安徽神源煤化工有限公司“5.14”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年5月14日0時(shí)30分，安徽神源煤化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)神源煤化工)3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失172.49萬(wàn)元(不含事故罰款)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，2018年5月16日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮北監(jiān)察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會(huì)、淮北市安監(jiān)局成立事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

安徽神源煤化工有限公司由淮北礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)淮北礦業(yè)集團(tuán))和淮北市煤化工投資有限公司合資成立，由淮北礦業(yè)集團(tuán)控股，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)等事務(wù)。礦井位于濉溪縣南坪鎮(zhèn)境內(nèi)，2009年10月16日開(kāi)工建設(shè)，2016年1月1日正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年。2018年計(jì)劃生產(chǎn)原煤160萬(wàn)噸，1～4月生產(chǎn)原煤54.1萬(wàn)噸。礦井在冊(cè)職工2002人。井下生產(chǎn)作業(yè)方式采用“三八”制，早班作業(yè)時(shí)間5時(shí)00分～13時(shí)00分，中班作業(yè)時(shí)間13時(shí)00分～21時(shí)00分，夜班作業(yè)時(shí)間21時(shí)00分～5時(shí)00分。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，采用立井、主石門(mén)、多水平、集中運(yùn)輸大巷開(kāi)拓方式，工廣內(nèi)布置主井、副井、風(fēng)井3個(gè)井筒。目前布置一個(gè)生產(chǎn)水平(-720m水平)，現(xiàn)有采區(qū)分別是31、32、33、四采區(qū)四個(gè)生產(chǎn)采區(qū)和一個(gè)開(kāi)拓采區(qū)(87采區(qū))。事故發(fā)生地點(diǎn)位于33采區(qū)3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面。

神源煤化工設(shè)立了機(jī)電管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全生產(chǎn)信息中心、通風(fēng)區(qū)、地測(cè)科、瓦斯辦等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，淮北礦業(yè)集團(tuán)安全監(jiān)察局設(shè)立了駐安徽神源煤化工有限公司安全監(jiān)察處(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安監(jiān)處)。礦井建立了各工種崗位安全責(zé)任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

采礦許可證證號(hào)：C1000002014081110135336；有效期至2044年8月20日。

安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(皖)MK安許證字[2018]0061；有效期至2021年5月10日。

礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)：342201196710203211；有效期至2019年7月15日。

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照：913406007728434543；有效期：長(zhǎng)期。

(三)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于33采區(qū)3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面。3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面巷道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度1100m，凈高3200mm、凈寬4800mm，平均傾角15°，采用錨網(wǎng)支護(hù)。2018年2月份開(kāi)始施工，至事故發(fā)生時(shí)已施工420m。3303機(jī)巷采用一部無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸，該絞車(chē)型號(hào)SQ-120/132B,公稱(chēng)牽引力120kN,牽引速度0.8m/s，配備鋼絲繩公稱(chēng)直徑為24mm，最大運(yùn)送距離1500m。

(四)相關(guān)規(guī)定

1.《煤礦安全規(guī)程》第三百九十條第(七)項(xiàng)規(guī)定：無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)運(yùn)行時(shí)繩道內(nèi)嚴(yán)禁有人。

2.《淮北礦業(yè)集團(tuán)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理規(guī)定》第三章第四節(jié)第三百二十八條要求：無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸嚴(yán)格執(zhí)行“行車(chē)不行人、行人不行車(chē)”的規(guī)定。

3.《安徽神源煤化工有限公司窄軌運(yùn)輸管理實(shí)施細(xì)則》第八章規(guī)定：無(wú)極繩絞車(chē)嚴(yán)禁載人。無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車(chē)，行車(chē)不行人”的管理規(guī)定。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月13日早班綜掘二區(qū)六隊(duì)出勤20人，技術(shù)員劉超值班，副區(qū)長(zhǎng)姜林三跟班。班前會(huì)安排當(dāng)班補(bǔ)打錨桿、錨索，安排打料班張丙全等人向3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面運(yùn)送物料。13日5時(shí)47分張丙全等人入井，由于33采區(qū)軌道大巷巷修，未能完成物料運(yùn)送任務(wù)，于14時(shí)41分升井，隊(duì)長(zhǎng)賈本明安排打料班人員5月14日夜班繼續(xù)出勤。

5月14日夜班六隊(duì)出勤23人，副區(qū)長(zhǎng)姜林三值班，技術(shù)員劉超跟班。20時(shí)30分左右召開(kāi)班前會(huì)，安排當(dāng)班刷幫補(bǔ)錨桿并進(jìn)尺兩排。隊(duì)長(zhǎng)賈本明安排張丙全帶領(lǐng)吳超、周海民、張貫鋼繼續(xù)向3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面運(yùn)送物料。

21時(shí)29分張丙全等人入井，安排吳超在33采區(qū)軌道大巷下口接收物料。張丙全、周海民、張貫鋼三人到達(dá)33采區(qū)三中車(chē)場(chǎng)裝完一車(chē)錨桿鋼帶和一車(chē)鐵絲網(wǎng)后，準(zhǔn)備使用無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)送物料。張丙全安排張貫鋼操作無(wú)極繩絞車(chē)，周海民在機(jī)尾把鉤，自己在三岔門(mén)處把鉤，待物料運(yùn)送到位后，三人共同卸料。大約14日0時(shí)30分，無(wú)極繩絞車(chē)啟動(dòng)約兩分鐘后，司機(jī)張貫鋼發(fā)現(xiàn)張緊器配重塊劇烈顫動(dòng)，懷疑梭車(chē)掉道，立即停車(chē)使用語(yǔ)音信號(hào)裝置喊張丙全去查看情況，未得到回應(yīng)。張貫鋼自行前往查看，走至三岔門(mén)向上約10m處時(shí)發(fā)現(xiàn)一頂安全帽，再向上走發(fā)現(xiàn)張丙全頭朝水溝方向、面朝下斜趴在軌道上，身體受到重創(chuàng)，后經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)死亡。

(二)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)

5月14日0時(shí)34分，神源煤化工安全生產(chǎn)信息中心接到綜掘二區(qū)跟班干部劉超報(bào)告稱(chēng)：職工張丙全趴在3303機(jī)巷軌道上，人已經(jīng)沒(méi)有呼吸。隨即安全生產(chǎn)信息中心通知礦領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員，醫(yī)生入井確認(rèn)張丙全死亡，2時(shí)30分向淮北礦業(yè)集團(tuán)調(diào)度室匯報(bào)。3時(shí)27分淮北礦業(yè)集團(tuán)調(diào)度室向淮北監(jiān)察分局匯報(bào)了事故發(fā)生情況。

(三)應(yīng)急處置情況

安全生產(chǎn)信息中心接到事故報(bào)告后，0時(shí)40分左右安排綜掘二區(qū)值班干部姜林三帶領(lǐng)保健站醫(yī)生到井下?lián)尵取?時(shí)20分左右醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)張丙全身體受創(chuàng)嚴(yán)重，已無(wú)生命跡象，隨即安排人員將其升井。

(四)現(xiàn)場(chǎng)跟班及帶班情況

事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)紀(jì)委書(shū)記劉德斌位于87采區(qū)回風(fēng)大巷；綜掘二區(qū)跟班干部劉超位于3303機(jī)巷皮帶機(jī)頭。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事故地點(diǎn)為3303機(jī)巷掘進(jìn)工作面，巷道支護(hù)方式為錨網(wǎng)支護(hù)，巷道斷面高*寬=3.1m*4.8m。

2.梭車(chē)的左側(cè)第二車(chē)輪內(nèi)邊緣及梭刀、礦車(chē)碰頭處、部分軌道間有血跡，梭車(chē)牽引的第一輛礦車(chē)前輪位置左側(cè)的壓繩輪損壞。

3.距三岔門(mén)15m處有血跡，距三岔門(mén)22m處有死者衣服殘片、血跡等。

4.礦車(chē)邊緣一側(cè)距人行道巷幫距離900mm，一側(cè)距皮帶機(jī)600mm，最后一輛礦車(chē)距三岔門(mén)位置45m。

5.3303機(jī)巷無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸距離355m，其中三岔門(mén)至絞車(chē)機(jī)尾310m，巷道高差61.5m。

6.三岔門(mén)處信號(hào)裝置距巷道口1.5m。

(二)事故技術(shù)分析

3303機(jī)巷巷道支護(hù)完好，絞車(chē)運(yùn)輸時(shí)車(chē)輛距人行道巷幫安全間距符合要求，軌道鋪設(shè)質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)車(chē)輛掉道痕跡。梭車(chē)梭刀最前端、礦車(chē)碰頭處、距三岔門(mén)15-27m處部分軌道間有血跡，搶救報(bào)告顯示死者全身開(kāi)放性損傷，說(shuō)明死者身體受到碾壓。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，調(diào)查組綜合分析認(rèn)定張丙全違章乘坐無(wú)極繩絞車(chē)，不慎摔落被梭車(chē)及礦車(chē)碾壓致死。

(三)事故類(lèi)型

事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為運(yùn)輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失(不含事故罰款)172.49萬(wàn)元。

五、事故原因和性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

張丙全違章乘坐無(wú)極繩絞車(chē)時(shí)摔落，被運(yùn)行中的梭車(chē)及礦車(chē)碾壓致死。

2.間接原因

(1)違章作業(yè)。死者張丙全未能正確履行崗位職責(zé)，違章乘坐無(wú)極繩絞車(chē)。

(2)安全教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)差，導(dǎo)致違章行為發(fā)生。

(3)勞動(dòng)組織不合理，職工連續(xù)出勤，休息時(shí)間不足，疲勞作業(yè)。

(4)安全監(jiān)督管理不到位。對(duì)違章作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)零散作業(yè)人員監(jiān)督管理不到位。未認(rèn)真吸取近期省內(nèi)事故教訓(xùn)，“三違”治理工作存在差距。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起責(zé)任事故。

六、責(zé)任劃分與處理建議

(一)對(duì)責(zé)任人的處理建議

1.張丙全，神源煤化工綜掘二區(qū)六隊(duì)打料班班長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)差，違章乘坐無(wú)極繩絞車(chē)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不再追究。

2.賈本明，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)六隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，對(duì)本隊(duì)安全生產(chǎn)工作負(fù)直接責(zé)任。安全監(jiān)督管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處3000元罰款。

3.劉超，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)技術(shù)員，當(dāng)班跟班。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處3000元罰款。

4.姜林三，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，分片包干六隊(duì)，對(duì)六隊(duì)安全生產(chǎn)工作負(fù)主要管理責(zé)任，當(dāng)班值班。安全監(jiān)督管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處5000元罰款。

5.汪運(yùn)勝，神源煤化工綜掘二區(qū)黨支部書(shū)記，協(xié)助區(qū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)本單位職工安全教育培訓(xùn)工作。安全教育不到位，安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。

6.卜凡虎，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)全面管理責(zé)任，本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全監(jiān)督管理不到位，勞動(dòng)組織不合理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

7.張修亮，中共黨員，神源煤化工運(yùn)管辦主任，負(fù)責(zé)礦井運(yùn)輸安全管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處2000元罰款。

8.雷敬釗，中共黨員，神源煤化工安監(jiān)處機(jī)運(yùn)主管，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電運(yùn)輸安全監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處2000元罰款。

9.舒支華，中共黨員，神源煤化工副總工程師，協(xié)助分管掘進(jìn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)掘進(jìn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級(jí)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處8000元罰款。

10.李彬，中共黨員，神源煤化工副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理負(fù)責(zé)掘進(jìn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

11.吳維民，中共黨員，神源煤化工安監(jiān)處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。

12.萬(wàn)建新，神源煤化工黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)職工安全教育，與總經(jīng)理共同承擔(dān)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。安全教育不到位，安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2017年度個(gè)人年收入百分之三十的罰款。

13.陳貴，中共黨員，神源煤化工董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級(jí)處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2017年度個(gè)人年收入百分之三十的罰款。

(二)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

神源煤化工安全管理不到位，對(duì)“5·14”運(yùn)輸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議處罰款50萬(wàn)元。

七、防范措施

(一)進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育工作，采取多種方式強(qiáng)化事故警示教育，提高職工安全意識(shí)，讓按章作業(yè)真正入腦入心，徹底扭轉(zhuǎn)“三違”現(xiàn)象屢禁不止的局面。(二)切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，合理安排勞動(dòng)組織，科學(xué)安排作業(yè)時(shí)間，避免職工疲勞作業(yè)。加強(qiáng)班組安全管理，統(tǒng)籌安排采、掘及輔助工作。

(三)加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作，深入剖析“三違”背后的深層次原因，采取有效措施，有效治理“三違”行為。嚴(yán)格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)零散作業(yè)人員監(jiān)督管理。

(四)加強(qiáng)機(jī)電運(yùn)輸管理，特殊地點(diǎn)、重點(diǎn)崗位宜采取視頻監(jiān)控等方式加強(qiáng)管理。路線長(zhǎng)、高差大的工作面準(zhǔn)備巷道積極推廣使用機(jī)械運(yùn)送人員，降低職工勞動(dòng)強(qiáng)度。

(五)淮北礦業(yè)集團(tuán)要認(rèn)真吸取無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸事故教訓(xùn)，研究制定有針對(duì)性的事故防范措施并嚴(yán)格落實(shí)。

安徽神源煤化工有限公司“5·14”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2018年7月4日