安徽神源煤化工有限公司“5.14”運輸事故調查報告

2018年5月14日0時30分，安徽神源煤化工有限公司(以下簡稱神源煤化工)3303機巷掘進工作面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失172.49萬元(不含事故罰款)。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)，2018年5月16日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮北監(jiān)察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、淮北市安監(jiān)局成立事故調查組。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

安徽神源煤化工有限公司由淮北礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業(yè)集團)和淮北市煤化工投資有限公司合資成立，由淮北礦業(yè)集團控股，負責礦井安全生產(chǎn)等事務。礦井位于濉溪縣南坪鎮(zhèn)境內，2009年10月16日開工建設，2016年1月1日正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力240萬噸/年。2018年計劃生產(chǎn)原煤160萬噸，1～4月生產(chǎn)原煤54.1萬噸。礦井在冊職工2002人。井下生產(chǎn)作業(yè)方式采用“三八”制，早班作業(yè)時間5時00分～13時00分，中班作業(yè)時間13時00分～21時00分，夜班作業(yè)時間21時00分～5時00分。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。礦井采用中央并列式通風方式，采用立井、主石門、多水平、集中運輸大巷開拓方式，工廣內布置主井、副井、風井3個井筒。目前布置一個生產(chǎn)水平(-720m水平)，現(xiàn)有采區(qū)分別是31、32、33、四采區(qū)四個生產(chǎn)采區(qū)和一個開拓采區(qū)(87采區(qū))。事故發(fā)生地點位于33采區(qū)3303機巷掘進工作面。

神源煤化工設立了機電管理部、生產(chǎn)技術部、安全生產(chǎn)信息中心、通風區(qū)、地測科、瓦斯辦等安全生產(chǎn)管理機構，淮北礦業(yè)集團安全監(jiān)察局設立了駐安徽神源煤化工有限公司安全監(jiān)察處(以下簡稱安監(jiān)處)。礦井建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

采礦許可證證號：C1000002014081110135336；有效期至2044年8月20日。

安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字[2018]0061；有效期至2021年5月10日。

礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：342201196710203211；有效期至2019年7月15日。

工商營業(yè)執(zhí)照：913406007728434543；有效期：長期。

(三)事故地點概況

事故發(fā)生地點位于33采區(qū)3303機巷掘進工作面。3303機巷掘進工作面巷道設計長度1100m，凈高3200mm、凈寬4800mm，平均傾角15°，采用錨網(wǎng)支護。2018年2月份開始施工，至事故發(fā)生時已施工420m。3303機巷采用一部無極繩絞車運輸，該絞車型號SQ-120/132B,公稱牽引力120kN,牽引速度0.8m/s，配備鋼絲繩公稱直徑為24mm，最大運送距離1500m。

(四)相關規(guī)定

1.《煤礦安全規(guī)程》第三百九十條第(七)項規(guī)定：無極繩連續(xù)牽引車運行時繩道內嚴禁有人。

2.《淮北礦業(yè)集團煤礦機電運輸管理規(guī)定》第三章第四節(jié)第三百二十八條要求：無極繩絞車運輸嚴格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”的規(guī)定。

3.《安徽神源煤化工有限公司窄軌運輸管理實施細則》第八章規(guī)定：無極繩絞車嚴禁載人。無極繩絞車運行時，嚴格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”的管理規(guī)定。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月13日早班綜掘二區(qū)六隊出勤20人，技術員劉超值班，副區(qū)長姜林三跟班。班前會安排當班補打錨桿、錨索，安排打料班張丙全等人向3303機巷掘進工作面運送物料。13日5時47分張丙全等人入井，由于33采區(qū)軌道大巷巷修，未能完成物料運送任務，于14時41分升井，隊長賈本明安排打料班人員5月14日夜班繼續(xù)出勤。

5月14日夜班六隊出勤23人，副區(qū)長姜林三值班，技術員劉超跟班。20時30分左右召開班前會，安排當班刷幫補錨桿并進尺兩排。隊長賈本明安排張丙全帶領吳超、周海民、張貫鋼繼續(xù)向3303機巷掘進工作面運送物料。

21時29分張丙全等人入井，安排吳超在33采區(qū)軌道大巷下口接收物料。張丙全、周海民、張貫鋼三人到達33采區(qū)三中車場裝完一車錨桿鋼帶和一車鐵絲網(wǎng)后，準備使用無極繩絞車運送物料。張丙全安排張貫鋼操作無極繩絞車，周海民在機尾把鉤，自己在三岔門處把鉤，待物料運送到位后，三人共同卸料。大約14日0時30分，無極繩絞車啟動約兩分鐘后，司機張貫鋼發(fā)現(xiàn)張緊器配重塊劇烈顫動，懷疑梭車掉道，立即停車使用語音信號裝置喊張丙全去查看情況，未得到回應。張貫鋼自行前往查看，走至三岔門向上約10m處時發(fā)現(xiàn)一頂安全帽，再向上走發(fā)現(xiàn)張丙全頭朝水溝方向、面朝下斜趴在軌道上，身體受到重創(chuàng)，后經(jīng)醫(yī)生確認死亡。

(二)事故報告經(jīng)過

5月14日0時34分，神源煤化工安全生產(chǎn)信息中心接到綜掘二區(qū)跟班干部劉超報告稱：職工張丙全趴在3303機巷軌道上，人已經(jīng)沒有呼吸。隨即安全生產(chǎn)信息中心通知礦領導和相關人員，醫(yī)生入井確認張丙全死亡，2時30分向淮北礦業(yè)集團調度室匯報。3時27分淮北礦業(yè)集團調度室向淮北監(jiān)察分局匯報了事故發(fā)生情況。

(三)應急處置情況

安全生產(chǎn)信息中心接到事故報告后，0時40分左右安排綜掘二區(qū)值班干部姜林三帶領保健站醫(yī)生到井下?lián)尵取?時20分左右醫(yī)生現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)張丙全身體受創(chuàng)嚴重，已無生命跡象，隨即安排人員將其升井。

(四)現(xiàn)場跟班及帶班情況

事故發(fā)生時，當班下井帶班礦領導紀委書記劉德斌位于87采區(qū)回風大巷；綜掘二區(qū)跟班干部劉超位于3303機巷皮帶機頭。

三、事故現(xiàn)場勘查及技術分析

(一)事故現(xiàn)場勘查情況

1.事故地點為3303機巷掘進工作面，巷道支護方式為錨網(wǎng)支護，巷道斷面高*寬=3.1m*4.8m。

2.梭車的左側第二車輪內邊緣及梭刀、礦車碰頭處、部分軌道間有血跡，梭車牽引的第一輛礦車前輪位置左側的壓繩輪損壞。

3.距三岔門15m處有血跡，距三岔門22m處有死者衣服殘片、血跡等。

4.礦車邊緣一側距人行道巷幫距離900mm，一側距皮帶機600mm，最后一輛礦車距三岔門位置45m。

5.3303機巷無極繩絞車運輸距離355m，其中三岔門至絞車機尾310m，巷道高差61.5m。

6.三岔門處信號裝置距巷道口1.5m。

(二)事故技術分析

3303機巷巷道支護完好，絞車運輸時車輛距人行道巷幫安全間距符合要求，軌道鋪設質量符合標準，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)車輛掉道痕跡。梭車梭刀最前端、礦車碰頭處、距三岔門15-27m處部分軌道間有血跡，搶救報告顯示死者全身開放性損傷，說明死者身體受到碾壓。通過現(xiàn)場勘查、調查取證，調查組綜合分析認定張丙全違章乘坐無極繩絞車，不慎摔落被梭車及礦車碾壓致死。

(三)事故類型

事故調查組分析認定，本起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失(不含事故罰款)172.49萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

張丙全違章乘坐無極繩絞車時摔落，被運行中的梭車及礦車碾壓致死。

2.間接原因

(1)違章作業(yè)。死者張丙全未能正確履行崗位職責，違章乘坐無極繩絞車。

(2)安全教育不到位，職工安全意識淡薄，自保意識差，導致違章行為發(fā)生。

(3)勞動組織不合理，職工連續(xù)出勤，休息時間不足，疲勞作業(yè)。

(4)安全監(jiān)督管理不到位。對違章作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對零散作業(yè)人員監(jiān)督管理不到位。未認真吸取近期省內事故教訓，“三違”治理工作存在差距。

(二)事故性質

經(jīng)調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張丙全，神源煤化工綜掘二區(qū)六隊打料班班長。安全意識淡薄，自保意識差，違章乘坐無極繩絞車，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究。

2.賈本明，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)六隊隊長，對本隊安全生產(chǎn)工作負直接責任。安全監(jiān)督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處3000元罰款。

3.劉超，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)技術員，當班跟班。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處3000元罰款。

4.姜林三，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)副區(qū)長，分片包干六隊，對六隊安全生產(chǎn)工作負主要管理責任，當班值班。安全監(jiān)督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處5000元罰款。

5.汪運勝，神源煤化工綜掘二區(qū)黨支部書記，協(xié)助區(qū)長負責安全生產(chǎn)工作，負責本單位職工安全教育培訓工作。安全教育不到位，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處6000元罰款。

6.卜凡虎，中共黨員，神源煤化工綜掘二區(qū)區(qū)長，對本單位安全生產(chǎn)工作負全面管理責任，本單位安全生產(chǎn)第一責任人。安全監(jiān)督管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處6000元罰款。

7.張修亮，中共黨員，神源煤化工運管辦主任，負責礦井運輸安全管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處2000元罰款。

8.雷敬釗，中共黨員，神源煤化工安監(jiān)處機運主管，負責礦井機電運輸安全監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處2000元罰款。

9.舒支華，中共黨員，神源煤化工副總工程師，協(xié)助分管掘進副總經(jīng)理負責掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)技術管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處8000元罰款。

10.李彬，中共黨員，神源煤化工副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理負責掘進系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處9000元罰款。

11.吳維民，中共黨員，神源煤化工安監(jiān)處處長，負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予行政記過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處9000元罰款。

12.萬建新，神源煤化工黨委書記，負責職工安全教育，與總經(jīng)理共同承擔安全生產(chǎn)領導責任。安全教育不到位，安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條規(guī)定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。

13.陳貴，中共黨員，神源煤化工董事長兼總經(jīng)理，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)工作全面負責。安全監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

神源煤化工安全管理不到位，對“5·14”運輸事故的發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議處罰款50萬元。

七、防范措施

(一)進一步加強職工安全教育工作，采取多種方式強化事故警示教育，提高職工安全意識，讓按章作業(yè)真正入腦入心，徹底扭轉“三違”現(xiàn)象屢禁不止的局面。(二)切實擺正安全與生產(chǎn)的關系，合理安排勞動組織，科學安排作業(yè)時間，避免職工疲勞作業(yè)。加強班組安全管理，統(tǒng)籌安排采、掘及輔助工作。

(三)加強安全監(jiān)督管理工作，深入剖析“三違”背后的深層次原因，采取有效措施，有效治理“三違”行為。嚴格落實各崗位安全生產(chǎn)職責，加強零散作業(yè)人員監(jiān)督管理。

(四)加強機電運輸管理，特殊地點、重點崗位宜采取視頻監(jiān)控等方式加強管理。路線長、高差大的工作面準備巷道積極推廣使用機械運送人員，降低職工勞動強度。

(五)淮北礦業(yè)集團要認真吸取無極繩絞車運輸事故教訓，研究制定有針對性的事故防范措施并嚴格落實。

安徽神源煤化工有限公司“5·14”運輸事故調查組

2018年7月4日