兗礦集團(tuán)有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調(diào)查分析報(bào)告
兗礦集團(tuán)有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調(diào)查分析報(bào)告
2008年4月23日10時(shí)10分，楊村煤礦機(jī)電工區(qū)在北風(fēng)井變電所供電系統(tǒng)改造施工時(shí)，因職工違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴(yán)禁打開的開關(guān)柜，造成1人觸電死亡。
死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機(jī)電工區(qū)礦井維修電工，電氣維修班班長，高級技師，兩屆集團(tuán)公司優(yōu)秀技能人才。
為及時(shí)查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，集團(tuán)公司成立由安監(jiān)局、機(jī)電部等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證，詢問有關(guān)人員，查閱核實(shí)有關(guān)技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過、性質(zhì)及原因，認(rèn)定該事故為責(zé)任事故。
一、項(xiàng)目概況及實(shí)施過程
楊村煤礦南、北風(fēng)井變電所是保障礦井通風(fēng)系統(tǒng)安全的要害場所，是礦井“四大運(yùn)轉(zhuǎn)”系統(tǒng)之一，屬一級負(fù)荷變電所。兩變電所原高壓開關(guān)柜為GG1-A型開關(guān)，均由濟(jì)寧開關(guān)廠生產(chǎn)，南風(fēng)井變電所配置7臺，為95年3月產(chǎn)品;北風(fēng)井變電所配置6臺，為90年9月產(chǎn)品。因開關(guān)柜使用年限較長，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產(chǎn)品，不能滿足安全運(yùn)行要求，并已達(dá)到報(bào)廢年限。
為確保通風(fēng)系統(tǒng)安全，礦于2006年底決定更換上述設(shè)備，擬選用與原設(shè)備性能基本相同的新型GG1-A型開關(guān)13臺，詢價(jià)每臺3.5萬元，計(jì)劃資金45.5萬元，經(jīng)公司審查批準(zhǔn)列入2007年維簡計(jì)劃。
在公司下達(dá)正式計(jì)劃后，楊村煤礦在沒有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)并改變原變電所位置，利用北風(fēng)井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，于2007年6月2日組織設(shè)備購置選型技術(shù)論證，所選開關(guān)柜為新GG1-A型產(chǎn)品。因該產(chǎn)品為內(nèi)部保護(hù)A類產(chǎn)品，故直接選用公司內(nèi)部東方機(jī)電公司為供貨廠家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術(shù)協(xié)議書，由楊村煤礦提供了原變電所供電系統(tǒng)草圖。在技術(shù)洽談期間，經(jīng)雙方到擬改造的北風(fēng)井低壓配電室現(xiàn)場測量，因空間尺寸不能滿足原方案要求，由楊村煤礦在東方機(jī)電公司所推薦的幾種開關(guān)柜型中，綜合考慮安裝空間和計(jì)劃資金，選定了與原計(jì)劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關(guān)柜，并調(diào)整為南風(fēng)井6臺，北風(fēng)井5臺，配置數(shù)量比原設(shè)計(jì)各減少1臺。2007年9月19日，由東方機(jī)電公司依據(jù)雙方商定意見，繪制了高壓開關(guān)系統(tǒng)圖，經(jīng)礦簽字確認(rèn)，并簽訂技術(shù)協(xié)議書。東方機(jī)電公司依據(jù)技術(shù)協(xié)議書，進(jìn)行開關(guān)柜產(chǎn)品二次接線圖設(shè)計(jì)，并于10月16日經(jīng)礦簽字確認(rèn)。2007年10月23日，物資部和東方機(jī)電公司按規(guī)定程序簽訂了《產(chǎn)品買賣合同》。
2008年2月，東方機(jī)電公司按產(chǎn)品規(guī)格要求進(jìn)行檢驗(yàn)后，送貨到礦。楊村煤礦供應(yīng)科組織機(jī)電科、計(jì)劃科、機(jī)電工區(qū)進(jìn)行到貨驗(yàn)收。未辦理驗(yàn)收手續(xù)(為報(bào)計(jì)劃完成，于2007年12月提交出庫驗(yàn)收單)。
楊村煤礦將南北風(fēng)井開關(guān)柜更換作為一項(xiàng)工程，列入礦3月份井下輔助(單項(xiàng))工程作業(yè)計(jì)劃表，計(jì)劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結(jié)和3月份工作安排》附表形式印發(fā)礦屬各單位。項(xiàng)目由機(jī)電工區(qū)負(fù)責(zé)施工，機(jī)電科負(fù)責(zé)安裝過程中質(zhì)量監(jiān)督、把關(guān)。南風(fēng)井變電所改造于3月30日完成。因原計(jì)劃拖后，故將原定3月份完成的北風(fēng)井變電所改造計(jì)劃順延至4月份，并作為重點(diǎn)檢修項(xiàng)目列入4月份礦井月度停產(chǎn)檢修計(jì)劃，計(jì)劃2008年4月26-27日施工，并正式上報(bào)機(jī)電部。
在實(shí)際工作安排中，北風(fēng)井開關(guān)柜更換自4月15日開始施工，17日5臺開關(guān)柜就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單面排列，其中，1#、2#柜為II回路，4#、5#柜為I回路，3#柜為聯(lián)絡(luò)柜。22日11時(shí)進(jìn)行II回路由老系統(tǒng)切換接入新系統(tǒng)，并投入運(yùn)行。23日上午進(jìn)行I回路安裝切換工作，作業(yè)期間北風(fēng)井為單回路供電。施工計(jì)劃比上報(bào)的重點(diǎn)檢修項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間提前，并未按變更規(guī)定上報(bào)。
二、事故經(jīng)過
在22日完成II回路供電切換后，4月23日大班，機(jī)電工區(qū)區(qū)長趙廣黨主持召開班前會，安排班長孫厚忠等5人進(jìn)行北風(fēng)井變電所I回路的系統(tǒng)切換工作，并強(qiáng)調(diào)認(rèn)真執(zhí)行停送電制度，落實(shí)好“兩票三制”規(guī)定，嚴(yán)格按安全技術(shù)措施和本工種操作規(guī)程施工。按照措施規(guī)定，機(jī)電工區(qū)副區(qū)長趙民為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，孫厚忠為現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人，副班長李良恒為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，機(jī)電科負(fù)責(zé)現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)并進(jìn)行電氣試驗(yàn)，作業(yè)時(shí)間為大班。
在23日實(shí)際施工過程中，機(jī)電工區(qū)區(qū)長趙廣黨安排該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、副區(qū)長趙民下井跟班，由趙廣黨臨時(shí)代替趙民到北風(fēng)井變電所施工現(xiàn)場跟班。
8時(shí)50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現(xiàn)場對孫厚忠、李良恒強(qiáng)調(diào)施工安全后，9時(shí)離開現(xiàn)場。機(jī)電科也因迎接檢查，未安排專人到施工現(xiàn)場進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
趙廣黨離開后，孫厚忠等5人繼續(xù)施工。現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人李良恒按照工作票要求對原I回路高壓柜電纜進(jìn)行拆除，經(jīng)機(jī)電科進(jìn)行電纜電氣試驗(yàn)合格后，在5#高壓柜組織壓接I回路負(fù)荷電纜，李良恒在5#高壓柜內(nèi)作業(yè)，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓柜后作業(yè)，孫厚忠負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)。10時(shí)10分，在5#高壓柜作業(yè)的李良恒等4人聽到臨近的開關(guān)柜前面發(fā)出響聲，隨即前往檢查，發(fā)現(xiàn)孫厚忠倒在正常作業(yè)區(qū)外的3#高壓柜內(nèi)，II回路跳閘，北風(fēng)井停電、風(fēng)機(jī)停車。
李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓柜就地實(shí)施搶救，并向礦調(diào)度室匯報(bào)，同時(shí)恢復(fù)II回路供電，開啟風(fēng)機(jī)，并將孫厚忠送礦醫(yī)院搶救。孫厚忠經(jīng)搶救無效死亡。
事故發(fā)生后，礦及煤業(yè)公司、集團(tuán)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安監(jiān)局、機(jī)電部等部門有關(guān)人員迅速趕到事故現(xiàn)場指揮應(yīng)急處理，并及時(shí)向濟(jì)寧市安監(jiān)局報(bào)告事故有關(guān)情況。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為地面機(jī)電責(zé)任事故。
四、事故原因
經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，對事故發(fā)生的原因分析如下：
1.現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人未履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，違章進(jìn)入帶電區(qū)域并打開帶電的3#聯(lián)絡(luò)柜，誤入帶電間隔導(dǎo)致觸電死亡，是造成事故的直接原因。
施工措施第17條規(guī)定，“更換Ⅰ回路電源時(shí)，嚴(yán)禁打開1#、2#、3#高壓開關(guān)柜前后柜門(帶Ⅱ回路電源)”。
2.沒有執(zhí)行工作票安全措施，未在帶電開關(guān)與非帶電開關(guān)之間設(shè)置遮欄和警示，導(dǎo)致現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失，致使不能有效阻止現(xiàn)場人員誤入帶電區(qū)域，是造成事故的主要原因。
變電所第一種工作票依據(jù)《電業(yè)安全工作規(guī)程》第84條、85條、86條規(guī)定，明確要求“在3#、4#開關(guān)柜之間裝設(shè)遮欄，在4#開關(guān)柜刀閘手柄上懸掛‘有人工作，禁止合閘’、‘已接地’標(biāo)示牌”。但現(xiàn)場沒有按要求設(shè)置遮欄和懸掛相應(yīng)警示牌，而且錯誤地在有電的3#聯(lián)絡(luò)柜懸掛“已停電”標(biāo)示牌。
3.在不符合送電切換規(guī)定的情況下違規(guī)送電，致使Ⅱ回路安全防護(hù)性能達(dá)不到規(guī)定要求，現(xiàn)場在無安全保障的情況下繼續(xù)違章作業(yè)，是造成事故的又一主要原因。
送電前未對開關(guān)柜各種安全防護(hù)功能進(jìn)行檢查，不能實(shí)現(xiàn)有效安全防護(hù);開關(guān)柜后封板部分未安裝，開關(guān)柜前未鋪設(shè)絕緣板，變電所正式運(yùn)行基礎(chǔ)設(shè)施不符合規(guī)定要求。調(diào)查中了解到，在22日Ⅱ回路已送電的情況下，開關(guān)柜門仍處于敞開狀態(tài)，致使Ⅱ回路違章運(yùn)行。
4.改造方案存有嚴(yán)重缺陷，開關(guān)柜選型不合理，致使源頭留下固有隱患，是造成事故的另一主要原因。
方案制定因陋就簡，沒有考慮保證安全運(yùn)行的需要，利用原空間尺寸狹小的低壓配電室，選用安全可靠性差的一次接線系統(tǒng)方案，缺少1臺隔離刀閘柜，改變了原設(shè)計(jì)方案和原設(shè)備型號;對廠家提供的開關(guān)柜系統(tǒng)圖和二次接線設(shè)計(jì)圖審查把關(guān)不嚴(yán)，對存在的技術(shù)缺陷未提出任何異議，草率簽字確認(rèn)，致使3#聯(lián)絡(luò)柜隔離開關(guān)下刀口始終處于帶電狀態(tài)。變電所開關(guān)柜操作通道安全距離達(dá)不到規(guī)程要求(規(guī)定不小于1.5米，實(shí)際只有1.47米)。開關(guān)柜選型不合理，選擇了用于井下、防護(hù)功能較低、目前礦區(qū)已淘汰使用的開關(guān)柜。
5.聯(lián)絡(luò)柜產(chǎn)品設(shè)計(jì)有漏項(xiàng)，產(chǎn)品質(zhì)量管理有漏洞，致使聯(lián)絡(luò)柜帶電顯示和閉鎖裝置缺失，屬不符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定產(chǎn)品，達(dá)不到“五防”功能之一的“防止人員誤入帶電間隔”規(guī)定，也是造成事故的主要原因。
東方機(jī)電公司在進(jìn)行3#聯(lián)絡(luò)柜二次接線圖設(shè)計(jì)時(shí)，沒有考慮設(shè)置防止帶電誤入的DXN-Q型戶內(nèi)高壓帶電顯示裝置顯示器及閉鎖裝置，技術(shù)審查把關(guān)不嚴(yán)，造成安全防護(hù)設(shè)計(jì)漏項(xiàng)。不符合GB 50060-92《3-110kV高壓配電裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》第2.0.4條關(guān)于“室內(nèi)配電裝置應(yīng)設(shè)置防止誤入帶電間隔的閉鎖裝置”的要求。
產(chǎn)品質(zhì)量管理存有漏洞。本應(yīng)由生產(chǎn)技術(shù)部門簽訂的技術(shù)協(xié)議書，實(shí)際由不具備相關(guān)技術(shù)資質(zhì)的銷售員簽訂，預(yù)算員審核，銷售部長審批，致使系統(tǒng)缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。同時(shí)，產(chǎn)品出廠驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，盡管產(chǎn)品都按圖紙要求檢驗(yàn)并出具檢驗(yàn)報(bào)告和產(chǎn)品合格證，但經(jīng)現(xiàn)場2次帶電開門試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，3#聯(lián)絡(luò)柜不能實(shí)現(xiàn)防帶電誤入的功能，2#、4#開關(guān)柜雖然設(shè)置了閉鎖裝置，但在進(jìn)線電纜頭帶電狀態(tài)下仍能打開前門，達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。
6.職工安全技能缺失，安全培訓(xùn)不全面，致使對現(xiàn)場可能引發(fā)的危險(xiǎn)因素認(rèn)識不到，不能達(dá)到有效自?；ケＤ芰Γ窃斐墒鹿实闹匾?。
變電所值班人員上崗前未經(jīng)相關(guān)安全操作培訓(xùn)，不掌握新設(shè)備操作要領(lǐng)和安全注意事項(xiàng);施工人員不清楚《電業(yè)安全工作規(guī)程》相關(guān)內(nèi)容，達(dá)不到崗位應(yīng)知應(yīng)會要求，致使現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象突出。
7.現(xiàn)場安全制度措施執(zhí)行不嚴(yán)格，安全責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，是造成事故的又一重要原因。
(1)變電所第一種工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)格。工作票執(zhí)行人在未實(shí)施工作票內(nèi)容的情況下，在工作票、操作票上簽字;現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人未對工作票落實(shí)情況進(jìn)行確認(rèn)，并違規(guī)代替安全負(fù)責(zé)人簽字。
(2)現(xiàn)場崗位職責(zé)不落實(shí)。工作票執(zhí)行人不履行崗位職責(zé)，未按要求設(shè)置遮欄、掛警示牌;施工負(fù)責(zé)人未對現(xiàn)場安全設(shè)施進(jìn)行檢查確認(rèn)，在現(xiàn)場沒有采取有效防護(hù)和警戒措施的情況下違章組織施工;現(xiàn)場作業(yè)人員自主保安意識不強(qiáng)，在干部違章指揮、現(xiàn)場存在明顯安全隱患的情況下參與違章作業(yè);現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人不僅未履行安全監(jiān)管職責(zé)，及時(shí)制止現(xiàn)場違章行為，反而違反措施規(guī)定誤入禁區(qū)，現(xiàn)場逐級安全責(zé)任不落實(shí)，“三位一體”、“手指口述”安全確認(rèn)制度沒有得到執(zhí)行。
(3)工區(qū)安全管理不到位。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在工程的關(guān)鍵時(shí)期被臨時(shí)安排從事其他工作不在現(xiàn)場;臨時(shí)替代項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場跟班的區(qū)長也因其他工作安排而離崗，造成現(xiàn)場施工在關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全管理缺位。特別在Ⅱ回路帶電運(yùn)行的特殊期間，前后柜門打開的情況下，施工人員脫崗，現(xiàn)場施工管理極其混亂。
8. 重大系統(tǒng)改造項(xiàng)目管理不規(guī)范，施工計(jì)劃不嚴(yán)肅，措施編審不規(guī)范，是造成事故的另一重要原因。
(1)項(xiàng)目管理不規(guī)范。以維簡項(xiàng)目來實(shí)施生產(chǎn)系統(tǒng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)技術(shù)改造，系統(tǒng)方案未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)和嚴(yán)格論證，未報(bào)主管部門審批，違反煤業(yè)公司《設(shè)備管理辦法實(shí)施細(xì)則(暫行)》(兗煤股生技字〔2002〕41號)第25條“實(shí)施主要設(shè)備、系統(tǒng)、裝置的改造更新計(jì)劃，應(yīng)由單位機(jī)電總工程師組織技術(shù)方案論證，報(bào)公司審批”和第8條“四大系統(tǒng)(四大運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)、供電系統(tǒng)、井下主煤流系統(tǒng)、洗煤系統(tǒng)、儲裝運(yùn)系統(tǒng)等)裝備的技術(shù)論證上報(bào)公司”規(guī)定。
(2)項(xiàng)目施工安排隨意。北風(fēng)井開關(guān)柜更換項(xiàng)目列入4月份礦井重點(diǎn)停產(chǎn)檢修計(jì)劃，未經(jīng)機(jī)電部批準(zhǔn)，擅自提前開工，并且不能如實(shí)匯報(bào)。違反煤業(yè)公司《礦井生產(chǎn)系統(tǒng)裝備檢修管理辦法規(guī)定》(兗煤股生技字〔2007〕37號)第19條、第37條關(guān)于“重點(diǎn)檢修項(xiàng)目變更應(yīng)向公司匯報(bào)”的規(guī)定。
(3)措施編審程序不規(guī)范，審批制度執(zhí)行不嚴(yán)格。措施會審只有機(jī)電科、安監(jiān)處、機(jī)電工區(qū)參與，未通知與此工程有關(guān)聯(lián)的部門參加。施工措施從編制、審批到傳達(dá)、學(xué)習(xí)均在項(xiàng)目開工的前一天完成，措施編制和傳達(dá)學(xué)習(xí)時(shí)間倉促。
9. 業(yè)務(wù)保安責(zé)任不落實(shí)，安全監(jiān)管不全面，現(xiàn)場安全監(jiān)控力度不夠，導(dǎo)致現(xiàn)場問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改，又是造成事故的重要原因。
分管技術(shù)負(fù)責(zé)人及機(jī)電科在項(xiàng)目方案制定、技術(shù)論證、作業(yè)計(jì)劃編制和設(shè)備驗(yàn)收等關(guān)鍵環(huán)節(jié)技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，在項(xiàng)目施工的關(guān)鍵時(shí)期無專業(yè)人員現(xiàn)場跟班，業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力。安監(jiān)處對地面單項(xiàng)工程和零活作業(yè)匯報(bào)制度執(zhí)行情況監(jiān)督不力，對施工單位漏報(bào)行為追究不嚴(yán)格，工作安排不細(xì)致，致使施工信息掌握不充分，安全監(jiān)管存有盲區(qū)。機(jī)電部對于本專業(yè)范圍內(nèi)重要地點(diǎn)的維簡計(jì)劃掌握不全面，工作不主動;在得知檢修計(jì)劃未經(jīng)審批，擅自提前完成施工的情況下，未能及時(shí)追究礦方責(zé)任，也未及時(shí)到現(xiàn)場查明項(xiàng)目真實(shí)進(jìn)展情況，業(yè)務(wù)保安責(zé)任不落實(shí)。
10.安全認(rèn)識不到位，安全教育不到位，安全管理不全面，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不落實(shí)，致使職工安全意識淡薄，現(xiàn)場“三違”、隱患問題突出，也是造成事故的重要原因。礦對涉及礦井重大安全的系統(tǒng)改造，安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，思想重視不夠，未能將風(fēng)井供電系統(tǒng)改造作為重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)管理。在項(xiàng)目實(shí)施過程中，礦缺乏統(tǒng)籌安排，組織保障不力，經(jīng)查礦安全辦公會、調(diào)度早會等會議紀(jì)要、記錄，無與此項(xiàng)目相關(guān)的任何安排和要求，造成安全管理缺位。分管礦長召集的專項(xiàng)協(xié)調(diào)會，只有機(jī)電科、機(jī)電工區(qū)、水電暖工區(qū)、土建工區(qū)參加，未通知調(diào)度室、安監(jiān)處等綜合管理部門，施工單位在施工期間未按規(guī)定向安監(jiān)處、調(diào)度室匯報(bào)，區(qū)隊(duì)管理人員、業(yè)務(wù)部門、礦分管領(lǐng)導(dǎo)在項(xiàng)目施工期間，均未向安監(jiān)處填寫過信息卡，造成安全信息中斷，安全管理脫節(jié)。施工期間，除分管機(jī)電礦長、機(jī)電科、機(jī)電工區(qū)有關(guān)人員到過現(xiàn)場外，礦其他領(lǐng)導(dǎo)及安監(jiān)人員從未到過施工現(xiàn)場，反映了各級安全自覺履責(zé)意識不強(qiáng)，安全管理不全面、安全責(zé)任不落實(shí)，安全第一的思想不能有效落實(shí)到干部職工的自覺行動上，致使現(xiàn)場安全得不到有效監(jiān)管，干部違章指揮、工人違章作業(yè)現(xiàn)象十分突出，現(xiàn)場始終帶著隱患違章作業(yè)。
五、暴露的問題及教訓(xùn)
通過對事故的深入調(diào)查和原因剖析，這起事故是一起典型的管理責(zé)任事故，性質(zhì)嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻，集中暴露出逐級安全認(rèn)識不到位、安全管理不全面、制度措施不落實(shí)、教育培訓(xùn)不到位，管理干部未盡職，本質(zhì)安全理念缺失，導(dǎo)致技術(shù)管理有漏洞，隱患排查有死角，綜合監(jiān)管有盲區(qū)，致使現(xiàn)場安全管理混亂，違章行為突出，源頭帶有隱患，發(fā)生事故成為必然。
(一)安全第一的思想認(rèn)識不到位，干部職工安全境界不高、警覺不夠。干部職工安全境界不高，吸取以往事故教訓(xùn)不深刻，沒有時(shí)刻保持安全高度警覺，在實(shí)現(xiàn)一定安全周期后，逐級安全思想麻痹，安全第一的思想認(rèn)識沒有真正貫穿到實(shí)際工作當(dāng)中。特別是對于事關(guān)礦井重大安全系統(tǒng)改造的變電所改造工程重視不夠，簡單視為設(shè)備更換，僅作為一般工程管理，不能正確認(rèn)識安全投入與資金計(jì)劃的關(guān)系，忽視安全需求，因陋就簡，草率行事，因小失大，致使改造工程方案制定隨意、計(jì)劃管理隨意、施工安排隨意、現(xiàn)場管理混亂。
(二)安全責(zé)任落實(shí)不到位，安全過程控制存有漏洞。管理干部作風(fēng)不扎實(shí)，履責(zé)意識不強(qiáng)，對礦井重大安全系統(tǒng)改造工作不重視，深入現(xiàn)場不夠，以包代管，造成對現(xiàn)場安全動態(tài)不掌控，對施工過程中安全問題想不到、說不到、做不到、管不到，對施工項(xiàng)目長期存在的混亂管理違規(guī)違章行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)制止;工作中滿足于原則性提出、粗線條安排，大而化之，應(yīng)付湊付，造成逐級安全責(zé)任落實(shí)懸空，致使變電所改造工程計(jì)劃安排、方案設(shè)計(jì)、設(shè)備選型、設(shè)備驗(yàn)收、安裝調(diào)試等各個(gè)環(huán)節(jié)管理失控，導(dǎo)致在治理重大隱患過程中發(fā)生事故，不僅沒有達(dá)到消除隱患目的，反而留下更為嚴(yán)重的新隱患，目前南北風(fēng)井變電所仍處在帶著隱患運(yùn)行的狀態(tài)。
(三)制度措施落實(shí)不到位，安全執(zhí)行力不強(qiáng)。貫徹落實(shí)集團(tuán)公司安全管理制度規(guī)定不嚴(yán)肅、不到位，長期存在不按計(jì)劃施工、檢修項(xiàng)目安排隨意的違規(guī)行為，特別是對于本應(yīng)列為安全重點(diǎn)工程的變電所再造項(xiàng)目，計(jì)劃管理不嚴(yán)格，計(jì)劃變更草率，以維簡計(jì)劃實(shí)施改造工程，違規(guī)擅自施工，且沒有及時(shí)、如實(shí)匯報(bào)，規(guī)避上級業(yè)務(wù)部門監(jiān)管;施工過程中，把規(guī)程措施當(dāng)成開工護(hù)照，票證管理不執(zhí)行，審查確認(rèn)程序不規(guī)范，“三位一體”安全評估檢查、“手指口述”安全確認(rèn)、重大技改、檢修項(xiàng)目安全備案等一系列行之有效的安全制度和集團(tuán)公司安全管理規(guī)定沒有真正落到施工過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，未能真正發(fā)揮應(yīng)有的規(guī)范約束作用。
(四)技術(shù)管理不到位，業(yè)務(wù)保安有漏洞。對要害場所供電系統(tǒng)改造項(xiàng)目的安全技術(shù)要求和可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不夠，致使變電所改造技術(shù)論證不嚴(yán)格，重大施工項(xiàng)目無正規(guī)設(shè)計(jì)，導(dǎo)致方案有缺陷，設(shè)備選型錯誤，達(dá)不到礦井一級負(fù)荷變電所安全要求，沒有從技術(shù)源頭上保障安全。有關(guān)業(yè)務(wù)部門業(yè)務(wù)保安責(zé)任落實(shí)不到位，制定的同類制度規(guī)定相矛盾、標(biāo)準(zhǔn)不一致、規(guī)定不明確;主動深入現(xiàn)場檢查指導(dǎo)的自覺性較差，對重大系統(tǒng)改造施工掌握不夠，對本專業(yè)安全技術(shù)審查把關(guān)不嚴(yán)，隱患排查不細(xì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場隱患和施工措施、施工環(huán)節(jié)中存在的安全缺陷。特別是對違反礦井檢修管理規(guī)定的行為不分析、不追究，老好人思想嚴(yán)重，致使違規(guī)施工沒有得到及時(shí)制止。
(五)安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄、安全技能缺失。安全教育流于形式，安全第一的理念還沒有形成干部職工的自覺行動，干部安全責(zé)任不落實(shí)，職工安全意識淡薄，對施工過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，警覺不夠，防范意識不強(qiáng)，始終帶著隱患冒險(xiǎn)作業(yè)，現(xiàn)場職工“十項(xiàng)權(quán)利”沒有落到實(shí)處。職工上崗培訓(xùn)不全面，干部職工對規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)不掌握，安全技能缺失，達(dá)不到應(yīng)知應(yīng)會基本要求，違規(guī)違章行為突出。
(六)現(xiàn)場安全管理不到位，動態(tài)監(jiān)管存有死角。各級干部對重點(diǎn)施工項(xiàng)目關(guān)鍵時(shí)期、關(guān)鍵環(huán)節(jié)靠前指揮、跟蹤指導(dǎo)力度不夠，會議不安排，現(xiàn)場跟班、帶班、安全專盯制度不落實(shí)，業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場長期存在的隱患無認(rèn)識、無制止、無糾正，導(dǎo)致對現(xiàn)場作業(yè)動態(tài)失去有效監(jiān)管。安監(jiān)部門對變電所改造工程不掌控，形成安全監(jiān)督檢查的死角和盲區(qū)。
(七)安全管理形式有誤區(qū)，形式與內(nèi)容不統(tǒng)一。貫徹落實(shí)集團(tuán)公司安全工作部署不堅(jiān)決，安全管理重形式、輕落實(shí)，重表面、輕實(shí)質(zhì)，精細(xì)化管理沒有真正體現(xiàn)在安全日常管理上，致使以表面掩蓋問題，安全認(rèn)識片面，以為組織健全就發(fā)揮了監(jiān)管作用，以為簽訂了安全責(zé)任書就落實(shí)了安全責(zé)任，以為沒出事故就不存在問題，以為增加了技術(shù)裝備就能保證安全高保險(xiǎn)，以為抓過就等于抓好了，導(dǎo)致安全整體工作停于表層，不深入、不扎實(shí)。
(八)產(chǎn)品質(zhì)量隱患突出，產(chǎn)品設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)逐級把關(guān)不嚴(yán)格。東方機(jī)電公司缺乏安全責(zé)任意識，不能正確認(rèn)識產(chǎn)品質(zhì)量缺陷給企業(yè)帶來的風(fēng)險(xiǎn)危害，執(zhí)行產(chǎn)品質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，忽視產(chǎn)品質(zhì)量安全，違規(guī)簽訂技術(shù)協(xié)議，對用戶提供有缺陷的技術(shù)方案審查不嚴(yán)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)有缺陷，審查程序不規(guī)范，層層技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)格， 出廠檢驗(yàn)不嚴(yán)細(xì)，致使存有嚴(yán)重缺陷的產(chǎn)品進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。
六、防范措施
(一)深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)提高安全極端重要性、復(fù)雜性、艱巨性的認(rèn)識。深刻吸取“4.23”事故教訓(xùn)，高度警惕安全工作中存在的問題和不足，時(shí)刻保持清醒的安全政治頭腦，深入排查安全思想認(rèn)識上的隱患，堅(jiān)定安全“四個(gè)一切”不動搖，從嚴(yán)落實(shí)集團(tuán)公司安全工作部署及一系列安全制度規(guī)定，不走形式，不走過場，真正把安全第一的思想認(rèn)識貫穿到實(shí)際工作當(dāng)中，注重抓實(shí)質(zhì)、求實(shí)效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有投入首先要保證安全投入，所有責(zé)任首先要落實(shí)安全責(zé)任，切實(shí)做到形式與內(nèi)容高度統(tǒng)一，嚴(yán)防以形式取代管理的各類安全不良行為。
(二)扎實(shí)開展“機(jī)電管理集中整治”活動。針對當(dāng)前機(jī)電管理中存在的突出問題，扎實(shí)開展“機(jī)電管理集中整治”活動，逐級制定活動方案，對照國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，立足管理源頭，從深層次上查管理漏洞、查系統(tǒng)缺陷、查現(xiàn)場死角，從根本上解決機(jī)電管理不嚴(yán)、不細(xì)、不深、不實(shí)的問題。
(三)規(guī)范重大技改項(xiàng)目和特殊施工安全技術(shù)管理。建立完善重大項(xiàng)目安全評估機(jī)制，按照分級管理的原則，嚴(yán)格組織技術(shù)論證，嚴(yán)格逐級申報(bào)、審批。加強(qiáng)規(guī)程措施和施工票證管理，嚴(yán)防規(guī)程措施關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)容缺項(xiàng)、特殊措施針對性不強(qiáng)、編制傳達(dá)不及時(shí)、會審制度不嚴(yán)格等突出問題，嚴(yán)查票證簽批隨意、執(zhí)行不嚴(yán)等違規(guī)違章行為。
(四)加強(qiáng)安全教育和技能培訓(xùn)。有針對性的強(qiáng)化安全教育和技能培訓(xùn)，有效提高干部履責(zé)意識、履責(zé)能力，提高職工自主保安意識，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和現(xiàn)場操作技能。嚴(yán)查班組長、業(yè)務(wù)骨干、技術(shù)能手等特殊人員作業(yè)行為，嚴(yán)查習(xí)慣性違章，嚴(yán)防以經(jīng)驗(yàn)取代規(guī)程、以習(xí)慣取代措施、藝高冒險(xiǎn)等違章行為。
(五)強(qiáng)化內(nèi)部生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管。嚴(yán)格按照國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化內(nèi)部產(chǎn)品質(zhì)量檢測檢驗(yàn)，嚴(yán)防存有安全技術(shù)缺陷的產(chǎn)品進(jìn)入生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，嚴(yán)防因產(chǎn)品質(zhì)量問題帶來新的安全隱患。對于內(nèi)部產(chǎn)品因質(zhì)量問題造成安全隱患的，一律從嚴(yán)分析、公開曝光;問題嚴(yán)重的，取消內(nèi)部產(chǎn)品市場保護(hù)資格。
(六)加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)管。嚴(yán)查安全管理漏洞和死角，嚴(yán)查安全不盡職的干部，嚴(yán)查不盡責(zé)的安全監(jiān)督人員，嚴(yán)查制度措施不落實(shí)的現(xiàn)象，嚴(yán)查各類“三違”行為，對存有安全問題的單位，嚴(yán)格掛牌督辦。嚴(yán)格地面施工安全監(jiān)控，確保安全監(jiān)管全面、不留盲區(qū)。嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)保安責(zé)任，強(qiáng)化業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)把關(guān)，嚴(yán)查專業(yè)范圍內(nèi)各種違規(guī)行為。加大安全責(zé)任追究，對于各類嚴(yán)重“三違”和安全僥幸問題，一律作為事故從嚴(yán)分析，從嚴(yán)處理，堅(jiān)決遏制各類事故苗頭。
針對目前楊村煤礦南北風(fēng)井變電所存在的系統(tǒng)隱患，由煤業(yè)公司列入重大隱患治理計(jì)劃，嚴(yán)格按照重大隱患治理“五落實(shí)”要求立即組織整改，隱患消除之前必須嚴(yán)格制定并落實(shí)特殊安全措施，確保系統(tǒng)運(yùn)行安全。同時(shí)，由機(jī)電部、東方機(jī)電公司聯(lián)合對礦區(qū)在用變電所進(jìn)行一次拉網(wǎng)式全面排查，對存有類似系統(tǒng)設(shè)備缺陷的，一律列入隱患治理計(jì)劃加快整改，并由各級安監(jiān)部門嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)。
七、處理意見
1.楊村煤礦機(jī)電隊(duì)維修班班長 孫厚忠 違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴(yán)禁打開的開關(guān)柜，是造成事故的主要原因，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，不再追究責(zé)任;
2.楊村煤礦機(jī)電隊(duì)維修班副班長、施工負(fù)責(zé)人 李良恒 沒有按措施要求設(shè)置防護(hù)隔欄，代人簽發(fā)工作票，未盡職責(zé)，給予撤銷副班長職務(wù)，開出礦籍，留礦察看一年處分;
3.楊村煤礦北風(fēng)井扇風(fēng)機(jī)房值班員 任建華 沒有按要求掛牌設(shè)置警戒線和設(shè)置防護(hù)隔欄，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;
4. 楊村煤礦北風(fēng)井扇風(fēng)機(jī)房值班員 劉玉連 沒有按要求掛牌設(shè)置警戒線和設(shè)置防護(hù)隔欄，沒有進(jìn)行現(xiàn)場安全檢查確認(rèn)，給予開出礦籍，留礦察看一年處分;
5. 楊村煤礦機(jī)電隊(duì)副區(qū)長 趙民 現(xiàn)場管理不到位，管理混亂，隱患不排查，措施不落實(shí)，工人違章不制止，給予撤職處分;
6. 楊村煤礦機(jī)電隊(duì)技術(shù)主管 龐錫濤 措施管理不到位，不具備施工條件，安排施工，措施審批覆蓋不全面，邊傳達(dá)措施邊施工，給予撤職處分;
7. 楊村煤礦機(jī)電隊(duì)隊(duì)長 趙廣黨 區(qū)隊(duì)安全管理不到位，不具備施工條件安排施工，沒有盡到責(zé)任，安全第一的思想淡薄，給予撤職處分;
8. 楊村煤礦機(jī)電隊(duì)黨支部書記 王志其安全意識淡薄，安全教育不到位，職工應(yīng)知應(yīng)會掌握少，沒有盡到教育培訓(xùn)責(zé)任，給予撤職處分;
9. 楊村煤礦機(jī)電科科長 于如山 組織協(xié)調(diào)監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場施工管理混亂不制止，給予行政記大過處分;
10. 楊村煤礦副總工程師 李亞 技術(shù)管理失控，技術(shù)資料審查設(shè)計(jì)存在缺陷，給予撤職、解職處分;
11. 楊村煤礦安監(jiān)處處長 王建戶 安全監(jiān)管不全面，對于礦井薄弱地點(diǎn)、薄弱單位失察，給予行政記過處分;
12. 楊村煤礦機(jī)電副礦長 岳朝柱 機(jī)電工作管理不到位，施工現(xiàn)場混亂，不具備施工條件提前施工，更改報(bào)批的設(shè)備，更改后的設(shè)備存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷，沒有防止人員帶電誤入的閉鎖機(jī)構(gòu)，給予撤職處分;
13. 楊村煤礦總工程師 王道廣 技術(shù)管理不到位，技術(shù)改造方案沒有經(jīng)過集團(tuán)公司審批，給予記過處分;
14. 楊村煤礦礦長 徐瑞峰 安全管理不到位，逐級責(zé)任不落實(shí)，督促不利，薄弱環(huán)節(jié)地點(diǎn)失察，給予記過處分;
15. 楊村煤礦黨委書記 李慶良職工安全意識淡薄，三乎三慣思想嚴(yán)重，安全教育不到位，給予記過處分;
16.東方機(jī)電公司技術(shù)主管 史博虎 開關(guān)柜設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，沒有設(shè)計(jì)防止人員帶電誤入的閉鎖機(jī)構(gòu)，誘發(fā)事故，給予記過處分;
17. 東方機(jī)電公司設(shè)計(jì)室主任 張繼峰 審查設(shè)計(jì)沒有發(fā)現(xiàn)開關(guān)柜存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷，為用戶提供帶有隱患的產(chǎn)品，給予記過處分;
18. 東方機(jī)電公司總經(jīng)理 朱乃峰 責(zé)任心不強(qiáng)，管理不到位，為用戶提供帶有隱患的產(chǎn)品，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分;
19. 東方機(jī)電公司董事長 孫傳運(yùn) 質(zhì)量意識不高，檢驗(yàn)不夠?yàn)橛脩籼峁в须[患的產(chǎn)品，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成分析大會做檢查;
20.集團(tuán)公司機(jī)電部部長 王惠忠 業(yè)務(wù)管理不到位，責(zé)任追究不到位，監(jiān)督檢查不到位，保安責(zé)任不到位，給予警告處分;
21.煤業(yè)公司副總經(jīng)理 曲天智 警覺不高，認(rèn)識不高，安全監(jiān)督檢查不全面，責(zé)成分析大會做檢查;
22.集團(tuán)公司安監(jiān)局局長 李位民 安全監(jiān)督檢查不到位，覆蓋面不全，責(zé)任追究落實(shí)不到位，責(zé)成分析大會做檢查;
23.集團(tuán)公司副總經(jīng)理、煤業(yè)公司總經(jīng)理 楊德玉 分管集團(tuán)公司機(jī)電工作，安全管理不到位，安全檢查存在漏洞，責(zé)成分析大會做檢查。
八、要求
為了全面接受楊村煤礦“4.23”事故教訓(xùn)，礦黨政于5月6日事故分析會后，立即召開了領(lǐng)導(dǎo)班子會議，對接受楊村煤礦事故教訓(xùn)提出如下要求：
1.礦屬各單位都要把楊村煤礦的事故當(dāng)成興隆莊煤礦的事故來分析、認(rèn)識，把機(jī)電系列事故當(dāng)成全礦的事故來分析，要把事故原因分析的淋漓至盡，事故的教訓(xùn)要刻骨銘心，采取的措施要行之有效，確保人人不發(fā)生事故，隊(duì)隊(duì)不發(fā)生事故，全礦實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。
2.各單位、科室要在對楊村礦“4.23”事故分析清楚，教訓(xùn)總結(jié)全面的基礎(chǔ)上，所有管理干部都要對照本單位實(shí)際，寫出“4.23”事故教訓(xùn)反思報(bào)告，于5月15日前報(bào)安監(jiān)處統(tǒng)計(jì)室，礦各分管領(lǐng)導(dǎo)將組織黨辦、礦辦、宣傳科、工會、團(tuán)委、安監(jiān)處將對各單位寫出的報(bào)告進(jìn)行評選，選出優(yōu)秀報(bào)告10篇，最差報(bào)告10篇，在6月安全生產(chǎn)月活動中進(jìn)行研討。各單位要對存在的問題和隱患，說明白，采取的措施要果斷，消除問題、隱患要徹底，確保本單位的安全生產(chǎn),和正在開展的“說到、想到、做到”大討論及“百日安全檢查活動”相結(jié)合。
3.要求各包保小組成員每月至少參加一次區(qū)隊(duì)班前會，分管領(lǐng)導(dǎo)每月至少要參加分管單位的班前會兩次，與區(qū)隊(duì)干部職工共同深刻反思包保單位、分管單位管理上的漏洞，措施上的不到位，現(xiàn)場上的缺陷，人員的不安全行為 。
4.從5月7日開始，將在礦各個(gè)單位進(jìn)行楊村煤礦事故就是興隆莊煤礦事故的大討論活動，查找我們在規(guī)程的規(guī)范，責(zé)任的落實(shí)，崗位操作中存在的問題?？次覀兊淖黠L(fēng)轉(zhuǎn)變了沒有?思想到位了沒有?措施完善了沒有?管理到位了沒有?集團(tuán)公司處罰決定引起我們的心靈震撼了沒有?
5.各單位沒有措施不能擅自施工，地面單位所有的開工場所更換設(shè)備、設(shè)施時(shí)都必須制定專門的措施，提前一周經(jīng)礦審批，并送交安監(jiān)處地面科備案。
二〇〇八年五月六日
