達(dá)州市開江星源煤礦“10.3”運(yùn)輸事故調(diào)查報告
2017年10月3日10時40分左右,達(dá)州市開江星源煤礦(以下簡稱星源煤礦)井下發(fā)生一起運(yùn)輸事故,死亡1人,直接經(jīng)濟(jì)損失95.801萬元。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《四川省人民政府辦公廳印發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的相關(guān)規(guī)定,成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭,開江縣監(jiān)察局、安全監(jiān)管局、公安局、總工會等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組,并邀請開江縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
星源煤礦位于開江縣廣福鎮(zhèn)雙河口村,由原開江縣廣福鎮(zhèn)蘭草溝煤廠整合開江縣龍王坡煤礦形成。2010年6月8日開始施工建設(shè),2016年11月煤礦竣工驗收投產(chǎn),設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年。
該礦為普通合伙企業(yè),執(zhí)行事務(wù)合伙人:蔡裕建、楊發(fā)全,統(tǒng)一社會信用代碼:9151172358835890X4,成立日期:2011年11月17日,合伙期限:2011年11月17日至長期。
礦井《采礦許可證》證號為C5100002010021120055648,有效期限:2012年12月18日至2022年12月18日,井田面積4.986平方公里,法定開采K1煤層,開采深度:+780m至+400m標(biāo)高,共有8個拐點(diǎn)圈定。煤層傾角平均26°,煤層厚度平均0.48m。
礦井《安全生產(chǎn)許可證》證號:川MK安許證字[2016]5117231949B,有效期:2016年11月29日至2019年11月28日。
礦井核定生產(chǎn)能力9萬噸/年,低瓦斯礦井,平硐+斜井開拓,中央并列抽出式通風(fēng)(+529m副平硐和+529m主斜井進(jìn)風(fēng),+585m西回風(fēng)平硐回風(fēng)),兩班制作業(yè)。開采的K1煤層無煤塵爆炸危險性,煤層自燃傾向性為Ⅲ類(屬不易自燃煤層),礦井水文地質(zhì)類型中等。
礦井劃分為一個水平(+400m水平),+400m水平布置3個采區(qū),每個采區(qū)布置2個區(qū)段;目前生產(chǎn)采區(qū)為一采區(qū),一采區(qū)現(xiàn)有2個采煤工作面(4111采煤工作面、4112采煤工作面)和2個掘進(jìn)工作面(4113運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、+400m水平運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面)。采煤工作面采用走向長壁采煤法,放炮落煤,單體液壓支柱配金屬鉸接頂梁支護(hù),矸石條帶充填管理頂板。掘進(jìn)工作面采用炮掘機(jī)裝,錨桿支護(hù)。
礦井為雙回路供電(雙回路取自國網(wǎng)505變電所和寶城寨水力發(fā)電站);排水系統(tǒng)為一級排水;提升系統(tǒng)為主斜井采用JTP-1.6×1.2型礦用提升絞車提升,主要運(yùn)輸大巷采用5t礦用防爆型蓄電池電機(jī)車運(yùn)輸;建設(shè)有KJ101N型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ151型人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和緊急避險系統(tǒng)。
煤礦“五長五科五隊”配備齊全,礦長王德中(安全資格證號:煤14051000102195,有效期限:2014年12月1日至2017年12月1日),生產(chǎn)副礦長龍開友,安全副礦長謝張平,機(jī)電副礦長譚順彬,技術(shù)負(fù)責(zé)人吳聲權(quán);設(shè)置了生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、安監(jiān)科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),下設(shè)機(jī)電隊、通風(fēng)隊、運(yùn)輸隊、采煤隊、掘進(jìn)隊,配備有機(jī)電、地測、通風(fēng)、采掘四類專業(yè)技術(shù)人員4人。
2017年5月2日《開江縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于同意達(dá)州市開江星源煤礦春節(jié)后恢復(fù)生產(chǎn)的批復(fù)》(開江安監(jiān)煤〔2017〕16號)同意煤礦復(fù)產(chǎn)。
(二)災(zāi)區(qū)概況
事故發(fā)生在+400m水平井底車場距空重車道交匯點(diǎn)77.8m—78.8m(距避難硐室出口2.2m—3.2m)處。該處巷道布置在煤層底板砂巖中,半圓拱斷面,高3.2m,寬3.6m,采用錨噴支護(hù),敷設(shè)22kg/m鋼軌,事故點(diǎn)巷道坡度從西向東3‰。
事故現(xiàn)場有一臺CTY5/679CB防爆特殊型蓄電池機(jī)車和10輛側(cè)卸式礦車,10輛礦車采用三環(huán)鏈連接,礦車與機(jī)車連接。機(jī)車車頭距避難硐室3.2m。車頭前方1m范圍內(nèi)7處大小不等血跡??辈槿藛T人工將機(jī)車頭朝井底車場方向移動后發(fā)現(xiàn),車頭下方0.8m范圍內(nèi)有3處大小不等血跡,遇難者佩戴的礦燈燈線外皮受擠壓破損。
二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年10月3日7時34分,瓦檢員楊通舉、+400m水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)班班長毛龍長和當(dāng)班職工譚世江、袁友明、楊厚高一行共5人由+529m副平硐入井,入井前在井口綜合辦公室召開了班前會。5人乘坐人行暗斜井的架空乘人裝置到達(dá)+400m水平,步行經(jīng)人行聯(lián)絡(luò)巷、井底車場,于8點(diǎn)左右到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)+400m水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面,約5分鐘后機(jī)電科長許忠坤到達(dá)該工作面。楊通舉現(xiàn)場檢查瓦斯確認(rèn)沒有問題后,通知毛龍長等人可以作業(yè)并強(qiáng)調(diào)要注意安全。許忠坤將工作面粉塵傳感器和甲烷傳感器向磧頭方向進(jìn)行移動,并將耙矸機(jī)電纜進(jìn)行了加長。許忠坤工作完向楊通舉打招呼后便離開工作面前往水泵房檢查設(shè)備。楊通舉隨后也離開該工作面前往4113掘進(jìn)工作面(該工作面已于2017年9月28日放假,當(dāng)天無人作業(yè))檢查瓦斯,離開前毛龍長委托其帶信給機(jī)車司機(jī)運(yùn)送空礦車到該工作面。
負(fù)責(zé)+400m運(yùn)輸?shù)臋C(jī)車司機(jī)丁宣田在10月2日下班后將機(jī)車停放在避難硐室附近,并違規(guī)將機(jī)車鑰匙放在機(jī)車坐墊下面。因10月3日煤礦更換主斜井鋼絲繩,丁宣田請假到鎮(zhèn)上看病,+400m水平?jīng)]有機(jī)車司機(jī),楊通舉便擅自駕駛機(jī)車準(zhǔn)備自行運(yùn)送空礦車至+400m水平運(yùn)輸大巷掘進(jìn)工作面。楊通舉違章腳站在機(jī)車碰頭上,一手抓機(jī)車,一手伸進(jìn)窗口操作控制器調(diào)速手柄,以便觀察機(jī)車后面的礦車是否連接在一起。由于操作不熟練,操作控制器手柄速度過快,導(dǎo)致機(jī)車速度加快,楊通舉慌忙之中操作控制器手柄快速減速。受慣性力作用,礦車和機(jī)車發(fā)生碰撞,導(dǎo)致楊通舉仰面摔倒在機(jī)車前方,導(dǎo)致礦帽脫落,后腦勺受傷。
許忠坤檢查完水泵房的設(shè)備和水量后在水泵房休息了一會兒,隨后前往+400m水平井底車場,看見安全副礦長(帶班礦領(lǐng)導(dǎo))謝張平正在緊主提升絞車鋼絲繩頭U型卡上的螺栓,便上去幫忙。約10時33分左右,二人聽見有機(jī)車?yán)V車運(yùn)行的聲音,感覺運(yùn)行速度很快,二人看見前方避難硐室附近有一束礦燈燈光射向井底車場方向。很快機(jī)車運(yùn)行的聲音減弱,燈光也看不見了。二人便一同前往查看,發(fā)現(xiàn)距避難硐室不遠(yuǎn)處,楊通舉仰面倒在機(jī)車車頭前方的軌道中間,頭上有破口,血跡模糊,右腿放在機(jī)車碰頭上,左腿放在碰頭下面,機(jī)車車頭附近巷道摔落有一盞已破損的礦燈。
(二)事故搶險救援經(jīng)過
謝張平隨即將楊通舉扶起,楊通舉直說頭很痛,許忠坤便前往避難硐室打電話向地面報告。地面調(diào)度室值班員嚴(yán)官英接到許忠坤事故報告后立即向礦長王德中進(jìn)行了匯報,王德中立即電話報告業(yè)主楊發(fā)全安排救護(hù)車,同時安排正準(zhǔn)備下井的機(jī)電礦長譚順彬、機(jī)修工譚周權(quán)等人入井查看,之后王德中也換衣服入井。
許忠坤打完電話后立即返回,由謝張平抬頭扶腰、許忠坤抬腳一道將楊通舉放在空礦車內(nèi),由謝張平進(jìn)入礦車照顧楊通舉。此時譚順彬也到達(dá)該處,與許忠坤一道將坐在礦車中的楊通舉、謝張平推往主斜井下車場摘掛鉤處,由許忠坤通知地面提升,此時譚周權(quán)也趕到了現(xiàn)場。10時54分,楊通舉、謝張平、譚周權(quán)三人一起從主斜井出井。
王德中出井后同已出井的謝張平等人一道用擔(dān)架將楊通舉送往澡堂擦洗身體。擦洗時發(fā)現(xiàn)其胸部無傷痕,后腦出血,右臉腫脹,意識清醒。王德中問楊通舉到底是怎么回事?楊通舉回答是自己不小心。過了一會兒王德中再次詢問楊通舉是如何受傷的,楊通舉回答“我開了機(jī)車”。之后由謝張平、放炮工梁遠(yuǎn)見護(hù)送楊通舉坐礦上的皮卡車前往開江,在距開江縣長嶺鎮(zhèn)約1km處,與趕來的120救護(hù)車會合。楊通舉轉(zhuǎn)入救護(hù)車后被送往開江康復(fù)醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效于當(dāng)日14時左右死亡。
醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》注明死亡原因為“復(fù)合性損傷、呼吸循環(huán)衰竭”。
大竹縣公安局物證鑒定室《鑒定文書》顯示“楊通舉的死亡原因符合嚴(yán)重顱腦損傷死亡”。
事故發(fā)生后,星源煤礦在規(guī)定時間內(nèi)報告了開江縣安全監(jiān)管局和四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
楊通舉無證駕駛機(jī)車,機(jī)車啟動時違章站在機(jī)車前方碰頭上,在機(jī)車啟動過程中急停時失穩(wěn)摔倒,頭部受傷經(jīng)搶救無效死亡。
(二)間接原因
1.安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。機(jī)車司機(jī)丁宣田未認(rèn)真執(zhí)行《電機(jī)車司機(jī)崗位責(zé)任制》,未妥善保管電機(jī)車鑰匙,將鑰匙放在駕駛室坐墊下,導(dǎo)致瓦檢員楊通舉擅自啟動機(jī)車,造成事故發(fā)生。
2.煤礦“三違”行為查處不力。非機(jī)車司機(jī)違規(guī)擅自操作機(jī)車;機(jī)車操作人員違章腳站在機(jī)車碰頭上操作機(jī)車;煤礦管理人員曾發(fā)現(xiàn)過瓦檢員楊通舉擅自駕駛機(jī)車,僅口頭進(jìn)行制止, 對其違章行為未進(jìn)行嚴(yán)格處理,反“三違”不力,導(dǎo)致違章行為再次發(fā)生。
3.隱患排查治理不徹底。對停運(yùn)機(jī)車的管理不力,未排查出停運(yùn)機(jī)車的鑰匙管理不善的問題。
4.礦井安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員未牢固樹立“安全第一”思想,安全意識淡薄,自主保安、互助保安意識差。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,星源煤礦“10·3”運(yùn)輸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對事故單位相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.楊通舉,男,50歲,星源煤礦瓦斯檢查工。違反煤礦電機(jī)車管理制度和安全技術(shù)操作規(guī)程,違章駕駛機(jī)車,導(dǎo)致事故發(fā)生。對此次事故負(fù)主要直接責(zé)任。鑒于楊通舉已在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。
2.丁宣田,男,46歲,星源煤礦機(jī)車司機(jī),負(fù)責(zé)+400m水平運(yùn)輸工作。未認(rèn)真執(zhí)行礦井《電機(jī)車司機(jī)崗位責(zé)任制》,未將電機(jī)車鑰匙隨身攜帶而是放在駕駛室坐墊下,導(dǎo)致瓦檢員楊通舉違章駕駛機(jī)車。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定,建議處罰款19000元。
3.雷善成,男,49歲,星源煤礦運(yùn)輸隊長。機(jī)運(yùn)事故隱患排查治理不徹底,對停運(yùn)的礦井機(jī)車管理不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定,建議處罰款18000元。
4.雷順彬,男,53歲,星源煤礦機(jī)電副礦長, 負(fù)責(zé)全礦機(jī)電、運(yùn)輸和監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理工作。機(jī)運(yùn)事故隱患排查治理不徹底,對停運(yùn)的礦井機(jī)車管理不力。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定,建議處罰款18000元。
5.謝張平,男,47歲,星源煤礦安全副礦長,事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo),負(fù)責(zé)全礦日常安全生產(chǎn)管理工作。對礦井機(jī)車運(yùn)輸管理方面存在的問題和隱患失察;對發(fā)現(xiàn)的違章行為查處不力;對職工安全教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項規(guī)定,建議處罰款19000元。
6.王德中,男,55歲,中共黨員,星源煤礦礦長,業(yè)主代表,負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作。督促落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不力;對礦井運(yùn)輸管理方面存在的問題和隱患失察;對職工安全教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安全監(jiān)管總局令第13號)第十八條第一款第一項規(guī)定,建議處2016年收入(6.6萬元)30%的罰款19800元。
7. 楊發(fā)全,男,55歲,星源煤礦業(yè)主。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位,反“三違”工作不力,對職工安全教育培訓(xùn)不夠。對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定,建議處罰款19000元。
(二)對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
星源煤礦,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位,煤礦“三違”行為查處不力,隱患排查治理不徹底,職工安全教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定,建議處罰款49萬元。
五、事故防范措施
(一)完善礦井各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施并嚴(yán)格執(zhí)行。將礦井安全管理責(zé)任、制度、措施嚴(yán)格落實(shí)到每個工作環(huán)節(jié)、每個工作崗位,并加強(qiáng)督促檢查,確保落實(shí)到位。
(二)開展反“三違”專項整治。完善煤礦“反三違”工作管理制度,規(guī)范從業(yè)人員安全行為,強(qiáng)化防范違章、查處違章、治理違章,建立常態(tài)工作機(jī)制,有效預(yù)防和杜絕各類事故的發(fā)生。
(三)加強(qiáng)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理。深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,認(rèn)真排查煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理中存在的事故隱患和薄弱環(huán)節(jié),堅決杜絕類似事故的發(fā)生。
(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。組織職工學(xué)習(xí)《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》和本礦制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度等,增強(qiáng)職工自主保安、互助保安和自覺遵守規(guī)章制度的意識,杜絕違章作業(yè)。對發(fā)現(xiàn)的“三違”行為必須依法依規(guī)嚴(yán)肅處理,防患于未然。