廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司涼水泉煤礦“1?18”頂板事故調(diào)查報告

2018年1月18日20時左右，廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司涼水泉煤礦(以下簡稱“涼水泉煤礦”)1103采煤工作面發(fā)生1起頂板事故，2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失260萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，四川煤礦安全監(jiān)察局川北監(jiān)察分局牽頭，會同廣元市安全監(jiān)管局，利州區(qū)監(jiān)察委、公安分局、煤管局、安全監(jiān)管局、總工會等部門組成廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司涼水泉煤礦“1?18”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，對事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)基本情況

涼水泉煤礦位于廣元市利州區(qū)河西辦事處楊家浩村六組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。該礦為生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力21萬噸/年，低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型簡單，平硐開拓，現(xiàn)有三個井口：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風(fēng)平硐，采用中央分列抽出式通風(fēng)，采煤方法為走向長壁后退式。采礦許可證號：C5100002010041120060735，有效期限為2012年12月7日至2020年4月2日，允許開采+900m-+150m標(biāo)高范圍內(nèi)的外連、泡獨連、正連、四連子、大獨連煤層。經(jīng)鑒定，煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5108021877B，有效期限為2017年11月27日至2020年11月26日；營業(yè)執(zhí)照號：915108027798494379，有效期限為2005年11月1日至2025年10月31日；礦長黃忠榮，安全知識和管理能力考核合格證為：煤15151000101319，有效期限至2018年12月9日。

該礦布置3個采煤工作面(1103采煤工作面、1104采煤工作面、1202備采工作面)和4個掘進(jìn)工作面(1302回風(fēng)巷、1106回風(fēng)巷、1106運輸巷、1302運輸巷掘進(jìn)工作面)。事故發(fā)生時，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

(二)事故區(qū)域作業(yè)情況

事故發(fā)生在1103采煤工作面，事故發(fā)生時該工作面正在進(jìn)行回撤作業(yè)。1103采煤工作面開采外連煤層，煤層傾角28°，厚度0.9-1.0m。直接頂為黑色炭質(zhì)泥巖，夾多層煤線，斜層理發(fā)育，厚度3-8m不等。工作面采高1.0m，傾斜長120m，炮采工藝，單體液壓支柱+金屬鉸接頂梁+木板接頂支護(hù)頂板，最大控頂距四排(3.3m)，最小控頂距三排(2.3m)。

2015年10月，該礦1103采煤工作面運輸巷、回風(fēng)巷各掘進(jìn)約346m，由于煤層變薄，在未施工到邊界的情況下即掘進(jìn)開切眼開始采煤，至2016年5月由西向東采至距離+588m運輸石門196m處，形成采空區(qū)面積15750㎡。在開采過程中，發(fā)現(xiàn)中部煤層較穩(wěn)定，且市場向好，2016年6月至11月，該礦又再次向西掘進(jìn)工作面運輸巷、回風(fēng)巷至距+588m運輸石門712m處并形成開切眼，從2016年12月開始采煤，直至事故發(fā)生前，由西向東回采至距離原采空區(qū)兩側(cè)邊界18.6m處。

2018年1月15日下午，礦長黃忠榮組織召開安全生產(chǎn)調(diào)度會議，決定回撤1103采煤工作面，由礦總工程師張仕浩牽頭制定安全技術(shù)措施。會后，張仕浩安排生產(chǎn)技術(shù)科科長侯建兵編制回撤安全技術(shù)措施。侯建兵編制完成《1103采煤工作面(內(nèi))回撤安全技術(shù)措施》(以下簡稱“《回撤安全技術(shù)措施》”)后，于1月17日上午分別送礦調(diào)度室主任、安全科、通防科相關(guān)負(fù)責(zé)人，以及生產(chǎn)副礦長白如平、總工程師張仕浩、礦長黃忠榮等審批簽字。煤礦1月17日早班停止1103采煤工作面采煤，中班將支柱縮成兩排并加固；1月18日早班開始回撤支柱作業(yè)，由于下段頂板破碎，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)白如平經(jīng)請示礦長黃忠榮后同意后，決定從距工作面上安全出口約80m處開始向上回撤，當(dāng)班回撤約30m。18日中班安排25人繼續(xù)回撤，回撤至距上安全出口約39m處時發(fā)生冒頂。

(三)事故現(xiàn)場勘察情況

1.事故地點：1103采煤工作面內(nèi)距上安全出口39m處。

2.1103采煤工作面前方有一老采空區(qū)，上安全出口距該采空區(qū)23m(煤柱寬度20.5m)，下安全出口距該采空區(qū)18.6m(煤柱寬度18.6m)。

3.1103采煤工作面回風(fēng)巷采用11#礦用工字鋼架棚支護(hù)，尾巷設(shè)有柵欄，距上安全出口25米段為兩排DW100/2500單體液壓支柱加強支護(hù)；距上安全出口30m-45m段巷道兩側(cè)堆碼有DW100/1400單體液壓支柱；距上安全出口50m處安設(shè)有乳化液泵站，至1103采煤工作面鋪設(shè)有乳化液管路。

4.1103采煤工作面上安全出口煤柱寬度2.5m，采用兩排DW100/1400單體液壓支柱(柱距0.6m，排距0.8m)+木板接頂支護(hù)。1103采煤工作面事故地點上段傾斜長度28m(不含上安全出口約3m)，采高1.0m，采用DW100/1400單體液壓支柱(排距0.8~1.0m，柱距0.6~0.8m)+ DJB1000金屬鉸接頂梁+木板接頂支護(hù)，其中，上部14m為2排DW100/1400單體液壓支柱，中部3m為3排DW100/1400單體液壓支柱，下部11m為2排DW100/1400單體液壓支柱。

5.1103采煤工作面內(nèi)距上安全出口31m至42m段發(fā)生冒頂，冒落頂板為泥質(zhì)砂巖，冒落巖石、DW100/1400單體液壓支柱、DJB1000鉸接頂梁、大于Φ100mm木支柱等堆積物寬度2.3-2.5m、傾斜長度11m、厚度約1.1m。冒落堆積物上方凈空約0.7m，中下部凈空逐漸減小。

6.事故救援時，從冒落堆積物上，沿傾斜方向清理出一條長6m、寬1.0m、高0.7m的救援通道，采用木垛、DW100/1400單體液壓支柱、木支柱等支護(hù)。在救援通道內(nèi)，距采煤工作面上安全出口38m處，清理出一條垂直煤層底板的立巷，立巷深1.6m，上口直徑約1.0m，下口直徑約0.6m，立巷上口周圍采用木垛和DW100/1400單體液壓支柱支護(hù)，立巷周圍采用3根DW100/2500長單體液壓支柱支護(hù)。立巷靠煤壁側(cè)沿工作面傾斜方向有一狹小空間(人員被困位置)，高度約0.3-0.5m，空間內(nèi)有4根DW100/1400單體液壓支柱和2根DJB1000金屬交接頂梁被周圍矸石壓住。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

1月18日17時，采煤隊顧問全學(xué)海組織1103采煤工作面中班作業(yè)人員召開班前會，跟班副隊長廖賢海，當(dāng)班班長仇江成、蘇永發(fā)，職工楊明、趙金武、吳桂清、賀連賡等25人參加會議。會上學(xué)習(xí)了《回撤安全技術(shù)措施》，安排當(dāng)班人員回撤1103采煤工作面支柱，楊明、趙金武2人負(fù)責(zé)回柱，賀連賡現(xiàn)場協(xié)助回柱相關(guān)事宜，其他人員負(fù)責(zé)工作面所需材料的傳遞和回撤支柱的搬運工作。

18時左右，作業(yè)人員從1103工作面回風(fēng)巷陸續(xù)到達(dá)1103采煤工作面。當(dāng)班回柱工作從距離工作面上安全出口約50m處開始進(jìn)行，作業(yè)人員順序和分工為：楊明負(fù)責(zé)使用泄壓把手對單體液壓支柱泄壓，趙金武負(fù)責(zé)用回柱器拉泄壓后的單體液壓支柱，賀連賡協(xié)助，并傳遞材料，從回柱作業(yè)地點至1103工作面回風(fēng)巷每隔5m站留1名人員負(fù)責(zé)傳遞材料。

當(dāng)班人員首先向工作面回撤區(qū)域傳遞木支柱，大約傳遞10根木支柱后，楊明、趙金武就在單體液壓支柱旁打木支柱作為替換柱，打了6根替換柱后，開始回柱作業(yè)。20時左右，賀連賡剛剛把一根回撤的單體液壓支柱交給他上方的吳桂青，回頭就發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的單體液壓支柱旁已經(jīng)沒有替換柱了，此時，楊明正準(zhǔn)備對一根單體液壓支柱泄壓。賀連賡就對楊明說“你替換柱都不打就回柱了？”，楊明回答“這頂板好，不用打”，賀連賡又說“你再不打我就喊班長了”，此時楊明已經(jīng)將單體液壓支柱泄壓了，賀連賡正準(zhǔn)備回頭喊班長，就聽到有人在喊“頂板在掉渣，快跑！”，賀連賡立即向上跑，剛跑出去十米左右，就聽到頂板垮塌的響聲。賀連賡在逃離途中，頭部撞在支柱上，面部被擦傷，后被人員送出井口到醫(yī)院治療，無生命危險。楊明、趙金武2人被困在頂板垮落區(qū)域。

廖賢海立即向礦調(diào)度室匯報，現(xiàn)場人員立即組織施救。

(二)事故救援經(jīng)過

20時07分，礦調(diào)度室接到廖賢海電話報告后，立即通知安全礦長趙斌以及其它礦領(lǐng)導(dǎo)，趙斌向總經(jīng)理兼礦長黃忠榮報告。黃忠榮要求立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，并安排趙斌迅速趕到現(xiàn)場。涼水泉煤礦成立了“1?18”事故應(yīng)急救援指揮部，由黃忠榮擔(dān)任總指揮。

趙斌到現(xiàn)場后，與白如平、易榮華、廖賢海商議，從冒落堆積物上清理救援通道至被困人員處，并報總指揮黃忠榮同意后立即開展救援。廣元市生產(chǎn)安全應(yīng)急救援支隊19日0時40分接到召請電話后立即出動，0時56分到達(dá)涼水泉煤礦參與事故救援工作。

利州區(qū)煤管局接到事故報告后，立即按照《利州區(qū)煤礦企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案(2017版)》啟動煤礦生產(chǎn)安全事故Ⅳ級響應(yīng)。廣元市安全監(jiān)管局局長王定虓、利州區(qū)人民政府區(qū)長唐文輝等領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場安排督促事故救援及相關(guān)工作。

經(jīng)全力搶救，20日5時18分，被困人員趙金武被救出井，11時45分，被困人員楊明被救出井。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場確認(rèn)，2名被困人員均已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)人員傷亡情況

2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失260萬元。

(二)死者基本情況

1.死者趙金武，男， 47歲，小學(xué)文化，身份證號碼510802197102040336，廣元市利州區(qū)工農(nóng)鎮(zhèn)人，本礦工齡1年，采煤工。

2.死者楊明，男， 36歲，初中文化，身份證號碼510824198202287339，廣元市蒼溪縣文昌鎮(zhèn)人，本礦工齡2年，采煤工。

四、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因

1103采煤工作面回撤前，采取的防范頂板壓垮、推垮支柱的措施不力；在回撤過程中，作業(yè)人員違章作業(yè)，在未打設(shè)替換木支柱的情況下回撤單體液壓支柱，導(dǎo)致支柱被壓垮、推垮，頂板冒落，壓埋人員。

(二)事故間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。對1103采煤工作面回撤支柱工作現(xiàn)場安全監(jiān)督不力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員未打替換柱就回撤單體液壓支柱的行為。

2.技術(shù)管理不到位。一是《回撤安全技術(shù)措施》針對性不強，既沒有充分考慮1103采煤工作面直接頂為復(fù)合頂板，斜層理發(fā)育，夾多層煤線等地質(zhì)情況，以及前方采空區(qū)的影響，也沒有明確回柱作業(yè)時二次注液等加強支護(hù)措施，無架設(shè)木垛、墩柱、戧柱、矸石帶等有效防范壓垮、推垮支柱的措施。二是總工程師未對《回撤安全技術(shù)措施》組織集中會審，僅分送相關(guān)人員審查簽字，且無安全副礦長會審意見(安全副礦長下井值班)。三是1103采煤工作面回撤工程中，發(fā)現(xiàn)工作面下段頂板破碎，決定從采煤工作面中部開始回撤，但未對《回撤安全技術(shù)措施》作相應(yīng)補充完善。四是采掘部署不合理，1103采煤工作面未從邊界開始回采。五是1103采煤工作面停采線位置、留設(shè)煤柱寬度未經(jīng)計算、論證，僅憑經(jīng)驗確定。

3. 搶工期，重生產(chǎn)、輕安全。礦井1月15日決定回撤1103采煤工作面，17日上午完成《回撤安全技術(shù)措施》編制，并進(jìn)行了審批，17日中班(17時入井)班前會上學(xué)習(xí)貫徹后即開始回撤作業(yè)。

4.安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。煤礦文件任命楊全平為采煤隊隊長，楊全平本人否認(rèn)自己是采煤隊隊長，部分采煤隊職工不知道隊長是楊全平；全學(xué)海為采煤隊顧問，也履行隊長相關(guān)職責(zé)，兩人職責(zé)分工不清。

5.重大安全風(fēng)險排查管控不到位。礦井未排查到1103工作面回撤中存在頂板來壓壓垮、推垮支柱的風(fēng)險，未提出并實施相關(guān)防范措施。

6.礦井配備的部分技術(shù)人員不具備應(yīng)有的能力。技術(shù)科長侯建兵不具備與其崗位相適應(yīng)的知識、能力和實踐經(jīng)驗，編制的《回撤安全技術(shù)措施》不能有效防范頂板來壓壓垮、推垮支柱。在接到編制《回撤安全技術(shù)措施》任務(wù)后，未查閱采煤工作面煤巖層柱狀圖，也未到工作面現(xiàn)場查看。

7 .安全培訓(xùn)不到位。《回撤安全技術(shù)措施》在各作業(yè)班次班前會上貫徹學(xué)習(xí)，未組織集中貫徹學(xué)習(xí)和考核；作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差，違反《回撤安全技術(shù)措施》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行回撤作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：涼水泉煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.建議免于追究責(zé)任的人員

(1)楊明，男，36歲，初中文化，事故當(dāng)班回柱工，違反《回撤安全技術(shù)措施》相關(guān)規(guī)定，在未打設(shè)替換木支柱的情況下回柱作業(yè)，被冒落的頂板砸傷致死，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六條、第五十四條規(guī)定，對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

(2)趙金武，男，47歲，小學(xué)文化，事故當(dāng)班回柱工，對楊明在未打設(shè)替換木支柱的情況下回柱作業(yè)行為未及時制止，未向現(xiàn)場安全管理人員報告，被冒落的頂板砸傷，經(jīng)搶救無效死亡，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十二條、第五十六條規(guī)定，對此次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)全學(xué)海，男，63歲，中共黨員，中專文化，采煤隊顧問，協(xié)助隊長工作，負(fù)責(zé)采煤隊技術(shù)工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，采取的防范頂板壓垮、推垮支柱的措施不力，組織本隊職工學(xué)習(xí)貫徹《回撤安全技術(shù)措施》工作不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.0萬元，由煤礦將其調(diào)離崗位，不得從事井下工作。

(2)楊全平，男，43歲，高中文化，采煤隊隊長，全面負(fù)責(zé)采煤隊安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，組織本隊職工學(xué)習(xí)貫徹《回撤安全技術(shù)措施》不力，對回撤支柱安全管理工作和反“三違”工作不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.2萬元。

(3)侯建兵，男，40歲，中共黨員，大專文化，副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)礦井安全技術(shù)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，編制《回撤安全技術(shù)措施》工作不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)，接到編制《回撤安全技術(shù)措施》任務(wù)后，未到工作面現(xiàn)場實地查看，編制的《回撤安全技術(shù)措施》針對性不強。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.6萬元，并給予撤職處理。

(4)周銳，男，52歲，中共黨員，大專文化，副總工程師兼安全科科長，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)督和檢查。未認(rèn)真履行職責(zé)，對《回撤安全技術(shù)措施》的會審把關(guān)不嚴(yán)，對《回撤安全技術(shù)措施》落實情況監(jiān)督不力，對1103采煤工作面回撤支柱工作現(xiàn)場安全管理不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.4萬元。

(5)趙斌，男，47歲，大專文化，副礦長，分管安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，重大安全風(fēng)險排查管控不到位，未排查到1103工作面回撤中存在頂板來壓壓垮、推垮支柱的風(fēng)險，落實安全教育培訓(xùn)責(zé)任不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.6萬元。

(6)白如平，男，50歲，大專文化，副礦長，分管生產(chǎn)工作，1103采煤工作面回撤工作的負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對1103采煤工作面回撤工作責(zé)任心不強，對《回撤安全技術(shù)措施》的會審把關(guān)不嚴(yán)，安全管理不力，隱患排查工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，事故當(dāng)班到1103采煤工作面檢查時未發(fā)現(xiàn)事故隱患，搶工期，重生產(chǎn)，輕安全，從《回撤安全技術(shù)措施》審批、學(xué)習(xí)貫徹到開始回撤作業(yè)時間倉促。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.8萬元，由煤礦將其調(diào)離崗位。

(7)張仕浩，男，45歲，大專文化，總工程師，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)技術(shù)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，未對《回撤安全技術(shù)措施》組織會審，對《回撤安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，在無安全副礦長會審意見(安全副礦長下井值班)的情況下，對《回撤安全技術(shù)措施》予以簽字，簽字同意的礦井采掘部署不合理，導(dǎo)致1103采煤工作面中部存在采空區(qū)，增加了回撤工作的難度。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.8萬元。

(8)黃忠榮，男，60歲，中共黨員，大專文化，廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理，涼水泉煤礦礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)責(zé)任落實監(jiān)督不力，對采煤隊安全管理人員職責(zé)不清的情況失察，對生產(chǎn)技術(shù)科長侯建兵不具備與其崗位相適應(yīng)的知識、能力和實踐經(jīng)驗的問題失察，對安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，在安全副礦長未簽字的情況下，即簽字同意《回撤安全技術(shù)措施》。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處上年度收入(60530元)30%的罰款18159元，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，由企業(yè)解聘其礦長職務(wù)。

(9)楊云波，男，53歲，大學(xué)本科文化，廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司董事會成員，董事長助理，代表董事會管理涼水泉煤礦安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對自身安全生產(chǎn)責(zé)任制不清，對涼水泉煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任落實監(jiān)督不力。違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規(guī)定，對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規(guī)定，建議給予罰款1.6萬元。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司涼水泉煤礦，是預(yù)防生產(chǎn)安全事故的責(zé)任主體，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，職工安全教育培訓(xùn)不到位，重大安全風(fēng)險排查管控不到位，技術(shù)管理不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，配備的部分技術(shù)人員不具備應(yīng)有的能力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規(guī)定，對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項規(guī)定，建議給予涼水泉煤礦罰款49萬元。

六、事故防范措施

(一)切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任。牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，堅決杜絕重產(chǎn)量、輕安全的思想和行為。重新清理與安全生產(chǎn)相關(guān)的各部門的職責(zé)和人員，杜絕推諉扯皮，對與其崗位能力不適應(yīng)的人員要立即調(diào)離和充實。要將安全生產(chǎn)的責(zé)任和措施真正落實到管理層面和操作層面。

(二)加強重大安全風(fēng)險排查和管控。由礦主要負(fù)責(zé)人牽頭，再次明晰重大安全風(fēng)險排查和管控的責(zé)任，重新組織開展風(fēng)險排查，從組織領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任落實、資金投入、技術(shù)措施、現(xiàn)場管理等方面嚴(yán)密落實管控措施。采煤工作面地質(zhì)說明書和掘進(jìn)工作面地質(zhì)說明書的地質(zhì)柱狀圖要完整反映不低于20倍采高的頂板巖層情況，采掘作業(yè)規(guī)程和技術(shù)措施的編制必須認(rèn)真研究和辨識煤層上覆巖層可能引起的頂板災(zāi)害、水害、瓦斯災(zāi)害，并采取針對性的措施。

(三)進(jìn)一步加強技術(shù)管理。進(jìn)一步完善技術(shù)管理制度，健全和完善礦井相關(guān)設(shè)計、采掘部署、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的會審、審批制度，明確會審主持人、會審方式、審批流程，落實審批責(zé)任。作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施要符合礦井地質(zhì)、災(zāi)害情況和現(xiàn)場實際，強化針對性和可操作性。全面清理礦井采掘作業(yè)規(guī)程及貫通、巷道維修、瓦斯排放、提升運輸、采煤工作面初采、周期來壓、過地質(zhì)構(gòu)造帶、收尾、回撤等安全措施，堵塞漏洞，彌補缺陷。

(四)強化現(xiàn)場安全管理。要進(jìn)一步細(xì)化、落實班組長、跟班隊長、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，采取措施提升班組長的現(xiàn)場安全管理的責(zé)任感和積極性；在安全技術(shù)措施中必須明確現(xiàn)場安全監(jiān)管人員、監(jiān)管方式。加強隱患排查，加強對安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，嚴(yán)防違章作業(yè)，杜絕違章指揮、冒險蠻干。

(五)加強職工培訓(xùn)教育。煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員要加強煤礦專業(yè)知識和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提升依法辦礦的能力和意識。要進(jìn)一步提升職工教育培訓(xùn)工作的實效性，增強職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。加強安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹工作，應(yīng)組織參與作業(yè)職工集中學(xué)習(xí)，對重點工程還應(yīng)對學(xué)習(xí)貫徹情況進(jìn)行考核。

(六)扎實開展煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)工作。重新開展煤礦安全生產(chǎn)二級標(biāo)準(zhǔn)化礦井創(chuàng)建，并在2019年6月底前經(jīng)驗收達(dá)到二級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井。嚴(yán)禁在煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作搞形式、走過場。

(七)以事故教訓(xùn)推動煤礦安全監(jiān)管工作。利州區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門要進(jìn)一步強化煤礦安全監(jiān)管工作。要督促煤礦按要求配備“五長”、“五科”和技術(shù)人員。要加強技術(shù)審查，在審查大系統(tǒng)的同時，加強對重要工作和危險環(huán)節(jié)的安全技術(shù)措施的審查。要嚴(yán)格采掘頭面核定，嚴(yán)肅查處非法違法生產(chǎn)和超能力生產(chǎn)。

廣元市地德礦業(yè)有限責(zé)任公司涼水泉煤礦

“1?18”頂板事故調(diào)查組

2018年3月9日