山西凌志達煤業(yè)有限公司 “1·10”一般運輸事故調(diào)查報告
2017年1月10日13時40分，山西凌志達煤業(yè)有限公司(以下簡稱“凌志達煤業(yè)”)15202備用工作面運輸順槽在牽引電氣列車過程中發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失109.3萬元。
企業(yè)概況
1.山西煤炭進出口集團有限公司概況
凌志達煤業(yè)隸屬于山西煤炭進出口集團有限公司(以下簡稱“山煤集團”)。山煤集團成立于1980年，位于山西省太原市小店區(qū)長風(fēng)街115號，屬國有重點企業(yè)，是山西省政府確定的全省煤炭資源整合七家特大型主體之一。
2.山煤集團煤業(yè)管理有限公司概況
山煤集團直屬、控股煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作由山煤集團煤業(yè)管理有限公司(以下簡稱“山煤煤業(yè)”)負責(zé)。山煤煤業(yè)于2010年12月17日成立，是山煤集團下屬國有獨資子公司。
3.山煤集團煤業(yè)管理有限公司晉東南分公司概況
山煤煤業(yè)晉東南分公司成立于2010年12月18日，位于山西省長治市長子縣丹朱鎮(zhèn)，是山煤煤業(yè)在晉東南地區(qū)的派出機構(gòu)，主要負責(zé)長治、晉城轄區(qū)7座煤礦的安全監(jiān)督和地方協(xié)調(diào)等工作。所轄7座礦井中長治6座，晉城1座。
4、山西凌志達煤業(yè)有限公司概況
凌志達煤業(yè)屬國有重點煤礦，位于山西省長治市長子縣色頭鎮(zhèn)色頭村西，生產(chǎn)礦井，現(xiàn)開采15#煤層，核定能力為126萬噸/年，低瓦斯礦井。礦井于1952年由長子縣色頭鎮(zhèn)色頭村村民聯(lián)合投資組建，原名稱為色頭煤業(yè)合作社。1969年，礦井名稱變更為長子縣地方國營煤礦，隸屬于長子縣人民政府。2000年6月，礦井改制，名稱變更為山西凌志達煤業(yè)有限公司，長子縣人民政府持股91.8%，長治市煤炭資產(chǎn)經(jīng)營公司持股8.2%。2003年3月3日，長子縣人民政府委托山煤集團對該礦進行托管經(jīng)營。2004年8月23日，隸屬關(guān)系變更為山煤集團，山煤集團持股62.99%，長子縣人民政府持股32.54%，長治市煤炭資產(chǎn)經(jīng)營公司持股4.47%。2009年10月，長子縣國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司成立，長子縣人民政府所持股份轉(zhuǎn)讓給長子縣國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司。
事故發(fā)生經(jīng)過
2017年1月10日7時,綜采預(yù)備隊隊長張宏則組織召開該隊班前會，參加會議的人員共有22人。會上張宏則安排八點班的主要工作是排水、檢修、移動電氣列車工作，并強調(diào)了安全注意事項。由檢修工崔旭博等四人負責(zé)更換液壓支架管路、檢修刮板輸送機；班長崔月亮等十六人負責(zé)移電氣列車、拆管和工作面清煤。
8時10分工人開始入井，9時10分左右到達15202備用工作面。班長崔月亮首先帶領(lǐng)崔長青、李文新、絞車司機張進玲拆除并前移安裝了六根單軌吊，接著崔月亮、崔長青、李文新、絞車司機董素剛、楊旭苗等人將巷道內(nèi)坡上方固定的回柱絞車和列車上固定的慢速絞車鋼絲繩繩頭固定點處各打設(shè)一根壓柱，崔月亮又組織李文新、張國強、楊旭苗等八人將巷道內(nèi)回柱絞車的鋼絲繩從絞車處拖到電氣列車處，并連接在電氣列車的第八節(jié)、第九節(jié)車之間的連接桿上。崔月亮安排其他人去拆管和清煤，自己和董素剛、崔長青、李文新、張進玲還有張宏則一起負責(zé)移動電氣列車工作。董素剛檢查慢速絞車，張進玲檢查回柱絞車，確認安全后在絞車附近等命令。12時左右，隊長張宏則從回柱絞車到電氣列車機尾進行了全面檢查，確認安全后，張宏則在轉(zhuǎn)載機機頭處使用語音喊話器發(fā)出命令，讓董素剛、張進玲啟動絞車。在移動3-4m后受單軌吊上的限位裝置影響停止移車，拆除限位裝置。
13時左右，工人開始吃班中餐，13時30分繼續(xù)移電氣列車。崔月亮和李文新、崔長青三人站在電氣列車的電纜車上負責(zé)摘、盤電纜。張宏則到轉(zhuǎn)載機機頭附近警戒，讓轉(zhuǎn)載機機頭附近的工人撤到安全地點后，使用語音喊話器讓董素剛、張進玲繼續(xù)開動絞車。13時40分左右，電氣列車向上移動了十幾米后，突然下行，跑出幾十米后停了下來。張宏則喊“跑車了、弄著人啦”，工作面其他人聽到后，就往出事的地點跑。在距電氣列車車頭4 m處，看到崔月亮、李文新、崔長青躺著地上。工作面作業(yè)人員用金屬網(wǎng)片制作了簡易擔架，將三人先后抬至地面。
事故當班入井帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副經(jīng)理索建文。索建文于6時30分參加了礦調(diào)度會，會上安排綜采預(yù)備隊八點班拉電氣列車。索建文于7時30分從主斜井入井，在井下中央變電所與零點班帶班領(lǐng)導(dǎo)安全指揮中心主任趙學(xué)文交接班。索建文先到15206綜采工作面進行巡查，在12時左右又去15202備用工作面進行巡查。到達15202備用工作面運輸順槽時，工人們正在做拉電氣列車的準備工作，隨后索建文去工作面及回風(fēng)順槽進行了巡查。等索建文在返回到運輸順槽時，事故已經(jīng)發(fā)生，現(xiàn)場的作業(yè)人員已經(jīng)將受傷人員抬離現(xiàn)場。索建文在井下東翼輔運集中巷遇到了拉傷者的車輛，安排人員將三名傷者運送到地面。
事故類型
經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，本起事故為運輸事故。
事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成1人死亡，2人受傷，事故共造成直接經(jīng)濟損失109.3萬元。
事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起一般責(zé)任事故。
責(zé)任劃分及處理建議
(一)對責(zé)任人的處理建議
1.崔月亮，35歲，群眾，凌志達煤業(yè)綜采預(yù)備隊采煤工，事故當班班長。移動電氣列車時將牽引鋼絲繩連接在電氣列車中部；違章指揮并帶頭站在移動的電纜車上作業(yè)。對本起事故的發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于本人在事故中已經(jīng)死亡，不予追究。
2.許利紅，44歲，群眾，凌志達煤業(yè)安監(jiān)隊安全檢查員，事故當班15202備用工作面安全檢查員?，F(xiàn)場安全監(jiān)督不到位。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，撤銷其安全員《煤礦特種作業(yè)操作資格證》(證號:TM14042819720718681X)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
3.張進玲，41歲，群眾，凌志達煤業(yè)綜采預(yù)備隊絞車司機，事故當班負責(zé)操作回柱絞車。在當班移動電氣列車時，發(fā)現(xiàn)異常情況未及時停止絞車運行。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
4.董素剛，34歲，群眾，凌志達煤業(yè)綜采預(yù)備隊絞車司機，事故當班負責(zé)操作慢速絞車。在當班移動電氣列車時，發(fā)現(xiàn)崔月亮、李文新、崔長青違章站在電纜車上的情況下未及時停止絞車運行。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
5.張宏則，50歲，群眾，凌志達煤業(yè)綜采預(yù)備隊隊長，全隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。由本隊鋪設(shè)的軌道質(zhì)量存在安全隱患；現(xiàn)場安全監(jiān)督?jīng)]有落實到重點環(huán)節(jié)，對崔月亮、李文新、崔長青3人違章作業(yè)未予及時制止。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
6.王文杰，53歲，群眾，凌志達煤業(yè)綜采預(yù)備隊副隊長，跟班隊長，當班安全生產(chǎn)第一責(zé)任者?，F(xiàn)場安全管理不到位。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
7.李富堂，52歲，群眾，凌志達煤業(yè)安監(jiān)隊隊長，全隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對安全檢查員管理不嚴，教育不夠。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
8.韓建華，38歲，群眾，凌志達煤業(yè)運輸科科長，對全礦輔助運輸設(shè)備設(shè)施實施監(jiān)管，負責(zé)對外檢測、檢驗工作。對15202備用工作面移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測檢驗和日常檢查、鋪軌質(zhì)量等技術(shù)管理不到位；對崔月亮、李文新、崔長青3人違章作業(yè)未予及時制止。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
9.宋建紅，55歲，群眾，凌志達煤業(yè)安全科科長，負責(zé)礦井安全檢查、隱患排查工作，負責(zé)管理安監(jiān)隊。對15202備用工作面移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測檢驗和日常檢查、鋪軌質(zhì)量等安全隱患沒有及時排查。對本起事故的發(fā)生負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。
10.趙紅松，53歲，中共黨員，凌志達煤業(yè)機電副經(jīng)理兼調(diào)度室主任，負責(zé)礦井機電、運輸工作，分管運輸科、綜采預(yù)備隊，具體組織、指揮全礦生產(chǎn)工作。對15202備用工作面移電氣列車組織管理不力，對礦井運輸工作管理不到位。對本起事故的發(fā)生負重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款10000元。
11.王海斌，52歲，中共黨員，凌志達煤業(yè)生產(chǎn)副經(jīng)理，負責(zé)礦井生產(chǎn)工作，分管調(diào)度室，2016年12月23日前任機電副經(jīng)理。擔任機電副經(jīng)理期間，礦井運輸工作管理不到位；對15202備用工作面移電氣列車組織管理不力。對本起事故的發(fā)生負重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款10000元。
12.索建文，51歲，群眾，凌志達煤業(yè)安全副經(jīng)理，事故當班入井帶班領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)全礦安全及職工日常培訓(xùn)教育工作，分管安全科、培訓(xùn)中心、安監(jiān)隊。礦井安全監(jiān)督管理不到位，對全礦職工安全培訓(xùn)工作抓的不嚴，對本起事故的發(fā)生負重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款9000元。
13.劉旭明，52歲，中共黨員，凌志達煤業(yè)總經(jīng)理，具體負責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作，對公司安全生產(chǎn)負全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。礦井安全管理不到位。對本起事故的發(fā)生負重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，給予罰款3.7萬元(2016年年收入的30%)。
14.趙慶枝，53歲，中共黨員，凌志達煤業(yè)董事長兼黨委書記，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對公司安全生產(chǎn)負全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后，安排調(diào)度室值班人員將事故發(fā)生時間進行了修改。對謊報事故負主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條的規(guī)定，對其誡免談話；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十三條第(一)項的規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項的規(guī)定，給予罰款12.4萬元(2016年年收入的100%)。
15.柴俊忠，43歲，群眾，長子縣煤炭工業(yè)局駐凌志達煤業(yè)安檢站站長，事故當班駐礦安全檢查員。對15202備用工作面移電氣列車安全監(jiān)督、檢查不到位。對本起事故的發(fā)生負重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省行政機關(guān)及其工作人員行政過錯責(zé)任追究暫行辦法的通知》(晉政發(fā)[2006]19號)第二十九條的規(guī)定，給予記大過處分。
16.王安忠，54歲，中共黨員，山煤煤業(yè)安全副總經(jīng)理兼山煤煤業(yè)晉東南分公司經(jīng)理。山煤煤業(yè)晉東南分公司安全管理機構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，對凌志達煤業(yè)安全監(jiān)管不到位。對本起事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，給予警告處分。
(二)對事故單位的處理建議
1.凌志達煤業(yè)發(fā)生事故，造成1人死亡，2人受傷，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第二款的規(guī)定，給予凌志達煤業(yè)罰款50萬元。
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，暫扣凌志達煤業(yè)的《安全生產(chǎn)許可證》。
3.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號)第四條第(二)項的規(guī)定，責(zé)令凌志達煤業(yè)停產(chǎn)整頓一個月
事故聯(lián)合調(diào)查組
二〇一七年三月九日
