回坡底礦洗煤廠“8.26”排矸上站變壓器室觸電事故案例分析
2010年8月26日8時(shí)59分，回坡底礦洗煤廠水電隊(duì)發(fā)生一起觸電致人死亡事故。
一、概況
回坡底礦洗煤廠原設(shè)計(jì)入洗能力為150萬(wàn)噸/年，經(jīng)過(guò)改造后，現(xiàn)已達(dá)到年入洗原煤185萬(wàn)噸。主要入洗本礦井10#原煤和三交河礦2#原煤。
二、事故經(jīng)過(guò)
2010年8月26日早八點(diǎn)班，水電隊(duì)由隊(duì)長(zhǎng)孫某某主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班出勤17人。班前會(huì)安排檢修組4人負(fù)責(zé)檢修工房搬家;水暖組3人負(fù)責(zé)水暖組工房搬家;王某某等3人負(fù)責(zé)調(diào)度室電子屏檢修;賈某某等2人一組巡查設(shè)備;高壓配電室由楊某、王某2人值班，水處理站由張某某(死者)等2人正常值班;并強(qiáng)調(diào)在工作中的相關(guān)安全注意事項(xiàng)。
約8點(diǎn)左右，張某某到礦大門口飯店叫出租車司機(jī)，往水處理站和排矸上站變壓器室拉滅火器，然后開(kāi)車到主廠房高壓配電室拉了8個(gè)滅火器，先往水處理站送了四具，然后往索道上站配電室送了四具。到了上站，張某某將高壓配電室和變壓器室門打開(kāi)，并各放了兩具滅火器，然后用干拖布把高壓配電室地面拖了一遍，拿上棉紗往變壓器室走，并告訴司機(jī)師傅說(shuō)我收拾一下就走，司機(jī)師傅到車跟前看車，約2-3分鐘，聽(tīng)到張某某叫了一聲，司機(jī)師傅馬上走到變壓器室門口，看見(jiàn)張某某在變壓器后慢慢蹲下后倒地，隨即喊人，在車庫(kù)見(jiàn)到推土機(jī)司機(jī)胡某某，告胡某某說(shuō)張某某被電打了，胡某某和司機(jī)師傅一起跑到變壓器門口，發(fā)現(xiàn)張某某已躺在地上。胡某某立即匯報(bào)(8：54分)調(diào)度員，調(diào)度員立即通知水電隊(duì)長(zhǎng)、書記、跟班隊(duì)干、調(diào)度主任、當(dāng)日廠值班長(zhǎng)、機(jī)電科長(zhǎng)、安全辦主任，同時(shí)調(diào)度室主任匯報(bào)廠長(zhǎng)、書記、總工、副廠長(zhǎng)立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。9：10分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)張某某倒在變壓器后。調(diào)度室主任9：13分匯報(bào)礦調(diào)度值班員。
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及分析：張某某利用隨身攜帶的變電所鑰匙打開(kāi)變壓器室，發(fā)現(xiàn)變壓器瓷瓶器上塵土較多，為防止放電，隨即明知變壓器帶電而未采取停電措施就對(duì)瓷瓶器下部用棉紗進(jìn)行清掃，左手小拇指觸到瓷瓶器上部被電擊身亡。
死者基本情況：張某某，男，1957年8月24日出生，原籍山西平定縣人，1975年辛置礦參加工作，2004年9月調(diào)入回坡底礦洗煤廠，為回坡底礦洗煤廠水電隊(duì)水處理站帶班長(zhǎng)，并負(fù)責(zé)排矸上站高壓配電室及線路巡查工作。
三、事故原因
根據(jù)事故取證與調(diào)查分析，認(rèn)定：事故類別屬機(jī)電事故(觸電傷亡事故)，事故性質(zhì)屬責(zé)任事故。
(一)直接原因：死者張某某違章帶電操作。
(二)主要管理原因：
1、洗煤廠水電隊(duì)對(duì)無(wú)人值守要害場(chǎng)所管理不到位(鑰匙未在值班室進(jìn)行保管)、職工培訓(xùn)教育不到位、高壓檢修措施落實(shí)不到位、巡查制度落實(shí)不到位。
2、洗煤廠機(jī)電科業(yè)務(wù)保安責(zé)任落實(shí)不到位、安全科監(jiān)督檢查責(zé)任落實(shí)不到位。
3、洗煤廠總工程師、生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、支部書記、廠長(zhǎng)、回坡底煤礦礦長(zhǎng)、書記日常管理不到位。
四、事故點(diǎn)評(píng)
這是一起典型的因違章作業(yè)而造成的死亡事故，職工安全意識(shí)淡薄，暴露出我們?cè)谂嘤?xùn)教育工作中和安全管理方面的漏洞與不足。
1、要害場(chǎng)所管理不到位。作為高壓設(shè)備要害場(chǎng)所，變壓器室的鑰匙未進(jìn)行統(tǒng)一保管，任由一人可以隨意拿取并進(jìn)入到要害場(chǎng)所危險(xiǎn)區(qū)域。需要進(jìn)一步采取措施，嚴(yán)格執(zhí)行要害場(chǎng)所管理制度，加強(qiáng)規(guī)范要害場(chǎng)所的管理。
2、作業(yè)場(chǎng)所隱患排查治理工作不到位。堅(jiān)持隱患不處理不生產(chǎn)，防護(hù)不到位不生產(chǎn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)切實(shí)做到“四無(wú)”、“五不漏”，確保生產(chǎn)環(huán)境安全可靠。
3、職工培訓(xùn)教育不到位，安全意識(shí)淡薄。
(1)由于培訓(xùn)教育的缺失致使該職工無(wú)視要害場(chǎng)所管理制度、高壓設(shè)備巡視等制度規(guī)定，在無(wú)人陪同監(jiān)護(hù)的情況下獨(dú)身進(jìn)入要害場(chǎng)所的危險(xiǎn)區(qū)域。
(2)由于安全意識(shí)淡薄，業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺，最終該職工因自己的膽大無(wú)知而付出生命的代價(jià)。該職工在無(wú)人監(jiān)護(hù)情況下進(jìn)入要害場(chǎng)所危險(xiǎn)區(qū)域，且明知變壓器帶電運(yùn)行，不顧安全距離要求而違章接近并接觸設(shè)備進(jìn)行檢修，導(dǎo)致悲劇發(fā)生。
4、日常管理松懈，職工互保工作流于形式。事故發(fā)生反映出基層管理松懈，班前會(huì)安排張某某(死者)等2人在水處理站值班，可張某某卻留下另一人值班，自己獨(dú)自去送滅火器，而留下的值班人員也沒(méi)有及時(shí)制止張某某這種即將發(fā)生違章的行為。要求加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，提高職工的自?；ケＲ庾R(shí)和能力。
