2005年9月25日10時30分兗州煤業(yè)股份有限公司濟寧三號煤礦發(fā)生一起死亡事故—非責任事故案例分析

2005年9月25日10時30分兗州煤業(yè)股份有限公司濟寧三號煤礦發(fā)生一起死亡事故—非責任事故案例分析

A、事故發(fā)生經(jīng)過：

2005年9月25日早班，綜機工區(qū)16301工作面當班共出勤16人，副區(qū)長喬元明主持召開班前會，除4人到5304膠順撤除綜掘機外，其余12人到16301綜放工作面正常撤除支架，其中5人在工作面負責撤除，一名專職安監(jiān)員現(xiàn)場監(jiān)督。當班副區(qū)長劉加坡負責跟班，并負責當班的安全工作。上午10：30分，宋曉玉在168號架處理銷子，李木林、劉永瑞在168號架準備縮架，李大超去后面掩護架下拿滑輪，劉家坡準備在169#架前梁處掛導(dǎo)向輪鏈子時， 169#架前梁和護幫板突然下擺，將劉加坡的胸部撞傷，現(xiàn)場人員立即組織搶救，11：00送到三院，同時立即匯報公司調(diào)度室和安監(jiān)局。12時30分經(jīng)搶救無效死亡。

B、事故原因

事故的直接原因

16301工作面是濟三煤礦第一個綜采放頂煤超長工作面。于2005年7月底回采完畢，8月5日開始撤除。由于撤除時間較長，經(jīng)分析169號液壓支架出現(xiàn)的后腔管路滲液造成后腔無液，又恰巧前梁與170號架發(fā)生摩擦無法自然下降，造成了假支撐現(xiàn)象。受外力作用，前梁突然下擺，是造成事故的直接原因。

事故間接原因

1.目前在工作面撤除過程中，由于沒有有效的手段對滲液及假支撐情況進行判斷監(jiān)測，各類管路即使有濕痕，外部各類正常因素如頂板淋水、灑塵也均可造成，無法依據(jù)管路濕痕判斷滲液。

2.工作面安裝、撤除工藝非常成熟，但仍然存在認識不到位的現(xiàn)象。特別是沒能想到和沒能發(fā)現(xiàn)滲液和擠架同時發(fā)生會造成假支撐現(xiàn)象。

3.盡管每班都按照規(guī)程、措施堅持檢查，但對滲液和假支撐現(xiàn)象沒能發(fā)現(xiàn)，說明安全監(jiān)督檢查的全面性和細致性還不夠。

3.經(jīng)濟損失：29萬元。

C、責任分析及處理

責任分析:此次事故為非責任事故。

對事故責任者的處理

1、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定扣除，綜機工區(qū)所有參加安全抵押人員月度獎勵部分金額。

2、依據(jù)濟三煤發(fā)[20058]38號文規(guī)定，扣除綜機辦所有參加安全抵押人員月度獎勵部分金額。

3、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海安全抵押月度獎勵部分金額。

4、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]69號文規(guī)定，扣除包保人員楊立、馬福財、薛傳功、魏濤、張路月度安全抵押月度獎勵部分金額。

5、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除生產(chǎn)技術(shù)科分管人員李加喜、魏秉祥月度安全抵押獎勵部分金額。

6、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除調(diào)度室分管人員徐憲玉月度安全抵押獎勵部分金額。

7、依據(jù)濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除安監(jiān)處所有管理人員月度安全抵押獎勵部分金額。

8、依據(jù)濟三煤字[2005]38號文規(guī)定，扣除企管科井下安全督察分管領(lǐng)導(dǎo)黃新海月度安全抵押獎勵部分金額;依據(jù)濟三煤字[2005]42號文規(guī)定扣除季度安全抵押獎勵部分金額。

9、依據(jù)濟三煤字[2005]42號文規(guī)定，扣除綜機工區(qū)區(qū)長郝子波、支部書記楊建印、技術(shù)主管曹磊、副區(qū)長王紹昌、喬元明季度安全抵押獎勵部分金額。

10、依據(jù)濟三煤字[2005]42號文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海季度安全抵押獎勵部分金額。

11、依據(jù)濟三煤礦關(guān)于副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部季度安全風險抵押辦法規(guī)定，扣除分管副礦長衛(wèi)建清、綜機副總楊立季度安全抵押獎勵部分金額。

12、依據(jù)濟三煤礦關(guān)于副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部季度安全風險抵押辦法及相關(guān)規(guī)定，扣除其他副總以上領(lǐng)導(dǎo)干部月度、季度安全抵押獎勵部分金額。

D、、防范措施

1.對于工作面設(shè)備撤除過程中出現(xiàn)因滲液引起的假支撐進行全面辨識、排查處理，確保支架處于完好支撐狀態(tài)。

2.認真探討并完善原有的回撤工藝及方法，設(shè)備撤除過程中應(yīng)采取措施對液壓支架統(tǒng)一供液，并定期對全部液壓支架補充供液。

3.在設(shè)備撤除期間要進一步加強對未撤除設(shè)備的檢查，增設(shè)監(jiān)測手段，及時發(fā)現(xiàn)支架假支撐等事故隱患。

4.在抽調(diào)液壓支架前，必須加強對相關(guān)液壓支架液壓管路的檢查，并及時補充供液。

5.舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，認真排查和治理各類事故隱患，增強安全監(jiān)督檢查的全面性、細致性和超前性。

6.牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，采取強有力的措施，提高礦井整體安全防控能力，全力搞好今后的安全生產(chǎn)，促進礦井整體工作健康發(fā)展。