單位： 編號(hào)：
1、工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人) 班組
2、工作班人員(不包括工作負(fù)責(zé)人)
共人。
3、工作的變配電所名稱：
4、工作任務(wù)
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工作地點(diǎn)及設(shè)備名稱 |
工 作 內(nèi) 容 |
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5、計(jì)劃工作時(shí)間
自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分
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應(yīng)拉斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘） |
已執(zhí)行 |
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應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確實(shí)地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)） |
已執(zhí)行 |
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應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施 |
已執(zhí)行 |
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已執(zhí)行欄目及接地線編號(hào)由工作許可人填寫。
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工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫）： |
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工作票簽發(fā)人簽名簽發(fā)日期：年月日時(shí)分
7、收到工作票時(shí)間：年月日時(shí)分
值班負(fù)責(zé)人簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名
8、確認(rèn)本工作票1-7項(xiàng)
工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名
許可開始工作時(shí)間：年月日時(shí)分
9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項(xiàng)目安全措施。工作班組人員簽名：
10、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人
工作票簽發(fā)人
工作人員變動(dòng)情況(變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間)：
11、工作票延期：有效期延長到年月日時(shí)分
工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名
12、工作終結(jié)
全部工作于年月日時(shí)分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。
工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名
13、工作票終結(jié)
臨時(shí)遮欄、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮欄已恢復(fù)。未拆除的接地線或未拉開的接地刀閘編號(hào)( )等共組，已匯報(bào)調(diào)度值班員。
工作許可人簽名
14、備注：
1)指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)(地點(diǎn)及具體工作)
2)其他事項(xiàng)
