淮北礦業(yè)（集團）有限責任公司袁店一井煤礦“1·2”頂板事故調(diào)查報告

2016年1月2日9時02分，淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司袁店一井煤礦(以下簡稱袁店一井煤礦)1026風巷掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失211.8萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)，2016年1月7日，淮北監(jiān)察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調(diào)查組，并邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，先后三次前住袁店一井煤礦進行現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，調(diào)閱和封存有關資料26份，詢問有關人員 32人次。查清了本起事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了《淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司袁店一井煤礦“1·2”頂板事故調(diào)查報告》。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

袁店一井煤礦隸屬淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司，2011年12月23日建成投產(chǎn)，礦井核定生產(chǎn)能力為180萬噸/年。井田面積37.22km2，礦井布置有主井、副井、中央風井、南風井、東風井五個井筒，采用立井多水平開拓，現(xiàn)開采一水平(標高-748m)。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。通風方式為分區(qū)混合式，主、副井進風，中央風井、南風井、東風井回風。

礦井主采煤層為32、72、81、82、10煤，煤層總厚度為12.40m，現(xiàn)回采32煤、10煤，平均厚度分別為1.74m、3.57m。礦井現(xiàn)有5個采區(qū)，其中101、102、33采區(qū)為生產(chǎn)采區(qū)，82采區(qū)為準備采區(qū)、103采區(qū)為開拓采區(qū)。事故發(fā)生時1024、3234兩個綜采工作面正在回采，1026風巷、1015機巷等5個掘進工作面正在施工。

礦井在冊職工2230人。井下生產(chǎn)作業(yè)方式采用“三八”制，夜班作業(yè)時間22時～6時，早班作業(yè)時間6時～14時，中班作業(yè)時間14時～22時。

袁店一井煤礦設立了技術科、安全生產(chǎn)信息中心等安全生產(chǎn)管理機構，淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司安全監(jiān)察局設立了駐袁店一井煤礦安全監(jiān)察處(以下簡稱袁店一井煤礦安監(jiān)處)。礦井建立了各工種崗位安全生產(chǎn)責任制、隱患排查治理制度、技術管理制度、領導帶班下井制度等相關安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

(三)事故地點概況

1.102采區(qū)概況：102采區(qū)位于礦井西翼，西以F4斷層為界，與106采區(qū)相鄰；東以F2斷層為界，與101采區(qū)相鄰；北以DF13斷層為界，南以五溝楊柳斷層為界，開采深度為-748m。采區(qū)傾向長1900～2850m，走向寬1100～1300m，面積約2.83km2。采區(qū)10煤層位于山西組的中部，上距82煤層平均法距81.2m；下距太原組一灰頂界面平均法距41.9m。采區(qū)10煤層賦存較穩(wěn)定，平均厚度3.9m，煤層傾角7～17°。直接頂為泥巖，平均厚度1.1m，老頂為深灰色粉砂巖，平均厚度7.1m。采區(qū)可采儲量660.7萬噸。采區(qū)設計六個工作面，傾斜條帶開采，1021、1022、1023工作面已回采結束，1024工作面正在回采，1026工作面正在準備。

2.1026風巷工作面概況：1026工作面設計長度998m，切眼長度130m，標高為-469.5～-305m，處于無突出危險區(qū)。1026風巷掘進工作面采用綜掘施工，2015年8月17日開工，至事故發(fā)生時已施工484m。迎頭采用錨網(wǎng)帶索支護，巷道凈寬4600mm，凈高3200mm，錨桿株排距為850×800mm。錨索規(guī)格為YMS17.8×8300G,M型鋼帶規(guī)格為4500×180×4mm，巷道頂部采用10#菱形鐵絲網(wǎng)，幫部為礦用高強護幫網(wǎng)。

(四)相關規(guī)定

1.《煤礦安全規(guī)程》第四十四條規(guī)定“采用錨桿、錨噴等支護形式時，應遵守下列規(guī)定：打錨桿眼前，必須敲幫問頂。將活矸處理掉，在確保安全的條件下，方可作業(yè)”。

2.《淮北礦業(yè)集團公司掘進生產(chǎn)技術管理規(guī)定》第九十四條規(guī)定：掘進工作面迎頭端面必須采取防片幫臨時支護措施，迎頭作業(yè)時必須在端面臨時支護的掩護下進行。臨時支護采用防片網(wǎng)時，距底板1m以上暴露面積均必須封閉式防護。

3.《1026風巷過斷層施工安全技術措施》規(guī)定：(1)過斷層期間嚴格控制循環(huán)進度，短掘短支，綜掘機每循環(huán)割一棚(排)的間距，及時進行支護。錨帶網(wǎng)臨時支護采用帶帽點柱配合端面防片網(wǎng)作為臨時支護，煤壁松軟時兩幫永久支護及時支護到迎頭。點柱采用7根DN28-200/90內(nèi)注式單體液壓支柱，采用菱型鐵絲網(wǎng)配合錨桿鋼帶封閉山墻，鐵絲網(wǎng)上部要與頂板鐵絲網(wǎng)連接牢固。每次切割煤體后，將防片網(wǎng)固定在迎頭，使防片網(wǎng)緊貼煤壁，打2排錨桿鋼帶固定，緊貼防片網(wǎng)外側打設單體液壓支柱3根，沿巷中及偏左、右隔800mm各布置一根。(2)過斷層期間，設專職安監(jiān)員。加強管理人員跟班、帶班制度，必須要有副區(qū)長以上管技人員跟班，確保施工安全。

4.《1026風巷和切眼作業(yè)規(guī)程》規(guī)定：(1)開工前，班隊長必須對迎頭和后路的安全情況進行全面檢查，確認無危險后方可組織人員進入施工地點。每個工作人員必須經(jīng)常檢查工作地點的幫、頂及支架等情況。當發(fā)現(xiàn)安全隱患時，應及時采取措施處理，隱患未排除前，迎頭不得施工。(2)割煤后要及時施工頂板錨桿。打眼、安裝頂錨桿必須在臨時支護的掩護下進行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月2日早班，綜掘二區(qū)二隊當班出勤15人，技術員王巖值班，副區(qū)長劉杰跟班。5時，王巖組織召開班前會，二隊隊長馬點峰負責具體分工。6時30分，跟班副區(qū)長劉杰進入掘進工作面巡查、現(xiàn)場交接班后，安排班長張振威把迎頭防片網(wǎng)打齊，錨索眼補齊、幫錨桿補齊，便到工作面后方巡查。張振威隨后安排曹金志、錢玉根補迎頭錨索，許偉打左幫幫錨桿，孫建清理綜掘機后方淤泥。8時左右，迎頭打好第一根中頂錨索及左幫第一根錨桿后，張振威安排郝成超啟動綜掘機出迎頭下部矸石。

8時50分，矸石出完后，張振威安排曹金志到后方準備金屬網(wǎng)、郝成超給綜掘機灑水、許偉施工迎頭幫錨桿。張振威和錢玉根到迎頭準備施工防片網(wǎng)的錨桿鋼帶，許偉在綜掘機右側拽風水帶時，聽到“啊”一聲，轉身看到張振威和錢玉根被一塊矸石壓住，現(xiàn)場人員立即組織救援。

事故發(fā)生時，當班下井帶班礦領導采煤副總工程師劉勇位于3234采煤工作面。

(二)事故報告經(jīng)過

1月2日9時02分，袁店一井煤礦安全生產(chǎn)信息中心接到綜掘二區(qū)跟班副區(qū)長劉杰報告稱：1026風巷迎頭右?guī)推瑤停肥窳?名職工。安全生產(chǎn)信息中心立即通知礦領導和相關人員，并于9時08分向淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度室值班人員報告。12時24分，淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度室向淮北監(jiān)察分局報告了事故發(fā)生情況。

(三)救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織施救，安全生產(chǎn)信息中心接到報告后立即通知井口保健站和淮北市第四人民醫(yī)院做好搶救準備工作，9時08分，張振威被扒出，9時17分，錢玉根被扒出。11時10分，兩名被埋職工被送到淮北礦工總院進行搶救。12時20分，錢玉根經(jīng)搶救無效死亡；張振威重傷于1月7日13時搶救無效死亡，淮北礦業(yè)集團公司調(diào)度室向淮北監(jiān)察分局進行了報告。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

1.事故地點位于1026風巷掘進工作面迎頭，工作面斷面寬4.6m、高3.2m，9°上山施工。正迎頭未打設防片幫網(wǎng)，未施工固定錨桿鋼帶及單體液壓點柱。頂錨桿已施工至迎頭，三排幫錨桿未施工，前方一排錨桿中頂錨索未安設索盤，右側錨索眼未施工。

2.巷道迎頭右上方揭露一正斷層，與巷道斜交，上盤為塊狀粉砂巖，節(jié)理發(fā)育，斷層面為煤泥質充填物，巖性松軟，粘結性差，斷層面下部為10煤層，與斷層呈不整合接觸。

3.迎頭右?guī)拖蚝蟮谒呐佩^桿處有一塊矸石，形態(tài)不規(guī)則，最長處2300mm，最寬處1500mm,厚度300～500mm；巷道迎頭距頂板200～1500mm處有一矸石冒落的痕跡，冒落面清晰，冒落痕跡與迎頭矸石吻合。

4.綜掘機整體位于巷道左側，巷道頂部及右?guī)陀忻黠@的截割齒印，截割頭頭部朝下，裝載部位堆滿煤矸混積物。

(二)事故技術分析

1.現(xiàn)場未按《1026風巷過斷層施工安全技術措施》要求打設迎頭端面防片幫網(wǎng)、錨桿鋼帶及單體支柱；未認真執(zhí)行敲幫問頂制度，及時處理掉危石活矸；在無端面臨時支護掩護下違章進入迎頭作業(yè)。

2.工作面迎頭受斷層構造應力作用影響，煤巖體結構松散，斷層上盤巖石為塊狀，節(jié)理發(fā)育，斷層面為煤泥質充填物，巖性松軟，粘結性差。迎頭以9°上山施工，未打設臨時端面支護，違反工序安排使用綜掘機出巷道下部矸石，處于失穩(wěn)狀態(tài)的斷層上盤巖石滑落，導致兩名職工被壓死亡。

(三)事故類型

事故調(diào)查組分析認定，本起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成2人死亡，造成直接經(jīng)濟損失211.8萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求打設端面防片幫網(wǎng)、錨桿鋼帶及單體液壓支柱，未認真執(zhí)行敲幫問頂制度，及時處理掉危石活矸；違章指揮、違章作業(yè)導致迎頭端面矸石片幫滑落，造成兩名職工被壓致死。

2.間接原因

(1)頂板管理不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)。現(xiàn)場作業(yè)人員未按《1026風巷過斷層施工安全技術措施》要求施工防片幫網(wǎng)、錨桿鋼帶及單體液壓支柱；未認真執(zhí)行敲幫問頂制度、及時處理掉危石活矸，現(xiàn)場安全確認流于形式。

(2)現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場管理人員未組織施工迎頭端面臨時支護，違章安排施工頂錨索、幫錨桿；在頂錨索、幫錨桿支護工序未完成情況下，安排使用綜掘機出巷道下部煤矸；未認真執(zhí)行敲幫問頂制度，違章帶領職工進入迎頭施工。

(3)安全監(jiān)督檢查不到位?，F(xiàn)場跟班干部職責落實不到位，未在現(xiàn)場督促消除發(fā)現(xiàn)的事故隱患；未按《1026風巷過斷層施工安全技術措施》要求安排專職安監(jiān)員現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對違章指揮、違章作業(yè)監(jiān)督檢查不力。

(4)職工安全培訓教育不到位。班長未經(jīng)培訓考核上崗，安全意識淡薄，違章指揮；職工安全意識差，未拒絕班長違章指揮行為，違章作業(yè)。

(二)事故性質

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.錢玉根，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)二隊職工。安全防范意識薄弱，在未及時打設迎頭端面臨時支護下違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

2.張振威，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)二隊當班班長。安全意識淡薄，違章指揮、違章作業(yè)，在未打設端面臨時支護情況下安排作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，應移交司法機關依法追究其刑事責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究責任。

3. 許偉，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)二隊職工。安全防范意識薄弱，現(xiàn)場違章作業(yè)，未拒絕班長違章指揮行為，對事故的發(fā)生負有直接責任，依據(jù)《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第四十七條的規(guī)定，建議給予留用察看一年處分。

4.馬點峰，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)二隊隊長。現(xiàn)場安全管理不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

5.劉杰，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)副區(qū)長，當班跟班。跟班責任不落實，未認真督促現(xiàn)場作業(yè)人員按照要求及時打設臨時支護，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)款規(guī)定，建議解除勞動合同。

6.徐勁松，中共黨員，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)區(qū)長，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不到位，班長未經(jīng)安全培訓考核上崗，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處8000元罰款。

7.曹健，中共黨員，袁店一井煤礦綜掘二區(qū)黨支部書記，協(xié)助區(qū)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作，負責職工安全教育工作。對職工安全教育不力，班長未經(jīng)安全培訓考核上崗，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處8000元罰款。

8.許崇，中共黨員，袁店一井煤礦安監(jiān)處采掘主管，負責礦井采掘安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未安排專職安監(jiān)員對現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

9.孫全福，中共黨員，袁店一井煤礦副礦長，負責礦井掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

10.聶敏忠，中共黨員，袁店一井煤礦安監(jiān)處處長，負責礦井安全監(jiān)察工作。礦井安全監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

11.徐明全，中共黨員，袁店一井煤礦黨委書記，負責安全宣傳教育，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領導責任。職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百一十三條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2015年度個人年收入百分之三十的罰款。

12.葉云飛，中共黨員，袁店一井煤礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議處2015年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

袁店一井煤礦安全管理不到位，對“1·2”頂板事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由淮北監(jiān)察分局給予罰款45萬元。

七、防范措施

(一)加強頂板管理，杜絕違章作業(yè)、違章指揮。切實加強掘進工作面過斷層期間的頂板管理工作，嚴格執(zhí)行臨時支護特別是端面支護有關安全技術管理規(guī)定，嚴格按照施工工序施工，堅決杜絕違章作業(yè)。

(二)加強現(xiàn)場安全管理。要認真落實班隊長安全崗位責任制，強化現(xiàn)場管理，要確保安全技術措施在現(xiàn)場真正落到實處，杜絕冒險蠻干和不按措施施工現(xiàn)象，杜絕違章指揮。

(三)加強安全監(jiān)督檢查。要嚴格落實跟帶班干部安全監(jiān)督職責，盯住薄弱環(huán)節(jié)、關鍵時段、重點工程；切實轉變干部作風，深入基層、深入一線、深入迎頭，靠前管理，及時發(fā)現(xiàn)并消除存在的安全隱患。

(四)加強職工安全教育。要強化職工安全教育培訓，嚴格規(guī)范職工操作行為，提高職工的安全意識、風險認知和防控能力。要規(guī)范班組長培訓考核上崗機制，牢固樹立“違章就是違法，違法必受懲處”的理念，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。

淮北礦業(yè)集團公司要認真吸取近期連續(xù)發(fā)生的兩起頂板事故教訓，深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因，正確處理好安全與生產(chǎn)的關系。要嚴格落實各級安全管理人員崗位責任制，切實轉變干部作風，加大隱患排查治理力度。要進一步加強技術體系建設，發(fā)揮技術體系對安全生產(chǎn)的支撐保障作用，積極推廣綜掘施工臨時支護的新技術、新工藝，防止同類事故的發(fā)生，切實扭轉安全生產(chǎn)被動局面。

袁店一井煤礦“1·2”頂板事故調(diào)查組

2016年1月21日