二礦區(qū)“11.21”火災(zāi)中毒29人死亡事故案例分析

二礦區(qū)“11.21”火災(zāi)中毒29人死亡事故

1984年11月21日晚8時(shí)至9時(shí)，二礦區(qū)1300中段35行至37行，因電纜短路，造成重大火災(zāi)，致使29人一氧化碳中毒死亡，燒毀木支護(hù)巷道376米，混凝土預(yù)制塊巷道128米，充填管道576米以及設(shè)備、電纜，加上善后處理費(fèi)用等，直接經(jīng)濟(jì)損失十五萬(wàn)三千四百余元。

一、事故經(jīng)過(guò)

1984年11月21日，二礦區(qū)東主井減速機(jī)因制造質(zhì)量發(fā)生事故在停產(chǎn)檢修十二天后恢復(fù)生產(chǎn)。當(dāng)日21時(shí)至21時(shí)20分，井下1250中段礦倉(cāng)、老虎口、皮帶等崗位先后向礦調(diào)度室電話(huà)匯報(bào)井下煙大，與此同時(shí)，井下調(diào)度員高某也向調(diào)度室匯報(bào)井下煙大，可能是1300巷道著火，礦調(diào)度員及時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。21時(shí)40分，礦長(zhǎng)在讓調(diào)度員通知井下作業(yè)人員撤離，并叫工區(qū)負(fù)責(zé)人組織搶救的同時(shí)，通知在井下組織復(fù)產(chǎn)工作的副礦長(zhǎng)蔡士鵬等人組織人員從西部電梯井去1300滅火，并安排人員撤離。在通過(guò)調(diào)度向井下傳達(dá)指令的同時(shí)，宋礦長(zhǎng)坐臺(tái)指揮，礦領(lǐng)導(dǎo)高、張分別在井下1250中段及平硐指揮人員撤離。到22時(shí)40分，小夜班下井的306人中有276人脫險(xiǎn)撤離，1250中段東部30名職工被濃煙封住，未能撤離。22時(shí)47分，礦調(diào)度向公司總調(diào)進(jìn)行了匯報(bào)，公司領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后立即停止正在召開(kāi)的黨委常委會(huì)議，趕赴二礦同礦領(lǐng)導(dǎo)一起分工負(fù)責(zé)，組織搶救。同時(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員到井下就地救護(hù)，同時(shí)調(diào)動(dòng)各單位20臺(tái)消防車(chē)參加救援。在救援中，由于一氧化碳濃度過(guò)高，多次沖入現(xiàn)場(chǎng)救援的搶險(xiǎn)隊(duì)員被迫退回。

22日凌晨1時(shí)30分，公司向蘭州公司等上級(jí)匯報(bào)，并向鄰近的三個(gè)煤礦和兩個(gè)駐軍單位請(qǐng)求支援，同時(shí)火勢(shì)再繼續(xù)蔓延。22日8時(shí)，由公司和金昌市共同成立了由市領(lǐng)導(dǎo)和公司領(lǐng)導(dǎo)參加的搶救組，到中午12時(shí)救出的6名職工中有5名職工已經(jīng)犧牲。下午14時(shí)，九條嶺煤礦救護(hù)隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)參加救援，到23日12時(shí)15分，將井下遇難的24名職工全部救出，直到29日19時(shí)，井下火災(zāi)才全部撲滅。

二、事故原因

(一)起火原因：

1、根據(jù)火災(zāi)風(fēng)流路線(xiàn)、火勢(shì)蔓延方向及現(xiàn)場(chǎng)殘留支護(hù)的燃燒狀態(tài)分析，起火部位在36行川脈道與1號(hào)材料道交叉區(qū)域;

2、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)變電所配電盤(pán)上的高低壓保險(xiǎn)絲分別熔斷兩項(xiàng)，說(shuō)明線(xiàn)路中發(fā)生過(guò)短路;

3、在電纜著火處為木棚支護(hù)地段，有木材、電纜、橡膠管、充填管等可燃物，但當(dāng)事作業(yè)人員提前下班，缺乏防范措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止火情;

4、發(fā)火點(diǎn)正位于1300中段的金鳳巷道內(nèi)，火情容易迅速蔓延。

5、現(xiàn)場(chǎng)管理、定置管理不到位，致使木材、電纜、橡膠管等可燃物沒(méi)有按照安全間距架設(shè)和堆放，以致發(fā)生火情時(shí)，容易擴(kuò)大火勢(shì)。

(二)人員死亡原因

1、正在施工的基建遺留的41行正式回風(fēng)井并未建成，井下通風(fēng)系統(tǒng)不夠完善。1300中段著火時(shí)，主扇正在抽風(fēng)，火勢(shì)蔓延，飲起了1300至1350回風(fēng)井木支護(hù)著火，天井燃燒，巖石冒落，阻塞風(fēng)流，迫使大量濃煙延充填井壓入各采場(chǎng)及1250中段各川脈、延脈道。致使1250中段未撤離的作業(yè)人員煙氣中毒過(guò)量死亡。

2、 干部和工人經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)礦山防火重視不夠，二十一日晚井下作業(yè)人員對(duì)煙氣與炮煙缺乏辨別能力，有的作業(yè)人員缺乏對(duì)風(fēng)流方向的辨識(shí)能力，撤離時(shí)迷失方向，不能盡快脫離險(xiǎn)區(qū)。

3、對(duì)事故發(fā)現(xiàn)晚，有沒(méi)有救護(hù)措施，不能在最短時(shí)間內(nèi)有效搶救遇難者脫險(xiǎn)。

4、二礦區(qū)對(duì)職工的安全教育與技能培訓(xùn)不到位，職工缺乏發(fā)生火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急避險(xiǎn)知識(shí)、應(yīng)急逃生技能和應(yīng)急救援常識(shí)，在遇到突發(fā)事故時(shí)不能有效進(jìn)行自救和互救。

三、防范措施

1、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從這次事故中吸取教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全第一的思想，嚴(yán)格貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高預(yù)防火災(zāi)事故的認(rèn)識(shí)。立即進(jìn)行全框安全整頓，進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，采取有效措施政治火災(zāi)事故的發(fā)生。

2、加強(qiáng)礦山電力系統(tǒng)的管理和對(duì)井下電力系統(tǒng)安全保護(hù)的研究，按安全規(guī)程敷設(shè)和保護(hù)電纜，在礦山中斷生產(chǎn)時(shí)，切斷動(dòng)力電源，并建立井下值班巡邏制度，以防患于未然。

3、完善井下通風(fēng)系統(tǒng)，37行半以東的五個(gè)采場(chǎng)增設(shè)局部通風(fēng)裝置。

4、加強(qiáng)對(duì)職工井下救火和自救知識(shí)的教育，提高對(duì)火煙和炮煙的識(shí)別和自救能力。

5、每年編制采掘計(jì)劃時(shí)，同時(shí)編制防止火災(zāi)、防險(xiǎn)處險(xiǎn)計(jì)劃，加強(qiáng)井下防火管理。

6、建議公司成立礦山救護(hù)隊(duì)，配備足夠的井下救護(hù)設(shè)施。規(guī)定專(zhuān)門(mén)的火災(zāi)信號(hào)，當(dāng)井下發(fā)生火災(zāi)時(shí)，能通知各作業(yè)地點(diǎn)的所有人員及時(shí)撤離危險(xiǎn)區(qū)。

四、事故教訓(xùn)

11.21事故教訓(xùn)是慘痛的，這起重大傷亡事故的發(fā)生主要是電力線(xiàn)路短路引燃周邊可燃物造成的，而造成重大人員死亡的原因則又是因?yàn)槁毠げ徽莆站聭?yīng)急逃生路線(xiàn)和逃生技能導(dǎo)致的結(jié)果?？梢?jiàn)，加強(qiáng)日常的井下安全用電、電氣設(shè)施和物料的定置管理是多么的重要。對(duì)這些問(wèn)題，在沒(méi)有事故發(fā)生的時(shí)候，一些職工往往忽視它，認(rèn)為我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)管理、安全用電管理等方面是否有些小題大做。殊不知，一些重大事故往往就是因?yàn)橐恍┬〉膯?wèn)題或大家看不見(jiàn)的問(wèn)題引發(fā)或產(chǎn)生的，它所產(chǎn)生的后果十分嚴(yán)重，11.21事故就充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此，我們?cè)?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>安全管理上，，必須加強(qiáng)日常的現(xiàn)場(chǎng)管理，不放過(guò)任何一點(diǎn)安全隱患，特別是電力設(shè)施和定置管理工作，從源頭上杜絕火災(zāi)事故的發(fā)生;同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，特別是加強(qiáng)對(duì)職工應(yīng)急逃生知識(shí)的培訓(xùn)和逃生技能的訓(xùn)練，使職工面對(duì)突發(fā)情況時(shí)，能夠自行采取措施，贏得逃生的機(jī)會(huì)，從而有效維護(hù)職工的生命安全。