二礦區(qū)采礦一工區(qū)李某高處墜落死亡事故案例分析

二礦區(qū)采礦一工區(qū)李某高處墜落死亡事故案例分析

2012年2月25日，二礦區(qū)1078分段采礦一工區(qū)輔助班焊工李某(男， 40歲)在對(duì)負(fù)責(zé)的作業(yè)區(qū)域進(jìn)行正常巡檢后，墜落于1078分段Ⅱ盤(pán)區(qū)2#溜井死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

2012年2月25日白班，采礦一工區(qū)排班安排李某等生產(chǎn)輔助人員對(duì)工區(qū)所轄的三個(gè)盤(pán)區(qū)進(jìn)行巡檢，次日上白班參加檢修。排班結(jié)束后，李某按照工區(qū)指令對(duì)指定負(fù)責(zé)的作業(yè)區(qū)進(jìn)行了正常巡檢。13：30左右，輔助班其余兩人安全升井。

26日早上，工區(qū)排班點(diǎn)名時(shí)發(fā)現(xiàn)李某未參加排班會(huì)，輔助班闕某到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，在輔助班硐室發(fā)現(xiàn)懸掛著李某的工作服及下井卡，立即報(bào)告班長(zhǎng)劉某，劉某確認(rèn)后隨即向工區(qū)匯報(bào)這一情況。工區(qū)接到匯報(bào)后打電話詢(xún)問(wèn)其家人進(jìn)行落實(shí)，得知李某一夜未歸。工區(qū)即安排人到門(mén)禁系統(tǒng)調(diào)閱李某的入、升井記錄，沒(méi)有查找到李某的升井記錄。之后到更衣室將其更衣柜撬開(kāi)，發(fā)現(xiàn)其未更換衣裝。在確認(rèn)李某未更換衣裝后，工區(qū)立即安排進(jìn)行全面搜尋，并將情況向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室隨即向相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。礦領(lǐng)導(dǎo)在接到匯報(bào)后隨即作出安排并組織人員下井展開(kāi)搜尋，重點(diǎn)是在1150水平及其沿途偏僻地段區(qū)域進(jìn)行搜尋，約14:30分，下井組織找人的礦領(lǐng)導(dǎo)會(huì)同相關(guān)部門(mén)和工區(qū)負(fù)責(zé)人綜合搜尋過(guò)的區(qū)域和25～26日采礦一工區(qū)井下放礦情況，初步判斷失蹤人員在盤(pán)區(qū)脈外溜井井筒即墜入2#溜井的可能性最大。根據(jù)這一判斷，搜尋人員趕往1000m水平2#出礦運(yùn)輸?shù)婪诺V漏斗下，按計(jì)劃指揮卡車(chē)運(yùn)輸用便于觀察的間歇式點(diǎn)擊電振放礦方式進(jìn)行放礦。先后放了6卡車(chē)礦，見(jiàn)到一只膠靴，又放約3卡車(chē)礦時(shí)，見(jiàn)到另一只膠靴，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)一根腳大拇指，并伴有少量皮膚狀組織，由此判定失蹤人員就在該井中。于是決定停止放礦施救，并于16:30將這一情況向郭礦長(zhǎng)匯報(bào)。郭礦長(zhǎng)分別向市安監(jiān)局、公司安全環(huán)保部、公司生產(chǎn)部和龍首公安分局等部門(mén)匯報(bào)并協(xié)調(diào)下井車(chē)輛。市安監(jiān)局、公司部室領(lǐng)導(dǎo)先后到達(dá)1000m水平2#出礦運(yùn)輸?shù)垃F(xiàn)場(chǎng)，在聽(tīng)取了陳副礦長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)處置情況匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)勘察2#溜井1078水平井口和1000m水平井底實(shí)際情況后，決定采取放礦從漏斗施救的方案進(jìn)行施救， 26日19:15時(shí)左右，漏斗緩緩滑落下一人，經(jīng)采礦一工區(qū)多人確認(rèn)，正是失蹤的李某。隨即送往公司職工醫(yī)院。李春仁因全身伴有多發(fā)性擠傷且傷勢(shì)過(guò)于嚴(yán)重，確認(rèn)已經(jīng)死亡。

二、事故原因：

1、2012年2月25日采礦一工區(qū)沒(méi)有安排李某在2#溜井聯(lián)絡(luò)道的工作任務(wù)，作為井下焊工也沒(méi)有在溜井口工作的職責(zé)，推斷李某是在2#溜井聯(lián)絡(luò)道防護(hù)欄關(guān)閉及各類(lèi)警示、標(biāo)識(shí)齊全的情況下誤入2#溜井聯(lián)絡(luò)道是導(dǎo)致發(fā)生墜井事故的直接原因。

2、采礦一工區(qū)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行公司的溜井管理制度，違反《金川集團(tuán)有限公司礦山溜井安全防護(hù)管理辦法》第12條 “采場(chǎng)溜礦井空井深度保持在10m以?xún)?nèi)”的相關(guān)規(guī)定是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因;

3、從25日李某在井下行走時(shí)，攀爬FA1′進(jìn)風(fēng)井井筒的路線來(lái)看，嚴(yán)重違反二礦區(qū)相關(guān)安全管理規(guī)定，說(shuō)明采礦一工區(qū)平時(shí)對(duì)員工的安全教育不夠，員工在日常的行為當(dāng)中還存在違章行為也是造成事故發(fā)生的重要原因;

4、輔助班班長(zhǎng)劉某給李某下達(dá)當(dāng)班生產(chǎn)指令后，對(duì)工作落實(shí)情況未進(jìn)行確認(rèn)，造成李春仁未按時(shí)升井，而延誤了及時(shí)尋找和搶救的時(shí)間是造成當(dāng)事人死亡的原因;

5、二礦區(qū)升入井門(mén)禁系統(tǒng)仍在調(diào)試運(yùn)營(yíng)階段，且該系統(tǒng)還未交工，門(mén)禁系統(tǒng)超時(shí)預(yù)報(bào)警告功能不完善，對(duì)李某未升井情況，沒(méi)有報(bào)警，錯(cuò)過(guò)了尋找和搶救的時(shí)間也是導(dǎo)致當(dāng)事人未得到及時(shí)搶救的原因之一。

6、二礦區(qū)和工區(qū)的相關(guān)規(guī)定中分別為空井深度保持在20m、30m以?xún)?nèi)，不符合公司的相關(guān)管理規(guī)定，制度不完善，存在漏洞是造成事故發(fā)生的間接原因。

7、當(dāng)班作業(yè)人員賈某、闕某沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行二礦區(qū)安全聯(lián)?；ケ?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>制度，互相監(jiān)督、互相提醒執(zhí)行不到位，下班時(shí)在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)當(dāng)班人員李某的情況下，就離開(kāi)了作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有及時(shí)尋找和匯報(bào)，同時(shí)也沒(méi)有落實(shí)二礦區(qū)當(dāng)班作業(yè)人員同時(shí)下井、同時(shí)升井的要求也是導(dǎo)致事故發(fā)生的的間接原因。

三、防范措施

1、以事故暴露出的問(wèn)題整改為內(nèi)容召開(kāi)專(zhuān)題安全會(huì)議，傳達(dá)公司“2.28”會(huì)議精神，要求各單位舉一反三，從中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，狠抓各項(xiàng)安全責(zé)任的落實(shí)。在組織開(kāi)展對(duì)管轄做作業(yè)區(qū)域的安全隱患大排查的同時(shí)，研究制定制度建設(shè)、生產(chǎn)組織、安全管理等方面的過(guò)硬措施并認(rèn)真落實(shí)，堵塞管理漏洞，杜絕類(lèi)似事故的重復(fù)發(fā)生。

2、各單位對(duì)單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設(shè)置上盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，采取針對(duì)性的超前管控措施，防范意外事件發(fā)生;按照“誰(shuí)安排誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)值班誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，及時(shí)了解掌握當(dāng)班人員的工作狀況和動(dòng)態(tài)，確保崗位人員管控到位;

3、各單位要高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過(guò)程中具有的重要作用，嚴(yán)格落實(shí)員工聯(lián)?；ケ！⒔Y(jié)互保對(duì)子等要求，組織員工重新簽訂《員工聯(lián)保互保結(jié)對(duì)子》協(xié)議書(shū)，并將落實(shí)監(jiān)督工作納入各單位常態(tài)化安全管理的過(guò)程當(dāng)中。在日常安全管理過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守并落實(shí)“一人作業(yè)，一人監(jiān)護(hù)”的安全管理規(guī)定。對(duì)因特殊情況需要單獨(dú)作業(yè)的員工，必須在作業(yè)前逐一向配合作業(yè)的另一方、班組長(zhǎng)、工區(qū)值班人員申請(qǐng)單獨(dú)作業(yè)的項(xiàng)目、內(nèi)容、作業(yè)地點(diǎn)和采取的個(gè)人安全保護(hù)(防護(hù))措施、計(jì)劃單獨(dú)作業(yè)時(shí)間等，待工區(qū)值班人員批準(zhǔn)后方可進(jìn)行與申請(qǐng)內(nèi)容相符的單獨(dú)作業(yè)。各工區(qū)、科室要進(jìn)一步完善員工入升井管理制度，將人員相對(duì)固定的班組或崗位人員同時(shí)入井、同井升井的規(guī)定納入制度中并嚴(yán)格落實(shí)。

4、各工區(qū)要根據(jù)不同崗位人員的工作職責(zé)，對(duì)其工作的三區(qū)范圍進(jìn)行界定和劃分，任何人員不能進(jìn)入職責(zé)范圍以外的區(qū)域，特殊原因需要進(jìn)入的必須采取區(qū)域準(zhǔn)入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進(jìn)入。

5、針對(duì)人員關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)匯報(bào)暴露出的問(wèn)題，二礦區(qū)在目前門(mén)禁系統(tǒng)既有功能的情況下，制定了《二礦區(qū)規(guī)范員工各管控節(jié)點(diǎn)信息匯報(bào)》措施，并以通知的形式下發(fā)各單位嚴(yán)格執(zhí)行。

6、技術(shù)室負(fù)責(zé)溜井口安全繩的位置設(shè)置、安裝方式等設(shè)計(jì)工作，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地勘察和對(duì)工區(qū)使用要求的調(diào)研結(jié)果優(yōu)化設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌拿出設(shè)計(jì)方案并負(fù)責(zé)施工組織的落實(shí)到位。要求在設(shè)計(jì)中遵循鏟車(chē)卸載時(shí)不碰不掛、員工使用時(shí)操作方便并能確保使用人的安全等原則。同時(shí)在設(shè)計(jì)中充分考慮安全繩長(zhǎng)度、徑度、材質(zhì)、強(qiáng)度拉力等參數(shù)指標(biāo)能夠滿足安全使用等要求。安全繩安裝后的日常管理由各工區(qū)負(fù)責(zé)。各工區(qū)要制定安全繩的管理細(xì)則和使用辦法等配套制度，并指定專(zhuān)人定期檢查，確保安全防護(hù)繩的完好有效。

7、各單位要糾正過(guò)去陳舊的、習(xí)慣性的管理和操作思想，讓員工懂得標(biāo)準(zhǔn)就是紅線，不按標(biāo)施工就是白干，非標(biāo)工程干的再多也沒(méi)效益的道理，對(duì)不按標(biāo)施工的行為堅(jiān)決進(jìn)行糾偏并嚴(yán)格考核。安全環(huán)保室要在現(xiàn)有安全標(biāo)準(zhǔn)化樣板盤(pán)區(qū)管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合公司要求，將預(yù)警機(jī)制與安全標(biāo)準(zhǔn)化檢查、評(píng)價(jià)和考核相結(jié)合，并實(shí)施預(yù)警與通報(bào)同步走等辦法加大管理力度，使安全標(biāo)準(zhǔn)化管理措施更得力、管理更有效、成果更顯著，從根本上解決安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過(guò)程中部分單位固化效果差，易出現(xiàn)經(jīng)常性反復(fù)等問(wèn)題。

8、組織安全防護(hù)設(shè)施的專(zhuān)項(xiàng)檢查和為期兩天的安全綜合性大檢查，將查出的問(wèn)題匯總，在29日下午召開(kāi)的安全例會(huì)上逐條通報(bào)，下發(fā)隱患通知單，要求責(zé)任人按限期進(jìn)行整改核銷(xiāo)。

9、責(zé)令采礦一工區(qū)停產(chǎn)整頓，對(duì)這起事故進(jìn)行認(rèn)真分析。

四、事故教訓(xùn)

事故的發(fā)生再一次告訴我們，制度是管理行為的準(zhǔn)則，是我們各層級(jí)員工必須遵守的行為規(guī)范。如果公司溜井管理制度和二礦區(qū)升入井管理規(guī)定得不到認(rèn)真執(zhí)行，發(fā)生類(lèi)似事故也是一種必然，而在井下作業(yè)環(huán)境，員工之間如果不能做到相互關(guān)心、相互監(jiān)督、相互提醒，那么，違章違紀(jì)現(xiàn)象也就得不到制止，因此，嚴(yán)格貫徹落實(shí)制度在當(dāng)前及今后的安全管理工作中永遠(yuǎn)是第一位的，同時(shí)，切實(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全化建設(shè)，充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備設(shè)施的安全保障作用，這樣，才能確保安全生產(chǎn)。