湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司“9·3”煤與瓦斯突出特大事故
作者：安全管理網(wǎng)
2008-10-05 00:00
來(lái)源：安全管理網(wǎng)
2002年9月3日，湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司”）發(fā)生一起煤與瓦斯突出特大事故，死亡39人。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理李嵐清、吳邦國(guó)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)王顯政，湖南省委書記楊正午先后作出重要批示。湖南省人民政府張?jiān)拼ㄊ￠L(zhǎng)、鄭茂清副省長(zhǎng)率關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室副主任、國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)趙鐵錘率有關(guān)人員于9月3日晚趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，并迅速成立了以國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局監(jiān)察專員施衛(wèi)祖任組長(zhǎng)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、全國(guó)總工會(huì)、監(jiān)察部、湖南煤礦安全監(jiān)察局及湖南省經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察廳、公安廳、總工會(huì)有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組。調(diào)查組人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)責(zé)任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：
一、 礦井基本情況
?。ㄒ唬┣锖簶I(yè)有限責(zé)任公司的由來(lái)
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司位于湖南省婁底市雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村境內(nèi)，距雙峰縣城29公里。
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的前身是維生煤礦，于1952年由個(gè)人獨(dú)資開采。1958年由雙峰縣金溪鄉(xiāng)接管并更名為姚橋煤礦。1968年3月7日該礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，礦井被迫停辦。1969年，經(jīng)雙峰縣人民政府同意，該礦井移交給縣屬雙峰煤礦并更名為秋湖工區(qū)。1972年元月正式成立秋湖煤礦，屬雙峰縣國(guó)有煤礦。
2000年11月雙峰縣人民政府對(duì)該礦實(shí)施企業(yè)改制，由李壽石等秋湖煤礦的職工出資購(gòu)買，2001年5月21日向雙峰縣工商行政管理局申請(qǐng)工商登記。2001年11月由于李壽石等股東無(wú)力償還借款，將秋湖煤礦整體轉(zhuǎn)讓給湖南湘園燃料有限公司。企業(yè)更名為湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司，法人代表為鄧建輝，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)元。
（二）企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司屬民營(yíng)有限責(zé)任公司。
?。ㄈ┙?jīng)營(yíng)管理方式
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司隸屬湖南湘園投資有限公司。具有獨(dú)立法人資格，委托李壽石承包經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧。
?。ㄋ模┏肿C情況
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司于2001年12月29日在雙峰縣工商局登記注冊(cè)并取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（有效期2年，注冊(cè)號(hào)為4313212000079），于2001年7月30日在湖南省國(guó)土資源廳進(jìn)行了采礦登記（《采礦許可證》證號(hào)為4300000120074，有效期2年），于2001年8月13日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā)了煤炭生產(chǎn)許可證（《煤炭生產(chǎn)許可證》證號(hào)為 有效期 2 年）。該礦礦長(zhǎng)李壽石持有《礦長(zhǎng)資格證》。以上證照在事故前已上報(bào)到湖南省政府有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)，暫未頒發(fā)新證。
該礦《采礦許可證》規(guī)定的開采最低標(biāo)高為-95米，該礦多次向上級(jí)有關(guān)部門要求調(diào)整礦區(qū)范圍，但一直沒有結(jié)果。因此，從1995年開始，秋湖煤礦擅自超深越界將暗主井延深至-170m水平，并構(gòu)成采掘生產(chǎn)系統(tǒng)。2001年5月14日，婁底市地礦局會(huì)同雙峰縣人民政府，組織洪山殿煤礦、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司召開礦界協(xié)調(diào)會(huì)，并形成了《婁底市地礦局、雙峰縣人民政府關(guān)于洪山殿煤礦與秋湖煤礦礦界協(xié)調(diào)會(huì)議紀(jì)要》（2001年第8次），決定由洪山殿煤礦讓出部分資源給秋湖煤礦開采，其具體范圍：原走向不變，深部延伸至-175m水平。2001年8月22日，雙峰縣人民政府向湖南省人民政府呈送《雙峰縣人民政府關(guān)于秋湖煤礦開采范圍有關(guān)情況的請(qǐng)示》（雙政[2001]81號(hào)），但至今未獲批復(fù)。因此秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司屬違法開采。
?。ㄎ澹┑V井開采自然條件
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司開采洪山殿礦區(qū)鐵爐塘井田二迭系龍?zhí)督M煤系。井田位于南塘復(fù)式向斜的東側(cè)，呈單斜構(gòu)造，自東向西傾斜，構(gòu)造比較簡(jiǎn)單。有五層煤。其中Ⅳ煤為主采煤層，Ⅲ煤為局部可采煤層。煤質(zhì)為無(wú)煙煤。
?、竺簩樱汉?—2.56m，平均厚0.95m，呈灰色，弱玻璃光澤，為井田局部可采煤層，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單至復(fù)雜。底板為砂質(zhì)泥巖，頂板為砂巖。
?、裘簩樱汉?.47—4.75m，平均厚2.01m，呈黑色，有黑褐色條痕，暗淡光澤，弱玻璃光澤，為主采煤層。底板為泥巖，較易管理，頂板為砂質(zhì)泥巖。
井田內(nèi)地表水不發(fā)育，煤系地層中的砂巖水較弱。地表水通過(guò)老窿滲入井下，為礦井充水的主要來(lái)源。礦井最小涌水量為20t/h，最大涌水量為50t/h，正常涌水量為30t/h。水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，據(jù)瓦斯鑒定結(jié)果：礦井絕對(duì)瓦斯涌出量10.82m3／min，相對(duì)瓦斯涌出量為80.71m3／t。該礦煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層無(wú)自燃發(fā)火傾向。
據(jù)該礦《礦志》和1994年起《雙峰縣秋湖煤礦煤與瓦斯突出臺(tái)帳》記載：從1974年起至今，全井共發(fā)生突出168次，全部是Ⅳ煤突出，最大一次突出是1998年7月26日發(fā)生在20采區(qū)補(bǔ)充石門（-95水平）過(guò)煤門時(shí)，突出煤矸達(dá)620余噸。3248沿煤下山、3247機(jī)巷分別于2002年4月21日、5月12日發(fā)生過(guò)煤與瓦斯突出，突出煤量分別為45噸和320噸。
?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況
秋湖煤礦采用斜井開拓。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)t/y，實(shí)際生產(chǎn)能力6萬(wàn)t/y左右(2002年1-8實(shí)際生產(chǎn)原煤3.97509萬(wàn)噸)。主井為反向穿層斜井，傾角280，井筒凈寬2.85m，凈高2.4m，三心拱料石砌碹支護(hù)，井口標(biāo)高+118.8m，斜長(zhǎng)246m，井底標(biāo)高+7m。
副井為反向穿層斜井，傾角330，井筒凈寬2.1m，凈高2.2m，半園拱料石砌碹支護(hù)，井口標(biāo)高+122.18m，斜長(zhǎng)234m。安裝了兩臺(tái)4-72-11NO16B離心式風(fēng)機(jī)（其中1臺(tái)備用），電機(jī)功率75KW。
全井共分三個(gè)水平開采。其中一水平-43m、二水平-95m已采完，目前正在-170m水平（三水平）開采，其生產(chǎn)采區(qū)為324采區(qū)。
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，有1個(gè)進(jìn)風(fēng)井、1個(gè)回風(fēng)井。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1139.4m3/min，總排風(fēng)量為1209.9m3/min。礦井運(yùn)輸、提升、排水、供電系統(tǒng)基本配套。
該礦煤巷掘進(jìn)采用密集鉆孔排放瓦斯的防突措施，鉆孔布置沒有設(shè)計(jì)，鉆孔深度為1.5至2.7米，達(dá)不到《煤礦安全規(guī)程》和《防突細(xì)則》要求。未進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和效果檢驗(yàn)，未進(jìn)行瓦斯抽放，工人下井未按《規(guī)程》規(guī)定隨身攜帶自救器，未按規(guī)程規(guī)定配備專職瓦斯檢查員，未建立壓風(fēng)自救系統(tǒng)和瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)。
?。ㄆ撸?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>安全管理機(jī)構(gòu)
湖南湘園燃料有限公司設(shè)有負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，主管所屬5個(gè)煤礦（含秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司）的安全生產(chǎn)工作。雙峰縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的行業(yè)管理工作。秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司配備了礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，技術(shù)主管；并設(shè)生產(chǎn)技術(shù)股，安全監(jiān)察股等管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)；井下作業(yè)配有隊(duì)長(zhǎng)、帶班長(zhǎng)、安全員，負(fù)責(zé)井下安全和瓦斯檢查工作。
?。ò耍┦鹿是罢安块T管理情況
在2001年煤礦安全專項(xiàng)整治中，因婁底市境內(nèi)煤礦事故多發(fā)，湖南省人民政府未予驗(yàn)收。今年5月，漣源市、新化縣連續(xù)發(fā)生3起特大事故，湖南省人民政府要求婁底市境內(nèi)各類煤礦繼續(xù)停產(chǎn)整頓。7月17日，根據(jù)婁底市人民政府的申請(qǐng)，省政府組織對(duì)雙峰縣煤礦安全整治工作進(jìn)行了驗(yàn)收，秋湖煤業(yè)責(zé)任有限公司因礦井風(fēng)井無(wú)防爆門、“四位一體”防突措施未落實(shí)等問(wèn)題，被要求“繼續(xù)停產(chǎn)整頓，在10月底前由雙峰縣組織驗(yàn)收后方可恢復(fù)生產(chǎn)”。湖南湘園燃料有限公司于7月25日向湖南煤炭工業(yè)局提出復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收申請(qǐng)，又于7月30日向雙峰縣煤炭工業(yè)局提出了復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收申請(qǐng)。雙峰縣煤炭工業(yè)局于2002年7月29日正式批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)（雙煤字〔2002〕第113號(hào)文)。
2002年7月10日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處根據(jù)國(guó)辦17號(hào)明傳電報(bào)和湖南煤礦安全監(jiān)察局的統(tǒng)一部署，對(duì)該礦進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施未達(dá)到要求，下達(dá)了責(zé)令停止作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書。7月17日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處再次對(duì)該礦實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施仍然未達(dá)到要求，下達(dá)了責(zé)令停止井下一切采掘作業(yè)，并限期改正前進(jìn)式采煤方法的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書。
?。ň牛┌l(fā)生事故時(shí)煤礦的狀態(tài)
發(fā)生事故前，324采區(qū)南翼的3248回采工作面斜長(zhǎng)約85m，沿走向已回采約130m，為礦井的主要生產(chǎn)工作面；324采區(qū)北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜長(zhǎng)約10m，為3248工作面的配采工作面。采區(qū)正在掘進(jìn)的煤巷掘進(jìn)工作面有：3249補(bǔ)充下山、32410上山和32410下山，均為回采面的開切眼。由于3249補(bǔ)充下山工作面前方遇斷層而停掘，后于2002年8月10日在-170m水平324運(yùn)輸石門北幫開門重新開掘了3249補(bǔ)充切眼，開門后約5m又遇到斷層（走向1000-2800，傾向100、傾角400、落差6m），在斷層破碎帶中作45°巖石上山找煤，掘進(jìn)9m后，進(jìn)入4煤層底板。2002年8月29日揭煤后，于8月31日中班打了23個(gè)排放鉆孔（孔徑42mm,孔深約2.7m），和4個(gè)巖石炮眼、2個(gè)煤炮眼，并放了出班炮。9月1日8點(diǎn)班因工作面局扇出現(xiàn)故障，瓦斯超限，停止了作業(yè)，并設(shè)置了臨時(shí)柵欄。9月2日4點(diǎn)班安排撤除柵欄，排放瓦斯之后，打了20多個(gè)排放鉆孔，沒有放炮。該穿層上山和補(bǔ)充切眼無(wú)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，揭煤時(shí)未編制石門揭煤專門設(shè)計(jì)，未實(shí)施綜合防突措施。該掘進(jìn)工作面采用JBT42-2局扇送風(fēng)，回風(fēng)流串入3249工作面和3247工作面。
9月3日零點(diǎn)班，班前會(huì)上安排3人到該當(dāng)頭作業(yè) 。因此，發(fā)生事故時(shí)煤礦處于生產(chǎn)狀態(tài)。
二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)與搶險(xiǎn)救災(zāi)過(guò)程
（一）事故經(jīng)過(guò)
2002年9月3日早班（0點(diǎn)-8點(diǎn)），該礦共安排55人下井作業(yè)，其中3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)頭（事故發(fā)生當(dāng)頭）3人，3249工作面維修4人，3248工作面采煤工31人，34底板上山掘進(jìn)頭8人，機(jī)電運(yùn)輸線9人。
9月3日0點(diǎn)30分左右全井撤人放炮（3248回采工作面放炮），15分后，開始下井，約30分鐘后各作業(yè)人員到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，根據(jù)專家分析推斷，3249工作面補(bǔ)充切眼作業(yè)人員剛開始工作不久發(fā)現(xiàn)有突出預(yù)兆，便停止作業(yè)，撤離作業(yè)地點(diǎn)，在撤退過(guò)程中發(fā)生了煤與瓦斯突出。
?。ǘ尵冗^(guò)程
事故發(fā)生后，在+7m水平開絞車的司機(jī)李波從主井底跑出井口（約2時(shí)25分），隨即報(bào)告調(diào)度室，5分鐘后立即派礦救護(hù)小隊(duì)4人下井搶救，并報(bào)告鎮(zhèn)政府、縣政府和縣煤炭局。蛇形山鎮(zhèn)政府、雙峰縣政府領(lǐng)導(dǎo)立即向漣邵礦業(yè)集團(tuán)洪山殿實(shí)業(yè)有限公司救護(hù)中隊(duì)求援，雙峰縣煤炭局局長(zhǎng)陳俊吾立即召請(qǐng)婁底市煤礦救護(hù)隊(duì)進(jìn)行搶救。
3時(shí)20分，漣邵礦業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)和婁底市礦山救護(hù)隊(duì)相繼趕到煤礦。然后派22名礦山救護(hù)隊(duì)員下井偵察并搶救，7時(shí)40分，救護(hù)隊(duì)員出井，向指揮部報(bào)告了井下偵察情況，已發(fā)現(xiàn)遇難者33人，其中3248工作面29人，3249工作面3 人，324運(yùn)輸石門1人，還有6人下落不明。324運(yùn)輸石門往里150米范圍內(nèi)巷道突出物堆積達(dá)到巷道斷面的2/3；3249工作面補(bǔ)充切眼被突出物全部堆積。礦井主要通風(fēng)系統(tǒng)未完全破壞。救護(hù)隊(duì)員下井到達(dá)3248工作面時(shí)，該面已恢復(fù)正常通風(fēng)，瓦斯?jié)舛戎挥?％，但回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_(dá)11-12％；3249工作面瓦斯?jié)舛冗_(dá)55%，礦井總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_(dá)7-8％。
3時(shí)40分，婁底市委、市政府，雙峰縣委、縣政府的主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救事故，并成立了事故搶救指揮部。
9月3日14時(shí)20分，指揮部決定由婁底市煤礦救護(hù)隊(duì)、漣源市煤礦救護(hù)隊(duì)、洪山殿實(shí)業(yè)有限公司救護(hù)中隊(duì)等三支救護(hù)隊(duì)共24名救護(hù)隊(duì)員下井將33具尸體搬運(yùn)至地面，經(jīng)過(guò)5個(gè)多小時(shí)的搶救，于20時(shí)10分，將井下33具尸體全部搬運(yùn)至地面。至9月4日7時(shí)止，妥善處理了善后事宜。從9月4日8時(shí)開始，組織人員清理突出物堵塞的巷道，至2002年9月8日凌晨1時(shí)25分止，已清理巷道110米，清出煤矸300噸左右，找到了所有6名下落不明者的尸體。至此，事故搶救工作全部結(jié)束。
三、事故發(fā)生時(shí)間
根據(jù)+7m水平開絞車的司機(jī)李波從主斜井井底跑出井口（約2時(shí)25分）報(bào)告調(diào)度室的時(shí)間，確認(rèn)事故發(fā)生的時(shí)間是2002年9月3日2時(shí)10分。
四、事故發(fā)生地點(diǎn)
礦井第三水平（-170米水平）324采區(qū)3249工作面補(bǔ)充切眼上山掘進(jìn)工作面
五、事故類別
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量約600噸，涌出瓦斯7.5萬(wàn)立方米。
六、事故傷亡人員情況
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，這起事故造成39人死亡。（見附件1）
七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
造成直接經(jīng)濟(jì)損失202.2萬(wàn)元（見附件2）
八、事故性質(zhì)
這是一起因違章指揮、違章作業(yè)而造成的責(zé)任事故
九、事故原因
?。ㄒ唬┲苯釉?BR> 1．該礦井開采的4煤層具有嚴(yán)重的突出危險(xiǎn)性，且3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)工作面剛穿過(guò)一斷距為6m的逆斷層，同時(shí)距3249工作面采空區(qū)僅15m，受地質(zhì)構(gòu)造變化和工作面周圍煤體支承應(yīng)力集中的影響，增大了煤層的突出危險(xiǎn)性。這是造成這次突出事故的客觀原因。
2．3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)工作面沒有“四位一體”的綜合防突措施。該工作面見煤以后，雖然采取了鉆孔排放瓦斯的措施，但孔深僅為2.7m和1.5m，又沒有進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和效果檢驗(yàn)，未能消除工作面的突出危險(xiǎn)性。
3．事故當(dāng)班職工用手鎬掏柱窩，是誘導(dǎo)本次煤與瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)當(dāng)頭與3249工作面串聯(lián)通風(fēng)，通風(fēng)設(shè)施不完善，3247機(jī)巷和324運(yùn)輸石門未設(shè)置反向風(fēng)門，3249工作面回風(fēng)巷嚴(yán)重失修等問(wèn)題，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的直接原因。
5．下井作業(yè)人員沒有隨身攜帶自救器，無(wú)壓風(fēng)自救系統(tǒng)和避難峒室，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的又一直接原因。
6．未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員和礦山救護(hù)隊(duì)員，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、煤礦承包經(jīng)營(yíng)者重生產(chǎn)、輕安全，對(duì)324采區(qū)存在通風(fēng)設(shè)施不完善、采掘工作面串聯(lián)通風(fēng)、3249工作面補(bǔ)充切眼未實(shí)施“四位一體”的綜合防突措施等重大事故隱患聽之任之，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。
2、礦井安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理十分混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。礦井改制后，特別是今年4月份以來(lái)，沒有定期召開礦安全專題會(huì)議，沒有建立礦井事故隱患排查和整改制度，全礦無(wú)生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃，無(wú)采區(qū)設(shè)計(jì)，無(wú)巷道開門通知單，無(wú)采掘作業(yè)規(guī)程、無(wú)安全技術(shù)措施，不按規(guī)定設(shè)置通風(fēng)設(shè)施，采掘失調(diào)造成采掘工作面過(guò)于集中；特別是3249工作面補(bǔ)充切眼的施工，沒有編制作業(yè)規(guī)程和“四位一體”的綜合防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設(shè)計(jì)。礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、技術(shù)主管、生產(chǎn)股長(zhǎng)、安全股長(zhǎng)等礦井安全管理人員視而不見，工作嚴(yán)重失職。
3、該礦拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的煤礦安全監(jiān)察指令，頂風(fēng)作案，違章組織生產(chǎn)。
4、職工素質(zhì)低，安全意識(shí)差。沒有按《煤礦安全規(guī)程》的要求配備安全生產(chǎn)管理人員和防突專業(yè)技術(shù)人員，全礦僅1名工程技術(shù)人員，管理人員基本不具備煤礦專業(yè)知識(shí)和組織指揮生產(chǎn)的能力，下井職工沒經(jīng)防突培訓(xùn)下井，安全操作和自主保安能力差，僅有4名救護(hù)隊(duì)員就有3名未經(jīng)培訓(xùn)上崗，而且救護(hù)隊(duì)員的主要職責(zé)是放炮。
5、湖南湘園燃料有限責(zé)任公司沒有設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制；未認(rèn)真按照國(guó)辦發(fā) [2002]17號(hào)明傳電報(bào)要求督促秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司停產(chǎn)整頓，及時(shí)消除重大事故隱患；對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司不認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察指令失察；對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況檢查不力、考核不嚴(yán)。
6、雙峰縣及婁底市煤炭管理部門未能履行職責(zé)，在整治工作中把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)管不力，對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司存在的重大事故隱患未認(rèn)真整改落實(shí)情況下，作出驗(yàn)收基本符合安全生產(chǎn)條件的結(jié)論，違規(guī)批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn)。
7、雙峰縣及婁底市國(guó)土資源部門對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司長(zhǎng)超深越界、違法開采的行為監(jiān)督不力。市、縣國(guó)土資源部門明知秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司資源枯竭，長(zhǎng)期超深越界，在專題請(qǐng)示省政府批復(fù)未果的情況下，未依法行政，沒有采取有效措施制止其違法開采行為。
8、雙峰縣及婁底市兩級(jí)政府對(duì)小煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未能按國(guó)辦68號(hào)文件要求，在未經(jīng)省級(jí)政府驗(yàn)收合格，重新頒發(fā)“四證”的情況下，對(duì)小煤礦擅自恢復(fù)生產(chǎn)行為未采取果斷措施。對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司改制后的安全監(jiān)管沒有認(rèn)真研究，放松了對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的安全監(jiān)管。
十、防范措施
1、建議婁底市人民政府組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有申請(qǐng)保留的煤與瓦斯突出礦井進(jìn)行一次全面的防突工作安全評(píng)估，凡是在規(guī)定的期限內(nèi)防突裝備、人員、措施不能滿足防治煤與瓦斯突出的礦井，依法由有關(guān)部門吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
2、省、市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門要進(jìn)一步深化煤礦安全治理整頓工作，加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整治力度，嚴(yán)格按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》30條的規(guī)定逐項(xiàng)整治到位。
3、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司必須建立地面抽放泵站或井下移動(dòng)式抽放系統(tǒng)，對(duì)4煤層進(jìn)行瓦斯抽放，嚴(yán)格執(zhí)行“先抽后掘，先抽后采”原則。
4、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司必須在規(guī)定的期限內(nèi)（不得超過(guò)3個(gè)月）達(dá)到如下要求：礦井必須采取突出預(yù)測(cè)、突出防治、效果檢驗(yàn)、安全防護(hù)等“四位一體”的綜合措施，必須裝備礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進(jìn)工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關(guān)，實(shí)行風(fēng)電、瓦斯電閉鎖；必須采用能夠形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)的壁式采煤方法；井下作業(yè)人員上崗前必須進(jìn)行安全培訓(xùn)，入井人員必須隨身攜帶自救器；礦井必須采用雙回路供電，井下使用的礦用產(chǎn)品必須有“產(chǎn)品合格證”和“防爆合格證”；礦井必須有完整的獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)，通風(fēng)能力滿足生產(chǎn)要求，生產(chǎn)水平和采區(qū)必須實(shí)行分區(qū)通風(fēng)。若在三個(gè)月內(nèi)仍達(dá)不到上述要求，由地方人民政府依法吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
5、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高職工特別是管理人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，配齊煤礦必需的專業(yè)人員和管理人員，特別是一通三防方面的專業(yè)技術(shù)人員，建立防突專業(yè)隊(duì)伍。
6、認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確礦領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門和各崗位的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制，并定期檢查考核。
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司
“9.3”事故聯(lián)合調(diào)查組
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理李嵐清、吳邦國(guó)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)王顯政，湖南省委書記楊正午先后作出重要批示。湖南省人民政府張?jiān)拼ㄊ￠L(zhǎng)、鄭茂清副省長(zhǎng)率關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室副主任、國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)趙鐵錘率有關(guān)人員于9月3日晚趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，并迅速成立了以國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局監(jiān)察專員施衛(wèi)祖任組長(zhǎng)，國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局、全國(guó)總工會(huì)、監(jiān)察部、湖南煤礦安全監(jiān)察局及湖南省經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察廳、公安廳、總工會(huì)有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組。調(diào)查組人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)責(zé)任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下：
一、 礦井基本情況
?。ㄒ唬┣锖簶I(yè)有限責(zé)任公司的由來(lái)
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司位于湖南省婁底市雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村境內(nèi)，距雙峰縣城29公里。
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的前身是維生煤礦，于1952年由個(gè)人獨(dú)資開采。1958年由雙峰縣金溪鄉(xiāng)接管并更名為姚橋煤礦。1968年3月7日該礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，礦井被迫停辦。1969年，經(jīng)雙峰縣人民政府同意，該礦井移交給縣屬雙峰煤礦并更名為秋湖工區(qū)。1972年元月正式成立秋湖煤礦，屬雙峰縣國(guó)有煤礦。
2000年11月雙峰縣人民政府對(duì)該礦實(shí)施企業(yè)改制，由李壽石等秋湖煤礦的職工出資購(gòu)買，2001年5月21日向雙峰縣工商行政管理局申請(qǐng)工商登記。2001年11月由于李壽石等股東無(wú)力償還借款，將秋湖煤礦整體轉(zhuǎn)讓給湖南湘園燃料有限公司。企業(yè)更名為湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司，法人代表為鄧建輝，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)元。
（二）企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司屬民營(yíng)有限責(zé)任公司。
?。ㄈ┙?jīng)營(yíng)管理方式
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司隸屬湖南湘園投資有限公司。具有獨(dú)立法人資格，委托李壽石承包經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧。
?。ㄋ模┏肿C情況
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司于2001年12月29日在雙峰縣工商局登記注冊(cè)并取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（有效期2年，注冊(cè)號(hào)為4313212000079），于2001年7月30日在湖南省國(guó)土資源廳進(jìn)行了采礦登記（《采礦許可證》證號(hào)為4300000120074，有效期2年），于2001年8月13日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā)了煤炭生產(chǎn)許可證（《煤炭生產(chǎn)許可證》證號(hào)為 有效期 2 年）。該礦礦長(zhǎng)李壽石持有《礦長(zhǎng)資格證》。以上證照在事故前已上報(bào)到湖南省政府有關(guān)部門統(tǒng)一核準(zhǔn)，暫未頒發(fā)新證。
該礦《采礦許可證》規(guī)定的開采最低標(biāo)高為-95米，該礦多次向上級(jí)有關(guān)部門要求調(diào)整礦區(qū)范圍，但一直沒有結(jié)果。因此，從1995年開始，秋湖煤礦擅自超深越界將暗主井延深至-170m水平，并構(gòu)成采掘生產(chǎn)系統(tǒng)。2001年5月14日，婁底市地礦局會(huì)同雙峰縣人民政府，組織洪山殿煤礦、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司召開礦界協(xié)調(diào)會(huì)，并形成了《婁底市地礦局、雙峰縣人民政府關(guān)于洪山殿煤礦與秋湖煤礦礦界協(xié)調(diào)會(huì)議紀(jì)要》（2001年第8次），決定由洪山殿煤礦讓出部分資源給秋湖煤礦開采，其具體范圍：原走向不變，深部延伸至-175m水平。2001年8月22日，雙峰縣人民政府向湖南省人民政府呈送《雙峰縣人民政府關(guān)于秋湖煤礦開采范圍有關(guān)情況的請(qǐng)示》（雙政[2001]81號(hào)），但至今未獲批復(fù)。因此秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司屬違法開采。
?。ㄎ澹┑V井開采自然條件
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司開采洪山殿礦區(qū)鐵爐塘井田二迭系龍?zhí)督M煤系。井田位于南塘復(fù)式向斜的東側(cè)，呈單斜構(gòu)造，自東向西傾斜，構(gòu)造比較簡(jiǎn)單。有五層煤。其中Ⅳ煤為主采煤層，Ⅲ煤為局部可采煤層。煤質(zhì)為無(wú)煙煤。
?、竺簩樱汉?—2.56m，平均厚0.95m，呈灰色，弱玻璃光澤，為井田局部可采煤層，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單至復(fù)雜。底板為砂質(zhì)泥巖，頂板為砂巖。
?、裘簩樱汉?.47—4.75m，平均厚2.01m，呈黑色，有黑褐色條痕，暗淡光澤，弱玻璃光澤，為主采煤層。底板為泥巖，較易管理，頂板為砂質(zhì)泥巖。
井田內(nèi)地表水不發(fā)育，煤系地層中的砂巖水較弱。地表水通過(guò)老窿滲入井下，為礦井充水的主要來(lái)源。礦井最小涌水量為20t/h，最大涌水量為50t/h，正常涌水量為30t/h。水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，據(jù)瓦斯鑒定結(jié)果：礦井絕對(duì)瓦斯涌出量10.82m3／min，相對(duì)瓦斯涌出量為80.71m3／t。該礦煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層無(wú)自燃發(fā)火傾向。
據(jù)該礦《礦志》和1994年起《雙峰縣秋湖煤礦煤與瓦斯突出臺(tái)帳》記載：從1974年起至今，全井共發(fā)生突出168次，全部是Ⅳ煤突出，最大一次突出是1998年7月26日發(fā)生在20采區(qū)補(bǔ)充石門（-95水平）過(guò)煤門時(shí)，突出煤矸達(dá)620余噸。3248沿煤下山、3247機(jī)巷分別于2002年4月21日、5月12日發(fā)生過(guò)煤與瓦斯突出，突出煤量分別為45噸和320噸。
?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況
秋湖煤礦采用斜井開拓。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)t/y，實(shí)際生產(chǎn)能力6萬(wàn)t/y左右(2002年1-8實(shí)際生產(chǎn)原煤3.97509萬(wàn)噸)。主井為反向穿層斜井，傾角280，井筒凈寬2.85m，凈高2.4m，三心拱料石砌碹支護(hù)，井口標(biāo)高+118.8m，斜長(zhǎng)246m，井底標(biāo)高+7m。
副井為反向穿層斜井，傾角330，井筒凈寬2.1m，凈高2.2m，半園拱料石砌碹支護(hù)，井口標(biāo)高+122.18m，斜長(zhǎng)234m。安裝了兩臺(tái)4-72-11NO16B離心式風(fēng)機(jī)（其中1臺(tái)備用），電機(jī)功率75KW。
全井共分三個(gè)水平開采。其中一水平-43m、二水平-95m已采完，目前正在-170m水平（三水平）開采，其生產(chǎn)采區(qū)為324采區(qū)。
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，有1個(gè)進(jìn)風(fēng)井、1個(gè)回風(fēng)井。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1139.4m3/min，總排風(fēng)量為1209.9m3/min。礦井運(yùn)輸、提升、排水、供電系統(tǒng)基本配套。
該礦煤巷掘進(jìn)采用密集鉆孔排放瓦斯的防突措施，鉆孔布置沒有設(shè)計(jì)，鉆孔深度為1.5至2.7米，達(dá)不到《煤礦安全規(guī)程》和《防突細(xì)則》要求。未進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和效果檢驗(yàn)，未進(jìn)行瓦斯抽放，工人下井未按《規(guī)程》規(guī)定隨身攜帶自救器，未按規(guī)程規(guī)定配備專職瓦斯檢查員，未建立壓風(fēng)自救系統(tǒng)和瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)。
?。ㄆ撸?a href=http://cltuan.cn/mkgl/ target=_blank class=infotextkey>安全管理機(jī)構(gòu)
湖南湘園燃料有限公司設(shè)有負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，主管所屬5個(gè)煤礦（含秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司）的安全生產(chǎn)工作。雙峰縣煤炭工業(yè)局負(fù)責(zé)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的行業(yè)管理工作。秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司配備了礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，技術(shù)主管；并設(shè)生產(chǎn)技術(shù)股，安全監(jiān)察股等管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)；井下作業(yè)配有隊(duì)長(zhǎng)、帶班長(zhǎng)、安全員，負(fù)責(zé)井下安全和瓦斯檢查工作。
?。ò耍┦鹿是罢安块T管理情況
在2001年煤礦安全專項(xiàng)整治中，因婁底市境內(nèi)煤礦事故多發(fā)，湖南省人民政府未予驗(yàn)收。今年5月，漣源市、新化縣連續(xù)發(fā)生3起特大事故，湖南省人民政府要求婁底市境內(nèi)各類煤礦繼續(xù)停產(chǎn)整頓。7月17日，根據(jù)婁底市人民政府的申請(qǐng)，省政府組織對(duì)雙峰縣煤礦安全整治工作進(jìn)行了驗(yàn)收，秋湖煤業(yè)責(zé)任有限公司因礦井風(fēng)井無(wú)防爆門、“四位一體”防突措施未落實(shí)等問(wèn)題，被要求“繼續(xù)停產(chǎn)整頓，在10月底前由雙峰縣組織驗(yàn)收后方可恢復(fù)生產(chǎn)”。湖南湘園燃料有限公司于7月25日向湖南煤炭工業(yè)局提出復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收申請(qǐng)，又于7月30日向雙峰縣煤炭工業(yè)局提出了復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收申請(qǐng)。雙峰縣煤炭工業(yè)局于2002年7月29日正式批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)（雙煤字〔2002〕第113號(hào)文)。
2002年7月10日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處根據(jù)國(guó)辦17號(hào)明傳電報(bào)和湖南煤礦安全監(jiān)察局的統(tǒng)一部署，對(duì)該礦進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施未達(dá)到要求，下達(dá)了責(zé)令停止作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書。7月17日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處再次對(duì)該礦實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施仍然未達(dá)到要求，下達(dá)了責(zé)令停止井下一切采掘作業(yè)，并限期改正前進(jìn)式采煤方法的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書。
?。ň牛┌l(fā)生事故時(shí)煤礦的狀態(tài)
發(fā)生事故前，324采區(qū)南翼的3248回采工作面斜長(zhǎng)約85m，沿走向已回采約130m，為礦井的主要生產(chǎn)工作面；324采區(qū)北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜長(zhǎng)約10m，為3248工作面的配采工作面。采區(qū)正在掘進(jìn)的煤巷掘進(jìn)工作面有：3249補(bǔ)充下山、32410上山和32410下山，均為回采面的開切眼。由于3249補(bǔ)充下山工作面前方遇斷層而停掘，后于2002年8月10日在-170m水平324運(yùn)輸石門北幫開門重新開掘了3249補(bǔ)充切眼，開門后約5m又遇到斷層（走向1000-2800，傾向100、傾角400、落差6m），在斷層破碎帶中作45°巖石上山找煤，掘進(jìn)9m后，進(jìn)入4煤層底板。2002年8月29日揭煤后，于8月31日中班打了23個(gè)排放鉆孔（孔徑42mm,孔深約2.7m），和4個(gè)巖石炮眼、2個(gè)煤炮眼，并放了出班炮。9月1日8點(diǎn)班因工作面局扇出現(xiàn)故障，瓦斯超限，停止了作業(yè)，并設(shè)置了臨時(shí)柵欄。9月2日4點(diǎn)班安排撤除柵欄，排放瓦斯之后，打了20多個(gè)排放鉆孔，沒有放炮。該穿層上山和補(bǔ)充切眼無(wú)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，揭煤時(shí)未編制石門揭煤專門設(shè)計(jì)，未實(shí)施綜合防突措施。該掘進(jìn)工作面采用JBT42-2局扇送風(fēng)，回風(fēng)流串入3249工作面和3247工作面。
9月3日零點(diǎn)班，班前會(huì)上安排3人到該當(dāng)頭作業(yè) 。因此，發(fā)生事故時(shí)煤礦處于生產(chǎn)狀態(tài)。
二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)與搶險(xiǎn)救災(zāi)過(guò)程
（一）事故經(jīng)過(guò)
2002年9月3日早班（0點(diǎn)-8點(diǎn)），該礦共安排55人下井作業(yè)，其中3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)頭（事故發(fā)生當(dāng)頭）3人，3249工作面維修4人，3248工作面采煤工31人，34底板上山掘進(jìn)頭8人，機(jī)電運(yùn)輸線9人。
9月3日0點(diǎn)30分左右全井撤人放炮（3248回采工作面放炮），15分后，開始下井，約30分鐘后各作業(yè)人員到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，根據(jù)專家分析推斷，3249工作面補(bǔ)充切眼作業(yè)人員剛開始工作不久發(fā)現(xiàn)有突出預(yù)兆，便停止作業(yè)，撤離作業(yè)地點(diǎn)，在撤退過(guò)程中發(fā)生了煤與瓦斯突出。
?。ǘ尵冗^(guò)程
事故發(fā)生后，在+7m水平開絞車的司機(jī)李波從主井底跑出井口（約2時(shí)25分），隨即報(bào)告調(diào)度室，5分鐘后立即派礦救護(hù)小隊(duì)4人下井搶救，并報(bào)告鎮(zhèn)政府、縣政府和縣煤炭局。蛇形山鎮(zhèn)政府、雙峰縣政府領(lǐng)導(dǎo)立即向漣邵礦業(yè)集團(tuán)洪山殿實(shí)業(yè)有限公司救護(hù)中隊(duì)求援，雙峰縣煤炭局局長(zhǎng)陳俊吾立即召請(qǐng)婁底市煤礦救護(hù)隊(duì)進(jìn)行搶救。
3時(shí)20分，漣邵礦業(yè)集團(tuán)救護(hù)隊(duì)和婁底市礦山救護(hù)隊(duì)相繼趕到煤礦。然后派22名礦山救護(hù)隊(duì)員下井偵察并搶救，7時(shí)40分，救護(hù)隊(duì)員出井，向指揮部報(bào)告了井下偵察情況，已發(fā)現(xiàn)遇難者33人，其中3248工作面29人，3249工作面3 人，324運(yùn)輸石門1人，還有6人下落不明。324運(yùn)輸石門往里150米范圍內(nèi)巷道突出物堆積達(dá)到巷道斷面的2/3；3249工作面補(bǔ)充切眼被突出物全部堆積。礦井主要通風(fēng)系統(tǒng)未完全破壞。救護(hù)隊(duì)員下井到達(dá)3248工作面時(shí)，該面已恢復(fù)正常通風(fēng)，瓦斯?jié)舛戎挥?％，但回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_(dá)11-12％；3249工作面瓦斯?jié)舛冗_(dá)55%，礦井總回風(fēng)巷瓦斯?jié)舛冗_(dá)7-8％。
3時(shí)40分，婁底市委、市政府，雙峰縣委、縣政府的主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救事故，并成立了事故搶救指揮部。
9月3日14時(shí)20分，指揮部決定由婁底市煤礦救護(hù)隊(duì)、漣源市煤礦救護(hù)隊(duì)、洪山殿實(shí)業(yè)有限公司救護(hù)中隊(duì)等三支救護(hù)隊(duì)共24名救護(hù)隊(duì)員下井將33具尸體搬運(yùn)至地面，經(jīng)過(guò)5個(gè)多小時(shí)的搶救，于20時(shí)10分，將井下33具尸體全部搬運(yùn)至地面。至9月4日7時(shí)止，妥善處理了善后事宜。從9月4日8時(shí)開始，組織人員清理突出物堵塞的巷道，至2002年9月8日凌晨1時(shí)25分止，已清理巷道110米，清出煤矸300噸左右，找到了所有6名下落不明者的尸體。至此，事故搶救工作全部結(jié)束。
三、事故發(fā)生時(shí)間
根據(jù)+7m水平開絞車的司機(jī)李波從主斜井井底跑出井口（約2時(shí)25分）報(bào)告調(diào)度室的時(shí)間，確認(rèn)事故發(fā)生的時(shí)間是2002年9月3日2時(shí)10分。
四、事故發(fā)生地點(diǎn)
礦井第三水平（-170米水平）324采區(qū)3249工作面補(bǔ)充切眼上山掘進(jìn)工作面
五、事故類別
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量約600噸，涌出瓦斯7.5萬(wàn)立方米。
六、事故傷亡人員情況
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，這起事故造成39人死亡。（見附件1）
七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
造成直接經(jīng)濟(jì)損失202.2萬(wàn)元（見附件2）
八、事故性質(zhì)
這是一起因違章指揮、違章作業(yè)而造成的責(zé)任事故
九、事故原因
?。ㄒ唬┲苯釉?BR> 1．該礦井開采的4煤層具有嚴(yán)重的突出危險(xiǎn)性，且3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)工作面剛穿過(guò)一斷距為6m的逆斷層，同時(shí)距3249工作面采空區(qū)僅15m，受地質(zhì)構(gòu)造變化和工作面周圍煤體支承應(yīng)力集中的影響，增大了煤層的突出危險(xiǎn)性。這是造成這次突出事故的客觀原因。
2．3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)工作面沒有“四位一體”的綜合防突措施。該工作面見煤以后，雖然采取了鉆孔排放瓦斯的措施，但孔深僅為2.7m和1.5m，又沒有進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和效果檢驗(yàn)，未能消除工作面的突出危險(xiǎn)性。
3．事故當(dāng)班職工用手鎬掏柱窩，是誘導(dǎo)本次煤與瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面補(bǔ)充切眼掘進(jìn)當(dāng)頭與3249工作面串聯(lián)通風(fēng)，通風(fēng)設(shè)施不完善，3247機(jī)巷和324運(yùn)輸石門未設(shè)置反向風(fēng)門，3249工作面回風(fēng)巷嚴(yán)重失修等問(wèn)題，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的直接原因。
5．下井作業(yè)人員沒有隨身攜帶自救器，無(wú)壓風(fēng)自救系統(tǒng)和避難峒室，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的又一直接原因。
6．未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員和礦山救護(hù)隊(duì)員，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、煤礦承包經(jīng)營(yíng)者重生產(chǎn)、輕安全，對(duì)324采區(qū)存在通風(fēng)設(shè)施不完善、采掘工作面串聯(lián)通風(fēng)、3249工作面補(bǔ)充切眼未實(shí)施“四位一體”的綜合防突措施等重大事故隱患聽之任之，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。
2、礦井安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理十分混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。礦井改制后，特別是今年4月份以來(lái)，沒有定期召開礦安全專題會(huì)議，沒有建立礦井事故隱患排查和整改制度，全礦無(wú)生產(chǎn)作業(yè)計(jì)劃，無(wú)采區(qū)設(shè)計(jì)，無(wú)巷道開門通知單，無(wú)采掘作業(yè)規(guī)程、無(wú)安全技術(shù)措施，不按規(guī)定設(shè)置通風(fēng)設(shè)施，采掘失調(diào)造成采掘工作面過(guò)于集中；特別是3249工作面補(bǔ)充切眼的施工，沒有編制作業(yè)規(guī)程和“四位一體”的綜合防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設(shè)計(jì)。礦長(zhǎng)、安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、技術(shù)主管、生產(chǎn)股長(zhǎng)、安全股長(zhǎng)等礦井安全管理人員視而不見，工作嚴(yán)重失職。
3、該礦拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)的煤礦安全監(jiān)察指令，頂風(fēng)作案，違章組織生產(chǎn)。
4、職工素質(zhì)低，安全意識(shí)差。沒有按《煤礦安全規(guī)程》的要求配備安全生產(chǎn)管理人員和防突專業(yè)技術(shù)人員，全礦僅1名工程技術(shù)人員，管理人員基本不具備煤礦專業(yè)知識(shí)和組織指揮生產(chǎn)的能力，下井職工沒經(jīng)防突培訓(xùn)下井，安全操作和自主保安能力差，僅有4名救護(hù)隊(duì)員就有3名未經(jīng)培訓(xùn)上崗，而且救護(hù)隊(duì)員的主要職責(zé)是放炮。
5、湖南湘園燃料有限責(zé)任公司沒有設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，沒有按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制；未認(rèn)真按照國(guó)辦發(fā) [2002]17號(hào)明傳電報(bào)要求督促秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司停產(chǎn)整頓，及時(shí)消除重大事故隱患；對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司不認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察指令失察；對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況檢查不力、考核不嚴(yán)。
6、雙峰縣及婁底市煤炭管理部門未能履行職責(zé)，在整治工作中把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)管不力，對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司存在的重大事故隱患未認(rèn)真整改落實(shí)情況下，作出驗(yàn)收基本符合安全生產(chǎn)條件的結(jié)論，違規(guī)批復(fù)同意恢復(fù)生產(chǎn)。
7、雙峰縣及婁底市國(guó)土資源部門對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司長(zhǎng)超深越界、違法開采的行為監(jiān)督不力。市、縣國(guó)土資源部門明知秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司資源枯竭，長(zhǎng)期超深越界，在專題請(qǐng)示省政府批復(fù)未果的情況下，未依法行政，沒有采取有效措施制止其違法開采行為。
8、雙峰縣及婁底市兩級(jí)政府對(duì)小煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未能按國(guó)辦68號(hào)文件要求，在未經(jīng)省級(jí)政府驗(yàn)收合格，重新頒發(fā)“四證”的情況下，對(duì)小煤礦擅自恢復(fù)生產(chǎn)行為未采取果斷措施。對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司改制后的安全監(jiān)管沒有認(rèn)真研究，放松了對(duì)秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司的安全監(jiān)管。
十、防范措施
1、建議婁底市人民政府組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有申請(qǐng)保留的煤與瓦斯突出礦井進(jìn)行一次全面的防突工作安全評(píng)估，凡是在規(guī)定的期限內(nèi)防突裝備、人員、措施不能滿足防治煤與瓦斯突出的礦井，依法由有關(guān)部門吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
2、省、市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門要進(jìn)一步深化煤礦安全治理整頓工作，加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整治力度，嚴(yán)格按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》30條的規(guī)定逐項(xiàng)整治到位。
3、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司必須建立地面抽放泵站或井下移動(dòng)式抽放系統(tǒng)，對(duì)4煤層進(jìn)行瓦斯抽放，嚴(yán)格執(zhí)行“先抽后掘，先抽后采”原則。
4、秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司必須在規(guī)定的期限內(nèi)（不得超過(guò)3個(gè)月）達(dá)到如下要求：礦井必須采取突出預(yù)測(cè)、突出防治、效果檢驗(yàn)、安全防護(hù)等“四位一體”的綜合措施，必須裝備礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進(jìn)工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關(guān)，實(shí)行風(fēng)電、瓦斯電閉鎖；必須采用能夠形成負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)的壁式采煤方法；井下作業(yè)人員上崗前必須進(jìn)行安全培訓(xùn)，入井人員必須隨身攜帶自救器；礦井必須采用雙回路供電，井下使用的礦用產(chǎn)品必須有“產(chǎn)品合格證”和“防爆合格證”；礦井必須有完整的獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)，通風(fēng)能力滿足生產(chǎn)要求，生產(chǎn)水平和采區(qū)必須實(shí)行分區(qū)通風(fēng)。若在三個(gè)月內(nèi)仍達(dá)不到上述要求，由地方人民政府依法吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
5、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高職工特別是管理人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，配齊煤礦必需的專業(yè)人員和管理人員，特別是一通三防方面的專業(yè)技術(shù)人員，建立防突專業(yè)隊(duì)伍。
6、認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確礦領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門和各崗位的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制，并定期檢查考核。
秋湖煤業(yè)有限責(zé)任公司
“9.3”事故聯(lián)合調(diào)查組
