三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機(jī)傷人事故案例分析
三交河礦洗煤廠“7·13”刮板輸送機(jī)傷人事故案例分析
2009年7月13日16時(shí)20分許，汾河焦煤公司三交河礦洗煤廠浮選車間發(fā)生一起檢修工進(jìn)入煤泥刮板輸送機(jī)作業(yè)時(shí)，刮板輸送機(jī)突然啟動(dòng)傷人事故，死亡1人。
死者吳金，男，漢族，1960年10月5日出生，現(xiàn)年49周歲，山西侯馬人，1977年12月參加工作，2005年8月由圣佛洗煤廠調(diào)入三交河礦洗煤廠工作至今。
一、事故經(jīng)過(guò)
7月13日，浮選車間主任韓春雷主持召開(kāi)了八點(diǎn)班班前會(huì)，同時(shí)安排了生產(chǎn)和檢修工作。檢修班前會(huì)由機(jī)電主任劉玉明主持，安排檢修845、846壓濾機(jī)等五項(xiàng)主要內(nèi)容，同時(shí)強(qiáng)調(diào)檢修時(shí)的安全注意事項(xiàng)。上午11時(shí)檢修完煤泥皮帶后，下午15時(shí)開(kāi)始繼續(xù)其他檢修工作。
16時(shí)許，車間主任韓春雷臨時(shí)安排機(jī)電主任劉玉明落實(shí)煤泥刮板輸送機(jī)內(nèi)鑄石板尺寸，劉玉明安排檢修工吳金帶領(lǐng)呂俊杰、王小波去二層852煤泥刮板輸送機(jī)測(cè)量。三人到刮板機(jī)后，吳金讓王小波上三層告知壓濾機(jī)司機(jī)待847(852對(duì)應(yīng)配套的壓濾機(jī))卸完料后不要再注料了，下面刮板機(jī)要檢修。王小波上到三層告知正在操作847的司機(jī)薛春年、846的司機(jī)朱小慶，并在現(xiàn)場(chǎng)等候847卸完料后停機(jī)。二層現(xiàn)場(chǎng)留吳金、呂俊杰兩人。
隨后吳金又安排呂俊杰上三層壓濾機(jī)查看是否卸完料了并通知王小波去停電。呂俊杰上三層告知王小波后，返回852，刮板機(jī)還在運(yùn)行中，過(guò)了一會(huì)兒，刮板機(jī)停機(jī)，吳金打著手電從852觀察孔進(jìn)入刮板機(jī)內(nèi)開(kāi)始測(cè)量，呂俊杰負(fù)責(zé)在外記錄。當(dāng)呂俊杰記到第三個(gè)數(shù)時(shí)，刮板機(jī)突然啟動(dòng)，呂俊杰在外沒(méi)能拉住吳金，轉(zhuǎn)身喊人，巡查到附近的劉玉明，聽(tīng)到喊聲急忙跑上三樓停機(jī)，呂俊杰與剛返到二層準(zhǔn)備去停電的王小波緊跟其后。停機(jī)后，三人一邊喊人一邊往下跑，并電話告知車間主任韓春雷，韓春雷一邊通知洗煤廠調(diào)度室一邊趕往現(xiàn)場(chǎng)。劉玉明等三人將吳金救出時(shí)，吳金尚有呼吸，礦醫(yī)療所醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了緊急搶救，并迅速將其送往集團(tuán)公司總醫(yī)院。因左胸腹擠壓及失血性休克，在送往總醫(yī)院的途中死亡。
經(jīng)調(diào)查，當(dāng)吳金在852刮板機(jī)內(nèi)測(cè)量時(shí)，恰逢861皮帶司機(jī)楊文增因皮帶機(jī)故障要求停止卸料，正在操作843壓濾機(jī)的薛春年急忙停了843、844壓濾機(jī)，然后緊跑到刮板機(jī)按鈕處，右手按下843、844配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕，左手無(wú)意中觸到了柱子左側(cè)852刮板機(jī)的開(kāi)機(jī)按鈕，刮板機(jī)啟動(dòng)。
二、事故原因
(一)直接原因
檢修工吳金違反設(shè)備檢修制度和停送電管理制度，冒險(xiǎn)進(jìn)入刮板輸送機(jī)內(nèi)作業(yè)，刮板機(jī)突然啟動(dòng)，擠傷右小腿和左胸腹部，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
司機(jī)薛春年在操作843、844壓濾機(jī)配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕時(shí)，左手無(wú)意中觸到了852刮板機(jī)的開(kāi)機(jī)按鈕，違章操作，是事故發(fā)生的間接原因。
(三)管理原因
1、三交河礦洗煤廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，對(duì)安全工作管理不夠，工作作風(fēng)不扎實(shí)，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理有漏洞，生產(chǎn)組織不嚴(yán)密，致使職工存在習(xí)慣性、群體性的違章作業(yè)現(xiàn)象。
2、洗煤廠中層領(lǐng)導(dǎo)工作作風(fēng)飄浮，履行安全生產(chǎn)責(zé)任制能力不強(qiáng)，安全生產(chǎn)組織過(guò)程掌握不細(xì)致，隨機(jī)安排檢修任務(wù)，檢修過(guò)程中不落實(shí)設(shè)備檢修制度和停送電管理制度，也未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)。
3、洗煤廠生產(chǎn)組織不合理，長(zhǎng)期存在著生產(chǎn)班與檢修班同班作業(yè)，在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間安排檢修工作。
4、洗煤廠執(zhí)行山西焦煤“八條禁令”中的加強(qiáng)勞動(dòng)組織管理規(guī)定進(jìn)行崗位確認(rèn)工作進(jìn)展緩慢，開(kāi)展不力。
5、職工安全意識(shí)淡薄，存在有章不循，違章操作、僥幸麻痹現(xiàn)象。安全自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，對(duì)違章操作的行為不能及時(shí)制止。
三、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
四、事故類別：機(jī)械傷人事故
五、事故責(zé)任劃分及追究
(一)吳金，浮選車間檢修工。本人違反設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及檢修工作票制度，在未確認(rèn)停電情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入刮板輸送機(jī)內(nèi)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，因已死亡，不予追究。
(二)薛春年，浮選車間壓濾機(jī)司機(jī)。在操作843、844配套的刮板機(jī)停機(jī)按鈕時(shí)，左手無(wú)意中觸到了852刮板機(jī)的開(kāi)機(jī)按鈕，違章操作，對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任，給予開(kāi)除留用處分，并處罰金3000元。
(三)韓春雷，浮選車間主任。車間安全第一責(zé)任人，本人安全崗位責(zé)任制落實(shí)差，安全管理松懈，在本次檢修事故中，未能嚴(yán)格落實(shí)安全措施，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職，并處罰金2000元。在事故調(diào)查過(guò)程中，指示相關(guān)人員隱瞞現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人數(shù)，追加罰金2000元。
(四)劉玉明，浮選車間機(jī)電副主任。是本車間設(shè)備管理、檢修、使用、按章操作的主要管理者，安排本次檢修時(shí)，對(duì)安全工作安排不細(xì)致，未到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)，對(duì)本次事故中設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實(shí)不到位負(fù)有主要責(zé)任，給予行政撤職，并處罰金2000元。
(五)呂俊杰，浮選車間檢修工。本人安全意識(shí)淡薄，互保意識(shí)差，未能及時(shí)制止死者吳金的違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，處罰金1000元。
(六)白凱軍，洗煤廠機(jī)電科長(zhǎng)。是設(shè)備管理、檢修、使用的管理者，是設(shè)備按章操作的監(jiān)督者，對(duì)本次事故中設(shè)備檢修制度、停送電管理制度及工作票制度落實(shí)不到位負(fù)有監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，處罰金1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全會(huì)上做檢查。
(七)武茂龍，洗煤廠安全辦負(fù)責(zé)人，對(duì)洗煤廠長(zhǎng)期存在的群體性、習(xí)慣性違章行為制止不力，對(duì)職工行為規(guī)范監(jiān)管不力，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對(duì)規(guī)章制度落實(shí)不力，是事故發(fā)生的重要原因，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，處罰金1500元，并寫出書面檢查，在洗煤廠安全大會(huì)上做檢查。
(八)許德虎，生產(chǎn)副廠長(zhǎng)，分管生產(chǎn)和機(jī)電工作。不能嚴(yán)格貫徹落實(shí)設(shè)備檢修制度和停送電管理制度，生產(chǎn)組織管理不合理，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降職使用處分(由正科級(jí)降為副科級(jí))，責(zé)令寫出書面檢查，在三交河礦安全會(huì)上做檢查。
(九)郭鋒賓，洗煤廠總工，分管安全和技術(shù)工作。對(duì)落實(shí)非正常作業(yè)制度把關(guān)不嚴(yán)、安全崗位責(zé)任制落實(shí)不到位，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度的貫徹落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管負(fù)有責(zé)任，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，并罰款2000元，責(zé)令寫出書面檢查，在三交河礦安全會(huì)上做檢查。
(十)邰辛平，洗煤廠廠長(zhǎng)。作為廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)安全生產(chǎn)管理制度、現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)秩序、職工按章操作負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降職使用處分(由副處級(jí)降為正科級(jí))，責(zé)令寫出書面檢查，在集團(tuán)公司安全講評(píng)會(huì)上做檢查。
(十一)孫明喜，廠黨支部書記。作為廠安全培訓(xùn)教育第一責(zé)任者，安全培訓(xùn)教育不到位，規(guī)范職工行為力度不夠，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予降職使用處分(由正科級(jí)降為副科級(jí))，責(zé)令寫出書面檢查，在三交河礦安全會(huì)上做檢查。
(十二)張新蠻，三交河礦礦長(zhǎng)。對(duì)洗煤廠安全生產(chǎn)管理負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降一級(jí)工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會(huì)上做檢查，書面檢查交集團(tuán)公司。
(十三)侯福明，三交河礦黨總支書記。對(duì)洗煤廠安全教育培訓(xùn)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降一級(jí)工資處分，罰款2000元，在汾河焦煤公司安全大會(huì)上做檢查，書面檢查交集團(tuán)公司。
(十四)武同威，汾河焦煤公司企管部部長(zhǎng)兼管洗煤加工業(yè)務(wù)，對(duì)洗煤業(yè)務(wù)負(fù)安全生產(chǎn)管理監(jiān)督不到位責(zé)任，給予行政警告處分，罰款2000元，并寫出書面檢查，在汾河焦煤公司安全大會(huì)上做檢查。責(zé)令汾河焦煤公司對(duì)加工處按規(guī)定進(jìn)行安全績(jī)效考核。
(十五)劉安杏，汾河焦煤公司副總經(jīng)理，分管洗煤運(yùn)銷工作。對(duì)洗煤業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理監(jiān)督不到位負(fù)監(jiān)管責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在汾河焦煤公司安全大會(huì)上做檢查。
(十六)陳福明，汾河焦煤公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、技術(shù)、安全工作，對(duì)洗煤廠安全監(jiān)督不到位負(fù)監(jiān)管責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，罰款2000元，并寫出書面檢查在汾河焦煤公司安全大會(huì)上做檢查。
(十七)秦雪貴，汾河焦煤公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、黨委書記，對(duì)洗煤廠安全生產(chǎn)管理、安全教育培訓(xùn)負(fù)監(jiān)管責(zé)任，給予扣除當(dāng)月安全績(jī)效獎(jiǎng)，并按獎(jiǎng)勵(lì)額的50%給予處罰，寫出書面檢查交集團(tuán)公司，在集團(tuán)公司安全講評(píng)大會(huì)上做深刻檢查。
(十八)高璟嶺，集團(tuán)公司副總工程師兼煤質(zhì)加工部部長(zhǎng)，對(duì)事故負(fù)有業(yè)務(wù)保安職責(zé)，寫出書面檢查交集團(tuán)公司。
(十九)對(duì)三交河礦洗煤廠按照集團(tuán)公司安全績(jī)效考核辦法給予考核，否決三交河礦洗煤廠及領(lǐng)導(dǎo)班子成員2個(gè)月安全績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。
(二十)集團(tuán)公司責(zé)任部室煤質(zhì)加工部，對(duì)洗煤廠負(fù)業(yè)務(wù)保安職責(zé)，對(duì)照集團(tuán)公司安全績(jī)效考核辦法，否決7月份安全績(jī)效的20%。
(二十一)集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)班子按山西焦煤安全績(jī)效考核辦法及山西焦煤發(fā)[2009]351號(hào)文執(zhí)行。
六、防范措施
(一)集團(tuán)公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要繼續(xù)深入開(kāi)展“安全全面反思，理念根本轉(zhuǎn)變，瓦斯徹底治理，大打安全生產(chǎn)翻身仗”活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行山西焦煤“六項(xiàng)管理措施”，認(rèn)真落實(shí)山西焦煤發(fā)[2009]233號(hào)文件精神，加大干部作風(fēng)建設(shè)整頓力度，加大現(xiàn)場(chǎng)管理力度，嚴(yán)肅安全生產(chǎn)工作紀(jì)律，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作放在第一位。
(二)三交河礦洗煤廠立即進(jìn)行停產(chǎn)整頓，由汾河焦煤公司、三交河礦主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭制定整頓方案，繼續(xù)深化安全全面反思、干部工作作風(fēng)整頓、加強(qiáng)勞動(dòng)組織紀(jì)律等工作，從各項(xiàng)管理制度貫徹落實(shí)入手，全員全崗位地針對(duì)管理制度、作業(yè)規(guī)程、安全措施、操作標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)場(chǎng)管理等方面進(jìn)行整頓，整頓期間加強(qiáng)安全管理工作，公司、礦、廠領(lǐng)導(dǎo)要現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)，整頓結(jié)束后，經(jīng)集團(tuán)公司驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
(三)三交河礦洗煤廠立即整改生產(chǎn)和檢修平行交叉作業(yè)問(wèn)題，立即整改刮板運(yùn)輸機(jī)控制按鈕位置缺陷，立即嚴(yán)格落實(shí)檢修期間的停送電管理制度、設(shè)備檢修制度和檢修工作票制度。集團(tuán)公司各洗煤廠，要舉一反三，對(duì)類似隱患問(wèn)題立即整改。
(四)針對(duì)本次事故教訓(xùn)，由集團(tuán)公司景春選副總經(jīng)理牽頭，組織加工部、調(diào)度室、勞資部、機(jī)電部、安監(jiān)局等相關(guān)部室，對(duì)全集團(tuán)公司各洗煤廠的安全生產(chǎn)組織管理、崗位確認(rèn)、干部作風(fēng)建設(shè)、車間班組管理、職工遵章守紀(jì)教育、生產(chǎn)特殊工種配備、現(xiàn)場(chǎng)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)等方面進(jìn)行全方位排查整頓。
由趙耀東副總經(jīng)理牽頭，組織機(jī)電部、調(diào)度室、加工部、安監(jiān)局等相關(guān)部室，對(duì)全集團(tuán)公司各洗煤廠的設(shè)備管理、集中控制的方式及范圍、緊急停機(jī)裝置配備、(特殊崗位、關(guān)鍵部位、要害場(chǎng)所)監(jiān)控設(shè)施配備及功能確認(rèn)、設(shè)備檢修管理制度、停送電管理制度的完善和確定等方面進(jìn)行全方位排查整頓。
(五)集團(tuán)公司各洗煤廠及各單位都必須強(qiáng)化非正常作業(yè)和檢修的正規(guī)化管理，非正常作業(yè)必須做到：分管領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)辦公;制定完善的安全措施;嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度;干部在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)。
(六)集團(tuán)公司各洗煤廠及各單位都必須強(qiáng)化干部跟班帶班管理，嚴(yán)肅干部跟班帶班工作效果考核，確保現(xiàn)場(chǎng)安全管理到位，實(shí)現(xiàn)安全有序生產(chǎn)。
(七)集團(tuán)公司各洗煤廠及各單位都必須強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理。開(kāi)好班前會(huì)，認(rèn)真分析生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的隱患和違章作業(yè)行為，加強(qiáng)班前會(huì)安全措施的針對(duì)性，使每名職工都將安全措施落實(shí)在生產(chǎn)的全過(guò)程，杜絕臨時(shí)性安排工作、安排檢修現(xiàn)象，維護(hù)正常的生產(chǎn)秩序。
(八)集團(tuán)公司各洗煤廠及各單位都必須強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)教育工作。要加強(qiáng)各工種特別是特殊工種證件管理，堅(jiān)決杜絕無(wú)證上崗作業(yè)的違規(guī)行為;強(qiáng)化職工的操作行為和安全行為，實(shí)行全過(guò)程隱患排查，提升職工操作技能、崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的能力和水平，確保遵章守紀(jì)，安全生產(chǎn)。結(jié)合事故，開(kāi)展勞動(dòng)紀(jì)律、操作規(guī)程、遵章作業(yè)的教育，切實(shí)提高全員按章作業(yè)、遵章操作的意識(shí)及自保、互保安全防范的意識(shí)。
二〇〇九年七月二十一日
