鄰水縣福興煤業(yè)有限公司華鎣炭廠灣煤礦“7?7”其它事故調(diào)查報告

2017年7月7日20時左右，鄰水縣福興煤業(yè)有限公司華鎣炭廠灣煤礦(以下簡稱炭廠灣煤礦)1101采煤工作面溜煤眼發(fā)生一起其它事故，死亡1人，事故直接經(jīng)濟損失109萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳印發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)的有關(guān)規(guī)定，2017年7月10日，成立了由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局牽頭，廣安市安全監(jiān)管局，鄰水縣監(jiān)察局、總工會、公安局、安全監(jiān)管局和煤炭局等部門組成的炭廠灣煤礦“7?7”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請鄰水縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查過程中，煤礦以死者陳新年多年前曾在其他煤礦井下作業(yè)時受過重傷，右肩胛骨有鋼釘未取出；在日常生活中時有頭昏眼花、手自然發(fā)抖、步態(tài)不穩(wěn)等綜合癥狀(醫(yī)學(xué)上稱為共濟失調(diào)疾病)；尸檢報告稱系因自身疾病突發(fā)心腦血管疾病而猝死等原因，申請認定死者為突發(fā)性疾病死亡。2017年7月18日，經(jīng)事故調(diào)查組各成員研究一致同意，并請示四川煤監(jiān)局同意，四川煤監(jiān)局川東監(jiān)察分局向鄰水縣人民政府去函(川東煤監(jiān)函〔2007〕12號)，提請鄰水縣人民政府進一步查明陳新年死因。2017年10月17日，鄰水縣人民政府復(fù)函(鄰府函〔2017〕77號)認定陳新年因病死亡的依據(jù)不充分。2017年10月18日，事故調(diào)查組繼續(xù)開展事故調(diào)查取證工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查明了炭廠灣煤礦“7?7”其它事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

炭廠灣煤礦位于四川省鄰水縣城250°方向，直距約6 km，行政區(qū)劃隸屬廣安市鄰水縣甘壩鄉(xiāng)管轄。煤礦始建于1992年，2000年投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力3萬噸/年，2009年進行技改擴建，設(shè)計生產(chǎn)能力為9萬噸/年，2010年調(diào)整設(shè)計，設(shè)計生產(chǎn)能力為15萬噸/年，2014年9月由原來的獨資企業(yè)改制為股份制企業(yè)，由兩個股東構(gòu)成(祝政49%，祝玉福51%)。事故發(fā)生前，該礦尚未進入聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，采礦許可證和工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。

炭廠灣煤礦屬煤與瓦斯突出礦井，開采深度為0m～+642.55m。開采K1煤層，經(jīng)鑒定，煤層自然發(fā)火傾向性為Ⅱ類，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質(zhì)類型為中等。

該礦法定代表人祝政，委托董事長祝玉福主持全面行政工作；礦長楊富群，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作；技術(shù)負責(zé)人李俊，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副礦長陳幫榮，負責(zé)煤礦生產(chǎn)管理工作，分管技術(shù)科和調(diào)度室；安全副礦長李天春，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作，分管安全監(jiān)察科工作；機電副礦長夏清海，負責(zé)煤礦機電安全管理工作，分管機電運輸科。

礦井設(shè)置了調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)防突科、機電運輸科、安全監(jiān)察科等管理部門，并設(shè)置了采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊和通風(fēng)防突隊。

(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

該礦采用平硐+暗斜井開拓；兩進一回，中央分列式抽出式通風(fēng)，進風(fēng)平硐有+383.41m主平硐和+383.08m輔助進風(fēng)平硐，回風(fēng)平硐為+525m回風(fēng)平硐；該礦設(shè)計劃分為二個水平(+250m水平和+0m水平)和三個采區(qū)，+250～+383為一采區(qū)，+250m～+125m為二采區(qū)，+125m～+0m為三采區(qū)。目前礦井只布置了+250m水平，在+250m水平只布置了一采區(qū)，一采區(qū)內(nèi)只布置了1個回采工作面(1101)和1個準(zhǔn)備采煤工作面(1102)。礦井主平硐和工作面軌道運輸巷(以下簡稱軌道巷)采用防爆柴油機車運輸，工作面煤炭自溜至工作面刮板運輸機巷(以下簡稱機運巷)，刮板運輸機將煤炭運至工作面軌道巷上的溜煤立眼，在軌道巷裝車后用柴油機車運輸至+310m水平集中轉(zhuǎn)運煤倉經(jīng)皮帶運至+383m水平運輸巷的集中轉(zhuǎn)運煤倉，由柴油機車運送出井;礦井建有安全避險等六大系統(tǒng)。

(三)復(fù)工情況

2017年2月20日，鄰水縣煤礦企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以《關(guān)于對鄰水縣福興煤業(yè)有限公司炭廠灣煤礦節(jié)后隱患整改的批復(fù)》(鄰煤復(fù)辦發(fā)[2017]2號)，同意該礦進行隱患整改，整改時限至2017年4月30日。

2017年3月17日，礦井依據(jù)鄰水縣煤炭局《關(guān)于興盛煤礦等七戶煤礦暫停隱患整改的通知》(鄰煤發(fā)[2017]26號)，暫停隱患整改。

2017年3月25日，鄰水縣煤炭局以《關(guān)于對福興煤業(yè)有限公司炭廠灣煤礦恢復(fù)隱患整改的批復(fù)》(鄰煤發(fā)[2017]36號)，同意礦井恢復(fù)隱患整改。

2017年4月26日，鄰水縣煤礦企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以《關(guān)于對鄰水縣福興煤業(yè)有限公司炭廠灣煤礦隱患整改延期的批復(fù)》(鄰煤復(fù)辦發(fā)[2017]23號)，同意礦井隱患整改延期至2017年5月20日。

2017年4月28日，礦井依據(jù)鄰水縣煤炭局《關(guān)于全縣煤礦“五一”期間停止作業(yè)的通知》(鄰煤發(fā)[2017]60號)停止井下一切作業(yè)。

2017年5月19日，鄰水縣煤礦企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室以《關(guān)于對鄰水縣福興煤業(yè)有限公司炭廠灣煤礦隱患整改延期的批復(fù)》(鄰煤復(fù)辦發(fā)[2017]35號)，同意礦井隱患整改延期至2017年7月30日。

事故發(fā)生時，煤礦處于隱患整改階段，未恢復(fù)施工建設(shè)。

(四)事故區(qū)域情況

礦井1101采煤工作面位于+310m水平一石門以北,南以運輸上山為界，北以井田邊界為界，上是+383m水平煤層巷道，下是1102準(zhǔn)備工作面。該采煤工作面的主要開拓巷道于2009年建成，2011年8月開始進行預(yù)抽煤層瓦斯，2012年6月開始進行采煤工作面的切眼施工，2012年8月形成采煤工作面。在距1101采煤工作面軌道巷垂直上方10m的位置布置了1101采煤工作面機運巷，在機運巷上方沿工作面走向中對中每隔6m布置了用于收架、行人和溜煤的3個小眼，機運巷下方每隔80m布置一個溜煤立眼與軌道巷貫通。該采煤工作面斜長約120m，煤層偽傾角38°，采用偽傾斜走向長壁采煤法，放炮落煤工藝，工作面采用搪瓷溜槽運輸，四邊形柔性掩護支架支護采場頂板，全部垮落法管理采空區(qū)頂板。工作面用9#礦用工字鋼制成1.4米“四邊形”掩護支架，掩護支架用4根φ28mm的鋼絲繩連接。該工作面直接底板以深灰和黑色泥巖為主，遇水易膨脹，形成底鼓，采煤工作面局部頂板有滴水。

(五)事故現(xiàn)場情況

事故地點位于1101采煤工作面溜煤斜巷內(nèi)，該溜煤斜巷上口距1101采煤工作面上出口約100m，距下出口約20m。該斜巷由兩段組成，一段是溜煤斜坡，長度約25m，傾角約35°，一段是垂直的溜眼立眼，高度約為2.6m。溜煤斜坡為正梯形斷面，下寬1.4m，上寬0.8m，高1.2m，用柱徑不少于14cm的木料支護，支護間距為0.8m，斜坡內(nèi)鋪設(shè)搪瓷溜槽用于溜煤。采煤工作面頂板滴水通過溜煤斜巷流到采煤工作面機運巷，溜煤斜坡上口用一根木杠棒作為防墜落設(shè)施。溜眼立眼凈斷面1m2，用長約1m、φ14cm的半園木進行密盤支護，支護高度2m，密盤四周用煤炭充填結(jié)實。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年7月3日，礦長楊福群巡查1101采煤工作面時發(fā)現(xiàn)工作面部分支架皺架，工作面有流水。出井后安排生產(chǎn)副礦長陳幫榮盡快安排人員進行整改。2017年7月6日夜班，生產(chǎn)副礦長陳幫榮和瓦斯檢查工梅可云再次對該工作面進行了安全巡查，發(fā)現(xiàn)該工作面中下段存在支架皺架、浮煤浮矸未清理、有流水等問題。

2017年7月7日13時30分，生產(chǎn)副礦長陳幫榮和安全副礦長李天春組織召開班前會，安排班長周忠建和職工陳新年負責(zé)1101采煤工作面調(diào)整支架皺架，晏中云和黃建新負責(zé)1101采煤工作面軌道巷維修。14時左右，周忠建等人入井。15時左右，周忠建和陳新年到達1101采煤工作面。周忠建先到工作面下段進行了安全檢查，檢查結(jié)束后在溜煤斜巷上端構(gòu)造處用一塊溜槽將上部的煤矸擋住，防止竄煤竄矸，然后到工作面上段和陳新年一起開始調(diào)整支架皺架。當(dāng)班帶班礦長李天春到1101采煤工作面進行安全檢查，看到周忠建和陳新年用手鎬清理支架變形段的煤矸，李天春強調(diào)了調(diào)整支架皺架的注意事項。隨后，李天春從1101采煤工作面下到工作面機運巷，沿途檢查工作面的安全，發(fā)現(xiàn)1101采煤工作面溜煤斜坡上口有一根木杠棒，無保險繩和安全箅子等防墜設(shè)施。考慮到周忠建他們已經(jīng)在處理支架皺架了，李天春就沒有上到工作面去交代安全注意事項，直接到工作面機運巷去了。

19時30分左右，由于工作面有水，清理出的濕潤的煤矸從防竄矸的溜槽處堵塞上來了，周忠建便安排陳新年把煤矸放到溜煤斜巷里去。陳新年順著工作面下去放煤矸，過了一會，堵塞在溜槽處的煤矸就溜下去了，陳新年向周忠建晃燈，示意可以繼續(xù)處理支架皺架。

20時左右，檢查完310m軌道巷維修點、+250m水泵房和避難硐室安全的李天春回到1101采煤工作面運輸巷。在1101采煤工作面溜煤眼下口發(fā)現(xiàn)有一個礦燈亮起，一個人的屁股兜在眼口處，腳手朝上，喊了幾聲，無回應(yīng)。

(二)搶險救援經(jīng)過

隨即，李天春跑到+310m車場給礦長楊富群打電話，說“1101采煤工作面出事了，趕快派人下來”。然后到+310m軌道巷叫上宴中云和黃建新，拿上鋼釬、斧頭、掏扒、鋼管等工具前往事故地點。他們先用2根礦用工字鋼和1根鋼管加一些舊風(fēng)筒布背好運輸巷與軌道巷之間的溜煤立眼上口后，用斧頭砍斷工作面溜煤眼下口側(cè)邊支架背頂?shù)膬筛挪?，用鋼釬在溜煤眼下口捅了一個小洞。此時礦長楊富群和祝啟坤也到了現(xiàn)場。在溜煤眼眼角處取下一根盤料后，煤矸就慢慢漏下來了，約漏了1礦車煤矸后，他們就把卡在眼子里的工人取出來放到運輸巷干燥處，發(fā)現(xiàn)工人是陳新年，全身都是煤泥漿，眼睛閉著，耳、鼻、口無血跡，頭部也無明顯傷痕。楊富群摸陳新年的心口，感覺心臟沒有跳動，探鼻息也沒有呼吸。隨后楊富群安排李天春等4人將陳新年運送出井。7月8日0時30分左右，陳新年被運出井口，隨后被送往鄰水縣殯儀館。

事故發(fā)生后，礦方按規(guī)定程序報告了四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局和廣安市安全監(jiān)管局。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

陳新年獨自在工作面下段放煤矸，不慎墜入防墜設(shè)施不可靠的溜煤眼里，被隨后下滑的濕煤矸掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.勞動組織安排不合理。一是1101采煤工作面調(diào)架時未安排專職瓦斯檢查工和安全員；二是僅安排陳新年獨自在1101采煤工作面下段放煤矸。

2.作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位。一是《1101采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定“在工作面放煤時，一人放煤，一人看護安全”，現(xiàn)場放煤時，沒有人看護安全；二是《1101采面調(diào)整維修的安全技術(shù)措施》規(guī)定“溜煤眼上口采用3根長2m，直徑不低于100mm的圓木，間距300mm，且用抓釘固定牢固”，現(xiàn)場僅用一根木杠棒橫在溜煤眼上口。

3.隱患排查治理不及時。未及時治理和發(fā)現(xiàn)1101采煤工作面的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠、陳新年患有共濟失調(diào)癥等事故隱患。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，對溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠和獨自在工作面下段放煤矸所存在的風(fēng)險預(yù)判不足，自主保安和互助保安意識較差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，鄰水縣炭廠灣煤礦“7?7”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認定和處理建議

1.陳新年，男，52歲，炭廠灣煤礦采煤工。在工作面放煤矸時，未發(fā)現(xiàn)溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠的隱患，墜入溜煤眼被煤矸掩埋窒息死亡。對此次事故負主要直接責(zé)任。鑒于陳新年已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2.周忠建，男，48歲，炭廠灣煤礦事故班班長。調(diào)架前未認真檢查工作面的安全，未發(fā)現(xiàn)溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠的隱患；未認真執(zhí)行采煤工作面作業(yè)規(guī)程“在工作面放煤時，一人放煤，一人看護安全”的規(guī)定。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

3.陳幫榮，男，48歲，炭廠灣煤礦副礦長，負責(zé)煤礦生產(chǎn)管理工作。安排工作面調(diào)架時未安排專職瓦斯檢查工和安全員；對 “在工作面放煤時，一人放煤，一人看護安全”的執(zhí)行情況失察。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

4.李俊，男，29歲，炭廠灣煤礦技術(shù)負責(zé)人，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的執(zhí)行和落實情況監(jiān)督檢查不夠；對1101采煤工作面的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠和陳新年患有共濟失調(diào)等隱患失察。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

5.李天春，男，50歲，炭廠灣煤礦副礦長，負責(zé)煤礦安全管理工作。對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的落實監(jiān)督檢查不夠；未及時排查治理1101采煤工作面的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠等隱患；對陳新年患有共濟失調(diào)失察；督促職工教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

6.楊富群，男，50歲，炭廠灣煤礦礦長，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作。對作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的落實監(jiān)督檢查不夠；未及時排查治理1101采煤工作面的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作面溜煤眼上口防墜設(shè)施不可靠等隱患；對陳新年患有共濟失調(diào)失察；對職工安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不夠。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2016年收入30%的罰款計2.4萬元。

7.祝玉福，男，64歲，炭廠灣煤礦董事長，受法定代表人委托主持全面行政工作。對職工入職體檢把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)陳新年患有共濟失調(diào)癥；對職工安全教育培訓(xùn)工作督促檢查不夠。對此次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定和處理建議

鄰水縣炭廠灣煤礦，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不力，勞動組織安排不合理，作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位，隱患排查治理不及時，職工安全教育培訓(xùn)不到位。對此次事故負主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議處罰款49萬元。

五、防范措施

(一)加強整改現(xiàn)場安全管理。強化科隊領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場跟班制度，對重點作業(yè)地點和生產(chǎn)環(huán)節(jié)要安排專職瓦斯檢查工和安全員跟班現(xiàn)場監(jiān)督檢查，確保作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施落實到位，堅決杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為。

(二)強化隱患整改力度。全面梳理今年以來開展的煤礦安全自檢、全面安全“體檢”和安全大檢查排查出的隱患，按照“五落實”的原則制定整改方案和安全技術(shù)措施，認真組織整改，隱患未整改到位，決不允許恢復(fù)建設(shè)。

(三)加大職工安全培訓(xùn)力度。認真組織職工學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，增強職工自主保安、互助保安意識，提高職工辨識作業(yè)場所事故隱患的能力，營造全體職工自覺遵章守規(guī)、按章操作的良好氛圍。

(四)嚴(yán)把職工入職身體體檢關(guān)。要組織新入職的職工進行健康體檢，對患有不適宜煤礦井下工作疾病的職工堅決不讓其從事井下作業(yè)。