永定莊礦“9.5”特大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

2000年9月5日9時55分，大同煤礦集團有限責任公司永定莊礦12＃層414盤區(qū)發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成31人死亡，16人受傷，直接經(jīng)濟損失約100萬元。根據(jù)國務(wù)院第75號令、國務(wù)院國辦發(fā)（1999）第104號文件、國家煤礦安全監(jiān)察局煤安安監(jiān)字（2000）第10號文件、《山西省實施＜礦山安全法＞辦法》的有關(guān)規(guī)定和國家煤礦安全監(jiān)察局、山西省政府領(lǐng)導(dǎo)的批示，山西煤礦安全監(jiān)察局、山西省人民政府及大同市人民政府有關(guān)部門、大同煤礦集團公司組成事故聯(lián)合調(diào)查組。經(jīng)過井下現(xiàn)場勘察、技術(shù)分析鑒定、社會調(diào)查取證等工作，已查明這是一起重大責任事故。 　　一、礦井概況及基本情況 　　大同煤礦集團公司永定莊礦位于大同煤田東南部，距大同市23．5公里。1949年建礦，1960年、1976年分別進行了技術(shù)改造。礦井井田東以口泉山脈煤層露頭線為界，南與同家梁礦相鄰，西接四臺溝礦和大頭溝礦，北鄰煤峪口礦。井田面積19．8平方公里，工業(yè)儲量19465．6萬噸，可采儲量13579．3萬噸。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力120萬噸／年，1997年核定生產(chǎn)能力200萬噸／年，1999年實際生產(chǎn)原煤115．2萬噸，全礦現(xiàn)有職工6511人。 　　該礦采用主斜井、副立井單水平多煤層分區(qū)前進式開拓方式。礦井提升有主斜井、材料斜井、副立井、西三立井，大巷運輸以915皮帶集中巷為主運輸，985軌道巷為輔助運輸。礦井通風(fēng)方式為中央分列與中央并列混合式全負壓抽出式通風(fēng)，主井、副井、材料斜井、西三立井為進風(fēng)井，西二風(fēng)井、西四風(fēng)井為回風(fēng)井，其中西四風(fēng)井安裝兩臺2K60／4－NO2．8型（650KW）主扇風(fēng)機，總回風(fēng)量8100立方米／分鐘，負壓120mmH 2 O。 　　該礦現(xiàn)開采侏羅紀煤系9＃、11＃、12＃、14＃煤層，煤種為2＃弱粘結(jié)煤，為低瓦斯高二氧化碳礦井?，F(xiàn)有三個生產(chǎn)盤區(qū)（即11＃層412盤區(qū)、14＃層410盤區(qū)、14＃層414盤區(qū)）、一個準備盤區(qū)，即12＃層414盤區(qū)。這起事故就發(fā)生在12＃層414盤區(qū)。 　　12＃層414盤區(qū)位于永定莊礦井田西部，東臨412盤區(qū)，南至985大巷，西、北分別至井田邊界。盤區(qū)走向長860米至1110米，傾向長1080米，面積1．11平方公里，地質(zhì)儲量467．4萬噸，可采儲量357萬噸，設(shè)計生產(chǎn)能力40萬噸／年，煤塵爆炸指數(shù)28．12％，自燃發(fā)火期6個月，相對瓦斯涌出量2．9m 3／t·d。該盤區(qū)采用大巷盤區(qū)條帶布置方式，有三條盤區(qū)巷道：414－1軌道巷，長880米，安裝有JD－11．4KW絞車；414皮帶巷，長880米，安裝有DSP－663／1000皮帶輸送機一部；414－2回風(fēng)巷，長970米。現(xiàn)已掘出81414高檔工作面和81408綜采工作面切眼，其中，在81408綜采工作面51408軌道順槽掘校蠐齠喜愎乖歟缶齠ǚ聰蚓蚪?1408－1順槽另布置高檔工作面，掘進8101切眼、8102切眼布置倉房式炮采工作面。51408－1順槽采用綜掘機掘進，安裝有MRH－S100－41型綜掘機、DP160型轉(zhuǎn)載機和JS－800型皮帶輸送機，采用金屬樹脂錨桿砼托板支護，并裝有KJ66型瓦斯監(jiān)測探頭；8102切眼現(xiàn)安排出浮煤、起底，采用打眼放炮破底、JD－11．4KW絞車牽引爬斗裝煤、SJW－40T刮板輸送機運輸；切眼遇斷層帶后，瓦斯涌出異常。盤區(qū)通風(fēng)為負壓抽出式，由西三風(fēng)井進風(fēng)，經(jīng)985大巷、西四材料暗斜井、12＃層414和414－1盤區(qū)巷、21408和51410順槽到各用風(fēng)地點；回風(fēng)經(jīng)51408順槽、12＃層414－2盤區(qū)巷、12＃、11?；仫L(fēng)斜井到西四風(fēng)井回風(fēng)；51408－1掘進頭由一臺11KW局部扇風(fēng)機供風(fēng)，局扇安裝在21408順槽距8103切眼巷口約10米處；8101、8102切眼掘進頭共由一臺28KW局部扇風(fēng)機供風(fēng)（褲衩供風(fēng)），局扇安裝在51410順槽距8103切眼聯(lián)絡(luò)橫峒巷口約10米處。盤區(qū)運輸經(jīng)盤區(qū)皮帶、9＃煤倉、915集中皮帶到主煤倉，由集中暗斜井皮帶運出。盤區(qū)由辛村變電站3534（6KV）線路供電，經(jīng)西三風(fēng)井908＃配電盤，送至西三井底變電所9＃高壓開關(guān)，再到12＃層414盤區(qū)變電所，供給各用電地點。 　　2000年7月，該礦所有隊組已全部轉(zhuǎn)入西四區(qū)域，礦通風(fēng)區(qū)對全礦井通風(fēng)能力進行了核定。核定表明：該礦有采掘工作面26個（含公司三產(chǎn)4個面），按應(yīng)配風(fēng)量核定，全礦虧欠風(fēng)量3866立方米／分鐘；按414盤區(qū)現(xiàn)采掘布置，盤區(qū)應(yīng)配風(fēng)量1683立方米／分鐘，根據(jù)8月27日測風(fēng)報表，盤區(qū)實際總回風(fēng)1353立方米／分鐘，虧欠風(fēng)量330立方米／分鐘。 　　8月下旬，礦黨政會議決定由礦服務(wù)公司（現(xiàn)名：大同市永興實業(yè)公司，下同）二隊進行414盤區(qū)81408工作面（8101、8102切眼）回采前的準備工作。8月23日，礦服務(wù)公司（代表人：二隊隊長牛萬斌）以工程包干方式將81408工作面的準備工作包給了承包人劉晉，并簽訂了《合同書》。8月25日，承包人劉晉組織人員開始井下作業(yè)。 　　9月4日早班約11時，工掘區(qū)技措隊起底放炮時將21410巷風(fēng)橋蓋板震壞五至六塊，形成約1．3平方米的洞，技措隊隊長王潤鎖約11時50分電話告知通風(fēng)隊隊長王有，王有答應(yīng)次日安排修補。另外，在51408順槽，盤區(qū)進風(fēng)巷與回風(fēng)巷間只有單風(fēng)門隔離。 　　二、事故經(jīng)過 　　9月5日早班，414盤區(qū)有通風(fēng)區(qū)、機掘隊、皮帶區(qū)、工掘區(qū)、燕子山工程處、礦服務(wù)公司隊組等計131人作業(yè)。通風(fēng)區(qū)通風(fēng)隊隊長王有安排甄現(xiàn)明、李滿、高成龍、孟順弟、王東紅等5人在414盤區(qū)21410巷回風(fēng)繞道安設(shè)調(diào)節(jié)風(fēng)門，通風(fēng)工孫金仁、王瑞成2人在機二、機四工作面巷道掛風(fēng)筒，組長唐豐玉查看414盤區(qū)風(fēng)橋漏風(fēng)情況并修補；監(jiān)測隊班長安回祿安排瓦檢員陳樸負責檢查51408、21410、81408工作面（8103切眼）等三處的瓦斯，瓦檢員薛應(yīng)堂負責檢查21408、51410和8102切眼等三處的瓦斯。另外，機掘二隊二組有16人在51408－1掘進頭檢修設(shè)備、延伸皮帶、運送木料；皮帶區(qū)皮帶隊有15人檢修順槽皮帶和盤區(qū)巷道皮帶；工掘區(qū)技措隊有9人在414斜井水倉砌水槽墻、吊掛電纜；機掘二隊一組有9人在21410巷檢修設(shè)備；機電科有1人看守變電所，有5人檢修移動變電站；燕子山工程處六隊、七隊有38人分別在51416、21416順槽做準備工作；工程二隊有6人在414直腰橫峒補支護和做收尾工作；運輸二區(qū)有9人清理414斜井底，2人在21414順槽吊掛電纜。8時至8時30分，井下作業(yè)人員陸續(xù)到達作業(yè)地點開始作業(yè)，礦服務(wù)公司包工隊負責人劉晉等人也下了井。 　　在414盤區(qū)21410巷回風(fēng)繞道安設(shè)調(diào)節(jié)風(fēng)門的甄現(xiàn)明、高成龍、孟順弟等3人去100米處的舊回風(fēng)繞道取以前的舊調(diào)節(jié)風(fēng)門，往回返走到21410巷風(fēng)橋時見組長唐豐玉正在風(fēng)橋上。因風(fēng)橋有1．3平方米的洞沒有蓋板，唐豐玉讓甄現(xiàn)明等人把鐵道撬起來，準備用水泥蓋板補洞，然后讓甄現(xiàn)明等人去安設(shè)風(fēng)門，留下孟順弟幫他修補風(fēng)橋。 　　瓦檢員薛應(yīng)堂在井下接班時，夜班瓦檢員張興交代說：風(fēng)機拉循環(huán)風(fēng)，注意點。9時許，薛應(yīng)堂第二次測瓦斯時，測出8102切眼瓦斯?jié)舛?．5％，21408順槽距8102切眼20米處瓦斯?jié)舛?．5％，51410巷密閉處瓦斯?jié)舛?．5％。薛應(yīng)堂便往外走，遇見礦服務(wù)公司包工隊負責人劉晉等人抬著一臺11KW風(fēng)機去工作面，得知包工隊準備把8101、8102切眼的28KW風(fēng)機換成11KW，便和劉晉一同到了變電所，電話匯報通風(fēng)區(qū)監(jiān)測隊長辛佩順換風(fēng)機一事。辛佩順請示區(qū)技術(shù)主管王江后答復(fù)不讓換。打完電話，劉晉便進了工作面。瓦檢員陳樸測出51408順槽局部瓦斯?jié)舛冗_2％后，在變電所電話匯報通風(fēng)區(qū)調(diào)度值班人員辛佩順，辛佩順讓陳樸重測一下。當陳樸準備返回核實情況走到21410回風(fēng)繞道處時，只聽見“轟”的一聲，一股黑風(fēng)從414盤區(qū)順槽沖出。陳樸被爆炸沖擊波推出2米至3米，清醒后，到變電所打電話報告了事故。 　　礦調(diào)度接到事故報告后，立即通知礦值班領(lǐng)導(dǎo)和礦主要領(lǐng)導(dǎo)，隨即報告集團公司調(diào)度和通知礦通風(fēng)區(qū)救護隊下井救人。集團公司救護大隊11時33分立即派四臺中隊二小隊、平旺中隊五小隊同時緊急出動趕赴永定莊礦搶險救援。至9月8日，救護隊先后出動15小隊次113人次，搶險工作基本結(jié)束。 　　這起事故共造成31人死亡，16人受傷。 　　三、事故原因分析 　　1．414盤區(qū)21410巷風(fēng)橋破損，進、回風(fēng)流短路，工作微風(fēng)作業(yè)，局扇拉循環(huán)風(fēng)，導(dǎo)致51408－1掘進頭瓦斯積聚；作業(yè)人員檢修設(shè)備時，金屬間撞擊產(chǎn)生火花，引爆瓦斯，是造成這起事故的直接原因。 　　2．礦井瓦斯、通風(fēng)管理混亂，作業(yè)地點瓦斯?jié)舛瘸薏话匆?guī)定及時撤人，瓦斯監(jiān)測裝置形同虛設(shè)，盲巷密閉管理差，瓦斯涌出異常區(qū)管理不善；盤區(qū)供風(fēng)量不足，進風(fēng)巷與回風(fēng)巷單風(fēng)門隔離，漏風(fēng)嚴重，不能嚴格“以風(fēng)定產(chǎn)”，是造成這起事故的主要原因。 　　3．安全管理不嚴格，對現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，督促落實不到位；職工培訓(xùn)教育不夠，安全素質(zhì)不高，執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度不嚴格，崗位安全責任制不落實，是造成這起事故的重要原因。 　　四、防范措施 　　1．大同煤礦集團公司要認真吸取這起事故的沉痛教訓(xùn)，從導(dǎo)致事故發(fā)生的各個因素深刻反思，查不安全隱患，查管理漏洞，查安全生產(chǎn)責任制的落實；從講政治、保安定、促發(fā)展的高度，以對國家和人民生命財產(chǎn)高度負責的精神，搞好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故的發(fā)生。 　　2．要進一步加強礦井“一通三防”管理工作。礦井、采區(qū)必須有合理、完善的通風(fēng)系統(tǒng)，各工作地點必須保證有足夠的風(fēng)量，嚴格以風(fēng)定產(chǎn)；必須狠抓現(xiàn)場管理，對通風(fēng)、瓦斯、機電管理方面存在的不安全隱患，要采取有效的防范措施，落實到人頭；要加強測風(fēng)和瓦斯管理，對風(fēng)量不足的工作地點必須查明原因，采取措施，對瓦斯?jié)舛瘸薜牡攸c，必須依照《規(guī)程》要求停止作業(yè)或停電撤人。凡通風(fēng)系統(tǒng)不合理的礦井、采區(qū)、采掘工作面，通風(fēng)能力不足、采掘工作面供風(fēng)量達不到設(shè)計要求的礦井，掘進工作面回風(fēng)流瓦斯?jié)舛葧r常超限又未采取有效措施的礦井，采掘工作面、主要運輸巷道未設(shè)置防塵或灑水降塵設(shè)施的采區(qū)，必須責令停產(chǎn)整頓。 　　3．必須徹底整頓大礦井內(nèi)“多經(jīng)三產(chǎn)”隊組。在國有大礦井下進行生產(chǎn)的“多經(jīng)三產(chǎn)”采煤隊，要全部撤出；礦辦小井要納入大礦管理，不符合安全生產(chǎn)要求的，要堅決關(guān)閉。要堅決取締礦井生產(chǎn)中“以包代管”的現(xiàn)象，必須按照“誰受益，誰主管，誰負責”的原則，保障礦井安全生產(chǎn)，促進企業(yè)持續(xù)、健康和良性發(fā)展。 　　4．集團公司及所屬單位各職能部門要認真履行職責，不斷完善管理制度和強化安全責任落實，加強監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)保安，促進隱患治理。安全例行檢查要嚴格把關(guān)，做到深入、細致、到位，不得走過場。要進一步加強崗位安全責任制管理，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題要按照各自的職責進行處理；對查出的事故隱患，必須及時報告，逐項落實。要建立檢查責任追究制度，堅持誰檢查、誰負責的原則，對把關(guān)不嚴的檢查人員，因檢查疏漏發(fā)生重大事故的，也要負連帶責任。要堅決杜絕安全生產(chǎn)工作中不負責任、敷衍了事的現(xiàn)象。 　　5．要進一步加強職工安全教育，提高職工安全素質(zhì)和自我保護能力。不傷害自己，不傷害別人，不被別人所傷害。職工安全技術(shù)培訓(xùn)和考核等各項工作都不得流于形式。 　　6．永定莊礦12＃層414盤區(qū)必須停產(chǎn)整頓，并制定整頓措施，經(jīng)集團公司總工程師批準后實施；恢復(fù)生產(chǎn)前，必須經(jīng)集團公司組織安監(jiān)局等有關(guān)部門驗收合格，方可恢復(fù)生產(chǎn)。