某化肥廠硫回收工段工程公司張×中毒死亡事故案例分析
一、 事故經(jīng)過
2004 年11 月19 日下午13：30 分左右，工程公司的職工毛×、張×、張××等十人在某化肥廠硫回收工段實(shí)施硫回收崗位實(shí)施擴(kuò)產(chǎn)工程的新增轉(zhuǎn)化器起吊和安裝工作。轉(zhuǎn)化器就位后，該項(xiàng)目經(jīng)理毛×發(fā)現(xiàn)設(shè)備管口不合適，需用氣焊修口，即在三樓平臺上向本項(xiàng)目組在地面等待的氣焊工張×喊話，要求其到三樓平臺氣割作業(yè)。
張×聽到喊話后即在一樓地面處完成氣瓶壓力表安裝、開氣瓶閥，做好工作，在三樓平臺施工的張××看見傷者張×向硫回收裝置的樓梯走去。約過3～5 分鐘左右，即聽到在巡查的兗魯科技公司的操作人員褚×和倪×呼喊“出事了，趕快下來救人”。此時(shí)約14：40 分左右。褚×和倪×巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)張××，見其躺在二樓平臺東側(cè)去三樓樓梯下，頭向東北，腳向西南，已經(jīng)停止呼吸，立即將其抬至上風(fēng)向平臺西處，同時(shí)向三樓施工的工程公司人員呼救。褚×與工程公司下來的搶救人員一起將張××抬至一樓地面，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，對其進(jìn)行人工呼吸等搶救措施，并讓在地面的操作人員張×撥打 60120 急救電話。
14：45 左右職工醫(yī)院救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場，現(xiàn)場救護(hù)人員共同將張××抬上救護(hù)車急速送往醫(yī)院搶救。14：50 左右到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全力搶救，并請滕州市中心人民醫(yī)院三位來廠緊急會診，于15：10 分左右傷者張×恢復(fù)心跳及呼吸。20 日6：15 分，因并發(fā)癥搶救無效死亡。
經(jīng)濟(jì)損失情況：無直接財(cái)產(chǎn)損失，發(fā)生搶救費(fèi)用(1.56 萬元)。
事故發(fā)生后，按照屬地安全管理的原則同時(shí)向棗莊市安監(jiān)局進(jìn)行了通報(bào)。棗莊市安監(jiān)局接報(bào)后于20 日上午，由安監(jiān)局馬科長為組長，市總工會、公安局、冶化總會辦等部門組成事故調(diào)查組，來到兗魯科技公司現(xiàn)場實(shí)施事故調(diào)查分析，對現(xiàn)場所有搶救人員、目擊者及有關(guān)人員進(jìn)行了取證詢問，并到事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，得出如下結(jié)論：
(一)直接原因：
由于兗魯科技公司對硫回收崗位安全管理存在漏洞，安全檢查不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;硫回收裝置部分設(shè)備、設(shè)施設(shè)計(jì)或安裝不符合有關(guān)安全要求，現(xiàn)場有突發(fā)的有毒有害氣體，致使張勇瞬間吸入H2S 等有毒氣體中毒死亡。
(二)間接原因：
1.設(shè)備管理不到位，跑冒滴漏現(xiàn)象嚴(yán)重。
2.安全投入不夠，安全設(shè)施不完善，現(xiàn)場沒有監(jiān)測報(bào)警設(shè)施及安全警示標(biāo)志。
3.兗魯科技公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理力量不足。
4.安全培訓(xùn)教育工作存在差距，職工安全技術(shù)水平低。
5.魯南化肥廠對參股民營公司的安全監(jiān)管不到位。
三、防范措施
(一)加大生產(chǎn)設(shè)備安全投入，徹底消除跑冒滴漏。對設(shè)計(jì)存有缺陷、造成有毒氣體可能突然溢出的液硫封實(shí)施技術(shù)改造，增設(shè)H2S 檢測儀等監(jiān)控報(bào)警設(shè)施。
(二)硫回收裝置整改后將作為危險(xiǎn)源從嚴(yán)管理，并進(jìn)一步完善安全管理措施，增加警示標(biāo)志，嚴(yán)禁隨意進(jìn)入硫回收現(xiàn)場，操作工進(jìn)行二樓以上巡檢時(shí)必須佩戴防毒面具。發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)時(shí)立即啟動應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，進(jìn)一步修訂完善硫回收崗位操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。
(三)加強(qiáng)有關(guān)操作、檢修人員安全技能培訓(xùn)及防中毒事故案例教育
