1991年“12.22”特大火災事故案例分析
1991年“12.22”特大火災事故
事故時間：1991年12月22日18時13分
事故地點：65采區(qū)下部變電所著火，引燃煤層運輸上山第二部皮帶，造成特大火災事故。
事故經(jīng)過
1991年12月22日中班，65采區(qū)下部變電所著火，引燃煤層運輸上山第二部皮帶，造成特大火災事故?；馂牟?5采區(qū)2個采煤面，5個掘進頭，一萬一千多米巷道，嚴重威脅正在該區(qū)域作業(yè)的252名階級兄弟的生命安全。
18時13分，礦調(diào)度所接井下報災電話后，立即通知受火災威脅的采煤一區(qū)、采煤三區(qū)和掘進一區(qū)、開拓一區(qū)等單位人員迅速撤到安全地點，同時通知礦、局有關領導并向淮北市礦務局求援。18時25分，礦成立臨時救災指揮部，向礦救護隊火速下達救災命令。礦救護隊及礦領導帶領的救災人員立即趕赴現(xiàn)場，實施撲救。20時10分，淮北礦務局局長韓忠德、安監(jiān)局長汪洋、省煤炭廳廳長聶廣武和皖北礦務局局長馬德久、副局長戚森、周恒煥、局黨委副書記金耀宗、安監(jiān)局長徐友傳等相繼到礦，立即成立救災指揮部。分析災情，即使制定救災方案。
探險救人。指揮部根據(jù)65采區(qū)巷道布局和災情，判斷6544獨頭機巷迎頭人員有生還可能，指揮部迅速制定以救人為主的探險措施。20時50分，淮北礦務局救護大隊趕到現(xiàn)場，指揮部命其速派三個小隊分三路進入災區(qū)探險救人;一路從煤層運輸上山下部進入觀察火情;二路從635放水眼經(jīng)652機巷向654機巷探進;三路從45軌道上山營救撤退人員。到23日零時30分，在65采區(qū)作業(yè)的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。
控制火區(qū)：三路小分隊下井后，按指揮部命令，向指定地點探進，但由于火勢猛、煙霧大、溫度高大于70攝氏度以上，CO濃度達到百分之1.5，救護人員無法前進，搶險受阻。指揮部接到匯報后，及時調(diào)整方案，果斷采取有效措施：①命令救護隊在1#聯(lián)絡巷下部設置風障，減少煤層運輸上山進風量，控制火勢;②命令救護隊沿煤層輔助上山將各供給火區(qū)的聯(lián)絡巷1#至7#由下往上逐一封閉;③命令救護隊迅速接通滅火水管至7#聯(lián)絡巷，實行逐段滅火降溫，便于救災。采取以上措施后，到24時10分，1#至7#聯(lián)絡巷已全部設置封閉，火區(qū)風流得到有效控制。
分段滅火，全面搜索，尋找遇難人員。在控制火區(qū)風流的同時，指揮部命令組織力量盡快鋪設滅火水管，到24日17時10分，滅火水管已鋪至7#聯(lián)絡巷，并在1#至7#分別設置水幕，相繼實現(xiàn)噴水封火，災區(qū)溫度逐漸下降，有害氣體濃度降低。24日12時46分，指揮部命令救護隊分路向654軌道巷，654機巷、652機巷，南風井回風石門探進搜索。通過搜索至25日10時，分別在煤層運輸上山1#下、3#下、654軌道巷口向上，654機巷口、651下部軌道巷、652軌道巷口向上、652軌道巷、652外段機巷、煤層運輸上山上口、654獨頭機巷迎頭，未發(fā)現(xiàn)受災人員。指揮部這時斷定剩余人員已無幸存希望，于是決定，救災工作轉(zhuǎn)向以滅火為主，同時，繼續(xù)尋找遇難人員。根據(jù)災情，命救護隊一方面加固1#以下風障密閉，進一步控制火區(qū)進風量，另一方面，沿煤層運輸上山1#至6#聯(lián)絡巷向上向下分段噴水滅火。由于措施得力，滅火工作進展較為順利，截止26日12時零5分1#至6#煤層運輸上山明火已全部撲滅。根據(jù)這一情況，指揮部命令打開煤層運輸上山上部兩道風門及1#下部調(diào)節(jié)風門，一是為發(fā)現(xiàn)并撲滅殘火;二是為稀釋災區(qū)有害氣體，達到逐段解放災區(qū)巷道，為對受火災破壞的巷道進行修護做好準備。至27日15時40分，27名遇難人員已全部發(fā)現(xiàn)。其中包括一名在搶險中不幸犧牲的救護隊員，截止27日20時10分，災區(qū)巷道殘火全部撲滅，65采區(qū)恢復正常通風。
這起特大火災事故發(fā)生后，各級領導十分關心和重視，省委領導同志多次打電話詢問事故處理情況。龍年副省長和能源部、勞動部、全國總工會、煤礦地質(zhì)工會、地方煤礦公司以及省市有關部門的領導同志還親臨現(xiàn)場指導搶險工作。
原因分析：
據(jù)事故調(diào)查組的勘察分析，這起事故是由于礦井井下電氣管理混亂，設備陳舊，維修不及時，保護系統(tǒng)未按規(guī)定進行整定而造成的重大責任事故，事故的直接原因是：
1、掘進25KW內(nèi)齒輪絞車開關QC83---80N負荷側(cè)地線搭在電源中相接線柱上，負荷側(cè)右相接線柱絕緣損壞接地，在按操縱按鈕時，開關吸合造成兩相接地短路。
2、低壓饋電開關DW80---350，整定值均調(diào)整在1200A刻度上，線路出現(xiàn)兩相短路時未能跳閘。
3、KSJL------320/6變壓器低壓側(cè)接線端子壓接出緊固程度不夠而產(chǎn)生電弧火花，引起該處弧光短路，產(chǎn)生強大電流高溫，將低壓側(cè)瓷頭炸碎，接線柱落架接觸變壓器外殼再次造成短路，使變壓器油溫和壓力急劇上升，在強烈的高溫下點燃油氣著火。高溫將另兩臺變壓器，四態(tài)高壓開關油氣化，助燃了火勢，并順風沖向皮帶運輸機上山，引燃第二部皮帶。
由于以上三條直接原因同時具備，才導致此事故的發(fā)生。
預防措施：
1、認真貫徹黨和國家安全第一的生產(chǎn)方針，擺正生產(chǎn)與安全的關系，加強電器管理的基礎工作，建立健全機電設備管理的臺帳，圖紙、資料。做到明確可靠。
2、強化機電管理的領導，健全機構，明確責任。嚴格井下拆接線搭火申請審批制度。
3、開掘及其他單位電工在業(yè)務上歸口機電科管理，設備整定值要準確可靠，設備實行包機制度，掛牌留名。
4、完善井下通訊系統(tǒng)，采掘工作面及有固定人員地點均要安裝電話并保證通訊系統(tǒng)靈敏可靠。
5、強化安全技術培訓，開展崗位練兵，提高職工素質(zhì)，杜絕違章行為。
6、認真組織職工學習礦井災害預防和處理計劃，使每一個職工都能熟悉避災路線。
7、礦領導改變作風，深入井下現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)并解決實際問題。
8、加強安全檢查，提高安監(jiān)人員素質(zhì)，支持安監(jiān)人員工作。
9、增加安全投入，補齊安全欠帳，逐步更換陳舊設備，對現(xiàn)有設備加強檢查維修，配備自救器。
