小青礦“1985.4.21”觸電事故案例分析

小青礦“1985.4.21”觸電事故案例分析
　　　1985年4月17、18日，行政科后勤隊隊長劉××、副隊長孫××在檢查污水井時發(fā)現(xiàn)浴池外（西側(cè)）北污水井里污泥很多，就商量利用星期日（4月21日）洗澡人少的機會，組織人員把井內(nèi)污泥掏干凈。4月20日安排了6名工人星期日出勤。當晚劉隊長值班。21日上午，劉××在后勤隊開完黨員生活會就回家了，臨走前安排孫××、薛××負責（薛××是主動來和大伙一起清理井內(nèi)污泥的），在準備掏污泥的時候，發(fā)現(xiàn)井內(nèi)污水很多無法掏泥。薛××提出用潛水泵抽水，后挖污泥，并親自把線接好（開始只接兩相線，發(fā)現(xiàn)水泵不轉(zhuǎn)，后又繞過250伏、15安兩相刀閘接了另一相線）之后，把水泵設在井內(nèi)開始抽水。上午十一點多鐘休息，下午二點多鐘又繼續(xù)干活，這時井內(nèi)污水已經(jīng)抽干，葛××、李×因事下午沒能參加干活。薛××到井里挖污泥，在挖了有五、六桶的時候，浴池往井里放水，在這種情況下又開始用水泵抽水，可是抽了一會水泵上水量不大，薛××就把潛水泵拉到自己跟前，用左手邊攉弄水，邊摘籠頭上的雜物，右手拉著潛水泵電纜，這時薛××突然倒在井里。大家一看這種情況就說：“快切電”，張××、馬××馬上把刀閘上的兩相電源線拉斷(有一相仍然有電)，此時，孫××、王××已經(jīng)跳到井里，把薛××從井里抬上來(薛××當時還有哼哼聲和嘔吐現(xiàn)象)，這時班長已經(jīng)讓人去找大夫了，孫××到保健室時，大夫鞏××正和一個人在屋內(nèi)說話，孫××對鞏××說：“我們那里有人電著了，你快去吧”。鞏××說：“我收拾一下病房，你們把人抬來吧”。孫××又跑到出事地點，馬××一看大夫沒來，叫孫××再去找。孫××又二次來到保健室，到保健室的時候鞏××拎著急救包在走廊剛要出門，孫××對鞏××說：“媽的，人都快死了你還不去”，就這樣孫××和鞏××一起來到出事地點。在出事現(xiàn)場，鞏××沒有就地采取急救措施，叫在場人把薛××背到保健室，在保健室鞏××用聽診器沒聽到薛××的心音，看到薛××瞳孔擴大，便向調(diào)度室匯報，并叫人找來救護車把薛××送往局總醫(yī)院(鞏××并沒隨救護車一起去局院)，經(jīng)局總醫(yī)院搶救無效而死亡。
　　　事故原因；
　　　1、后勤隊布置挖污水井，由于井內(nèi)污水過多，薛××提出用潛水泵并親自安設潛水泵和電氣接線，在排水過程中發(fā)現(xiàn)水泵不愛上水，認為水籠頭糊上雜物，便用右手拉潛水泵電纜、左手摘雜物。但是潛水泵負荷線距離線卡子134毫米處，潛伏著無外皮的電纜芯線接頭，當薛××處理雜物時，單相觸電，掉入水中。
　　　2、當場人馬上跳入井里撈薛××，并告訴在場人找大夫，但大夫沒有立即趕到出事現(xiàn)場，致使孫××第二次找大夫，因拖延了搶救時間，救護方法不當，也是薛××致死的一個主要原因。
　　　3、行政科后勤隊對安全工作雖有布置，但沒有施工措施，對職工安全思想教育不夠，規(guī)章制度不健全，指揮不利，是造成此次事故的潛在原因。
　　　防范措施：
　　　1、貫徹安全第一的方針，加強后勤輔助單位安全思想教育。
　　　2、克服地面單項工作無安全措施，安全責任制不明確的問題，進一步完善安全生產(chǎn)責任制。
　　　3、加強地面施工的安全監(jiān)察。
　　　4、完善醫(yī)療搶救預案，嚴肅醫(yī)療責任追究制。