馬紅為礦長。

(二)建設(shè)手續(xù)辦理情況

2009年2月，該礦取得了采礦許可證，證號：C6200002009021120005152,有效期至2024年8月6日。2010年7月，甘肅省發(fā)展和改革委員會下發(fā)《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目核準(zhǔn)的批復(fù)》(甘發(fā)改能源〔2010〕930號)，批準(zhǔn)該礦改擴建為30萬噸/年，項目有效期2年。2011年2月，甘肅煤礦安全監(jiān)察局下發(fā)了《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》(甘煤監(jiān)監(jiān)二〔2011〕22號)。2011年8月，甘肅省發(fā)展和改革委員會下發(fā)《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建初步設(shè)計的批復(fù)》(甘發(fā)改能源〔2011〕1323號)。2011年11月山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)了《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目開工備案的批復(fù)》(山煤監(jiān)〔2011〕53號)，批復(fù)建設(shè)期至2014年7月。2014年9月，張掖市發(fā)展和改革委員會、張掖市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局分別下發(fā)了《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目恢復(fù)施工的函》(張發(fā)改發(fā)〔2014〕15號)、《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目延長建設(shè)工期的通知》(張安監(jiān)發(fā)〔2014〕199號)，同意該改擴建項目建設(shè)工期進行延期。施工單位為陜西德源礦業(yè)投資有限責(zé)任公司，監(jiān)理單位為蘭州中誠信工程安全咨詢有限責(zé)任公司。

按照初步設(shè)計的方案，山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改造為一套生產(chǎn)系統(tǒng)，設(shè)計3條井筒，分別為：混合提升立井(新掘，已掘進約60米)、中央回風(fēng)立井(新掘，僅安裝了井架及提升設(shè)備，還未進行掘進施工)和南翼回風(fēng)井(原三號副立井)。除上述三條井筒外，目前礦井還有一條南翼進風(fēng)井，按照設(shè)計在礦井建成后關(guān)閉。

(三)開工建設(shè)和復(fù)工情況

該礦2011年11月18日在山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局開工備案，進行施工前期準(zhǔn)備工作。2012年9月，按照甘肅省安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于對全省煤礦開展安全生產(chǎn)檢查整頓工作的緊急通知》(甘安委發(fā)電〔2012〕5號)要求，30萬噸/年以下煤礦全面停產(chǎn)停工整頓，該礦全面停工。2013年8月，經(jīng)省、市、縣三級驗收合格后，五號井復(fù)工建設(shè)，三號井不予復(fù)工建設(shè)(三號井按照甘肅煤礦安全監(jiān)察局《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井改擴建項目安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》(甘煤監(jiān)監(jiān)二〔2011〕22號)的要求“除探放水工作外不得進行其它作業(yè)”)。2014年11月，經(jīng)山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司三、五號井申請，山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局下發(fā)《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司三號井通風(fēng)排水系統(tǒng)維修報告的批復(fù)》(山煤監(jiān)〔2014〕65號)，同意三號井維修至2015年1月31日。

2015年3月2日，該礦向山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局上報了《關(guān)于山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司申請對平坡三、五號井改擴建項目工程建設(shè)的報告》(山新唐礦字〔2015〕06號)，山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局尚未進行復(fù)工驗收。

(四)事故前安全監(jiān)管情況

2014年12月至事故發(fā)生前，山丹縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局共對該礦檢查5次。2015年1月7日對該礦檢查時，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患，責(zé)令三號井停止井下一切作業(yè)活動。

(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

該礦在未通過復(fù)工驗收的情況下，自2015年3月26日至事故發(fā)生前，擅自組織人員斷斷續(xù)續(xù)在三號井北翼通風(fēng)上山等處進行維修作業(yè)。

事故當(dāng)班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為礦長馬紅。

(六)事故報告及現(xiàn)場取證有關(guān)情況

事故發(fā)生后，該礦于4月9日14時向相關(guān)部門報告了事故，并謊稱事故發(fā)生時間為“4月9日13時20分”，形成遲報事實，構(gòu)成謊報情節(jié)。

事故調(diào)查現(xiàn)場取證過程中，相關(guān)人員不如實反映事故發(fā)生時間及死者墜井的具體情節(jié)等情況，導(dǎo)致重復(fù)取證，調(diào)查取證時間拖延，阻礙了事故調(diào)查工作的順利進行。

(七)事故地點概況

事故地點位于南翼回風(fēng)井井口。井筒斷面為圓形，凈直徑 5.0m，凈斷面19.625m2，井深276m，采用砌碹支護。

井口安裝鋼結(jié)構(gòu)井蓋，井蓋留有罐籠提升口，提升口四周安裝有安全圍欄(尺寸：2.35m×1.7m×1.35m)，安全圍欄與提升口四周間距約200mm。

提升絞車房設(shè)置在井筒北側(cè)，安裝有JP-1.6×2型變頻調(diào)速單滾筒提升絞車，提升鋼絲繩型號6×19S+FC(φ24.5mm，長350m)，絞車及鋼絲繩檢測檢驗均已過期(有效期至2014年5月13日)。提升罐籠型號為GLS-1(2.25m×1.18m×2.30m)，罐內(nèi)鋪設(shè)15kg/m軌道(軌距600mm)，罐籠兩側(cè)罐簾高1.8m。罐籠最大載重量為3500Kg，荷載8人。

現(xiàn)場勘察時，井口西側(cè)地面堆放有20余根圓木，直徑約170~190mm,長度2.3~3m不等。井口安全圍欄閉鎖裝置完好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月9日7時20分，根據(jù)杜彥榮的安排，礦長馬紅在礦會議室主持召開工作會，安排人員到3號井北翼通風(fēng)上山進行巷道維修作業(yè)，參加會議的有安全副礦長高玉澤、總工程師李紅、副礦長唐心雙、機電副礦長武全勝及施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王永準(zhǔn)。會后，王永準(zhǔn)根據(jù)馬紅要求派掘進工蔣世清、姜永彬(兩人未培訓(xùn))、鄭慶安參加由礦方負(fù)責(zé)的維修工作。

7時30分，姜永彬、蔣世清、鄭慶安3人到達地面工業(yè)廣場，準(zhǔn)備井下維修所需的圓木，之后輪流將鋸好的9根圓木(2根長約2.7m，7根長約2.4m)和其它材料(背板、木楔等)從罐籠西口平放進罐籠里(東口罐簾一直處于關(guān)閉狀態(tài))，圓木及其它材料沒有捆綁固定。

8時50分，姜永彬、蔣世清、鄭慶安等3人進入裝有圓木的罐籠準(zhǔn)備下井(姜永彬在東口，蔣世清在中間，鄭慶安在西口)，罐籠西口罐簾沒有關(guān)閉(僅關(guān)閉了井口安全圍欄)。罐籠東口有部分圓木超出，罐籠無法下放，信號工石春賢拉開了罐籠東側(cè)的井蓋推拉板(未拉到位)。9時，罐籠下放運行，超出罐籠的圓木與東側(cè)井蓋推拉板碰擦，造成圓木傾斜，致使站在圓木上的鄭慶安隨背板、木楔及部分圓木一并從罐籠西口滑出墜井。

(二)事故救援情況

姜永彬、蔣世清發(fā)現(xiàn)鄭慶安墜井，便立即大喊，石春賢聽到后立即給絞車房打急停信號，罐籠急停后被提至地面。隨后，馬紅、高玉澤、李紅等人(事故發(fā)生時正在井口南側(cè)信號房內(nèi)，等待下井)到達井口組織救援，并電話通知杜彥榮。井口人員將罐籠里剩余圓木取出，馬紅、高玉澤、李紅、唐心雙、武全勝等5人找來床板、被子后乘罐籠下井救人。到井底后看到鄭慶安躺在井底水窩(直徑約3m，水深約0.15m)中，頭朝南，身上纏有信號線，右腳與身體脫離，已無生命體征。5人將鄭慶安用被子包裹后放到床板上，于10時20分乘罐籠升井，已到井口的杜彥榮安排人員將鄭慶安送往山丹縣人民醫(yī)院。

法醫(yī)學(xué)尸表檢驗鑒定報告顯示：死者鄭慶安系高墜致全身嚴(yán)重創(chuàng)傷，因創(chuàng)傷性休克死亡。

傷亡人員基本情況

姓 名性別民族年齡 文化程度 工 種 籍 貫 傷亡程度 參加工作時間 安全培訓(xùn)教育情況

鄭慶安 男 漢 53 初中 掘進工 重慶巫溪 死亡 2014.10 礦方培訓(xùn)

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井和遇難職工家屬積極協(xié)商，達成了賠償協(xié)議并落實到位，善后工作已妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

該礦南翼回風(fēng)井罐籠在啟動下行過程中，未關(guān)閉罐簾，人料混裝，未經(jīng)固定、超出罐籠的圓木與井蓋推拉板碰擦，導(dǎo)致圓木傾斜，致使站在圓木上的鄭慶安滑出罐籠墜井。

(二)間接原因

1.違規(guī)組織井下維修施工作業(yè)。礦井未經(jīng)相關(guān)部門復(fù)工驗收同意，擅自組織井下維修作業(yè)；違反上級批復(fù)文件中“三號井在設(shè)計中屬后期采區(qū)，除探放水工作外不得進行其它作業(yè)”的要求，違規(guī)組織井下維修作業(yè)。

2.安全崗位責(zé)任制落實不到位。當(dāng)班未配備安全員，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)也未在現(xiàn)場帶班，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。罐籠運料時當(dāng)班作業(yè)人員未對材料進行捆綁固定，信號工在人料混裝、罐簾未關(guān)閉的情況發(fā)信號下放罐籠。

3.現(xiàn)場安全管理不到位。日常安全管理混亂，安全事故隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止罐籠人料混裝、材料未捆綁固定、罐簾未關(guān)閉下放運行等違章行為。

4.技術(shù)管理不到位。編制的《平巷和上山巷道維修操作規(guī)程》及《安全技術(shù)措施》中有關(guān)物料的提升運輸內(nèi)容不具體、沒有針對性，且沒有經(jīng)過審批，未按“一工程一措施”編制本次維修的相關(guān)安全技術(shù)措施。

5.安全培訓(xùn)教育工作不力。未對現(xiàn)場作業(yè)的工人進行相關(guān)操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹及培訓(xùn)，工人安全意識淡薄，對崗位風(fēng)險源的辨識和防范能力差。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)免于追究人員

鄭慶安，掘進工。違反操作規(guī)程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免于追究。

(二)建議給予行政處罰人員

1.蔣世清，掘進工。違反操作規(guī)程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，違章冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。

2.姜永彬，掘進工。違反操作規(guī)程，在裝運圓木時未對圓木進行捆綁固定，違章冒險乘坐裝有圓木及其它材料的罐籠，對事故負(fù)主要責(zé)任;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。

3.石春賢，井口信號工。違反操作規(guī)程，在人料混裝、西口罐簾沒有關(guān)閉的情況下發(fā)信號下放罐籠，對事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

4.李紅，總工程師。負(fù)責(zé)編制維修安全技術(shù)措施及職工培訓(xùn)教育。編制的維修安全技術(shù)措施不完善，針對性不強，且未經(jīng)過審批；職工安全培訓(xùn)教育工作不力，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在事故調(diào)查期間提供虛假情況。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。

5.武全勝，機電副礦長。未認(rèn)真履行機電運輸管理職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止罐籠人料混裝、未關(guān)閉罐簾下放罐籠等違章行為，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在事故調(diào)查期間提供虛假情況。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。

6.高玉澤，安全副礦長。安全檢查制度貫徹落實不力，事故當(dāng)班未配備安全員，未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)事故隱患，對事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在事故調(diào)查期間提供虛假情況。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣玖仟圓整(￥9000.00)的行政處罰。

7.馬紅，礦長。未經(jīng)相關(guān)部門復(fù)工驗收，違規(guī)組織井下維修作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且參與遲報事故，在事故調(diào)查中作偽證，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣叁萬叁仟陸佰圓整(￥33600.00)的行政處罰(上一年年收入百分之八十)。

8.杜彥榮，礦井主要負(fù)責(zé)人，實際控制人。未經(jīng)相關(guān)部門復(fù)工驗收，違規(guī)組織井下維修作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且決定遲報事故，在事故調(diào)查中作偽證，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條規(guī)定，建議給予其罰款人民幣肆萬伍仟陸佰圓整(￥45600.00)的行政處罰(上一年年收入百分之一百)。

(三)對事故單位的處理建議

2015年4月9日9時，山丹縣新唐礦業(yè)有限責(zé)任公司平坡三、五號井發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失96.55萬元。該礦未經(jīng)相關(guān)部門復(fù)工驗收同意，違規(guī)組織井下維修作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予該礦罰款人民幣伍拾萬圓整(￥500000.00)的行政處罰；事故發(fā)生后，該礦不按照規(guī)定及時、如實報告事故發(fā)生時間，相關(guān)人員在事故調(diào)查中不如實反映情況，阻礙事故調(diào)查，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條規(guī)定，建議給予該礦罰款人民幣壹拾萬圓整(￥100000.00)的行政處罰。以上合并，建議給予該礦罰款人民幣陸拾萬圓整(￥600000.00)的行政處罰。

以上對事故單位及事故責(zé)任人合計罰款人民幣柒拾壹萬叁仟貳佰圓整(￥713200.00)。

五、防范措施

(一)礦井要嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)格按照項目批復(fù)文件和《安全設(shè)施設(shè)計》組織施工作業(yè)，切實執(zhí)行各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的監(jiān)管指令，杜絕違規(guī)作業(yè)行為。

(二)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。明確安全管理職責(zé)，充分發(fā)揮帶班、跟班領(lǐng)導(dǎo)和安全員的現(xiàn)場監(jiān)督職能，將安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等工作落到實處。

(三)強化現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格按照規(guī)程和安全措施要求，合理組織施工；加強現(xiàn)場安全過程控制，糾正、制止違章作業(yè)行為，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)事故隱患。

(四)強化礦井技術(shù)管理。加強相關(guān)作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施的編制、審批工作，編審內(nèi)容要具體、詳實，有針對性和可操作性。

(五)加強職工教育培訓(xùn)。做好相關(guān)作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)貫徹工作，使職工具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急處置所需的知識和技能。

(六)深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識，切實增強事故預(yù)防的主動性和事后及時報告的自覺性。事故發(fā)生后，積極配合調(diào)查，說明事故真實情況，便于事故調(diào)查組查明事故原因，有針對性的提出防范措施，更好地吸取事故教訓(xùn)，避免同類事故再次發(fā)生。

(七)山丹縣煤礦安全監(jiān)督管理部門要加強轄區(qū)煤礦安全監(jiān)督管理，強化日常安全監(jiān)管，嚴(yán)把復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收關(guān)，嚴(yán)厲打擊違規(guī)違法組織生產(chǎn)、維修及遲報謊報事故等行為，確保轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)。